Slaapstoornissen bij kinderen met ADHD

63 Pages·2008·0.53 MB·Dutch

Universiteit Gent
Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen
Academiejaar 2007–2008
Eerste Examenperiode
KENMERKEN VAN AANDACHTSTEKORTSTOORNIS MET
HYPERACTIVITEIT BIJ JONGEREN MET SLAPERIGHEID:
EEN ONDERZOEK NAAR EXECUTIEF FUNCTIONEREN
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Psychologie,
Optie Klinische Psychologie
door
Joke Batsleer
Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers
Begeleiding: Dr. Dieter Baeyens
0
Ondergetekende, Joke Batsleer geeft toelating/geen toelating tot het raadplegen van de
scriptie door derden.
1
Abstract
ADHD en slaapmoeilijkheden komen vaak samen voor. Beide problematieken
vertonen dezelfde symptomen zoals aandachtsproblemen, impulsiviteit en
hyperactiviteit. Aangezien het ADHD-syndroom een deficiëntie in het executief
functioneren-profiel centraal stelt, werd dit profiel bij slaperigheid ook bekeken. Het
doel van dit onderzoek was om uit te klaren of slaperigheid een deel uitmaakt van het
ADHD-syndroom dan wel er enkel een fenotypische overeenkomst mee vertoont. Twee
belangrijke domeinen van het executief functioneren, namelijk inhibitorische controle
en cognitieve flexibiliteit werden onderzocht. Aan de hand van een Go/No-go taak en de
Wisconsin Card Sorting Task konden de profielen van kinderen en jongeren van 6 tot
16 jaar met elkaar vergeleken worden. De deelnemers behoorden tot drie groepen; 15
kinderen en jongeren met ADHD, 17 met slaapproblemen en 13 in de controle-groep.
De ADHD-groep presteerde op beide neuropsychologische testen niet significant
slechter dan de controle-groep. De Go/No-go taak toonde geen verschillen aan tussen de
drie groepen. Op de Wisconsin Card Sorting Task behaalde de slaap-groep wel een
significant slechtere prestatie in vergelijking met de controle-groep. Dit onderzoek
bevestigt een invloed van slaperigheid op de executieve functies, maar vindt dit niet
terug bij de ADHD-problematiek. Dit strookt niet met de verwachting dat er sprake is
van een bemoeilijkte inhibitorische controle en cognitieve flexibilteit bij individuen met
ADHD. Vanuit dit onderzoek kan er gesteld worden dat het profiel van de executieve
functies bij slaperigheid wellicht verschillend is van het profiel bij het ADHD-
syndroom, maar ook dat ofwel de theorie, ofwel de ADHD-groep uit het onderzoek
gereëvalueerd moet worden.
2
Kenmerken van Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit bij jongeren met
slaperigheid: een onderzoek naar executief functioneren
Inleiding
Kinderen met een Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit (ADHD)
vertonen symptomen zoals irriteerbaarheid, afleidbaarheid, impulsiviteit en
hyperactiviteit. Bij ADHD worden deze klachten verklaard vanuit een probleem bij het
executief functioneren. Dit leidt o.a. tot een vermindering in de controle van het
motorisch systeem en zorgt voor moeilijk vol te houden aandacht. Dezelfde symptomen
worden echter ook veroorzaakt door slaperigheid. ADHD en slaapproblemen komen
vaak samen voor: de prevalentie van slaapproblemen stijgt bij kinderen met ADHD en
omgekeerd. Door de grote overlap in symptomatologie is het onduidelijk of de
slaapgerelateerde klachten deel uitmaken van het ADHD-syndroom dat een executieve
functies-problematiek centraal stelt, dan wel enkel een fenotypische overeenkomst
vertonen met deze stoornis. De invloed op de executieve functies kan dit bevestigen.
Indien slaperigheid het probleem bij het executief functioneren deelt met ADHD, dan is
dit evidentie voor een impliciete comorbiditeit tussen de twee stoornissen. Is het
executief functioneren-profiel bij slaperigheid verschillend van dat bij ADHD, dan zijn
de symptomen van slaperigheid secundair aan een slaapprobleem en staan de
stoornissen los van elkaar. Dit onderzoek gaat na of kinderen met ADHD en kinderen
met slaapproblemen een vergelijkbaar profiel van executief functioneren hebben aan de
hand van neuropsychologische testing.
ADHD
ADHD wordt volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
vierde editie Tekstrevisie (DSM-IV TR; American Psychiatry Association, 2000)
gekenmerkt door twee probleemclusters. De eerste probleemcluster is aandachtstekort.
Er moet voldaan worden aan minstens zes symptomen van aandachtstekort zoals moeite
hebben de aandacht bij taken of spel te houden en moeite hebben met het organiseren
van taken en activiteiten. De tweede probleemcluster is hyperactiviteit/impulsiviteit. Er
3
moet voldaan worden aan minstens zes symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit
zoals vaak onrustig met handen of voeten bewegen of draaien op stoel en vaak ‘in de
weer’ zijn of ‘doordraven’ (APA, 2000). De symptomen moeten niet enkel aanwezig
zijn om een diagnose te krijgen, maar ook onaangepast, niet passend bij het
ontwikkelingsniveau en moeten significante beperkingen met zich meebrengen. De
DSM stelt ook dat de symptomen voor de leeftijd van zeven jaar en reeds zes maanden
aanwezig moeten zijn. Volgens het pervasiviteitscriterium moeten de symptomen op
twee verschillende settings voorkomen (APA, 2000). Hierbij is de informatie die ouders
en leerkrachten leveren erg bruikbaar. Echter, de interbeoordelaarsovereenkomst over
het gedrag van het kind is vrij laag in het merendeel van de studies, en dit in termen van
type, frequentie en ernst van de symptomen (Antrop, Roeyers, Oosterlaan & Van Oost,
2002; Safer, 2000). Dit kan te wijten zijn aan verschillen in de settings zoals
verwachtingen, mate van aangeboden structuur, gedragsmanagement strategieën en
omgevingsomstandigheden (Antrop et al., 2002). Als exclusiecriterium vermeldt de
DSM-IV dat de symptomen niet uitsluitend mogen voorkomen in het beloop van een
pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en
niet eerder mogen toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis (APA, 2000).
Afhankelijk van de fenomenologie resulteert ADHD in drie subtypes; ADHD
overwegend onoplettende type, ADHD overwegend hyperactief/impulsieve type en
ADHD gecombineerde type. Kinderen met het overwegend onoplettende type zijn
eerder traag, sloom en hypoactief. Dit type scoort in de DSM-IV-TR (APA, 2000) enkel
op de symptomen van aandachtstekort. Het type overwegend hyperactief/impulsief
scoort enkel op de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit. Deze kinderen zijn te
druk en kunnen zich moeilijk beheersen. Het gecombineerde type scoort op beide
soorten symptomen. Ongeveer 55% van de kinderen met ADHD opgenomen in een
gespecialiseerde kliniek behoren tot het gecombineerde type en 27% tot het overwegend
onoplettende type (Milich, Balentine & Lynam, 2001). In de algemene populatie zijn er
echter meer kinderen uit het overwegend onoplettende type. In beide gevallen is er
slechts een klein aantal kinderen uit het overwegend hyperactief/impulsieve type
(Milich et al., 2001). Binnen het gecombineerde type zijn er vier keer meer jongens dan
meisjes. Binnen het overwegend onoplettende type is dit slechts tweeënhalf keer zoveel
(Milich et al., 2001). Aangezien we in dit onderzoek rekening willen houden met het
4
totaalbeeld van ADHD is het niet nodig om onderscheid te maken tussen de
verschillende subtypes.
De International Classification of Diseases tiende editie (ICD-10; WHO, 1992)
spreekt echter over een hyperkinetic disorder en hanteert veel strengere criteria dan de
DSM-IV. Zo moet er voldaan worden aan een volledige set van symptomen in alle drie
de domeinen: aandachtsmoeilijkheden, hyperactiviteit en impulsiviteit. Een indeling in
subtypes ontbreekt. Studies die gebruik maakten van de ICD werden niet ingesloten in
dit onderzoek.
Het stellen van een eenduidige diagnose is echter niet vanzelfsprekend. De
moeilijkheid voor diagnosestelling zit in het feit dat de DSM-IV criteria niet
genormeerd en gekwantificeerd zijn. Ervaring is hierbij nodig om aan te voelen wat
“normaal” is bij een bepaalde leeftijd. Er is geen objectief meetinstrument met een
aanvaarde diagnostische validiteit of een geïdentificeerde etiologie voor ADHD,
waardoor de prevalentiecijfers heel erg variëren. De diagnose is gebaseerd op
subjectieve gegevens via ouders en leerkrachten en observaties van het kind. Dit maakt
dat de subjectiviteit van een diagnose heel groot wordt (Antrop & Roeyers, 2003;
Biederman & Faraone, 2005; Furman, 2005).
De symptomen aandachtsstoornissen, impulsiviteit en hyperactiviteit zijn
bovendien niet uniek voor ADHD (Antrop & Roeyers, 2003; Furman, 2005). Ze komen
ook voor bij gedragsstoornissen (CD), angststoornissen en pervasieve
ontwikkelingsstoornissen. Uit klinische ervaring kan men zien dat sommige problemen
zoals mentale retardatie, hypervigilantie bij angst of stress, en misbruik zich uiten als
ADHD symptomatologie (Murphy et al., 1998).
In dit onderzoek wordt nagegaan of de secundaire gevolgen van slaapproblemen
naast de symptomen ook een executieve functieprofiel delen met de ADHD-
problematiek. Hierdoor krijgt men een beter zicht op de differentiaaldiagnose en de
comorbiditeit tussen beide stoornissen.
Prevalentie van ADHD
ADHD is een vaak gestelde diagnose. De prevalentiecijfers zijn heel variabel
over verschillende studies heen. Er worden wereldwijd prevalenties gerapporteerd
gaande van 2.2 tot 17.8% (Barkley, 1997; Biederman & Faraone, 2005; Costello,
5
Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003; Fergusson, Horwood & Lynskey, 1993;
Furman, 2005; Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992; Skounti, Philalithis &
Galanakis, 2007; Verhulst, van der Ende, Ferdinand & Kasius, 1997; Wolraich et al.,
1998). Deze cijfers variëren afhankelijk van welke populatie bekeken wordt, de
klinische of algemene populatie. Er is ook een verschil in prevalentie afhankelijk van
wie de informant is. Breton et al. (1999) beschreef prevalenties van 3.3%, 5.0% en 8.9%
wanneer respectievelijk kinderen, ouders of leerkrachten de informanten waren.
Onderzoek heeft aangetoond dat mannelijk geslacht, een lage socio-economische
status en een jonge leeftijd geassocieerd worden met een verhoogde prevalentie van
ADHD (Scahill & Schwab-Stone, 2000). Zowel in de algemene populatie als in de
klinische populatie is er een duidelijk overwicht bij jongens. In de algemene populatie
schommelt de jongens-meisjesratio tussen 1:1 en 3:1 (Costello et al., 2003; Fergusson et
al., 1993; Pelham et al., 1992; Skounti et al., 2007; Wolraich et al., 1998). Bij de
klinische populatie stijgt de sexratio tot 9:1 (Elia, Ambrosini & Rapoport, 1999).
50 à 65% van de kinderen met ADHD blijven nog symptomen vertonen in de
jonge volwassenheid zodat ze er dan nog steeds significante nadelen van ondervinden
(Faraone, Biederman & Mick, 2005; Wender, Wolf & Wasserstein, 2001). We letten
hier op de symptomatologische volharding (gedeeltelijke diagnose met significante
nadelen) en niet op de syndromatologische volharding (volledige diagnose). De
waarschijnlijkheid dat een individu met ADHD na één jaar nog voldoet aan de volledige
criteria voor een diagnose van ADHD is 83%, terwijl de waarschijnlijkheid dat een
individu met ADHD na één jaar nog enkele symptomen van ADHD vertoont 96% is
(Faraone et al., 2005).
Comorbiditeit met ADHD
Kinderen met ADHD hebben meer risico op andere psychiatrische stoornissen en
middelengebruik. Een ‘zuivere’ ADHD komt slechts voor bij 30% van de kinderen met
ADHD (Rigter, 2002). Er is een hoge comorbiditeit met andere gedragsstoornissen
zoals Antisociale gedragsstoornissen (CD) en Oppositioneel opstandige
gedragsstoornissen (ODD), variërend tussen 35.0 en 60.0% (Furman, 2005). Zo nam
Pliszka (2000) de stelling aan dat bijna alle kinderen onder de leeftijd van 12 jaar die
voldoen aan de criteria voor CD of ODD bijna altijd zullen voldoen aan de criteria voor
6
ADHD. Op jonge leeftijd komt ADHD veel samen voor met enuresis. Dit zou te maken
hebben met de rijpingsachterstand die kinderen met ADHD oplopen (Rigter, 2002).
ADHD gaat ook vaak samen met specifieke leerstoornissen (12.0 tot 60.0%; Furman,
2005), slaapproblemen (25.0 tot 50.0%; Owens, 2005) en het syndroom van Gilles de la
Tourette (40.0 tot 70.0%; Freeman, 2007). Het samen voorkomen van internaliserende
stoornissen met ADHD schommelt tussen 13.0 en 50.8% (Jensen, Martin & Cantwell,
1997). Dit is vaker het geval bij kinderen met het overwegend onoplettende type dan bij
kinderen met het overwegend hyperactief/impulsieve type (Rigter, 2002). Zo is er een
samenhang met depressie en angst, gaande van 12.0 tot 60.0%, met een significante
symptomenoverlap met ADHD (Furman, 2005). De aanwezigheid van comorbide
symptomen wordt beïnvloed door de leeftijd waarbij het kind voor het eerst ADHD-
symptomen vertoonde. Een vroege beginleeftijd is geassocieerd met meer
oudergerapporteerde agressieve symptomen en een latere beginleeftijd met meer
oudergerapporteerde angstige en depressieve symptomen bij het kind (Connor et al.,
2003).
In hun latere levensloop hebben kinderen met ADHD onder andere meer risico
op matige opleidings- en beroepsstatus, slechte vriendschappelijke en familiale relaties,
angst en depressie, agressie, verkeersongevallen, delinquentie en middelenmisbruik
(Barkley, 1990).
Etiologie van ADHD: Omgevingsfactoren
ADHD heeft als basis een biologische oorzaak. De definiëring gebeurt eerder
binnen de sociale context. Enkele omgevingsinvloeden die geassocieerd zijn met
ADHD zijn een lage socio-economische status, gezinnen met inconsistente discipline,
grote gezinnen, psychopathologie bij de moeder, criminaliteit bij de vader, verworven
beschadigingen, reacties op stoffen (vb. lood) en familieconflict (Steffensson et al.,
1999). Ook pre- en perinatale complicaties verhogen de kans op ADHD. Zo zijn
maternele ziekte of infectie, neonatale medische problemen en materneel
middelengebruik het meest geassocieerd met ADHD. Specifiek bij middelengebruik is
er een significante associatie tussen roken of alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en
de diagnose van ADHD voor het kind (Mick, Biederman, Faraone, Sayer & Kleinman,
2002). Kinderen die in de baarmoeder blootgesteld worden aan alcohol, worden
7
beschreven als zijnde hyperactief, impulsief, en hebben een korte aandachtsboog
(Valera & Seidman, 2006). Ook kinderen die prematuur geboren zijn en een laag
geboortegewicht hebben, hebben een verhoogd risico voor het ontwikkelen van ADHD,
zelfs na controle voor roken of alcoholgebruik tijdens de zwangerschap (Bhutta, Cleves,
Casey, Cradock & Anand, 2002). Kinderen met ADHD hebben drie keer meer kans om
te vroeg geboren te zijn dan kinderen zonder ADHD (Mick, Biederman, Prince, Fischer
& Faraone, 2002).
Het zijn niet enkel deze factoren die een rol kunnen spelen. Volgens het three hit
model van de psychopathologie van ADHD is het de interactie tussen genetische
factoren, vroege omgevingsfactoren en late omgevingsfactoren die van belang is in de
ontwikkeling van ADHD (Ellenbroek, 2003).
Etiologie van ADHD: Neurobiologie
Heel wat familie-, tweeling- en adoptiestudies hebben bewijs verzameld voor de
erfelijkheid van ADHD en zijn symptomen. Familie-studies hebben voldoende
aangetoond dat ADHD een familiale invloed heeft (Frick, Lahey, Christ & Green,
1991). Het risico voor ADHD bij eerstegraadsverwanten van kinderen met ADHD is
twee tot acht keer zo groot als bij eerstegraadsverwanten van kinderen zonder ADHD
(Valera & Seidman, 2006). Er is een schatting dat 15 tot 20% van de moeders van
kinderen met ADHD en 20 tot 30% van de vaders zelf ADHD hebben of hebben gehad
in het verleden. Daarnaast heeft 26% van de siblings van kinderen met ADHD ook
ADHD. Tweelingstudies tonen hoge cijfers aan voor de erfelijkheid van ADHD.
Gemiddelde erfelijkheidscijfers lopen van 0.77 tot 0.80 (Biederman & Faraone, 2005).
Adoptiestudies ondersteunen ook de genetische invloed op ADHD: Adoptieouders van
kinderen met ADHD hebben een lagere graad van ADHD of gerelateerde symptomen
dan de biologische ouders (Sprich, Biederman, Crawford, Mundy & Faraone, 2000).
De moleculaire genetica vond ook bewijzen voor enkele genen die betrokken
zijn in de etiologie van ADHD. Veel van de kandidaat genen zijn betrokken in het
dopaminerge circuit, zoals het dopamine transporter gen DAT1 en het dopamine D4
receptor gen (Durston et al., 2005). Dopamine is betrokken bij meerdere neurologische
functies zoals motorische controle, beloning en motivatie, leren en bekrachtiging, en
cognitieve aandacht (Kitaoka et al., 2007). Hiernaast vond men in de serotonine
8
transmissie het serotonine transporter gen en het serotonine 1B receptor gen die ook een
rol spelen bij ADHD. De genetische vatbaarheid van ADHD is echter complex en het is
een combinatie van een aantal genen die de stoornis veroorzaakt (Thapar, Holmes,
Poulton & Harrington, 1999). Er zijn nog heel wat inconsistente resultaten. De
genetische vatbaarheid uit zich in morfologische en functionele bevindingen en in
neurochemisch onderzoek.
De ADHD pathofysiologie wordt gesitueerd ter hoogte van het cerebellair-
prefrontaal-striataal netwerk. Enerzijds duidt morfologisch onderzoek aan dat de
volledige hersenen, alle lobben van de cortex en de basale ganglia, vooral de nucleus
caudatus en de globus pallidus, een kleiner volume hebben bij kinderen met ADHD
vergeleken met de controlegroep (Castellanos et al., 2002). Bij individuen met ADHD is
er een gebrek aan symmetrie bij de nucleus caudatus (Castellanos et al., 1994). Ze
hebben grotere posterieure hersenregio’s en kleinere anterieure regio’s, een kleiner
cerebellair vermis en minder witte stof (Casey, Nigg & Durston, 2007). Anderzijds
tonen functionele MRI imaging studies aan dat er meerdere neurale systemen bij ADHD
betrokken zijn. Kinderen met ADHD vertonen bij executieve controle een verminderde
activiteit in de fronto-striatale regio vergeleken met controlekinderen (Konrad, Neufang,
Hanisch, Fink & Herpertz-Dahlmann, 2006). Vroeger geloofden onderzoekers dat de
reden voor ADHD te vinden was in de frontale hersenregio, aangezien men
gelijkenissen vond tussen het fenotype van ADHD en patiënten met een frontale
hersenlobbeschadiging (Plizska, 2005). Later werd dit idee uitgebreid met de
hersenregio’s die in verband staan met de frontale cortex. De betrokkenheid van het
cerebellum is consistent met de bevindingen dat abnormaliteiten met tijd en motorische
moeilijkheden aanwezig zijn bij kinderen met ADHD. Het cerebellum is betrokken bij
het tijdsgevoel bij motorische en cognitieve processen. Het speelt een rol bij het maken
van temporele patronen van motorische programma’s die nodig zijn voor de controle
van spieren (Valera & Seidman, 2006). Het corpus striatum handelt als een soort van
input nucleus, aangezien het projecties van corticale regio’s, betrokken bij executieve
functies, ontvangt. Deze regio’s zorgen ervoor dat bepaalde bewegingen makkelijker
verlopen en andere onderdrukt worden. Ze zijn ook betrokken bij cognitieve planning
en emotionele functies (Pannier, 2003).
9