Septische Arthritis im Kindes

85 Pages·2016·2.84 MB·German

Diplomarbeit

Septische Arthritis im Kindes- und Jugendalter,
eine retrospektive Langzeitstudie

eingereicht von
Ruth Meyer

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktorin der gesamten Heilkunde

(Dr. med. univ.)

an der
Medizinischen Universität Graz

ausgeführt an der
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie,
Klinische Abteilung für Kinderorthopädie

unter der Anleitung von
Dr. med. univ. Elisabeth Wolf
Priv. Doz. Dr. med. univ. Vinay Saraph

Graz, den 10. Oktober 2016
Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
unerlaubte fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht
verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich
entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 10. Oktober 2016 Ruth Meyer eh

i
Danksagungen

Danken möchte ich meinen Betreuern, Dr med. univ. Elisabeth Wolf und
Priv. Doz. Dr. med. Vinay Saraph, die mich mit Geduld unterstützt haben, an die
ich mich immer wenden konnte und die stets die richtigen motivierenden Worte
gefunden haben!

Danke an meine Eltern und meine Familie, die mir das Studium erst möglich
gemacht haben und die mich auf allen Ebenen und immer unterstützt haben.

Und natürlich Danke an alle meine Freunde, die mir die wunderbare Zeit in Graz
unvergesslich gemacht haben!

„In jede Freude mischt sich eine Empfindung der Dankbarkeit“
Marie von Ebner-Eschenbach

ii
Zusammenfassung
EINLEITUNG: Die septische Arthritis stellt einen kinderorthopädischen Notfall dar,
der frühzeitig erkannt und behandelt werden muss, um schwerwiegende
Komplikationen und Langzeitschäden zu vermeiden. Innerhalb kürzester Zeit kann
durch die Entzündungsreaktion die Gelenkstruktur stark geschädigt werden.
Rasche, hochdosierte intravenöse Mehrfachantibiose in Kombination mit teils
invasiven Therapiemaßnahmen, wie Punktion bis hin zur Operation, stellen den
derzeitigen Therapiestandard dar. Ziel dieser Arbeit ist es, die Fälle von septischer
Arthritis an der Klinischen Abteilung für Kinderorthopädie, Universitätsklinik für
Kinder- und Jugendchirurgie, deskriptiv auszuwerten und die Langzeitergebnisse
zu beurteilen.

METHODEN: Es erfolgte eine retrospektive Datenanalyse von 18 PatientInnen,
die im Zeitraum von 2004-2014 aufgrund einer septischen Arthritis an der
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie Graz, Klinische Abteilung für
Kinderorthopädie stationär in Behandlung waren. Anschließend wurde eine
klinische Follow-Up-Untersuchung durchgeführt an der 10 PatientInnen
teilnahmen.

ERGEBNISSE:
Retrospektive Datenauswertung: In 83% der Fälle war ein Gelenk der unteren
Extremität betroffen. Der Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung lag bei 9,2
Jahren. In 72% der Fälle waren Jungen an septischer Arthritis erkrankt.
Das C-reaktive Protein als Entzündungsmarker war bei 94% der Fälle erhöht, mit
einem Mittelwert von 72 mg/l. Ein Keim wurde in 67% der Fälle nachgewiesen, bei
44% aller Fälle war Staphylokokkus aureus der ursächliche Erreger.
Follow-Up Untersuchung: 2 PatientInnen geben seltene Schmerzen und eine
leichte Einschränkung des damals betroffenen Gelenks an. Unterschiede im
Bewegungsumfang gibt es bei 5 PatientInnen. Differenzen im Muskelumfang
waren in 4 Fällen messbar.

iii
SCHLUSSFOLGERUNG:
Die Gesamtergebnisse der an septischer Arthritis erkrankten PatientInnen der
Klinischen Abteilung für Kinderorthopädie waren insgesamt sehr positiv. Das
Behandlungsschema mit intravenöser und anschließender oraler Antibiose in
Kombination mit invasiver Therapie zeigt eine gute Wirksamkeit.

iv
Abstract

BACKGROUND: Septic arthritis in children can quickly damage the affected joint
and requires prompt treatment. Current therapy consists of combined intravenous
antibiotics and invasive procedures like joint aspiration, surgical drainage or even
arthrotomy.
The aim of this study is to describe the cases of pediatric septic arthritis and
evaluate the long-term outcome at the department of pediatric surgery.

METHODS: We review 18 cases of septic arthritis in children between 2004 and
2014. For follow-up patients were asked to complete a questionnaire and invited
for a clinical examination.

RESULTS:
Retrospective Analysis: The mean age of the children (13 boys, 5 girls) was 9.2
years (range, 0-22). 83% of the cases of purulent arthritis affected the lower
extremity. C-reactive protein was elevated in 94%; the average of CRP was
72mg/l. A causative organism was identified in 12 patients, Staphylococcus aureus
was detected in 8 patients.
Follow-up examination: 10 patients completed follow-up questionnaires and were
examined 3-12 years postinfection. At follow-up, 2 patients reported pain in the
affected joint after sports and felt slightly limited. Range-of-motion differences
compared with the contralateral joint were seen in 5 of 10 patients. Differences in
the extremity circumference were seen in 4 patients.

CONCLUSION: Outcomes after septic arthritis at our institution appear favourable.
The treatment consisting of intravenous and following oral antibiotics in
combination with invasive procedures demonstrate good results.

v
Inhaltsverzeichnis
Danksagungen ......................................................................................................... ii(cid:2)
Zusammenfassung ................................................................................................. iii(cid:2)
Abstract .................................................................................................................... v(cid:2)
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................... vi(cid:2)
Glossar und Abkürzungen ..................................................................................... viii(cid:2)
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................ ix(cid:2)
Tabellenverzeichnis ................................................................................................. x(cid:2)
1(cid:2) Einleitung ........................................................................................................... 1(cid:2)
1.1(cid:2) Überblick ......................................................................................................... 1(cid:2)
1.2(cid:2) Einteilung ........................................................................................................ 4(cid:2)
1.3(cid:2) Erreger ............................................................................................................ 5(cid:2)
1.4(cid:2) Synovialflüssigkeit und Membrana Synovialis ................................................ 9(cid:2)
1.5(cid:2) Infektionswege .............................................................................................. 11(cid:2)
1.6(cid:2) Pathogenese der Entzündungsreaktion ........................................................ 14(cid:2)
1.6.1(cid:2) Entzündungsreaktion im Allgemeinen ................................................. 14(cid:2)
1.6.2(cid:2) Entzündungsreaktion am Gelenk bei SA ............................................ 17(cid:2)
1.7(cid:2) Klinische Präsentation, Anamnese und Diagnosefindung ............................ 20(cid:2)
1.7.1(cid:2) Klinisches Bild der SA ......................................................................... 20(cid:2)
1.7.2(cid:2) Anamnese und klinische Untersuchung .............................................. 21(cid:2)
1.7.3(cid:2) Diagnosefindung ................................................................................. 22(cid:2)
1.8(cid:2) Differentialdiagnosen .................................................................................... 22(cid:2)
1.9(cid:2) Therapie ........................................................................................................ 24(cid:2)
1.9.1(cid:2) Konservativ ......................................................................................... 24(cid:2)
1.9.2(cid:2) Invasiv ................................................................................................. 27(cid:2)
1.9.3(cid:2) Langzeitbehandlung und Kontrollen ................................................... 28(cid:2)
1.10(cid:2) Spätfolgen ................................................................................................... 29(cid:2)
1.11(cid:2) Sonderformen ............................................................................................. 31(cid:2)
2(cid:2) Material und Methoden .................................................................................... 32(cid:2)
2.1(cid:2) Studienpopulation, Durchführung .................................................................. 32(cid:2)
2.2(cid:2) Datengewinnung, Messverfahren, Datenspeicherung .................................. 32(cid:2)
2.3(cid:2) Diagnostik ..................................................................................................... 34(cid:2)
2.3.1(cid:2) Bildgebende Verfahren ....................................................................... 34(cid:2)
2.3.2(cid:2) Labor ................................................................................................... 39(cid:2)
vi
2.3.3(cid:2) Keimnachweis in Synovialflüssigkeit ................................................... 40(cid:2)
2.4(cid:2) Studiendesign, Auswertung der Daten, Ethikvotum ...................................... 41(cid:2)
3(cid:2) Ergebnisse ....................................................................................................... 42(cid:2)
3.1(cid:2) Retrospektive Datenauswertung ................................................................... 42(cid:2)
3.1.1(cid:2) Allgemeine Daten ................................................................................ 42(cid:2)
3.1.2(cid:2) Begleitende Osteomyelitis .................................................................. 45(cid:2)
3.1.3(cid:2) Klinische Präsentation und Aufenthaltsdauer ..................................... 45(cid:2)
3.1.4(cid:2) Laborparameter .................................................................................. 47(cid:2)
3.1.5(cid:2) Bildgebung .......................................................................................... 49(cid:2)
3.1.6(cid:2) Nachgewiesene Erreger ..................................................................... 50(cid:2)
3.1.7(cid:2) Analyse der Synovialfüssigkeit ........................................................... 51(cid:2)
3.1.8(cid:2) Therapie .............................................................................................. 52(cid:2)
3.2(cid:2) Follow-Up Untersuchung ............................................................................... 55(cid:2)
3.2.1(cid:2) Patientenkollektiv und Epidemiologie ................................................. 55(cid:2)
3.2.2(cid:2) Fragebogen ......................................................................................... 56(cid:2)
3.2.3(cid:2) Klinische Untersuchung ...................................................................... 57(cid:2)
4(cid:2) Diskussion ........................................................................................................ 61(cid:2)
5(cid:2) Literaturverzeichnis .......................................................................................... 69(cid:2)

vii
Glossar und Abkürzungen
ALL: Akute lymphatische Leukämie
BSG: Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
CA-MRSA: Community-acquired Methicillin-resistenter Staphylokokkus
aureus
CRP: C-Reaktives-Protein
CT: Computertomographie
G/l: Giga/Liter= 109/Liter
h: Stunde
HIB: Hämophilus Influenza Typ B
HIV: Human Immunodeficiency Virus
IL: Interleukin
i.v.: Intravenös
JRA: Juvenile Rheumatoide Arthritis
KG: Körpergewicht
KK: Kingella Kingae
ml: Milliliter
MRT: Magnetresonanztomographie
MSSA: Methicillin-sensitiver Staphylokokkus aureus
N.: Neisseria
NO: Stickstoffmonoxid
OAI: Osteo-artikuläre Infektion
OM: Osteomyelitis
PCR: Polymerase Chain Reaction
PCT: Procalcitonin
PVL: Panton-Valentine Leukocidin
S.: Streptokokkus
SA: Septische Arthritis
spp.: Species Pluralis
Staph.: Staphylokokkus
TNF: Tumor-Nekrose-Faktor
VZV: Varizella Zoster Virus
WCC: White Cell Count (Leukozytenzahl)

viii
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Der Aufbau eines Gelenks aus Sobotta, Allgemeine Anatomie des
Bewegungsapparats (30) ................................................................................. 9
Abbildung 2: Membrana Synovialis aus Welsch – Lehrbuch Histologie (32) ......... 10
Abbildung 3: Infektionswege der septischen Arthritis nach Kompel et al. (34) ...... 11
Abbildung 4: Blutversorgung der Epiphyse, nach Kompel et al. (34) .................... 12
Abbildung 5: Intrakapsulär gelegene Metaphysen aus .......................................... 13
Abbildung 6: Sofortreaktion, aus Immunologie –Grundlagen und Wirkstoffe (35) . 14
Abbildung 7: induzierte Mechanismen der Abwehr, aus Immunologie- Grundlagen
und Wirkstoffe (35) ......................................................................................... 15
Abbildung 8: Effekte von TNF-α und Interleukinen, aus Immunologie- Grundlagen
und Wirkstoffe (35) ......................................................................................... 16
Abbildung 9: Pathogenese einer SA, verändert nach Mathews et al. (36) ............ 18
Abbildung 10: Antibiotische Therapie von OAI aus Steele, Clinical handbook of
pediatric infectious disease (43) ..................................................................... 25
Abbildung 11: Postinfektiöser partieller Fugenverschluss, Hefti (7) ...................... 29
Abbildung 12: Bilder von Hüfte und Becken nach SA, aus NEJM (47), ................. 30
Abbildung 13: Intraartikulärer Fremdkörper (Bleistiftmine) bei SA des
Talonaviculargelenks mit begleitender OM .................................................... 35
Abbildung 14: Sonografie der Hüfte bei SA aus Tachdjian´s ped. orthopedics (1),
........................................................................................................................ 36
Abbildung 15: MRT des Beckens bei Patient mit SA der rechten Hüfte. Deutlicher
Gelenkerguss und Kontrastmittelanreicherung der Kapsel sichtbar ............... 37
Abbildung 16: Altersverteilung bei SA ................................................................... 42
Abbildung 17: Verteilung der betroffenen Gelenke ................................................ 43
Abbildung 18: Verteilung der OM ........................................................................... 45
Abbildung 19: Verlauf Leukozyten ......................................................................... 48
Abbildung 20: Verlauf CRP .................................................................................... 48
Abbildung 21: Nachgewiesene Erreger ................................................................. 50
Abbildung 22: Ergebnisse Fragebogen ................................................................. 56
Abbildung 23: Auffälligkeiten der Inspektion .......................................................... 57
Abbildung 24: Überblick über gemessene Differenzen bei Bewegunsgausmaß,
Extremitätenlängen, Muskelumfang und Kraftgraden .................................... 58
Abbildung 25: Algorithmus bei Verdacht auf SA .................................................... 66(cid:2)
ix