Saúde mental de crianças e adolescentes

261 Pages·2012·10.94 MB·English

by  Christian Kieling

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA

TESE DE DOUTORADO

SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES:
UMA PERSPECTIVA GLOBAL

Christian Kieling

Orientador: Prof. Dr. Luis Augusto Rohde

Porto Alegre, abril de 2012.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA

TESE DE DOUTORADO

SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES:
UMA PERSPECTIVA GLOBAL

Christian Kieling
Orientador:
Prof. Dr. Luis Augusto Rohde

Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas:
Psiquiatria, da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, como requisito parcial
para a obtenção do título de Doutor.

Porto Alegre, Brasil.

2012
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When it comes to global health, there is no
‘them’... only ‘us’.
Global Health Council

If you think research is expensive, try disease.
Mary Lasker

You can’t connect the dots looking forward;
you can only connect them looking backwards.
So you have to trust that the dots will somehow
connect in your future.
Steve Jobs

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Para Renata.
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AGRADECIMENTOS

Ao professor Luis Augusto Rohde, que com inovação, excelência e generosidade tem
me mostrado como é possível ser global sem deixar de ser local.
Aos professores Jair Mari, Helen Herrman e Vikram Patel, pelo incentivo e pelas
oportunidades abertas no campo da saúde mental global.
Aos coautores do artigo #1, em especial aos professores Atif Rahman e Myron Belfer,
que em intermináveis trocas de emails e conversas via skype ampliaram minha visão
acerca da saúde mental de crianças e adolescentes.
Aos coautores do artigo #3, em especial aos professores Guilherme Polanczyk,
Luciana Anselmi, Júlia Genro e Mara Hutz, que com espírito de grupo tornaram o
estudo da saúde mental e de genes e ambientes possível em uma coorte brasileira.
Aos organizadores e participantes das coortes de nascimentos de Pelotas, cujo
trabalho e envolvimento tem permitido tantos avanços na compreensão da saúde nos
panoramas brasileiro e mundial.
À secretária Clarissa Paim, pelo apoio e dedicação ao longo dos últimos anos.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela
bolsa de estudos.
Aos colegas e professores do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em especial à turma de residentes 2011/2012,
Thiago Rocha, Marta Lucion, Maria Helena Oliveira, Mariana Walcher e Joana
Pargendler, pela amizade e pelo companheirismo.
À toda minha família, em especial aos meus pais ambientais Silviane e Philippe;
Sílvia e Ademir.
Aos meus irmãos Eric, Sofia e Miguel, pela alegria e pelo carinho.
Aos meus pais, pelo amor e incentivo sempre renovados.
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SUMÁRIO

Abreviaturas e siglas 8
Resumo 9
Abstract 11

1. Apresentação 13
2. Bases conceituais
2.1 Saúde global e saúde mental global 16
2.2 Genes e ambientes nas origens dos transtornos mentais 28
3. Referências bibliográficas 41
4. Objetivos 46
5. Artigo #1 47
6. Artigo #2 88
7. Artigo #3 95
8. Considerações finais 122
9. Anexos 127

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ABREVIATURAS E SIGLAS
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ADHD attention deficit hyperactivity disorder
bp base pairs
CD conduct disorder
DALY disability-adjusted life year
DAT1 gene para o transportador de dopamina
DCNC doenças crônicas não-comunicáveis
DNA deoxyribonucleic acid
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
GNI gross national income
GxE interação gene-ambiente
HIC países de alta renda
HIV vírus da imunodeficiência humana
LMIC países de baixa e média renda
MAOA gene para a enzima monoamino oxidase A
MGMH Movement for Global Mental Health
MNS doenças mentais, neurológicas e por uso de substâncias
NIMH National Institutes of Mental Health
ODD oppositional defiant disorder
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PCR polymerase chain reaction
rGE correlação gene-ambiente
ROC receiver operating characteristic
SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire
TDAH transtorno de déficit de atenção hiperatividade
UTR untranslated region
VNTR variable number of tandem repeats
WPA World Psychiatric Association
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RESUMO

Ao longo da última década, houve um crescente interesse nas questões de saúde
global e, particularmente, de saúde mental global. Problemas de saúde mental
começam precocemente e estima-se que afetem de 10% a 20% das crianças e
adolescentes em todo o mundo, estando entre as principais cargas de doença na
população. Isto é especialmente relevante no contexto de países de baixa e média
renda, onde 90% da população mundial jovem vive. Este estudo tem como objetivo
apresentar e discutir o estado atual da pesquisa em saúde mental na infância e
adolescência, baseando-se em uma perspectiva global, a partir de três abordagens
complementares. Primeiro, apresentamos uma revisão da literatura atual sobre a
saúde mental de crianças e adolescentes enfocando aspectos relacionados à
epidemiologia, intervenções preventivas e terapêuticas, bem como seus aspectos
econômicos e políticos, com foco em países de baixa e média renda (artigo #1). Em
seguida, mapeamos a produção científica mundial no campo da saúde mental na
infância e adolescência (artigo #2). Por fim, demonstramos a viabilidade de um
estudo de interação gene-ambiente em uma coorte de adolescentes em um país em
desenvolvimento, enfocando o surgimento de problemas externalizantes (artigo #3).
Nossos resultados indicam que, embora a prevalência de problemas de saúde mental
em crianças em países de baixa e média renda seja semelhante a de países de alta
renda, países com poucos recursos enfrentam grandes lacunas na investigação e
implementação de estratégias eficazes de prevenção e tratamento de problemas de
saúde mental. Esta dificuldade se reflete e é acompanhada por uma escassa produção
científica em periódicos indexados, nos quais pesquisadores originários de países de
baixa e média renda respondem por menos de 10% das autorias. É possível mudar
este cenário através da realização de pesquisas de alta qualidade em países de baixa e
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média renda. No maior estudo avaliando o impacto da interação de alguns genes com
determinados fatores ambientais de risco sobre problemas externalizantes em
adolescentes realizado em um países em desenvolvimento, identificamos efeitos
principais para os fatores de risco ambientais, mas não observamos impacto de
interações gene-ambiente, tal como descrito em alguns estudos prévios conduzidos
em países de alta renda. Apesar de haver uma clara associação entre tabagismo
materno e escores de hiperatividade na adolescência (p<0.001), nenhum efeito
principal do gene do transportador de dopamina ou da interação gene-ambiente foi
detectado. De modo similar, maus tratos na infância se mostraram associados a
problemas de conduta entre meninos (p<0.001), porém efeitos principais do gene da
monoamino oxidase A ou da interação não foram observados. A promoção da saúde
mental na infância e na adolescência é um desafio mundial, mas também representa
uma janela de oportunidade, na medida em que muitos dos países de média e baixa
renda estão passando por uma transição demográfica, de forma que a intervenção
hoje pode resultar em uma diminuição significativa da carga de doença no futuro.
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