Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten: Untersuchungen des Behandlungsverlaufes und der neuroleptischen Therapie unter pathischem Aspekt

176 Pages·1989·9.018 MB·German

by  Privatdozent Dr. Klaus Windgassen (auth.)

Monographien aus dem
58
Gesamtgebiete der Psychiatrie
Herausgegeben von
H. Hippius, Miinchen' W. Janzarik, Heidelberg
C. Miiller, Onnens (VD)
Band 49 Phase-IV -Forschung
Antidepressiva in der Nervenarztpraxis
Von M. Linden
Band 50 VerHiufe behandelter und unbehandelter Depressionen
und Angststorungen
Eine klinisch-psychiatrische und
epidemiologische Verlaufsuntersuchung
Von H. U. Wittchen und D. v. Zerssen
Band 51 Halluzinationen
Ein Beitrag zur allgemeinen und klinischen
Psychopathologie
Von M. Spitzer
Band 52 Basissymptome und Endphanomene der Schizophrenie
Eine empirische Untersuchung der psychopathologischen
Ubergangsreihen zwischen defiziHiren und produktiven
Schizophreniesymptomen
Von J. Klosterkotter
Band 53 Psychisch kranke Straftater
Epidemiologie und aktuelle Praxis
des psychiatrischen MaBregelvollzugs
Von N. Leygraf
Band 55 Kategorien der Lebensgeschichte
Ihre Bedeutung fUr Psychiatrie und Psychotherapie
Von A. Zacher
Band 56 Die Wirksamkeit ambulanter psychiatrischer Versorgung
Ein Modell zur Evaluation extramuraler Dienste
Von W. an der Heiden, B. Krumm und H. Hafner
Band 57 Grundgefiihle
Phanomenologie - Psychodynamik - EEG-Spektralanalytik
Von W. Machleidt, L. Gutjahr und A. Miigge
Band 58 Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten
Untersuchungen des Behandlungsverlaufes und der
neuroleptischen Therapie unter pathischem Aspekt
Von K. Windgassen
Klaus Windgassen
Schizophreniebehandlung
aus der Sicht des Patienten
Untersuchungen des Behandlungsverlaufes und der
neuroleptischen Therapie unter pathischem Aspekt
Mit 7 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo Hong Kong
Privatdozent Dr. Klaus Windgassen
Klinik fUr Psychiatrie
der Westfalischen Wilhelms-Universitat
Albert-Schweitzer-Stra13e 11
D-4400 M iinster
ISBN -13: 978-3-642-83961-0 e-ISBN -13: 978-3-642-83960-3
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Windgassen, Klaus:
Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten:
Untersuchungen des Behandlungsverlaufes und der
neuroleptischen Therapie unter pathischem Aspekt / Klaus Windgassen.
- Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris;
Tokyo; Hong Kong: Springer, 1989
(Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie ; Bd. 58)
ISBN -13: 978-3-642-83961-0
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vorwort
In dieser Arbeit wird die stationiire Behandlung aus der Sieht des sehizophrenen Pati
enten dargestellt. Zuniichst geht es in Teil I um die Frage, wie sich die Befindlichkeit
der Kranken im Verlauf der Therapie veriindert. Hierbei konnte auf bewiihrte, opera
tionalisierte Erhebungsinstrumente zuriickgegriffen werden.
Standardisierte FragebOgen sind aber nichtgeeignet, einen tiefergehenden Einblick
in das Erleben sehizophrener Kranker zu erhalten. Ein semistrukturiertes Interview
jedoch ermoglieht den Patienten eine genauere Schilderung der unter Neuroleptika
erlebten Veriinderungen. Diese Untersuehungsergebnisse werden in Teil II dargestellt.
Teil I und II, die Befinden und Erleben der Kranken zum Gegenstand haben, werden
ergiinzt durch die Beschreibung der Behandlung insgesamt und der versehiedenen
BehandlungsmaBnahmen im einzelnen, jeweils aus der Sieht der Patienten (Teil III).
Die drei Abschnitte der Untersuehung iibersehneiden und ergiinzen sieh. Die
wesentliehe Gemeinsamkeit liegt in der Betonung des pathisehen Aspektes, wodurch
sich methodiseh die besondere Bedeutung der Selbstbeurteilung ergibt. Die Ergebnisse
der objektivierenden, gruppenstatistisehen Verfahren werden nur insoweit dargestellt,
als sie zur besseren Besehreibung und zum besseren Verstiindnis der Sieht des Kranken
hilfreich sind. Zahlreiehe Patientenzitate werden als Beleg und Illustration der Ergeb
nisse aufgefiihrt.
Herr Professor Dr. R. Tolle hat diese Arbeit von Anfang an dureh seine Bereitsehaft
zur kritisehen Diskussion und dureh zahlreiche Anregungen unterstiitzt. Herr Privatdo
zent Dr. N. Leygraf iibernahm die Durchsicht des gesamten Textes und dariiber hinaus
in Zusammenarbeit mit Herrn Dr. B. Eikelmann die statistische Auswertung der Daten.
Zu besonderem Dank verpflichtet fiihle ich mich den untersuchten Patienten. Erst ihre
Bereitsehaft, trotz ihres Leidens an einer wissensehaftlichen Untersuehung teilzuneh
men und iiber ihre Erfahrungen ausfiihrlieh zu beriehten, ermogliehte diese Arbeit.
Miinster, im Juni 1989 Klaus Windgassen
Inhaltsverzeichnls
A. Einleitung......................................................................................................
1
B. Fragestellungen und Ziele der Untersuchung ...................
8
C. Rahmenbedingungen und Methode .........................................
9
1 Patienten............................................................................................................. 9
2 Die Konzeption der stationiiren Behandlung................................................ 11
3 Untersuchungsmethoden ................................................................................. 13
3.1 Vorbemerkung: Standardisierte Selbstbeurteilung bei Schizophrenen ..... 13
3.2 Visuelle Analogskala......................................................................................... 14
3.3 Befmdlichkeits-Skala......................................................................................... 14
3.4 Miinster-PolariUitenprofil fUr Depressive...................................................... 15
3.5 Semistrukturiertes Interview ............................................................................ 15
3.6 Erfassung der extrapyramidalmotorischen Beeintrachtigung: EPS-Skala 17
4 Ablauf der Untersuchung................................................................................. 17
D. Ergebnisse................................................................................................... 19
Beflndlichkelt 1m Behandlungsverlauf..................................................... 19
1 Selbstbeurteilung .............................................................................................. 19
2 "Empathische Fremdbeurteilung" ................................................................... 27
3 Zusammenfassung ............................................................................................ 30
II Pathlsche Aspekte der neuroleptlschen Behandlung......................... 32
1 Die Verleiblichung schizophrenen Erlebens.................................................. 32
2 Initiale Dystonien ............................... ........................................................ ....... 33
2.1 Fremdbeurteilung.............................................................................................. 33
2.2 Sicht des Patienten ............................................................................................ 34
VIII
2.2.1 Die nieht erwiihnte Friihdyskinesie ................................................................ . 35
2.2.2 Initiale Dystonie als unerklarliehe korperliehe Besehwerde ...................... . 36
2.2.3 Initiale Dystonie als Verselbstiindigung des Korpers .................................. . 37
2.2.4 Initiale Dystonie als Makel .............................................................................. . 40
2.2.5 Initiale Dystonie als Verkorperung seeliseher Krankheit
in der Selbstwahrnehmung .............................................................................. . 41
3 Neuroleptisches Parkinsonoid ....................................................................... . 43
3.1 Fremdbeurteilung ............................................................................................. . 43
3.2 Befund und Befmden beim Parkinson-Syndrom:
Ein Beispiel aus der Literatur ........................................................................ . 45
3.3 Sieht des Patienten ........................................................................................... . 46
3.3.1 Hypokinese als Behinderung .......................................................................... . 46
3.3.2 Die passiv erlittene Einengung ....................................................................... . 48
3.3.3 Gegeniiberstellung von passiv erlittener Einengung und Behinderung .... . 51
4 Sedierung. .......................................................................................................... . 54
4.1 Gediimpftsein: "Miidigkeit" ............................................................................. . 54
4.2 Sedierung als lokalisierte leibliehe MiBempfmdung .................................... . 56
4.3 Leibnahe Unruhe bei gleichzeitiger Diimpfung ........................................... . 57
4.4 Sedierung als erlebte Passivierung ................................................................. . 60
5 Andere korperliche Beschwerden ................................................................... . 61
5.1 Tremor ............................................................................................................... . 61
5.2 Salivationsstorungen ......................................................................................... . 62
5.3 Sehwindel und andere Nebenwirkungen ....................................................... . 62
6 Das Leiberleben neuroleptisch behandelter schizophrener Patienten ..... . 64
6.1 Vorbemerkungen .............................................................................................. . 64
6.2 Die Verleiblichung psychotischer Allmachtsftktion .................................. ... 66
6.3 Der Leib als Last .............................................................................................. . 66
6.4 Der Leib als Ausdruck von Leiden ................................................................ . 67
6.5 Der Leib als Makel. .......................................................................................... . 68
6.6 Der leiblich erlebte Autonomieverlust .......................................................... . 70
6.7 Der entfremdete Leib ...................................................................................... . 71
6.8 Unbefangene Lebendigkeit ............................................................................. . 74
7 Veranderungen der Affektivitiit. ..................................................................... . 75
7.1 Psyehotisehe Veranderungen der AffektivitaL. ........................................... . 76
7.2 Beruhigung, Entangstigung und affektive Stabilisierung. ............................ . 78
7.3 Emotionale Verarmung ................................................................................... . 80
7.4 Wiederbelebung integrierter Gefiihle ............................................................ . 82
8 Veranderungen der Wahrnehmung ............................................................... . 84
8.1 "Verschwommensehen" .................................................................................... . 85
8.2 Andere Veriinderungen der Wahrnehmung ................................................. . 87
8.3 Veranderungen der Wahrnehmung: Morbogen oder pharmakogen? ...... . 88
8.4 Die Remission der Halluzinationen -ein meist unerwiihntes Ereignis ..... . 90
IX
9 Veranderungen des Denkens aus der Sieht des Patienten .......................... 92
9.1 Vorbemerkungen............................................................................................... 92
9.2 "Konzentrationsstorungen" ............................................................................... 92
9.3 Die Wiederkehr von Klarheit und Ordnung der Gedanken........................ 93
9.4 Leichtigkeit des Denkens -Verlust oder Regulierung................................. 95
9.5 Ideenarmut ......................................................................................................... 96
10 Die Welt aus Sieht des neuroleptiseh behandelten Sehizophrenen ........... 98
10.1 Interesse und Anteilnahme: Verlust oder Wiedererwachen....................... 99
10.2 Sorgen und die Versuche ihrer BewaItigung ................................................. 100
10.3 Das Indirektheitserlebnis ................................................................................. 103
10.4 Erlebte Erlebnislosigkeit .................................................................................. 105
10.5 Die entfremdete Welt ....................................................................................... 106
10.6 Wiedererleben gemeinsamer Wirklichkeit..................................................... 107
11 Zusammenfassung ............................................................................................ 110
III Die stationare Behandlung im Urteil des Patienten ............................. 113
1 Die Aufnahme in die KUnik ............................................................................. 113
2 Die Besehreibung der Krankheit aus der Sieht der Patienten.................... 116
3 Die Beurteilung der Medikation in der Akutbehandlung............................ 120
4 Das arztlieh-therapeutisehe Gespraeh........................................................... 126
5 Welche Behandlungselemente sind aus Sieht der Patienten
besonders hilfreieh? .......................................................................................... 134
6 Was haben die Patienten in der Behandlung vermi6t? ................................ 137
7 Zusammenfassung ............................................................................................ 140
E. Zusammenfassende Diskussion .................................................. 143
F. Literatur .......................................................................................................... 155
G. Anhang ........................................................................................................... 163
H. Sachverzeichnis ....................................................................................... 167
A. Einleitung
Kranksein bedeutet, an bestimmten korperlichen oder seelischen Funktionsstorungen
zu leiden. Diese Feststellung ist jedoch unvollstiindig. Der kranke Mensch ist Dicht nur
Symptomtdiger; er "hat" Dicht Symptome, sondem er erlebt und erleidet sie ganzheit
lich. Arztliches Handeln hat entsprechend Dicht nur die Beseitigung von Funktionssto
rungen zum Ziel, sondem auch Linderung von Leiden. Leiden ist ein subjektives Pha
nomen. Daher schlieBt die Behandlung stets auch die Subjektivitat des Kranken ein.
DaB die Frage nach Befmden und der subjektiv erlebten Beschwerdeentwicklung am
Anfang einer jeden Diagnostik steht, entspricht dieser Zielrichtung, auch wenn dabei
zugleich die Isolierung von Symptomen angestrebt wird.
In der Psychiatrie kommt dem Erleben des Kranken besondere Bedeutung zu, denn
"die Psychiatrie erhalt gegeniiber den anderen arztlichen Disciplinen eine besondere
Stellung durch den Umstand, dass das Object ihres Studiums einem durchaus eigenar
tigen Gebiete der Lebenserscheinungen angehort, dem Gebiete der sog. psychischen
Vorgiinge. Psychische Vorgiinge, Vorstellungen, Gemiithsbewegungen, Willenserregun
gen gehoren als solche einzig der inneren Erfahrung des einzelnen Individuums an; sie
sind der objectiven Beobachtung nicht direct, sondem nur insoweit zugiinglich, als man
aus gewissen ausseren Veriinderungen, der Sprache, den Geberden, den Handlungen
auf ihr Vonstattengehen schlieBen kann." Diesen Satzen von Kraepelin (1887) kommt
auch deshalb besondere Bedeutung zu, well der Autor als Begriinder der wissenschaft
lichen, "objektivierenden" Psychiatrie gilt.
Welche Veriinderungen ein Schizophrener (subjektiv) erfiihrt und wie er sie erlebt,
begriindet Dicht nur die Diagnose, sondem fiihrte auch wiederholt zu Hypothesen iiber
die Atiopathogenese, und zwar Dicht nur im Rahmen psychodynamischer Ansatze (z.B.
Chapman 1966; Freedman u. Chapman 1973; Varsamis u. Adamson 1971; Siillwold u.
Huber 1986, u.a.). Es ware daher zu erwarten, daB der sUbjektiven Sicht besondere
Aufmerksamkeit auch bei der Behandlung schizophrener Patienten gewidmet wiirde.
Das ist jedoch Dicht erfolgt. Dieser Mangel erscheint vielleicht verstiindlich fUr die Zeit,
in der es noch kaum eine wirksame Therapie der SchizophreDien gab. Seit jedoch Delay
und Deniker 1952 die Neuroleptika in die SchizophreDiebehandlung einfiihrten, haben
sich die therapeutischen Moglichkeiten in einem vorher kaum fUr moglich gehaltenen
Umfang verbessert.
Durch zahlreiche gut kontrollierte Studien (Obersicht bei Davis 1980) konnte die
hohe antipsychotische Wirkung der Neuroleptika in der Akutbehandlung Schizophre-
2
ner iiberzeugend belegt werden; insbesondere psychotische Erregung und sog. produk
tive Symptome lassen sieh durch sie giinstig beeinflussen. Die unmittelbare psychophar
makologische Wirkung stellt jedoch nur einen Tell der durch Neuroleptika erzielten
Fortschritte in der Behandlung Schizophrener dar. Ebenso bedeutsam sind die Veran
derungen, die sieh durch die Pharmakotherapie fur die Gesamtbehandlung ergaben:
Erst die antipsychotische Medikation ermoglicht vielen Kranken, von Psycho-, Ergo
und Soziotherapie zu profitieren, und milieutherapeutische Behandlungsansatze kon
nen in groBer Breite praktiziert werden. Der Ubergang von der kustodialen zur rehabi
litativen Psychiatrie ware ohne Neuroleptika nicht moglich gewesen, worauf Finzen
(1985) kiirzlich nochmals hinwies. In den letzten Jahren wurde weiterhin die Uberle
genheit der neuroleptischen Rezidivprophylaxe nachgewiesen (Hogarty et al 1974a,b;
1977; 1979). Auch wenn heute Grenzen und Risiken der neuroleptischen Therapie
mehr in das Blickfeld riicken, so kann ihr groBer Nutzen fur Akutbehandlung und
Riickfallverhiltung im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes nicht mehr bezweifelt
werden.
J e mehr aber in der Psychiatrie -und dies gilt seibstverstandlich fur die gesamte Me
dizin - Symptome behandelt werden konnen, urn so mehr ist der Arzt in der Gefahr,
daB er das Zuhoren und die Zuwendung zum Kranken in den Hintergrund treten liiBt.
Diese Tendenz ist allerdings keineswegs zwangslaufig. "Ich halte es durchaus fur mog
rm
lich, daB sich frUber oder spater somatische Korrelate der psychischen Storungen
den und auch somatotherapeutisch beeinflussen lassen. Trotzdem kame ich nie auf den
Gedanken, mich auch nur ein Jota weniger mit der Person des Kranken, seiner Situa
tion und Konstellation zu beschiiftigen." (Mauz 1965).
In der Anfangszeit der "neuroleptischen Axa" fanden die Auswirkungen auf die
Psychodynamik des Patienten durchaus Beachtung. Neben Ostow (1960) und Winkel
man (1959, 1960) gingen vor allem Sarwer-Foner et al (Sarwer-Foner 1959; 1960a,b;
1961; Sarwer-Foner et al 1961) dieser Frage nacho Sie beschrieben eine Veranderung
der Abwehrmechanismen durch Neuroleptika und die intrapsychische Bedeutung der
pharmakologischen Begleiteffekte. Azima et al (Ubersicht bei Azima u. Sarwer-Foner
1961) stellten Veranderungen der Stimmung, der Triebimpulse, der Ich-Organisation
und der Objektbeziehungen in den Vordergrund ihrer Uberlegungen. Dabei sind die
Mangel der Untersuchungen aus heutiger Sieht nicht zu iibersehen: Die Patientengrup
pen setzten sich aus Kranken unterschiedlicher Diagnosen zusammen, neben Schizo
phrenen wurden Patienten mit Neurosen und Personlichkeitsstorungen ebenso einbe
zogen wie Melancholiekranke. Die exakte Deskription trat gelegentlich hinter intuitiven
Eindriicken und spekulativen Uberlegungen zuriick, die oftmals mehr von psychody
namischen Konstrukten als vom Erleben der Patienten geleitet wurden. Dariiber hinaus
wurden damals Dosierungen verwendet, die heute nicht mehr iiblich sind.
Trotz mancher interessanter Hinweise auf die Psychodynamik blieben diese Arbeiten
zu wenig patientenbezogen. Seinerzeit stand die psychiatrische Forschung zudem vor
der Aufgabe, die therapeutische Effizienz der Neuroleptika in der Schizophreniebe
handlung zu evaluieren. Ebenso wie bei der Priifung neuer Neuroleptika war hierzu die
Untersuchung groBer Patientengruppen erforderlich. Die Remission psychotischer
Symptome wurde zum MaBstab fur die therapeutische Effizienz. Um sie statistisch zu
belegen und verschiedene Untersuchungen miteinander vergleiehen zu konnen, muBte