Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе Rh-Hr

46 Pages·0.879 MB·Russian

by  Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
КАФЕДРА НЕОНАТАЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
ЛАБОРАТОРИЯ ГЕМО- И ЛИМФОСОРБЦИИ

Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе
Rh-Hr
(этиопатогенез, диагностика, лечение и профилактика)
Учебно-методическое пособие

Минск
2009
УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)
ББК 57.16я73
И9
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской
медицинской академии последипломного образования (ректор – д.м.н., профессор Г.Я.
Хулуп), протокол № 2 от 18 февраля 2009 г.

Авторы:
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
БелМАПО Л.П. Касько (2673544).
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
БГМУ Л.Ф. Можейко.
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неонаталогии и медицинской
генетики БелМАПО Г.А. Шишко., кандидат медицинских наук М.В. Артюшевская; О.В.
Козлякова; И.Г. Шорох.
Доктор медицинских наук, профессор лаборатории гемо- и лимфосорбции БГМУ
В.В. Кирковский, А.К.Королик.

Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
ВГМУ C. Н. Занько.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1 А.К. Ткаченко.

Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В.,
Козлякова О.В., Шорох И.Г., Кирковский В.В., Королик А.К..
Изосерологическия несовместимость матери и плода по системе Rh-Hr
(вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики). –
Минск: БелМАПО, 2009. – 46 с.

В пособии с современных позиций изложены основные вопросы
этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики резус-
иммунизации плода, а также особенности ведения новорожденных.
Предназначено для студентов, субординаторов, врачей акушеров-
гинекологов, неонатологов, педиатров, реаниматологов, а также
аспирантов и клинических ординаторов.

УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)
ББК 57.16я73
© Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В.,
Козлякова О.В., Шорох И.В., В.В. Кирковский, А.К.Королик.
2009

2
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ антиген
АТ анититело
ГБН гемолитическая болезнь новорожденных
ГБО гипербарическая оксигенация
ГБП гемолитическая болезнь плода (эритробластоз)
ЗПК заменное переливание крови
ИК иммунные комплексы
НБ непрямой билирубин
ОПБ оптическая плотность билирубина
РДС респираторный дисстрес синдром
ЭГК экстракорпоральная коррекция гомеостаза
СD47 ассоциированный с интегрином белок – integrin-associated
protein
DARC антигены Даффи, являющиеся рецепторами к хемокинам –
duffy antigen receptor for chemokines
gPB гликофорин класса B – glycophorin B
Hr фактор Haberman
ICAMs межклеточные молекулы адгезии – intercellular adhesion
molecules
IgG иммуноглобулин класса G – immunoglobulin class G
І-фактор протеаза, расщепляющая С3b и С4b
LW антигены Landsteiner и Wiener –glycoprotein Landsteiner and
Wiener
RhD резус-фактор класса D
RhCE резус-фактор классов CE
RhAG Rh-ассоциированный гликопротеин – Rh-associated
glycoprotein
SIRP α сигнальный регуляторный белок субкласса альфа – signal
regulating proteins subgroups α
Th 1 Т-хелперы 1 типа

3
Введение

Проблема изосерологической несовместимости матери и плода
представляет интерес не только для акушеров-гинекологов, неонатологов, но
и врачей смежных специальностей.
Начиная с первых недель гестации, между зародышем и матерью
устанавливаются сложное иммунологическое взаимодействие, которое во
многом определяют дальнейшее течение беременности и развитие плода. В
ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом
становиться причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального
развития, вплоть до гибели ребенка.
Среди клинических форм иммунологически обусловленной патологии
при беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода
(ГБП) и новорожденных (ГБН). Причем 95% случаев гемолитической
болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-
фактору, и лишь 5% - по системе АВО (В.И. Кулаков, 2006)
Частота резус-несовместимости в популяции преимущественно
обусловлена распространенностью Rh-антигена. Так, распространенность
резус-отрицительного генотипа колеблется от нуля в Японии, Китае до 5,5%
среди афро-американцев штата Северной Индианы Америки, а среди лиц
кавказской национальности она достигает 15%. Частота иммунизации среди
беременных женщин достигает 5 – 8%. Реже она возникает при первой
беременности, а иногда - после 4 – 5 беременности. Доказано, что при
последующих беременностях ГБН протекает тяжелее, чем при первой
беременности.
Согласно данным Avery,s Neonatology (2005) известно, что в случае
отсутствия своевременной диагностики и лечения резус-сенсибилизации у
беременных, перинатальная смертность составляет приблизительно 17,5%,
мертворождаемость - около 14%.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изыскания
современных методов лечения и профилактики резус-сенсибилизации. Это
обусловило необходимость издания методических рекомендаций. В
настоящем пособии представлены данные собственных наблюдений и
научных разработок авторов.

Этиопатогенез заболевания

Первое упоминание о гемолитической болезни (эритробластозе) плода
можно встретить в трудах Гиппократа (V-IV век до н.э.), Однако до ХХ-го
столетия причина этого заболевания оставалась неизвестной. Впервые
водянка плода и желтуха новорожденного были описаны как синдромы в
1932г. Diamond L.K. , Blakfan K.D., Baty J.M. Шестью годами позже, в 1938
Darrow R.R. отметил, что материнские антитела проникают через плаценту и
вызывают гемолиз эритроцитов у плода. Открытие Rh-антигена Landsteiner и
Weiner в 1940-м году способствовало точному описанию патофизиологих
механизмов эритробластоза у плода. Но прошло более десяти лет для того,
чтобы исследование околоплодных вод послужило источником для анализа
состояния плода (Bevis DCA). В 1963 г. Liley A.W. впервые сообщил о
внутриутробном заменном переливании крови у плода. В это же время
английские и американские ученые установили, что введение в
послеродовом периоде антиRh-иммуноглобулина позволяет резус-
отрицательным женщинам избежать развития иммунизации в дальнейшем.
В последующие годы шли поиски эффективных методов лечения и
профилактики. По данным ведущих центров США, где проводятся
исследования по этой проблеме, сенсибилизация женщин репродуктивного
возраста встречается в 1,1% случаев всех беременных, из них анти-D – 25%,
анти-Kell – 28%, анти-С – 7%, анти-Duffy – 7%, анти-Kidd – 2%, анти-Е –
18%, анти-с – 6%, анти-MNS – 6% и анти-Luteran – 2%.
В настоящее время известно 236 антигенов эритроцитов, которые
обнаружены в 29 генетически независимых системах (Минеева Н.В., 2006).
Кроме того, выделено 55 разновидностей антигенов системы Rh,
которые выявляются с помощью соответствующих специфических для
каждого варианта антисывороток. Установлена частота наиболее
распространенных антигенов Rh: D – 85%, C- 70%, c – 80%, E – 30%, e –
97,5%.
В последние годы установлено, что антиген D состоит из 36 эпитопов
(структурных единиц), причем эритроциты здоровых людей экспрессируют
все эпитопы антигена D (нормально выраженный антиген). Известны
эритроциты, экспрессирующие не все эпитопы антигена D (частичный, D
partial). Разновидностью антигена D является также вариантный, который
отличается от обычного качественными изменениями в эпитопах. Всего
описано 13 типов вариантных антигенов, чаще встречаются варианты DΙΙ и
DΙΙΙ, имеющие наибольшее количество эпитопов D антигена. Меньшее
количество имеют следующие варианты антигена: DVI, DBT, DFR.
Du - слабый антиген, который отличается от обычного уменьшением в 3-
10 раз количеством антигенных детерминант на эритроцитах, что затрудняет
выявление этого антигена и приводит к ошибочному заключению о резус-
отрицательной принадлежности крови. Доказано, что люди с антигеном Du не
способны вырабатывать анти-D-антитела.
Известно, что антигенная активность эритроцитов определяется
мембранными гликопротеидами и гликолипидами, специфичность которых
обусловлена локализованными на наружной поверхности клетки
олигосахаридными цепями. В 80-е годы методом иммунопреципитации с
антителами системы Rh были выделены фракции полипептидов и названы
Rh-полипептидами. Вскоре были идентифицированы белки, несущие
серологическую активность D, Cc, Ee с молекулярной массой 32-34 kDа, а
также установлено, что антигены системы резус представляют собой
гидрофобные протеиновые спиральные структуры, глубоко погруженные в
клеточную мембрану. Несколько позже было отмечено, что Rh-полипептиды
5
лишены углеводного компонента. Белок Rh собирается в виде комплекса,
включающего готовые полипептиды Rh и гликопротеины Rh.
Участки, экспонированные на поверхности, являются антигенными
детерминантами, а обращенные в сторону цитоплазмы, взаимодействуют с
белками цитоплазмы. Расшифрована и аминокислотная последовательность
Rh-полипептидов, которая определяет их специфичность. При изучении
эритроцитарных антигенов доказано, что они являются неотъемлемыми
мембранными структурами, обладающие важными биологическими
свойствами. Они являются не только маркерами групп крови, но и
выполняют важнейшие биологические функции: рецепторную (для
хемокинов, экзо- и эндогенных лигандов, паразитов, микробов),
транспортную (транспортеры глюкозы, мочевины и др.), структурную (GPA,
GPC), регуляторную (адгезивные молекулы, ферменты), активации
комплемента (CD35, CD55, CD59 и др.). При их отсутствии выявляются
неправильной формы эритроциты, а также отмечается повышенная
склонность к гемолизу и анемии.
В настоящее время доказано, что резус-антигены эритроцитов
образуют на мембране сложный комплекс, связанный с мембранными
полипептидами. В состав этого комплекса помимо Rh-антигенов входят
RhAG (Rh-associated glycoprotein), антигены LW (LW glycoprotein Landsteiner
and Wiener), gPB (glycophorin B), гликопротеин, несущий антигены Duffy и
СD47 (integrin-associated protein). Установлено, что резус и RhAG –
специфичны и кодируются гомологичными генами, расположенными на 1 и
6 хромосомах, а также что гликопротеин Rh вместе с полипептидом Rh
имеет молекулярную массу 45-70 kDa, а полипептид - Rh–30 kDa. Этот же
комплекс принимает участие в организации мембраны
фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, образуя фосфолипидную
трансдвуслойную ассиметрию, обеспечивая пассивный и активный
транспорт ионов К+ и Na2+, Na-K-АТФазную активность, обеспечивая
нормальную гидратацию эритроцитов. Rh-ассоциированный гликопротеин
высоко гомологичен с аммоний транспортным белком (40%), что позволяет
предполагает участие молекулы RhAG в транспорте аммония.
Трансмембранные домены Rh-полипептида и ассоциированные с ними
домены RhAG образуют каналы, по которым осуществляется переход СО в
2
обоих направлениях по отношению к клеткам эритроцитов.
Люди с резус-положительной принадлежностью крови содержат два
гена: RHD и RHCE, в то время как, при резус-отрицательной
принадлежности крови отмечен один ген RHCE (рис. 1). Антиген С (Rh')
содержится в крови 70% людей, антиген Е (Rh'') – в 30%, антиген D (Rh ) – в
o
15%. Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным
является антиген D, затем по активности следуют с, Е, С, е.

6
Рисунок 1. - Rh гены у лиц с резус-положительной и резус-
отрицательной принадлежностью

Наследование Rh-антигенов происходит посредством передачи
индивиду двух гаплотипов: одного от отца, другого от матери. Если ребенок
наследует по одному гену от каждого родителя, то, существует, по крайней
мере, 36 возможных генотипов системы резус. Как и при наследовании
других групповых признаков, у детей не может быть Rh-антигенов,
отсутствующих у родителей (рис. 2-5).
D/D D/d

D/D D/D D/d D/d
Рисунок 2. – Наследование антигена D при гомо- и гетерозиготном
наборе у супругов
У резус-положительных супругов с гомо- и гетерозиготным набором
все дети D-позитивны, причем 50% детей гомозиготные, а 50% -
гетерозиготные.
D/d D/d

D/D D/d D/d d/d

Рисунок 3. – Наследование антигена D при гетерозиготном наборе у
супругов

7
У резус-положительных супругов с гетерозиготным набором 75% детей
D-позитивны, из них: 25% - гомозиготы, 50% - гетерозиготы. При этом 25%
детей резус-отрицательные.

D/d d/d

D/D d/d D/d d/d
Рисунок 4. – Наследование антигена D в случае, если один из
родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой –
резус-отрицателен
В семье, где один из родителей резус-положителен с гетерозиготным
набором, а другой резус-отрицателен, 50% детей рождается D-позитивными,
причем половина гомозигот, а другая половина – гетерозигот. Остальные
50% детей рождаются D-негативными.

D/D d/d

D/d D/d D/d D/d
Рисунок 5. – Наследование антигена D в случае, если один из
родителей резус-положителен с гомозиготным набором, а другой – резус-
отрицателен

В случае, когда один из партнеров резус-положителен с гомозиготным
набором, а другой резус-отрицателен, все дети рождаются резус-
положительными с гетерозиготным набором.
Используя представленные схемы, возможно вычисление других
вариантов фенотипа и генотипа детей или, наоборот, по фенотипу детей
можно установить предполагаемый фенотип родителей. Более точно
определить Rh-генотип человека можно на основании семейного анализа с
установлением Rh-фенотипа родителей, братьев, сестер, детей (желательно
исследование провести в 3-4 поколениях близких родственников).
Определение гетерозиготности отца представляет значительные
трудности и не может быть внедрено в широкую практику. Следовательно,
беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови от
мужчины с резус-положительной кровью необходимо вести как беременных
с резус-положительным плодом.
Если у резус-положительного ребенка и резус-отрицательной матери
отсутствует несовместимость по группам крови, то вероятность Rh-
8
иммунизации составляет 16%. Иммунизация по Rh-фактору снижается до
1,5-2% в случае наличия несовместимости по группам крови. Это происходит
ввиду того, что эритроциты плода при АВО-несовместимости быстро
разрушаются в циркулирующей крови матери, снижая возможность
продукции Rh-антигена как результат иммунного ответа.
Риск аллоиммунизации при последующих беременностях,
способствующих индуцированным абортам достигает до 5%, а риск
самопроизвольных выкидышей составляет 2%.
При введении антигенов системы резус в организм человека с резус-
отрицательной принадлежностью крови происходит выработка антирезус-
антител.
Иммунные антитела относятся к классу глобулинов М, G, A. На
основании различия серологических свойств антитела делятся на «полные»,
или солевые и «неполные» (табл. 1).
Таблица 1. - Некоторые характеристики антител .
Свойства Антитела неполные Антитела полные
Происхождение иммунные иммунные (редко
спонтанные)
Характер сенсибилизирующие агглютинирующие
реагирования
Класс IgG (редко IgА) IgM
иммуноглобулинов

Молекулярная масса 150 кДа 950 кДа
Подклассы IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 –

Время полувыведения 12-21 12-21 7-8 11-21 6-10
(дни)

Активация С1- ++ + +++ – ++++
комплемента

Связывание с Fc- +++ + +++ + ++++
рецептором

Способность +++ +++ +++ +++ не проникают
проникать через
плаценту
Оптимальная среда коллоидная солевая
Термоустойчивость устойчивы менее устойчивы
(нагрев при 56оС)
Оптимальная 37оС 37оС
температурная среда
9
«Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и
относятся к фракции IgМ. Молекулярная масса их достаточно велика, что
препятствует прохождению их через плацентарный барьер. Установлено, что
эти антитела особой роли в развитии ГБН не имеют.
«Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие) относятся к
фракциям IgG и IgA. Согласно данным зарубежных авторов примерно одна
из десяти проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами
небольшое количество IgA-антител.
IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, поэтому они
легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития
гемолитической болезни у плода.
Известно, что базальная мембрана плаценты экспрессирует FcγR (Fcγ-
рецепторы) к Fc-фрагменту IgG. Эти FcγR более активно связывают
материнские IgG1 и IgG3, защищая эритроциты плода от иммунных
комплексов.
Наличие рецепторов к Fc-фрагменту IgG важно для
трансплацентарного перехода в кровь плода материнских IgG,
обеспечивающих защиту от различных инфекций. На границе материнского
организма с плодом в плаценте располагаются преимущественно FcγR к IgG,
а в строме – к иммунным комплексам (ИК), благодаря чему одни FcγR
способствуют переходу материнских антител к плоду, другие - защищают
плод от ИК.
IgG участвуют в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе,
фиксации комплемента и легко проникают через плацентарный барьер в
кровь плода. Способность антител вызывать разрушение эритроцитов
определяет тяжесть заболевания у плода и новорожденного.
Количество IgG1 и IgG3 антител, связавшихся с эритроцитом,
определяет, будет ли эритроцит гемолизирован или нет; при этом IgG3
антител должно быть меньше, чем IgG1. Количество антител, которое
необходимо для гемолиза in vivo может быть гораздо меньшим, чем
необходимо для обнаружения антител in vitro в прямом антиглобулиновом
тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител бывают иногда могут
быть отрицательными при выраженности клинических симптомов. Учитывая
этот факт, определение резус-антител следует проводить двумя методами: с
помощью солевой агглютинации, выявляющий полные антитела, и другими
методами, выявляющими неполные антитела.
IgG-антитела разрушают эритроциты посредством двух механизмов:
во-первых, иммунной адгезии эритроцитов к макрофагам, опосредованной
как самими антителами, так и компонентами комплемента,
адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм); во вторых,
активации комплемента, завершающейся повреждением мембраны
эритроцита.
Среди иммуноглобулинов класса IgG патогенетическую роль играют
лишь иммуноглобулины субклассов IgG и IgG , которые обладают
1 3
10