Samen werken aan duurzame zorg

252 Pages·2015·2.72 MB·Dutch

Samen werken
aan
duurzame zorg
Landelijke monitor proeftuinen
Samen werken aan
duurzame zorg
Landelijke monitor proeftuinen
H.W. Drewes, R. Heijink, J.N. Struijs, C.A. Baan
Colofon
Ontwerp
Xerox/OBT, Den Haag
Foto
Peter van Beek / Hollandse Hoogte
Infographics
Frederik Ruys (Vizualism)
Een publicatie van het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
Auteursrecht voorbehouden
© 2015, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die
nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen
aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich
gaarne aanbevolen.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in
een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze,
hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaand schriftelijke toestemming van het RIVM en de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b
Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van
23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk
verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW
Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en
andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te
wenden.
RIVM-rapportnummer: 2015-0076
ISBN: 9789069602813
2 | Samen werken aan duurzame zorg
Publiekssamenvatting
In 2013 heeft het ministerie van VWS op voordracht van de verzekeraars negen regionale
initiatieven benoemd tot proeftuinen. Deze proeftuinen hebben als doel om preventie, zorg en
welzijn in samenhang vorm te geven. Dit rapport beschrijft de proeftuinen en de ontwikkelin-
gen die zich sinds de oprichting hebben voorgedaan. Daarnaast geeft het de gezondheid, de
kwaliteit van de zorg en de kosten in de proeftuinregio’s weer. Ook wordt ingegaan op de
ervaringen van bestuurders met de proeftuinen.
Zorgaanbieders, verzekeraars, en vaak ook gemeenten en vertegenwoordigers van burgers /
patiënten, werken binnen de proeftuin gezamenlijk aan duurzame zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Met behulp van een aantal interventies proberen deze partijen een basis te
leggen voor de benodigde samenwerking, de organisatie en de bekostiging van de proeftui-
nen. De proeftuinen worden bestuurd door vertegenwoordigers van de betrokken partijen.
Volgens hen wijzen de eerste ervaringen op een verbeterde samenwerking. Tegelijkertijd
zoeken zij nog naar een goede aansturing van de proeftuin en de mogelijkheden van nieuwe
bekostigingsvormen.
Voor het welslagen van de proeftuinen is een goede samenwerking essentieel. Hiervoor is het
van belang dat de organisatiebelangen van álle partijen meer op één lijn komen te liggen met
de doelstelling van de proeftuin. Ook is aandacht nodig voor alternatieve vormen van bekosti-
ging en voor transparantie van de kwaliteit en kosten van de zorg.
Abstract
In 2013, the Dutch Ministry of Health designated nine regional innovation initiatives as
‘pioneer sites’ in a nationwide effort to achieve a better health, improved quality of care and
cost control (Triple Aim). RIVM has monitored the sites with a particular focus on their design,
the Triple Aim, and the experiences of members of the steering groups of the sites.
Healthcare providers, insurers and often stakeholders like municipalities and representatives
of citizens / patients are working jointly to achieve sustainable care and support. On the basis
of a number of interventions they attempt to lay the foundation for the necessary cooperation,
organisation and funding of the sites. Pioneer sites are run by stakeholders’ representatives.
According to them, first experiences indicate that cooperation has improved. At the same time,
the sites are still seeking the best organisational and management structures to work with and
exploring new forms of funding such as shared savings.
For the pioneer sites to be successful, good cooperation is essential. This requires that organisa-
tional interests of all stakeholders are more aligned to the objectives of the pioneer sites.
Alternative forms of funding and transparency of the quality and costs of care also need attention.
Samen werken aan duurzame zorg | 3
4 | Samen werken aan duurzame zorg
Inhoud
Kernboodschappen 7
1 Inleiding 13
1.1 Achtergrond 13
1.2 De Landelijke monitor proeftuinen 14
1.3 LMP rapport 3: Samen werken aan duurzame zorg 15
1.4 Ontwikkelingen buiten de proeftuinen 15
1.5 Leeswijzer 16
2 Wat is de stand van zaken ten aanzien van de vormgeving en ontwikkeling van de
proeftuinen? 17
2.1 Organisatie van de proeftuinen 17
2.2 De populatiegerichte activiteiten 28
3 Hoe staat het in de proeftuinen met de gezondheid, de kwaliteit van zorg en de
kosten? 34
3.1 Inleiding 35
3.2 Gezondheid 39
3.3 Ervaren kwaliteit van zorg 44
3.4 Kosten 51
4 Wat zijn de ervaringen van de stuurgroepleden van de proeftuinen tot nu toe? 59
4.1 Hoe verloopt de samenwerking? 59
4.2 Wat zijn de ervaringen met de sturing? 64
4.3 Hoe worden de bekostiging en contractering ervaren? 66
4.4 Hoe verhouden de proeftuinen zich tot de uitgangspunten van het zorgstelsel? 74
4.5 Wat zijn de ervaringen vanuit een meerjarenperspectief? 78
5 Beschouwing 81
5.1 Samenvatting resultaten 81
5.2 Resultaten in perspectief 83
5.3 Reflectie op methoden 90
5.4 Aanbevelingen 91
Literatuur 95
Samen werken aan duurzame zorg | 5
Bijlagen 100
Bijlage 1 Auteurs, projectteam en begeleidende commissies 101
Bijlage 2 Afkortingen 103
Bijlage 3 Methoden en data 106
Bijlage 4 Proeftuinen 140
Bijlage 5 Memo Resultaatbeloning en shared savings (NZa, 2015) 240
6 | Samen werken aan duurzame zorg
Kernboodschappen
Landelijke monitor proeftuinen populatiemanagement
De afgelopen jaren zijn in Nederland diverse initiatieven ontstaan met als doel het zorg-
systeem duurzamer vorm te geven. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
heeft in het voorjaar van 2013 aangegeven een aantal van deze initiatieven actief te willen
volgen. Hiervoor heeft zij negen initiatieven benoemd als zogenaamde ‘proeftuin’. Het doel
van deze proeftuinen is om de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg te
verbeteren en de groei in (zorg)uitgaven te beheersen (Triple Aim). In de proeftuinen werken
verschillende actoren in de regio, waaronder zorgverzekeraars, zorgaanbieders en/of gemeen-
ten, samen. Zij zetten gezamenlijk interventies op om bovengenoemde doelen te realiseren.
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) monitort in opdracht van het
ministerie van VWS de vormgeving en ervaringen van deze proeftuinen populatiemanage-
ment. Het doel van de Landelijke monitor proeftuinen populatiemanagement (LMP) is om
meer inzicht te verkrijgen en te geven in de ervaringen van alle bij de proeftuinen betrokken
actoren. Daarnaast heeft de LMP als doel de ontwikkelingen in de gezondheid van de betref-
fende populaties, de kwaliteit van zorg en de kosten te beschrijven. Hiermee beoogt het RIVM
zicht te krijgen op de succes- en faalfactoren van deze initiatieven en lessen te trekken voor
het beleid. De LMP is medio 2013 gestart. De opzet van de LMP en de initiële vormgeving van
de proeftuinen zijn in eerdere rapporten beschreven. Het huidige rapport geeft een actualisatie
van de vormgeving van de negen proeftuinen. Het rapport geeft daarnaast inzicht in de
gezondheid van de populaties en de kwaliteit van zorg en de kosten bij aanvang van de negen
proeftuinen. Het betreft hier met nadruk geen effectevaluatie van de proeftuinen en hun
activiteiten. Wel worden de eerste ervaringen van betrokken actoren anderhalf jaar na de
introductie van de proeftuin gepresenteerd. De bevindingen zijn gebaseerd op de LMP-
vragenlijst, interviews met stuurgroepleden van de proeftuinen en op een aantal beschikbare
databronnen zoals de Gezondheidsmonitor en registratiebestanden van Vektis.
Proeftuinen zijn netwerken van zorgaanbieders, verzekeraars en vaak ook Zorgbelang
Vooralsnog zijn de proeftuinen vormgegeven als partnerships: netwerken van meerdere
actoren zonder dat er sprake is van contractuele afspraken en/of juridische entiteiten. Het
aantal actoren dat actief betrokken is, verschilt per proeftuin, en varieert van vier tot meer dan
40 actoren. In acht van de negen proeftuinen wordt het netwerk aangestuurd door een
stuurgroep, in de negende proeftuin overlegt de zorgverzekeraar met ieder actor afzonderlijk.
De stuurgroep is het besluitvormende orgaan waarin huisartsen, verzekeraars, ziekenhuizen,
en veelal Zorgbelang zijn vertegenwoordigd. De gemeente is actief betrokken bij zes proeftui-
nen. Het aantal actoren in de stuurgroep varieert van vijf tot 25. De stuurgroep geeft veelal
sturing aan kleinere eenheden, zoals werkgroepen (verantwoordelijk voor proeftuin brede
onderwerpen zoals ICT) en projectgroepen (verantwoordelijk voor ‘zorginhoudelijke’ interven-
Samen werken aan duurzame zorg | 7
ties). In zeven van de negen proeftuinen worden burgers in de stuurgroep vertegenwoordigd
door Zorgbelang. Daarnaast heeft Zorgbelang aanvullende rollen, variërend van het evalueren
van interventies tot het bieden van workshops ter bewustwording van de eigen verantwoorde-
lijkheid van de patiënt.
Proeftuinen bouwen het fundament met beperkte en pragmatische set aan interventies
De proeftuin wordt door de actoren gezien als een katalysator voor de transitie naar duurzame
zorg en ondersteuning. Een dergelijke transitie is een structurele maatschappelijke verandering
die vraagt om gedragsveranderingen van betrokken actoren en om wijzigingen van cultuur en
bestaande (organisatie)structuren. In de meeste proeftuinen worden naast zorginhoudelijke
interventies ook ‘randvoorwaardelijke’ interventies geïmplementeerd om bij te dragen aan
deze transitie. De randvoorwaardelijke interventies versterken de fundamenten om de doelen
te realiseren, door bijvoorbeeld de ICT-infrastructuur van verschillende zorgaanbieders te
verbinden, nieuwe rollen van zorgverleners/actoren vorm te geven en innovatieve bekosti-
gingsmethoden voor preventie, zorg en ondersteuning te ontwikkelen. De zorginhoudelijke
interventies zijn tot op heden vooral beperkt tot het zorgdomein, zoals het doelmatiger
voorschrijven van geneesmiddelen en anderhalvelijnszorg, en richten zich minder op preventie
en welzijn. De keuze van zorginhoudelijke interventies wordt vooral ingegeven door pragmati-
sche overwegingen.
Samenwerking is verbeterd en te verbeteren
Stuurgroepleden ervaren de proeftuin als een initiatief waarbij zorgaanbieders, verzekeraars
en gemeenten gezamenlijk werken aan een gemeenschappelijk ideëel doel: duurzame zorg.
Anders dan in voorgaande jaren wordt er nu in gezamenlijkheid met alle betrokken actoren
gewerkt aan de overkoepelende strategie en de interventies: zorgverzekeraar(s), zorgaanbie-
ders, Zorgbelang en soms ook gemeenten ontwikkelen samen de interventies en maken
hierover afspraken. Zo worden interventies rondom doelmatig geneesmiddelengebruik
gezamenlijk opgepakt door apothekers, specialisten, huisartsen, Zorgbelang en verzekeraars.
Stuurgroepleden geven aan dat zij door de komst van de proeftuin een verbeterde samenwer-
king en/of netwerkontwikkeling ervaren, maar dat er ruimte is voor verdere verbetering. Zo
bestaat er soms een discrepantie tussen wat met de mond wordt beleden en de ondernomen
activiteiten. Onderliggende belangen worden niet openlijk besproken in alle proeftuinen. Dit is
wel van belang, omdat de afzonderlijke organisatiebelangen van de diverse actoren haaks
kunnen staan op het realiseren van de doelstellingen van de proeftuin. Zo zal bijvoorbeeld de
verschuiving van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn of het voorkómen van dubbele
diagnostiek zorgen voor volumereductie voor ziekenhuizen en diagnostische centra.
Gemeenschappelijk doel van de proeftuin vooral ingekleurd vanuit kwaliteit van zorg en
zorgkosten
Duurzame zorg is voor alle proeftuinen het gemeenschappelijke ideële doel. Dit ideële doel is
vooralsnog vooral ingekleurd vanuit de kwaliteit van zorg en de zorgkosten. Een daadwerke-
lijke populatiegerichte aanpak waarbij populatiedoelen centraal worden gesteld en waarbij
ook de gezondheid centraal staat, staat nog in de kinderschoenen. Dit hangt samen met
organisatiebelangen die nog niet in lijn liggen met deze bredere inkleuring van het gemeen-
8 | Samen werken aan duurzame zorg
schappelijke doel van de proeftuin. Ook is de invulling per regio nog beperkt gestoeld op de
behoefte van de populatie, en vooral ingestoken vanuit de actoren die aan tafel zitten. Dit
komt onder andere naar voren bij de uiteenlopende ambities voor de komende drie jaar. Bij
optimale duurzame zorg, zal meer worden gestuurd op behoud van functionaliteit en eigen
regie van de burger waardoor preventie een belangrijk onderdeel wordt en kosten meer vanuit
maatschappelijk perspectief worden meegenomen.
Proeftuinen hebben verschillende vertrekpunten wat betreft de gezondheid en zorgkosten
De eerste metingen van gezondheid, ervaren kwaliteit van zorg en zorgkosten, op basis van
Triple-Aim indicatoren, laten zien dat de proeftuinregio’s in deze verschillende uitgangsposi-
ties hebben. Ten aanzien van gezondheid zien we dat de populaties van de proeftuinen in de
krimpregio’s in Zuid-Limburg en Zeeuws-Vlaanderen gemiddeld ongezonder zijn; zij rappor-
teerden in 2012 meer beperkingen, meer chronische aandoeningen en een slechtere ervaren
gezondheid dan gemiddeld in Nederland. Drie regio’s scoren over het algemeen beter dan het
landelijk gemiddelde op de verschillende gezondheidsindicatoren. Ook de kosten van de zorg
laten verschillen tussen de proeftuinregio’s zien. In vijf proeftuinregio’s waren in 2012 de
kosten voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) hoger dan het Nederlands gemiddelde en in drie
regio’s lager. Daarbij zien we dat in sommige proeftuinregio’s vooral voor specifieke sectoren
zoals de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of subgroepen zoals ouderen de kosten hoog zijn.
De totale Zvw-kosten per inwoner in 2012 lagen in de proeftuinregio met de hoogste kosten
bijna 35% hoger dan in de regio met de laagste kosten. De verhouding van de Zvw-kosten over
sectoren, zoals huisartsenzorg en ziekenhuiszorg, is vergelijkbaar tussen de proeftuinen. Op
het gebied van (ervaren) kwaliteit van zorg komt geen eenduidig patroon naar voren en wijken
de proeftuinen niet af van het landelijke gemiddelde.
Informatie over gezondheid, kwaliteit van zorg en zorgkosten laat te wensen over
Ondanks dat de proeftuinen werken aan een betere transparantie, ervaren stuurgroepleden
dat het inzicht in de gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten nog beperkt is. Voor een popula-
tiegerichte aanpak waarbij populatiedoelen centraal worden gesteld, is de beschikbaarheid
van goede informatie een voorwaarde. Niet alleen om de behoefte van de populatie in kaart te
brengen, maar ook voor de inkoop- en feedbackcyclus. Het monitoren van de gezondheid,
kwaliteit van zorg en zorgkosten (in brede zin) vereist het delen van data over zorg, functione-
ren en welzijn waarbij zowel zorggebruikers als personen die nog geen zorg gebruiken mee
worden genomen. Dit vereist meer transparantie en ook een verdere ontwikkeling van
indicatoren op het terrein van bijvoorbeeld functioneren, welzijn en sociale binding. Pas dan is
het mogelijk om de behoeftes van de populatie in kaart te brengen, en vast te stellen welke
zorgarrangementen en ondersteuning nodig zijn. Hiermee wordt het ook mogelijk een goede
feedbackcyclus in te richten waarbij uitkomsten van interventies worden teruggekoppeld,
zodat het voor alle partijen inzichtelijk wordt wat de meerwaarde van de proeftuin is en
kunnen eventuele bijstellingen goed onderbouwd worden.
Governance nog in ontwikkeling
De proeftuinen zijn vormgegeven als partnerships; het zijn netwerken van meerdere actoren
zonder contractuele afspraken en/of juridische entiteiten. Zeven van de negen proeftuinen
Samen werken aan duurzame zorg | 9