Souffrance psy enfant & ado

32 Pages·2013·0.58 MB·French

Santé
mentale
Souffrances psychiques
et troubles du développement
chez l’enfant et l’adolescent
Guide de repérage
À L’USAGE DES INFIRMIERS ET ASSISTANTS DE SERVICE SOCIAL
DE L’ÉDUCATION NATIONALE
Présentation
Ce guide de «repérage précoce des signes de structures de santé extérieures à l’institution
souffrance psychique et des troubles du scolaire (médecin traitant, centres médico-
développement chez l’enfant et l’adolescent» a été psychologiques, centres médico-psycho-
réalisé par le Collège national de pédopsychiatrie pédagogiques, pédopsychiatres libéraux, maisons
de la Fédération française de psychiatrie des adolescents, psychologues…).
(FFP–CNPP) à la demande de la Direction Il s’agit par cette action de renforcer leur rôle de
générale de la santé (DGS). Il s’inscrit dans les liaison et de médiation, de permettre, dans un but
suites du référentiel d’observation à l’usage des préventif et thérapeutique, un repérage précoce
médecins pour un repérage précoce (Souffrances des signes de souffrance psychique et de faciliter
psychiques et troubles du développement chez l’enfant l’accès aux soins spécialisés. Ces professionnels,
et l’adolescent), publié en 2006, et dans le cadre du destinés à travailler ensemble - toute approche
programme national d’actions contre le suicide d’un enfant ou d’un adolescent qui «ne va pas
(2011-2014). bien», ne peut se faire seul - chacun avec ses
Ce document a été élaboré en coordination étroite compétences et spécificités particulières, pourront
avec la Direction générale de l’enseignement avec le partage de leurs questionnements et
scolaire (DGESCO) du ministère de l’Éducation réflexions trouver la bonne distance autant avec
nationale, la Direction générale de l’enseignement l’enfant et l’adolescent qu’avec leur famille.
et de la recherche du ministère de l’Agriculture, de Il conviendra donc que chacun agisse dans le
l’Agroalimentaire et de la Forêt et la Direction domaine qui lui est propre; si l’assistant de service
générale de la santé (DGS). La DGS en a social est à même d’apprécier le contexte socio-
subventionné la réalisation. économique, relationnel et familial, le médecin et
Ce guide est destiné aux infirmiers et assistants l’infirmière restent les seuls habilités à rechercher
de service socialde l’Éducation nationale qui les informations et antécédents de nature
constituent, avec les médecins de l’Éducation médicale. Il faut rappeler que l’accord des parents
nationale, les personnels référents en matière de est indispensable pour communiquer entre
santé psychique dans le cadre scolaire, en lien médecins au sujet d’un enfant.
avec les psychologues scolaires et les conseillers La stigmatisation est un déterminant de santé
d’orientation psychologues. mentale reconnu. Il faudra donc se garder
Il est mis à la disposition de ces professionnels d’utiliser tout terme ou dénomination pour
susceptibles d’être interpellés par des enfants, désigner et, par là même, réduire la personne à un
adolescents, parents et personnels enseignants et trouble.
d’éducation, ayant repéré un mal être potentiel Ce guide est utilisable sans formation spécialisée
chez un public scolarisé en école élémentaire, préalable. Ce n’est pas un précis de pathologie ni
collège ou lycée. Les personnels concernés dans de psychopathologie.
les établissements relevant du ministère de Son but n’est pas de conduire à un diagnostic mais
l’Agriculture en sont également destinataires. de sensibiliser chacun à une attention particulière
En effet, tous les personnels de la communauté devant ce qui fait manifestation du mal être dans
éducative doivent être attentifs aux signes du mal le cadre scolaire.
être des enfants et des adolescents et peuvent être Il s’agit d’accéder à un essai de compréhension,
amenés à solliciter de l’aide et informer les en évitant le simplisme des causalités ou des
personnes référentes. Il s’agit donc que soit réponses univoques. Il s’agit donc de se garder de
repéré, au sein des structures scolaires, un réseau voir dans toute difficulté ou originalité du vivre,
de personnes ressources qui sera un appui pour avec ou sans mal-être apparent, une pathologie
tous les membres de la communauté éducative. ou handicap à identifier, normaliser ou
Les personnels sociaux et de santé sont à compenser.
l’interface entre l’école d’une part, l’enfant ou
l’adolescent et ses parents d’autre part, et,
éventuellement, avec l’accord de ces derniers, les
Ce document a été réalisé par les médecins membres du collège
de pédopsychiatrie de la FFP-CNPP
• Béatrice Bennevault : Association des psychiatres • Catherine Lacour-Gonay : CESA, centre hospitalier
de secteur infanto juvénile (API) de Lagny-sur-Marne
• Sylvain Berdah : API, centre hospitalier Robert Ballanger • Danièle Roche-Rabreau : FFP-CNPP, hôpitaux Saint-
à Aulnay-sous-Bois Maurice
• François Bridier : API, FFP-CNPP, centre hospitalier • Fabienne Roos-Weil : Société de l’information
de Cadillac psychiatrique (SIP), FFP-CNPP, EPSM Maison Blanche
• Jean Chambry : Société française de psychiatrie de l’enfant • Bernard Voizot : SFPEADA, Fondation Vallée
et de l’adolescent et des disciplines associées (SFPEADA), • Bertrand Welniarz : API
Fondation Vallée
Avec la participation active :
de la Direction générale de la santé, bureau santé mentale
• Maryse Simonet, médecin inspecteur de santé publique
de la Direction générale de l’enseignement scolaire, bureau de la santé, de l’action sociale et de la sécurité
• Patricia Bristol-Gauzy, infirmière conseillère technique
• Martine Carn, conseillère technique de service social
• Jeanne-Marie Urcun, médecin conseiller technique
Et avec les contributions de :
• Claire Pailharey et Ève Lê-Quang, Direction générale de l’enseignement et de la recherche
du ministère chargé de l’agriculture
© Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2013
1 21
Page Page
Présentation À propos de l’adolescent
Du bon usage de ce guide L’adolescence et la souffrance psychique
François Bridier 5 François Bridier 23
L’adolescent absent ou décrocheur
Catherine Lacour-Gonay 24
7
Page L’adolescent triste
Sylvain Berdah 26
À propos de l’enfant
L’adolescent perturbateur, voire violent
Jean Chambry 28
Que se passe-t-il à cette époque de la vie ? 9
L’adolescent qui a des conduites alimentaires
Le normal et le pathologique particulières
François Bridier 9 Fabienne Roos-Weil 29
L’enfant anxieux
L’adolescent étrange
Bernard Voizot 10
Danièle Roche-Rabreau 31
L’enfant fatigué
Bernard Voizot 11
L’enfant souvent absent
Bertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 12
L’enfant présentant des plaintes somatiques
Bertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 13
L’enfant en difficulté
dans les apprentissages scolaires
Jean Chambry 14
L’enfant triste
Sylvain Berdah 15
L’enfant qui s’isole
Fabienne Roos-Weil 16
L’enfant étrange
Bertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 18
5
Du bon usage de ce guide Les parents peuvent également s’adresser aux
maisons des adolescents ainsi qu’aux professionnels
François Bridier
du secteur privé (psychiatres, pédopsychiatres,
psychologues…).
2
Les collaborations dans un territoire pertinent doivent
Objectifs
permettre les recours les plus adaptés, favorisant des
réponses de proximité, assurant accessibilité et
• Susciterle dialogue et inciter à mettre en œuvre une
continuité des soins (définitions du maillage sectoriel
réflexion pluridisciplinaire sur les conduites à tenir,
du champ sanitaire pédopsychiatrique).
au sein de chaque établissement d’enseignement.
• Permettreune meilleure appréciation des situations,
2
de leur degré de gravité, d’urgence, etc. et de la
L’adressage
nécessité, ou non, d’un recours au secteur sanitaire
(médecin traitant, services de pédopsychiatrie, Quelques constats
neuropédiatre, centres médico-psycho-
• On note que l’urgence de la demande augmente avec
pédagogiques...).
l’âge des élèves. Les troubles liées à la scolarité,
• Réduirele mieux possible les délais pour un recours prédominants à l’école élémentaire, ont un moindre
spécialisé afin que soit donnée la meilleure réponse caractère d’urgence que les troubles psychologiques
à des difficultés susceptibles d’influencer prédominants au lycée.
défavorablement le développement des enfants.
• Les établissements confrontés à de multiples
• Renforceret consolider les collaborations entre situations difficiles ont de meilleures relations avec
personnes ressources de l’Éducation nationale, le les CMP et CMPP, que nous désignons par CMP(P),
secteur sanitaire et les équipes de soins ont des rencontres plus régulières et demandent
spécialisés…en soulignant que le recours aux soins plus souvent leur avis (réunions d’équipes
psychiques et la reconnaissance de cette nécessité éducatives, synthèses, etc.).
sont une démarche toujours difficile pour tout sujet • La connaissance d’un recours de proximité permet
et ses parents. aux référents de la communauté éducative de
prendre le temps suffisant à une première
2 évaluation, pour mettre en œuvre les différents
Préalables outils qui existent au sein de l’Éducation nationale.
• Une meilleure connaissance réciproque des acteurs
2
œuvrant dans ces différents champs est
La place des parents
indispensable.
• Une approche initialeattentive, réfléchie, qui doit Les premiers interlocuteurs des équipes éducatives
être réalisée avant tout adressage vers une structure sont les parents avec lesquels pourront s’élaborer les
de soins, avec toujours en premier lieu l’objectif de démarches vers le service de soins spécialisés.
créer les conditions pour recevoir le mieux possible L’adhésion de la famille, celle de l’enfant ou de
la parole de l’enfant ou de l’adolescent. l’adolescent lui même, pour une orientation vers une
consultation, sera facilitée par la cohérence du lien
2 entre la structure scolaire et le secteur de soins, avec
l’exigence constante du respect de la confidentialité,
Les services de santé mentale
de la réflexion partagée.
Les équipes de secteur de pédopsychiatrie s’articulent Les élèves en difficulté sont d’abord des élèves qui
autour de la fonction de pivot que joue le centre mettent les adultes en difficulté (parents, personnels
médico-psychologique (CMP). Les CMP constituent les enseignant et d’éducation, etc.) Ceci doit inciter à une
unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui démarche d’analyse complète et complexe des
organisent des actions de prévention, de diagnostic et facteurs en jeu, facteurs le plus souvent intriqués
de soins ambulatoires sur un territoire donné. (éducatif, affectif, relationnel, social, médical…).
Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) Si, malgré des demandes répétées, les parents ou les
constituent l’autre interlocuteur majeur dans le responsables légaux de l’enfant ou de l’adolescent ne
dispositif de soins en faveur des enfants et des répondent pas aux sollicitations de l’équipe de
adolescents. référence, il peut s’avérer indispensable, après une
réflexion concertée, de mettre en œuvre les
6
démarches nécessaires pour assurer la protection de
l’enfant et de l’adolescent.
Les actes des soignants auprès de l’enfant et de sa
famille ne tirent leur efficacité, ne gagnent leur
caractère thérapeutique, que de l’élaboration qui les
englobe.
2
Structure du document
Chaque chapitre, dont l'intitulé spécifie une
manifestation avec une terminologie non
psychopathologique, est construit autour des
principes suivants :
• un signe isolé et temporaire ne constitue pas à lui
seul un trouble de la santé ;
• les signes d’alerte sont toujours polysémiques et
susceptibles d’interprétations variées ;
• certaines problématiques et manifestations sont
présentes quel que soit le tableau clinique ;
• la parole de l’enfant ou de l’adolescent doit être
entendue ;
• l’équipe de référence doit procéder elle-même à une
première évaluation accompagnée d’une recherche
d’informations auprès des parents.
Rappelons que cet outil n’est pas conçu pour asseoir
un diagnostic mais pour mobiliser des ressources.
À propos de l’enfant
9
Que se passe-t-il à cette période Le normal et le pathologique
de la vie ?
François Bridier
Dans ce qu’il est encore souvent appelé « phase de Tout enfant connaît des difficultés dans son
latence », l’enfant se trouve peu à peu disponible pour développement psychique. La question qui se pose,
de nouveaux intérêts, de nouvelles connaissances le problème à résoudre, est de reconnaître les signes
scolaires et extrascolaires, pour des activités de souffrance qui peuvent se structurer, se fixer et
intellectuelles, sportives et culturelles. conduire à des difficultés majeures dans l’avenir.
L’un des critères est l’inhibition des pulsions
Les premiers apprentissages sont investis dans la épistémophiliques du désir de connaître,
mesure où il y a un certain désinvestissement des de la curiosité et le refoulement de la vie imaginaire
relations œdipiennes. Les relations se diversifient et qui se traduit par une inhibition à jouer. Les signes de
s’étendent à l’extrafamilial, occasions de nouvelles bon augure sont le plaisir pris au jeu, la liberté donnée
identifications (enseignant, camarades, entraîneur à l’imagination.
sportif…).
Il y a développement des fonctions instrumentales Normale est l’existence de quelques manifestations
(aisance verbale, goût du travail, plaisir de l’effort d’émotivité et d’angoisse. D’une manière générale
psychique…). c’est quand il y a ralentissement, régression ou arrêt
du développement, c’est quand l’angoisse ou l’anxiété
Cette période n’est plus toujours aussi apaisée dépassent les capacités du sujet à y faire face qu’il y a
qu’autrefois décrite… Des manifestations avec à prendre en considération ces manifestations.
conduites d’opposition, besoin de confrontation,
réactivation pulsionnelle en période pré-pubertaire, Il faut mettre l’accent sur la réversibilité ou la non-
apparaissent plus souvent et suscitent certaines réversibilité des manifestations et des mécanismes
inquiétudes dans la communauté éducative. de défense. La santé peut se définir par la souplesse
Néanmoins c’est surtout une période où il faut tenir des investissements, la variabilité des mécanismes
compte des manifestations non gênantes pour de défense, la réversibilité des organisations
l’entourage, comme pour l’institution, qui peuvent psychiques, la capacité à trouver du plaisir dans
apparaître dans le domaine relationnel comme dans le fonctionnement des opérations mentales,
celui de la connaissance intellectuelle et scolaire. la possibilité de s’attacher à des nouvelles tâches,
de transférer sur des personnages substitutifs les
Les enjeux : désirs œdipiens, le goût pour les histoires, l’intensité
•aider l’enfant à bien vivre cette période ; du désir de connaître. C’est aussi la tolérance à la
•avoir conscience de l’importance de la socialisation, frustration et la capacité à négocier avec ses pairs.
du plaisir de la découverte et de l’organisation Il faut reconnaître la variabilité et la fluidité du
de la pensée ; développement individuel et la relativité d’une
•savoir bien soutenir les parents dans un première observation, savoir accepter un certain
investissement positif de leur enfant ; degré de marginalité.
•être attentif à l’enjeu scolaire et ne pas réduire les
problèmes de l’enfant à cet enjeu.
10
À propos de l’enfant
L’enfant anxieux enfant ou si elles traduisent les tensions dans la
classe ou les problèmes qui peuvent avoir surgi dans
Bernard Voizot
2 son environnement familial.
Description
Il importe de savoir reconnaître comment joue un
Les enfants sont fréquemment anxieux. Il peut s'agir
enfant, comment il utilise les temps d'expression libre
d'un moment transitoire dans leur vie. Les adultes qui
de la classe et comment il peut ou ne peut pas se
les entourent doivent s'interroger sur l'importance
libérer de la pression anxieuse qu'il ressent.
des troubles et leur durée afin d'apprécier les
réponses à donner à ce symptôme. En effet, toute
Si le comportement anxieux de l’enfant se prolonge et
manifestation d’anxiété n’est pas forcément
devient préoccupant, les membres de l’équipe
pathologique. L'anxiété des enfants est fréquemment
éducative pourront s'efforcer de préciser les questions
observée durant la période des apprentissages
suivantes:
scolaires. Si son intensité ne perturbe pas la vie
•Depuis quand cet enfant paraît-il anxieux?
scolaire, elle peut être le témoin d'une capacité de
•Exprime-t-il cette anxiété en permanence ou
l'enfant qui affronte la réalité et qui élabore son propre
seulement dans certaines circonstances, en classe,
sentiment de responsabilité.
en recréation, à la cantine, dans les activités
sportives?
Au sein de l'école, l'anxiété d’un enfant est perceptible
•Ce comportement anxieux perturbe-t-il le travail
quand elle témoigne de la crainte d'échouer. Il est aux
scolaire, la curiosité, la vivacité intellectuelle de
aguets. L’adulte note souvent une perte de l’appétit et
l'enfant?
des troubles du sommeil. En général l'enfant anxieux
•Fait-il suite à des difficultés d'apprentissage
vit dans un climat d'inquiétude et d'appréhension.
scolaire? Quelle est leur durée?
Il évoque beaucoup de craintes variées et recherche
une présence rassurante. Il est très sensible à toutes
Le recueil d'information permettra de savoir s'il s'agit
les remarques qui concernent son comportement.
d'un moment d'anxiété dans une période un peu plus
difficile de l'année scolaire ou si ces manifestations
On rencontre aussi des préoccupations et des rituels
témoignent d'une perte de confiance en soi et d'un
obsessionnels, des conduites phobiques d’évitements,
sentiment de danger permanent qui s'installe.
une tendance à l'extériorisation des conflits, des
insomnies, une fatigue qui traîne. L'anxiété perturbe 2
fréquemment le sommeil et peut se traduire par une
Conduite à tenir au cas par cas
irritabilité et une tendance à l'isolement.
Si le caractère durable de cette perturbation se
Lorsque l’anxiété est plus importante, elle peut se confirme, la rencontre avec les parents sera l'occasion
manifester par des crises d'angoisse et des plaintes d'apprécier ensemble le retentissement sur la vie
somatiques hypocondriaques (céphalées, nausées, psychique et les apprentissages. Il faudra alors
douleurs abdominales, etc.). considérer avec l'entourage de l'enfant si celui-ci
a besoin de l'aide d'une équipe pluridisciplinaire.
À l'inverse, il faut savoir reconnaître l'anxiété qu'un
enfant cherche à masquer en se montrant Au sein de l'école, les membres de l’équipe éducative
apparemment calme. Malgré ce calme apparent, il qui rencontrent cet enfant anxieux, évaluent
reste hypertonique, figé dans la cour de récréation et l'importance de ce symptôme qui peut être un appel
dans les activités sportives. à un soutien protecteur. En dialoguant entre eux, ils
décident ensuite s'il est nécessaire d'en parler aux
2 parents et dans quelles conditions. Ils doivent en effet
Recueil d'information tenir une position qui peut paraître contradictoire,
consistant à alerter l'entourage familial sans exagérer
Il est nécessaire d'être très prudent avant de qualifier la situation. La qualité de la rencontre avec les parents
un enfant d’anxieux. Les adultes doivent toujours se permet à ceux-ci de percevoir la difficulté de leur
questionner pour savoir s'ils ne projettent pas leur enfant comme un appel à l'aide, sans le dramatiser
propre inquiétude sur un enfant qui leur paraît en et sans faire porter à celui-ci un rôle perturbateur
difficulté. Ils doivent aussi se demander si les de l'équilibre familial.
manifestations d'anxiété appartiennent en propre à cet
11
Dans un premier temps, les membres de l’équipe Ces tableaux conduisent toujours à se questionner,
éducative pourront proposer aux parents d'organiser surtout si les résultats scolaires sont en baisse et
conjointement des modifications dans la vie de s'accompagnent de manifestations somatiques
l'enfant pour que celle-ci lui permette de se sentir comme un amaigrissement, une pâleur, des tics
plus en sécurité, tant au niveau de l'école, des centres et de troubles du sommeil (une difficulté à
d'activités extrascolaires que de la famille. l'endormissement, des réveils nocturnes, des
Par l'instauration de ce dialogue entre l'équipe et insomnies ou des cauchemars).
les parents, l'organisation conjointe des changements
dans les habitudes de l'enfant permet aux parents 2
de ne pas se sentir stigmatisés ni tenus pour seuls Recueil d'information
responsables des troubles.
L’entretien avec l'entourage de l'enfant par
l’enseignant ou un membre de l’équipe éducative
Si cette première réponse ne parvient pas à apaiser
permet de recueillir des éléments pour distinguer une
l'anxiété, un travail d'accompagnement des parents,
fatigue qui peut être liée à un changement de rythme
fait de soutien et de conseils, est effectué par le
d'activité – par exemple au moment des changements
personnel de santé de l’école. Ce dialogue permet
d'horaires – ou en rapport avec des alternances entre
d’orienter les parents vers leur médecin de famille et
lever précoce et grasses matinées des jours sans
d’envisager une démarche vers une structure
école. On fait préciser les temps de trajet pour venir à
spécialisée (CMP, CMPP, service de pédopsychiatrie,
l'école. On demande quelles sont ses activités
pédopsychiatre), si elle est nécessaire. Cette
physiques, s'il n'est pas surchargé par trop d'activités.
démarche pourra s’effectuer dans de bonnes
On recherche s'il existe d'éventuelles difficultés
conditions puisqu’elle sera soutenue par des tiers.
d'intégration au sein de son groupe classe qu'il
Par ailleurs, l’évaluation de la situation par les
ressentirait comme hostile, méprisant ou si cet enfant
personnes ressources (personnels sociaux et de
se trouve confronté à des difficultés d'apprentissage
santé) doit permettre d’apprécier la nécessité de
en lecture ou en calcul par exemple.
prendre éventuellement des mesures appropriées
On s'efforce d'apprécier s'il existe un surmenage
dans le cadre de la protection de l’enfance.
scolaire en s'enquérant du temps de travail nécessaire
Il est fondamental de rappeler que la constatation
pour effectuer les apprentissages habituels.
de l'anxiété d'un enfant ne doit pas être le point
de départ d'un jugement hâtif sur son environnement
Il faut connaître les conditions de vie de l'enfant pour
familial qui provoquerait une déstructuration
savoir s'il se trouve pris dans des tensions existantes
de celui-ci.
dans son milieu familial, s’il intériorise les soucis
concernant la situation d'un parent au plan
professionnel ou de la santé par exemple.
Enfin, on sait que certains enfants peuvent chercher à
L’enfant fatigué
masquer, notamment à l’école, les conséquences
Bernard Voizot d'une maladie chronique nécessitant des soins au long
2
cours se traduisant par un affaiblissement de leurs
Description capacités physiques et un besoin de dormir.
Lorsqu'un élève paraît atone, manque d'énergie
2
ou s'endort en classe, il lui arrive de dire qu'il est
Conduite à tenir au cas par cas
«fatigué». Cette fatigue peut être passagère, liée
à des modifications d'activités, à un excès de loisirs Les enseignants alertent les parents sur l’état de
et de sports. Des plaintes à propos de crampes et de fatigue de leur enfant et apprécient avec eux s'il s'agit
courbatures mais aussi des migraines, des brûlures ou non d'une fatigue passagère. Une meilleure
d'estomac, des troubles du transit intestinal peuvent organisation de la vie de l'enfant avec des temps de
être l’expression d’une fatigue. Ces manifestations repos et de sommeil suffisants peut faire disparaître
peuvent s'accompagner d'irritabilité, d'apathie ou à cette fatigue. Par ailleurs, même si on reconnaît le
l'opposé de surexcitation avec un repli sur soi. L’enfant rôle de la baisse de la luminosité dans les
peut aussi simplement évoquer un sentiment de modifications d'état psychique des jeunes, par
«fatigue générale» sans plus d’explications.