Handbuch der inneren Medizin Begriindet von L. Mohr und R Staehelin Herausgegeben von H. Schwiegk und E. Buchborn Rheumatologie A Allgemeiner Tell Bearbeitet von G.L. Bach· R. Czurda . I-M. Engel O. Fischedick· M. Franke· H. Greiling A. Gressner . K. Kleesiek . H. Mathies K. Meythaler· H. Miiller-FaBbender P. Pfannenstiel· N. Thumb· D. Wessinghage Herausgegeben von H. Mathies Mit 147 Abbildungen und 64 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg NewY ork Tokyo 1983 Handbuch der inneren Medizin Band VI: Erkrankungen der Knochen, Gelenke und M uskeln Fiinfte, v611ig neu bearbeitete und erweiterte Auflage Tei12A: Rheumatologie A ISBN-13:978-3-642-68648-1 e-ISBN-13:978-3-642-68647-4 DOl: 10.1007/978-3-642-68647-4 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Handbuch der inneren Medizin / begr. von L. Mohr u. R. Staehelin. Hrsg. von H. Schwiegk u. E. Buchborn. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York NE: Mohr, Leo [Begr.]; Schwiegk, Herbert [Hrsg.] Bd. 6. ~ Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer (Handbuch der inneren Medizin; Bd. 6) Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York Teil2. -+ Rheumatologie Rheumatologie / hrsg. von H. Mathies. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer (Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln; Teil2) (Handbuch der inneren Medizin; Bd. 6, Teil 2) Teilw. mit d. Erscheinungsorten: Berlin, Heidelberg, New York NE: Mathies, Hartwig [Hrsg.] A. Allgemeiner Teil / bearb. von G.L. Bach ... 5., v6llig neu bearb. u. erw. Aufl. 1983. ISBN -13: 978-3-642-68648-1 NE: Bach, Gerhard L. [Mitverf.] Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und def Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nUI auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergiitungs- anspriiche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen. © by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983 Softcover reprint of the hardcover 5th edition 1983 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne beson dere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daber von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewiihr iiber nommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Gesamtherstellung: Universitatsdruckerei H. Stiirtz AG, Wiirzburg 2122/3130-543210 Mitarbeiterverzeichnis MATHIES, H., Professor Dr., Rheuma-Zentrum, 1. Medizinische Klinik, D-8403 Bad Abbach BACH, G.L., Professor Dr., Klinik Herzoghohe, Kulmbacher Str. 103, D-8580 Bayreuth CZURDA, R., Dr., Gentzgasse 14/12/4, A-1180 Wien ENGEL, J.-M., Dr., Staatliches Rheumakrankenhaus, Klinik fUr innere und physikalische Medizin, Rotenbachtalstr. 5, D-7570 Baden-Baden FISCHEDICK, 0., Professor Dr., Arbeitsgemeinschaft fur Krebsbekampfung, Konigsallee 175, D-4630 Bochum 1 FRANKE, M., Professor Dr., Staatliches Rheumakrankenhaus, Klinik fur innere und physikalische Medizin, Rotenbachtalstr. 5, D-7570 Baden-Baden GREILlNG, H., Professor Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfa lischen Technischen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium, Goethestr. 27-29, D-5100 Aachen GRESSNER, A., Priv.-Doz. Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfa lischen Technischen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium, Goethestr. 27-29, D-5100 Aachen KLEESIEK, K., Dr., Medizinische Fakultat der Rheinisch-Westfalischen Techni schen Hochschule, Klinisch-Chemisches Zentrallaboratorium, Goethestr. 27-29, D-5100 Aachen MEYTHALER, K., Dr., Rheuma-Zentrum, Rontgeninstitut, D-8403 Bad Abbach MULLER-FASSBENDER, H., Priv.-Doz. Dr., Rheuma-Zentrum, II. Medizinische Klinik, D-8403 Bad Abbach PFANNENSTIEL, P., Professor Dr., Deutsche Klinik fUr Diagnostik, Aukamm allee 33, D-6200 Wiesbaden 1 THUMB, N., Professor Dr., Ludwig-Boltzmann-Institut fUr Rheumatologie und Fokalgeschehen, Kaiser-Franz-Ring 8, A-2500 Baden WESSINGHAGE, D., Professor Dr., Rheuma-Zentrum, Orthopadische Klinik, D-8403 Bad Abbach Vorwort Der Band "Rheumatologie" wurde im Jahre 1975 konzipiert. Dennoeh dauerte es bis zum Jahre 1982, bis aIle Beitdige, zu einem nieht unerhebliehen Teil von anderen als den urspriinglieh vorgesehenen Autoren, vorlagen. Die damalige Konzeption wurde auf einer Klassifikation aufgebaut, die inzwisehen eine Revision erfahren hat. Diese wird zwar im einleitenden Kapitel in einer gekiirzten Form noeh beriieksiehtigt, doeh korreliert der Aufbau der Kapitel nieht in allen Einzelheiten mit dieser Fassung. Wesentliehe neue Erkenntnisse wurden beriieksiehtigt. Dennoeh finden sieh nieht aIle in der Klassifikation enthaltenen Erkrankungen im vOrliegenden Band wieder. Dabei handelt es sieh jedoeh urn seltene Krankheitsbilder, meist nur als Begleitmanifestationen anderer Grundkrankheiten, die sieh in den entspreehenden Biinden des Handbuehes finden. Der Blick in die Klassifikation mag geniigen, urn hier mogliehe Hinweise zu erhalten und Zusammenhiinge zu erkennen. Wesentliehe und klassisehe Krankheitsbilder fehlen auf jeden Fall nieht. Erkrankungen, die eindeutig zum orthopiidisehen Faehgebiet gehoren, wird man in diesem Band nieht finden, wenn sie aueh, wie z.B. Myosen und Myalgien sowie statisehe Probleme, zu den hiiufigen mehr oder weniger banalen "rheuma tisehen" Besehwerden in der Praxis gehoren. Die Aufnahme aller dieser in der Grenzziehung problematiseher Krankheitsbilder in einen Band eines Hand buehes fUr Innere Medizin hiitte dessen Rahmen gesprengt. Nur die Tendopa thien als differentialdiagnostiseh wiehtige Krankheitsgruppe wurden in den Band aufgenommen. Die erwiihnte Klassifikation ist eine Klassifikation der Erkran kungen des Bewegungsapparates, in der natiirlieh aueh aIle orthopiidisehen Krankheitsbilder enthalten sind. Die idiopathisehe Arthrose als klassisehe dege nerative Erkrankung der Gelenke ist jedoeh in dem Band enthalten, zumal sie in anderen Liindern eindeutig zu den rheumatisehen Erkrankungen geziihlt wird. Dagegen haben wir auf die Darstellung der sekundiiren Arthrosen naeh priiarthrotisehen Deformitiiten und Vorsehiidigungen sowie der degenerativen Wirbelsiiulenerkrankungen verziehtet. Nur die Spondylosis hyperostotiea als systemisehes degeneratives Wirbelsiiulenleiden mit offensiehtliehen Beziehungen zu internen Erkrankungen wurde aufgenommen. Bei der Darstellung von mogliehen Manifestationen internistiseher und neu rologiseher Grunderkrankungen am Bewegungsapparat wurde davon ausgegan gen, daB es nieht Aufgabe dieses Buehes sein kann, aueh die Grunderkrankungen ausfUhrlieh abzuhandeln. Diesbeziiglieh kann auf die einsehliigigen Biinde des Handbuehes verwiesen werden. Aueh konnen wir bei der Panarteriitis nodosa, auf einen anderen Band verweisen. Nur ein orientierender Artikel iiber die in der rheumatologisehen Differentialdiagnose wiehtigen GefiiBerkrankungen wurde aufgenommen. Das gleiehe gilt fUr aueh in der Rheumatologie bedeutsame Knoehenerkrankungen, die ausfUhrlieh im Band "Klinisehe Osteologie" bereits abgehandelt wurden. Dennoeh hat es sieh als erforderlieh erwiesen, die "Rheumatologie" in drei Teilbiinden A, B und C herauszubringen. VIII Vorwort Der Teilband A enthalt den Allgemeinen Teil mit nur grundsatzlich einfUh renden Kapiteln. Es wurde in diesem Handbuch, das ja kein Lehrbuch ist, auf vergleichende, z.B. differentialdiagnostische Ubersichten verzichtet und bei spielsweise die Immunpathologie, serologische und rontgenologische Diagnostik usw. im einzelnen unter den betreffenden Kapiteln im Speziellen Teil (Teilbande B und C), auf die entsprechende Erkrankung bezogen, dargestellt. Diese Konzep tion erschien uns sinnvoller. Nur ein Kapitel der Grundlagenforschung "Patho biochemie und Pathophysiologie des Bindegewebes" wurde ausfUhrlich im Allge meinen Teil dargestellt, da hier wenig ausgesprochen krankheitsbezogene Be funde vorliegen. Die iibrigen Kapitel des Allgemeinen Teils enthalten nur mehr allgemeingiiltige methodische Darlegungen. Bei einem so umfangreichen und in stetiger Entwicklung begriffenen Fachge biet wie der Rheumatologie ist es nicht mehr moglich, auch nur annahernd die gesamte Weltliteratur zu beriicksichtigen. Ein Handbuch muB sich heute - auch im Interesse des Benutzers - auf das Wesentliche konzentrieren. Da speziell die deutsche Literatur in der Welt wenig zitiert wird, obwohl die deutsche Forschung aufmanchen Gebieten der Rheumatologie wesentlich zur Erkenntnis vermittlung beigetragen hat, ist es als besonderer Vorteil dieses Werkes anzuse hen, daB gerade die deutsche Literatur Beriicksichtigung findet und damit ein wesentlicher Beitrag zur Dokumentation deutscher Forschungsergebnisse gelei stet wird. AbschlieBend mochte ich allen Mitautoren danken fUr die umfangreiche Arbeit, die sie fUr dieses Werk geleistet haben. Besonderer Dank gebiihrt den Autoren, die erst im fortgeschrittenen Stadium der Vorbereitungen eingesprun gen sind. Besonders erwahnen mochte ich Herrn Dr. WOLFGANG MIEHLE, der mir in der organisatorischen Arbeit vor allem in kritischen Phasen zur Seite stand. Den Herausgebern des Gesamtwerkes, Herrn Professor HERBERT SCHWIEGK, der seine Arbeit schlieBlich in die Hande von Herrn Professor EBER HARD BUCHBORN legte, sowie den verantwortlichen Mitarbeitern des Springer Verlages, Herrn WOLFGANG BERGSTEDT und Frau IRMGARD C. LEGNER danke ich fUr ihre groBe Geduld, die sie mit diesem Band haben muBten. Wir aIle sind froh, daB die Arbeit nun ihren AbschluB erlebt. Bad Abbach Prof. Dr. med. HARTWIG MATHIES Inhaltsverzeichnis I. Begriffsdefinition, Nomenklatur, KlassifIkatioo. Von H. MATHIES 1 Gekiirzte Fassung der Internationalen Klassifikation der Krank- heiten (ICD) 1979 (WHO-Klassifikation) ........ 10 Gekiirzte Fassung der Klassifikation der Erkrankungen des Bewegungsapparates (Revision vom 7. Dezember 1975) 18 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 II. Pathobiochemie uod Pathophysiologie des Biodegewebes. Von H. GREILING, A. GRESSNER und K. KLEEsmK . . . . . . . . 29 A. Bindegewebstypen, Vorkommen, physiologische und pathophy- siologische Funktionen ................. 29 B. Physiologische Bildung und Abbau der wichtigsten Bestandteile der Interzelluliirsubstanz . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1. Struktur und Stoffwechsel der Proteoglykane . . . . . . . 32 2. Struktur und Stoffwechsel der Glykoproteine des Binde- gewebes . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3. Struktur und Stoffwechsel der Kollagene 55 4. Struktur und Stoffwechsel des Elastins 62 C. Pathologische Veriinderungen des Bindegewebes 65 1. Genetisch bedingte Storungen der Bildung oder des Abbaus von Bestandteilen der Interzelluliirsubstanz . . . . . . . . 65 2. Veriinderungen des Bindegewebes durch erworbene Storungen des Umsatzes der Bestandteile der Interzelluliirsubstanz 77 D. Altet'sabhiingige Veriinderungen des Bindegewebes . . .. 104 E. Regulatorische Funktionen der Bindegewebskomponenten 106 1. Extrazelluliire Wirkungen . . . . . . . . . . . .. 107 2. Intrazelluliire Wirkungen ............. 109 F. Hormonelle Einfliisse auf den Stoffwechsel des Bindegewebes 113 1. Glukokortikoide . . . . . . . 113 2. Schilddriisenhormone . . . . . 115 3. Somatotropin und Somatomedine 117 4. Insulin . . . . . . . . . . . 119 5. Parathyrin, Kalzitonin, D-Hormone 120 6. Sexualhormone ........ 121 G. Die Bedeutung des Bindegewebes im EntziindungsprozeB und seine Beeinflussung durch Mediatoren und entziindungshem- mende Substanzen ................... 125 1. Bindegewebe und EntziindungsprozeB . . . . . ..... 125 2. EinfluB von entziindungshemmenden, zytostatischen und immunsuppressiven Substanzen auf den Bindegewebsstoff- wechsel 131 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 x Inhaltsverzeichnis III. Klinische Diagnostik bei rheumatischen Krankheiten. Von H. MULLER-FASSBENDER 173 A. Einleitung . . . . . . . 173 B. Anamnese . . . . . . . 173 1. Spontananamnese 173 2. Die gezielte Anamnese 174 C. Klinische Untersuchungen 181 1. Allgemeinbefund . . . 181 2. Organbefund .... 182 3. Befunde am Bewegungsapparat 186 D. Diagnose und differentialdiagnostische Wertung rheumatolo- gischer Befunde .... 196 1. Gelenkbeteiligung 197 2. Wirbelsaulenbeteiligung 199 E. SchluBbemerkung . . . . 201 Literatur . . . . . . . . . 201 IV. Serologische Untersuchungen. Von G.L. BACH 207 1. Unspezifische serologische Untersuchungen 207 2. Spezifische Antikorper . . 210 Literatur . . . . . . . . . 222 V. Gelenkbiopsie. Von N. THUMB 227 A. Einleitung . . . . . . . 227 B. Gelenke, die einer Biopsie zuganglich sind 227 C. Geschlossene Biopsie - Instrumente und Techniken 228 1. Praktische Durchfiihrung einer N adelbiopsie - Allgemeine Hinweise .... . . . . 228 2. Die Techniken im einzelnen ... . . . . . . . 228 3. Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 231 D. Indikationen, Kontraindikationen und Versagerquote 232 1. Indikationen . . . 232 2. Kontraindikationen ............. 232 3. Versagerquote .. ............. 233 E. Aussagekraft der geschlossenen im Vergleich zur offenen Biopsie 233 F. Diagnostische Wertigkeit der Nadelbiopsie 234 G. SchluBbetrachtung 234 Literatur . . . . . . . . . 235 VI. Arthroskopie. Von R. CZURDA 237 1. Geschichte . . . . . . . 237 2. Instrumentarium .... 237 3. Untersuchungstechnik am Kniegelenk 238 4. Komplikationen . . . . . . . . 240 5. Indikation . . . . . . . . . . 240 6. Anwendung in der Rheumatologie 241 Literatur . . . . . . . . . . . . 246 VII. Arthrographie am Beispiel der chronischen Polyarthritis. Von O. FISCHEDICK ........ . 249 1. Einleitung ........... . 249 a) Pathologisch-anatomische Befunde 249 b) Das Nativ-Rontgenbild ..... 250 Inhaltsverzeichnis XI 2. Die Arthrographie . . . . . 250 a) Monokontrastdarstellung 250 b) Doppelkontrastdarstellung 251 c) Gefahren und Komplikationen 251 3. Allgemeine arthrographische Merkmale 252 4. Gelenkspezifische arthrographische Merkmale 252 5. Zusammenfassung 265 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 VIII. Grundsatze der Rontgenuntersuchung in der Rheumatologie. Von K. MEYTHALER ....... . 269 1. Aufnahmen der Hande .... . 270 2. Aufnahmen der Ellenbogengelenke 272 3. Aufnahmen der Schultergelenke 272 4. Sternum ..... . 273 5. S ternokla vikulargelenke 274 6. Hiiftgelenke . 274 7. Wirbelsaule 274 8. Kniegelenke . 277 9. Sprunggelenk 279 10. Vorfii13e 280 Literatur . . . . 280 IX. Thermographie. Von J.-M. ENGEL 281 1. Thermographie in der Rheumatologie 281 2. Methoden der Thermometrie 284 3. Technik der Thermographie . . . . 289 4. Thermographische Aufnahmetechnik 293 5. Quantitative Thermographie 301 6. Klinische Anwendung 308 Literatur . . . . . . . . . . 323 x. Gelenkszintigraphie. Von P. PFANNENSTIEL 329 Literatur . . . . . . . . . . . . . . 332 XI. Medikamentose Therapie. Von N. THUMB ........ 335 A. Basistherapeutika bei entziindlichen Gelenkerkrankungen 335 1. Goldverbindungen 336 2. Antimalariamittel 344 3. D-Penicillamin . . 349 4. Immunsuppressiva 357 5. Immunmodulatoren 365 6. Andere Substanzen mit antirheumatischer und zum Teil basis- therapeutischer Wirkung . . . . . . . . 371 7. Wirkungsvergleich verschiedener Basistherapeutika bei der chronischen Polyarthritis ............... 375 8. Kombination von Basistherapeutika bei chronischer Polyar- thritis .......... 376 B. Basistherapeutika bei Arthrose 377 1. Glykosaminoglykanpolysulfat 377 XII Inhaltsverzeichnis 2. Knorpel-Knochenmark-Extrakt 379 3. Tribenosid ....... 381 C. Nichtsteroidale Antirheumatika . . 381 1. Einleitung und Geschichte . . . 381 2. Chemie und Wirkungsmechanismen der nichtsteroidalen Antirheumatika .............. 382 3. Nichtsteroidale Antirheumatika im einzelnen . . . .. 388 4. Nebenwirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika . .. 408 5. Mogliche Interaktionen bei der Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika und Salizylate . . . . . . . . . . . . . 411 6. Nichtsteroidale Antirheumatika bei Nierenversagen . . . . 415 7. Resorption nichtsteroidaler Antirheumatika - Beeinflussung durch Nahrungsaufnahme und Antacida . . . . . ., 415 8. Nichtsteroidale Antirheumatika und Synovialfliissigkeit 417 9. Salizylate . . . . . . . 417 D. Glukokortikoide und ACTH 422 1. ACTH . . . . 422 2. Glukokortikoide . . . . 424 E. Myotonolytika . . . . . . 434 F. Psychopharmaka bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises . . . . . . . . . . . . . . 435 G. Placeboeffekte - Patientencompliance .... 435 H. Nebenwirkungen und Transplantationsantigene 436 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 XII. Physikalische Therapie rheumatischer Erkrankungen. Von M. FRANKE . . . . . . . . . . . . . . . 487 1. Allgemeine Grundlagen der physikalischen Therapie 487 a) Definition . 487 b) Wirkung 487 c) Methoden . 488 d) Verordnung 492 2. Spezielle Indikation physik ali scher Therapie bei rheumatischen Erkrankungen .. . . . . . . . . . . . . . . . 492 a) Chronische Polyarthritis ............. 492 b) Gelenkerkrankungen mit heterogenen entziindlichen und nicht entziindlichen Komponenten (Arthropathien) . 497 c) Degenerative Gelenkerkrankungen 498 d) Ankylosierende Spondylitis ..... 500 e) Degenerative Wirbelsaulenerkrankungen 501 f) Die hyperostosierende Spondylose 503 g) Erkrankungen der Weichteile des Binde- und Stiitzgewebes 504 h) Neurodystrophische Syndrome 506 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 XIII. Operative Therapie. Von D. WESSINGHAGE . . . . . . . . . . . 509 A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 B. Pathologische Makromorphologie als Voraussetzung operativer Eingriffe bei chronischen Polyarthritiden 511 1. Articulosynovitis . . . . . . 511 2. Tenosynovitis und ihre Folgen . . . 523