Sehnenscheidenerkrankungen und Überbeanspruchung: Ergebnisbericht über den Auftrag des Bundesministers für Arbeit PDF
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BRAUN-VETTER SEHNENSCHEIDENERKRANKUNGEN UND üBERBEANSPRUCHUNG BEIHEFTE ZUM ZENTRALBLATT FÜR ARBEITSMEDIZIN UND ARBEITSSCHUTZ Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsschutz e. V., Frankfurt/Main Heft 2 SEHNENSCHEIDENERKRANKUNGEN UND ÜBERBEANSPRUCHUNG I VERLAG VON DR. DIETRICH STEINKOPFF DARM STADT 1956 SEHNENSCHEIDENERKRANKUNGEN UND ÜBERBEANSPRUCHUNG Ergebnisbericht über den Auftrag des Bundesministers für Arbeit Von WILLY BRAUN und Dr. GüNTHER VETTER Untersuchungsstelle des Durchgangsarztes für Berufskrankheiten Willy Braun Ber Iin-Wilmersdorf Mit 7 Abbildungen e VERLAG VON DR. DIETRICH STEINKOPFF DARMSTADT 1956 Ergebnisbericht über den Auftrag des Bundesministers für Arbeit vom 31. Januar 1954 Tageb. Nr. Ie 2 - 41/54 Alle Redlte vorbehalten Kein Teil dieses Buches darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder irgendein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. Copyright 1956 by Dr. Dietrich Steinkopff, Darmstadt ISBN-13: 978-3-7985-0120-1 e-ISBN-13: 978-3-642-88160-2 DOI: 10.1007/978-3-642-88160-2 VORWORT Zu den sogenannten physikalischen Arbeitsschäden, die in der erweiterten Berufskrankheitenliste durch die 5. Berufskrankheitenverordnung eine be sondere Beachtung erfahren haben, gehören die Erkrankungen der Sehnen scheiden sowie der Sehnen- und Muskelansätze. Das vorliegende 2. Beiheft zum "Zentralblatt für Arbeitsmedizin und Arbeits schutz" der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsschutz soll einen Diskussions beitrag zur Klärung von Unsicherheiten bei der Begutachtung solcher chro nischer, durch überbeanspruchung entstandener Erkrankungen leisten. FrankfurtlMain, November 1956. DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ARBEITSSCHUTZ E. V. Der Vorsitzende: Dr.-Ing. E. h. Dipl.-Ing. F. Jähne INHALT v Vorwort TEIL I 1 1. Einleitung 1 2. Gang der Untersuchung 4 3. Untel'suchungsergebnisse 10 4. Einzelanalysen der verschiedenen Krankheitsbilder 17 a) Objektive Veränderungen an Sehnen und Sehnenscheiden 17 b) Epicondylitis 20 c) Periarthritis des Handgelenks, Styloiditis . 22 5. Gegenüberstellung verschiedener Berufsgl'uppen 24 TEIL II 26 1. Besprechung der Untersuchungs ergebnisse und theoretische Erläute rungen 26 2. Zusammenfassung 39 TEIL III . 41 Nachtrag 41 TEIL IV . 45 Kasuistik 45 Literaturverzeichnis 59 Sachverzeichnis . 61 TEIL I 1. EINLEITUNG Die Aufgabe der vorliegenden Arbeit ist es, die Symptome der "chronischen Erkrankungen der Sehnenscheiden, Sehnen- und Muskelansätze durch Über beanspruchung" entsprechend der Ziffer 22 der 5. Berufskrankheiten-Verord nung") zu beschreiben, die Diagnostik der unter diese Verordnung fallenden Erkrankungen zu ermöglichen und gegen andere Krankheitsbilder abzu grenzen. ,:-,:-) Die Voraussetzungen für eine Entschädigung sind also geknüpft an 1. den chronischen Verlauf der Erkrankung, 2. die Lokalisation an Sehnenscheiden, Sehnen-und Muskelansätzen, 3. die berufliche Überbeanspruchung als Ursache der Erkrankung. Bald nach Inkrafttreten der 5. BK-Va zeigte sich eine allgemeine Unsicher heit in der Begutachtung, da keine einheitliche Definition vorstehender Be griffe als Grundlage zur Verfügung stand. Wie sollte die Überbeanspruchung allgemein verbindlich erläutert, was als chronisch bezeichnet werden? Mit der Erklärung in den Merkblättern, daß eine Erkrankung dann als chronisch anzusehen sei, wenn sie eine Arbeits unfähigkeit von mindestens 13 Wochen bedingte, behandlungswiderständig war oder zu Rückfällen neigte, ist lediglich eine zeitliche Abgrenzung gegeben. Ehe wir untersuchen, welche Krankheitsbilder in diesen Rahmen der va einfügbar sind, möchten wir kurz den Begriff der Überbeanspruchung dis kutieren. Die Erörterung der Schwierigkeiten mit dem Begriff der Überbelastung ge hört streng genommen nicht zum Thema dieser Arbeit, aber sie kann nicht unberücksichtigt bleiben, weil die Überbeanspruchung in der va als wesent liche Ursache für die zu beurteilenden Krankheitsbilder verlangt wird. Die wenigen, in den bisher erschienenen Kommentaren fixierten Gesichtspunkte, die zu einer Beurteilung der Überbeanspruchung dienen sollen, sind ungenügend und können höchstens als unverbindliche Anhaltspunkte dienen. Es werden einige Ar beitsgänge bzw. charakteristische Bewegungen herausgegriffen, von denen man sich vorstellt, daß sie entweder durch dauernde Wiederholung des gleichen Bewegungs ablaufs oder durch kräftige Muskelbeanspruchung zu einer lokalen Übermüdung und ") Abkürzung BK-VO. ,:-,:-) Bei unseren chronischen Erkrankungen waren nur 4 Fälle mit Beschwerden an den unteren Extremitäten, so daß wir auf eine zahlenmäßige Auswertung verzichten mußten. In der Einzelanalyse waren keine verwertbaren Gesichtspunkte zu ge winnen, die auf eine Überbeanspruchung als wesentliche Ursache schließen ließen. Es handelte sich entweder vorwiegend um statische Beschwerden oder rheumatische Lokalisationen am Fersenbein. Wir haben deshalb lediglich Befunde an den oberen Extremitäten unserer Untersuchung zugrunde gelegt. Braun-Vetter, Sehnenscheidenerkr. 2 1. Einleitung schließlich zu hartnäckigen Beschwerden führen können. Es ist aber völlig unberück sichtigt geblieben, daß der Begriff der überbeanspruchung oder überanstrengung keine Norm zur Voraussetzung hat. Es kann nur von der individuellen Belastungs fähigkeit des Einzelmenschen ausgegangen werden, weshalb auch nur grobe Anhalts punkte für die Beurteilung gegeben werden konnten. Diese Ausgangsposition ist jedoch von Faktoren wesentlich mitbestimmt, die einer gutachterlichen Abschätzung größte Schwierigkeiten bereiten. Es wären nicht nur die Konstitution, der Ernährungs zustand, evtl. durchgemachte Erkrankungen u. ä., sondern auch die gesamte persön liche Lebenssituation einschließlich des seelischen "Betriebsklimas" zu berücksichtigen. In den Kommentaren sind Berufsgruppen, wie Näherinnen, Montiererinnen, Musiker, Maurer, Schmiede, Schlosser, Hausfrauen und andere aufgezählt worden. Aber mit Recht ist dagegen der Einwand erhoben worden, daß Erkrankungen, wie sie mit der Ziffer 22 gemeint sind, überall auftreten können, und es gelingt keineswegs immer, einen ursächlichen Zusammenhang mit irgendwelchen Arbeitsvorgängen heraus zukristallisieren oder wahrscheinlich zu machen. Wir haben in zahlreichen Fällen versucht, die "Uberbeanspruchung" im Ver laufe der Begutachtung durch entsprechende Erhebungen und Rückfragen bei den Betrieben zu klären, um eine möglichst objektive Beurteilung akten kundig machen zu können. Dieser Weg führte nicht zu dem gewünschten Er folg, da in der Regel von den Betrieben geltend gemacht wurde, es habe sich um "betriebsübliche Arbeiten" gehandelt. Es blieb also dem Ermessen des jeweiligen Gutachters überlassen, ob er im konkreten Falle unter Berück sichtigung aller obengenannten Gesichtspunkte eine Uberbeanspruchung an nehmen wollte oder nicht. Keineswegs konnte er sich dabei auf den Begriff der Betriebsüblichkeit stützen, weil hierin die individuelle Ausgangssituation des erkrankten Menschen unberücksichtigt blieb. Es ist bekannt, daß zu Beginn einer bisher ungewohnten oder längere Zeit gemiedenen Tätigkeit Anpassungsschwierigkeiten an den Arbeitsvorgang zu Entzündungen der Sehnengleitlager und ähnlichen Erkrankungen führen können. Hierbei handelt es sich aber um akute knarrende oder exsudative Formen einer Tendovaginitis oder Paratendinitis, die unter sachgemäßer Be handlung rasch abklingen und bei vernünftiger Angewöhnung an die Arbeit auch nicht wieder auftreten. Andererseits war aber die Annahme einer An passungsschwierigkeit nahezu die einzige Möglichkeit für eine annähernd objektive Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs mit der Tätigkeit. Aus später zu erörternden Gründen nutzte diese Möglichkeit für die Be urteilung chronischer Erkrankungen wenig, da eine ursächliche Beziehung zur Arbeitstätigkeit lediglich bei den akuten Krankheitsbildern erkannt werden konnte. Bei diesen Gedanken soll nicht vergessen werden, daß besondere Arbeitsgänge, die innerhalb einer Achtstundenschicht stereotyp wiederkehren, zu einer einseitigen Beanspruchung bestimmter Muskelgruppen und ihrer Sehnen führen können. Aber es war bisher nicht einwandfrei möglich, dieses Kriterium in die Beurteilung chroni scher Formen mit genügender Sicherheit einzubauen, weil sich auch hierin die ver schiedenen Begutachter in den Ansichten über "normale" und "übermäßige" Be anspruchung widersprechen. Ganz allgemein ist zu sagen, daß nach allen bisherigen Erfahrungen die überbeanspruchung nur in Kausalzusammenhang mit akuten Sehnenscheidenentzündungen etc. zu bringen ist. 1. Einleitung 3 Bei der Bearbeitung der uns gestellten Fragen sind wir den Gesichtspunkten gefolgt, die uns im Laufe der Zeit nach Inkrafhreten der 5. BK-VO für die Erfassung chronischer Oberbelastungsschäden wichtig erschienen. Die Krank heitsbilder, die als chronische Oberbeanspruchungsbeschwerden zur Begut achtung kamen, waren nur schwer oder gar nicht in die bisherigen Auffassun gen von chronischen Sehnenscheidenentzündungen einzuordnen. Es drängte sich uns die Frage auf, ob es überhaupt eine chronische Erkrankung im Sinne der Ziffer 22 als berufliche Belastungsfolge gibt. Der einfache Kausalzusammenhang: Besondere Beanspruchung = chronische Erkrankung des Sehnenband apparates oder der Muskelansätze ließ sich nach unseren Erfahrungen in keinem Falle mit typisch chronischem Verlauf herstellen. Wir wurden auf die Bedeutung übergeordneter pathogenetischer Prozesse mit schick.salsmäßigem Ablauf aufmerksam und hatten den Eindruck., daß durch Veränderungen an der Halswirbelsäule mit Folgeerscheinungen für die zu gehörigen segmentalen Nerven überhaupt erst die Voraussetzung für einen chronischen Verlauf der z. T. wenig prägnant umschriebenen Oberlastungs beschwerden gegeben ist. Die vermeintlich kausale Bedeutung der beruf lichen Betätigung der oberen Extremitäten bekam nur noch den Wert einer Gelegenheitsursache oder des auslösenden Faktors. Ehe wir auf die theoretischen Grundlagen des ganzen Fragenkomplexes ein gehen, seien die Untersuchungsergebnisse mitgeteilt. Wir haben ins g e sam t 1540 Krankengeschichten durchgearbeitet. Diese Zahl umfaßt alle Patienten, die unter der Diagnose Sehnenscheidenentzündung oder Oberlastungsschäden im Verlauf eines Jahres der Begutachtung zu geführt wurden. Entsprechend der Regelung des Durchgangsarztverfahrens für Berufskrank heiten in Berlin wurden uns diese Fälle von den einzelnen Verwaltungsstellen der KV AB, den Betrieben und gelegentlich auch von den behandelnden Arzten - zunächst ohne Auswahl nach akuter oder chronischer Verlaufsform - über WIesen. Aus der Gesamtzahl wurden 354 Kr a n k eng e s chi c h t e n herausgezogen, bei denen nach medizinischen Gesichtspunkten eine chronische Verlaufsform anzunehmen war. Um eine Vergleichsmöglichkeit gegenüber den akuten Krankheitsbildern zu haben, wurde eine etwa gleichgroße, nicht ausgewählte Gruppe von 385 Krankengeschichten akuter Fälle aus dem letzten Vierteljahr zusammengefaßt. I' 2. GANG DER UNTERSUCHUNG In der Vorgeschichte haben wir nach Infekten und rheumatischen Erkrankungen ge fahndet und eine möglichst gen aue Schilderung der jeweiligen Arbeitsvorgänge ver langt. Es wurde gefragt nach häufig wiederkehrenden Bewegungen, z. B. bei Mon tiererinnen und Metallarbeiterinnen mit Angaben über Zahl der pro Schicht montierten Arbeitsstücke und über die Menge der dabei verwendeten Schrauben etc. Bei Bauarbeitern war zu berücksichtigen, ob sie über die Hand geschippt haben, wie hoch der Hub war, bei Putzern, ob sie vorwiegend Deckenputz gemacht, bei Maurern z. B., ob sie längere Zeit Stemmarbeiten und an welchem Material auszuführen hatten. Selbstverständlich wurde vermerkt, ob überstunden geleistet oder Akkord bzw. Fließbandarbeit verlangt wurden. Konnte man sich bei derartigen Arbeits vorgängen noch relativ leicht eine Vorstellung über die Leistung machen, so war das bei Näherinnen, besonders in Heimarbeit, wesentlich schwieriger. Wir haben uns dabei so geholfen, daß wir nach Vorlage der wöchentlichen Verdienstabrechnungen saisonbedingte Spitzenleistungen in einen zeitlichen Zusammenhang mit dem Aus bruch der Beschwerden zu bringen suchten. Ahnlich schwierig war es, bei Steno typistinnen zu einer einigermaßen sachgerechten Beurteilung zu kommen, da nur selten überstunden einen gewissen Anhalt für stärkere Belastung boten. Sich nach der Zahl der täglich geschriebenen Seiten zu richten, war zwecklos; denn gerade hier kommen Haltungsfehler und betriebliche Schwierigkeiten besonders stark als Ur sachenfaktoren in Frage (vgl. S. 37). Diese Andeutungen mögen genügen, um zu zeigen, in welcher Weise versucht wurde, aus einer genauen Arbeitsanalyse im Gespräch mit dem Erkrankten und Rückfragen bei den Betrieben, in vielen Fällen durch Arbeitsplatzbesichtigung, eine möglichst abgerundete Vorstellung über die tatsächliche Belastung zu gewinnen. Die Untersuchung gliederte sich im einzelnen zunächst in eine allgemeine internistische Untersuchung, vor allem zum Nachweis irgendwelcher akuter oder chronischer infektiöser Prozesse (Herdinfekte). Die Beurteilung einer chronischen Tonsillitis als Fokus stützte sich auf die typische Hofbildung der Gaumenbögen und Rachen, Verschwartungen und Verwachsungen sowie auf eitriges Exprimat. Zahnaufnahmen standen nur in Einzelfällen zur Ver fügung, weshalb wir nur offensichtliche Gebißbeherdungen mit zahlreichen devitalen Zähnen und Alveolarpyorrhoen erfaßten. Dann folgte eine Inspek tion und Palpation der Wirbelsäule, insbesondere der Halswirbelsäule. Es wurde zunächst die Beweglichkeit des Kopfes in allen Richtungen geprüft und dann das paravertebrale Gewebe systematisch abgetastet. Schmerzhafte Be wegungseinschränkung in einer oder mehreren Richtungen oder zumindest Schmerz angabe bei forcierten oder ruckartigen Kopfbewegungen, druck schmerzhafte Muskelverspannungen des Nackens, Druckempfindlichkeiten und Verquellungen des oberflächlichen sowie tieferen Bindegewebes und schließlich Druckpunkte an den Dorn- und Querfortsätzen wurden als Aus druck einer vertebralen Funktionsstörung registriert. Soweit es möglich war, wurden diese Befunde röntgenologisch kontrolliert. Bei der Deutung des Röntgenbefundes haben wir in Verbindung mit einem auf dem Gebiete der Wirbelsäulendiagnostik erfahrenen Röntgenologen auf Haltungsabweichun gen in der frontalen und sagittalen Ebene, Rotationen einzelner Wirbel oder
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