Revisión clínica del acné en la infancia y adolescencia

39 Pages·2006·4.5 MB·Spanish

by  A. Ibarra Corbillón

Bol Pediatr 1993; 34: 115 - 118
PEDIATRIA EXTRAHOSPITALARIA
Revisión clínica del acné en la infancia y adolescencia
RESUMENEl: acné se define como aquel cuadro dermatológico que sucede como conse-
cuencia de la obstrucción del canal folicular y del conducto sebáceo, con reacción infla-
matoria periférica. Se caracteriza por presentar comedones, pápulas, pústulas, nodulo-
quistes y cicatrices y se localiza en cara, pecho y región superior de espalda.
En la producción del acné vulgar intervienen los siguientes factores: hiperqueratosis
del conducto excretor sebáceo y folicular, alteración en la producción del sebo con los
consiguientes cambios bioquímicos en los iíquidos de la superficie y modificación de la
flora bacteriana. Todos estos factores pueden estar regulados parcial o totalmente por es-
tímulos hormonales. Existen formas incipientes o pre-acné que se siguen del cuadro de
acné patológico en el que se distinguen cuatro grados. PALABRACSL AVEA: cNÉ, DIAG-
NOSTICO, SINTOMA. S
CLINICAL REVIEW OF ACNE IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE. (SUMMARY):
Acne could be defined as the dermatological condition resulting from follicular and se-
baceus canal obstruction, sorrounded by peripheric inflarnatory reaction. Comedons, pa-
pullae, pustullae, nodules cysts and scurring formation are its main features. They can
be found over the skin of face, chest and upper back predominantly.
Several factors including hiperkeratosis of sebaceus canal and altered sebum produc-
tion, have been implicated in the pathogenesis. They lead to subsequent biochernicai
changes in the surface fluids and the comensal bacteria. Al1 these factors might be regu-
lated by hormonal stirnuli, total or partially. These are pre-morbid or pre-acne pictures,
followed by pathological acne, in which four degrees of severity could be distinguished.
KEY WORDS : ACNE,D IAGNOSISS,Y MPTON.E S
El acné puede definirse como todo ti- elementos papulopustulosos como los del
po de patología que aparece como conse- acné denominado «rosácea».
cuencia de una reacción inflamatoria de la Se hará referencia en todo momento al
glándula sebácea con obstnicción del con- acné juvenil o acné vulgar ya que es el ti-
ducto escretor. (1). Hay un acné a partir po de acné que con mayor frecuencia se
de la adolescencia denominado «acné vul- observa en la consulta diaria (2).
gar» y otras formas de acné enue las que Es una enfermedad frecuente en ado-
se pueden destacar erupciones acneiformes lescentes de ambos sexos. El mayor núrne-
y una forma especial de dermatosis con ro de casos se observa enue los 13 y los 19
Departamento de Pediath. Hospital Universitatio Marqués de Valdecilla.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
años. Las formas más severas afectan a los CUADROl . ALTERACIONES BÁSICAS EN
varones, pero en las hembras las lesiones LA ETIOPATOGENIA DEL ACNÉ VULGAR
pueden persistir más tiempo, lo que para
algunos autores sería debido a factores tos- - Obstmcción del canal pilosebáceo, Hiper-
méticos (3). queratosis del conducto excretor.
- Alteración en la producción de sebo.
Se ha descrito la importante influencia
de factores genéticos en la aparición del - Modificación de la flora bacteriana.
acné (4). El mecanismo de transmisión se
acepta como autosómico dominante con
penetrancia variable. Se han descrito for-
En líneas generales, son cuatro las alte-
mas muy graves en pacientes con el geno-
raciones básicas: (8)
tipo m.
Obstrucción del canal pilosebáceo,
-
No hay un estudio serio definitivo por hiperqueratosis del conducto excretor.
sobre la influencia de factores raciales en Esto produce la retención de sebo, que
la aparición del acné juvenil, pero se ha progresivamente distiende el canal y la
visto que los orientales e individuos de ra- glándula, provocando el comedón. La
za de negra presentan menos incidencia causa de la hiperqueratinización no está
(5). clara, pero se cree que puede estar me-
diada por un efecto androgénico.
Los hábitos alimenticios (6) se han va-
lorado de modo principal en los años que - Alteración en la producción de se-
nos han precedido, pero nunca ha podido bo tanto cuantitativa como cualitativa-
demostrarse con rigor su auténtica influen- mente.
cia.
Modificación de la flora bacteriana:
-
La práctica diaria con pacientes cróni- el organismo predominante en la flora fo-
cos pone en evidencia la contribución de licular es el difteroide anaeróbico Pro-
los factores psíquicos y sociales en la evo- pionibacterium acnes (9). La adolescencia
lución del acné. (7). Asimismo, el acné se asocia con un aumento significativo de
tiene consecuencias psicológicas y sociales esta germen. El P. acnés produce lipolisis
en el individuo que lo padece, condi- e inflamación.
cionando su vida.
- Todas estas alteraciones van a estar
reguladas directa o indirectamente por los
niveles de andrógenos existentes. La esti-
ETIOPATOGEN(ICAu: adro 1) mulación androgénica en la pubertad es la
encargada de iniciar el desarrollo de las
El acné es una enfermedad multifacto- glándulas sebáceas, por lo que se ha pro-
rial cuya causa fundamental es desconoci- puesto que el acné sería consecuencia de
da. yn desequilibrio andrógenos1 e strógenos
con aumento de dicha relación.
Su etiopatogenia se basa en una altera-
ción primaria de la unidad pilosebácea,
caracterizándose clínicamente por brotes CL~NIC(AC uadro 2)
inflarnatorios, con presencia de comedo-
nes, pápulas, pústulas, abscesos, quistes y Es característica la localización y distri-
cicatrices. bución de las lesiones en cara, especial-
REVISIÓN CL~NICAD EL ACNÉ EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 117
CUADRO 2. CLASIFICACI~N DEL ACNÉ mas de presentación según el momento en
VULGAR que comiencen las lesiones. La primera de
ellas se inicia antes de los tres meses de vi-
AcNÉ. -Patología glandular sebácea con obs- da y sólo aparece en varones. Se interpreta
trucción e inflamación. como secundario al paso trasplacentario de
sustancias maternas que estimularían la
ACNÉ VULGAR.-Habitualmentej uvenil.
producción androgénica por el recién naci-
GRADOS:
do, y en algunos casos se ha demostrado
Preacné o acné fisiológico de Kligman.
un aumento del nivel de andrógenos.
Grado 1: comedones, pápulas, alguna,p ús-
tula. La segunda forma se inicia entre los 3
Grado 11: predominio de pústula folicular meses y 2 años y no existen explicaciones
profunda. satisfactorias sobre su causa.
Grado 111: pústulas profundas, nódulos.
Grado IV: nódulo-quistes con o sin cicatri- El acné en niños pequeños suele limi-
ces. tarse a la cara, sobre todo a las mejillas y
en la mayoría de las ocasiones, las únicas
lesiones que se observan son comedones y
mente frente y mejillas, zona alta de la es- algunas pápulas y pústulas.
palda y pecho, sobre todo región preester-
El curso evolutivo suele ser corto regre-
nal (10).
sando las lesiones en pocas semanas o me-
Las primeras manifestaciones pueden ses, aunque se ha descrito la persistencia
aparecer muy precozmente. Es relativa- hasta los 5 años. En los casos de aparición
mente frecuente que las niñas de 11 o 12 muy precoz el pronóstico es más favo-
años, poco antes de la menarquia presen- rable.
ten en la piel de la frente y mejillas una
El acné neonatorum debe diferenciarse
hipertrofia glandular sebácea.
de reacciones acneiformes por medica-
Hay unas formas incipientes o preacné ciones o cosméticos y de lesiones secunda-
(acné fisiológico de Kligman) que se si- rias a hiperplasia Suprarrenal, tumores viri-
guen del cuadro de acné patológico con lizantes o pubertad precoz.
cuatro grados: (1 1).
El tratamiento del acné en los niños de
corta edad se basa en los mismos princi-
pios que el acné juvenil, pero recordando
que es un proceso generalmente limitado
- Preacné o acné fisiológico de Klig- en el tiempo, la gran capacidad de absor-
man. ción de la piel, del niño, su menor resis-
- Grado 1: comedones, pápulas, al- tencia a los irritantes y la contraindicación
guna pústula.
de la tetraciclina por producir pigmenta-
- Grado 11: predominio de pústula ción en los diptes.
folicular profunda.
- Grado 111: pústulas profundas, nó-
dulo~.
- Grado IV: nódulo-quistes con o sin
cicatrices queloidianas.
La evolución del acné juvenil es muy
El llamado acné neonatorum (12) es variable y depende en gran parte de la
infrecuente, pueden distinguirse dos for- forma clínica.
118 A. IBARRA CORBILLÓN Y COLS.
La forma de preacné suele tener una Los grados 111 y N es decir las formas
corta evolución y después de una serie de nodulares y noduloquísticas son especial-
pequeños brotes desaparecen casi total- mente rebeldes e incluso después de ser
mente. controladas totalmente con la terapéutica
de que se dispone hoy, es habitual que
'0s grados 1 Y '1 son algo m's ~"nicas.
hagan recidivas que pueden persistir hasta
pero aplicando unos cuidados especializa-
después de los veinticinco años.
dos no suele durar más de unos meses.
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Dr. M. J. CABEROE REZ
Avda. Pedro Velarde, 4 - B-5
39600 MURIEDAS( CANTABRIA)
Bol Pediatr 1993; 34: 119 - 122
Tratamiento del acné: soluciones para un problema frecuente en Aten-
ción Primaria
RESUMEN: Una vez reconocido el tipo de acné se inicia un programa terapéutico adecua-
do. El acné leve sólo requiere tratamiento tópico, mientras que las formas moderadas o
severas precisan tratamiento tópico y sistemático. El tratamiento indicado deberá reali-
zarse durante un tiempo prolongado, incluso durante años.
Entre los tratamientos tópicos, los antibióticos y concretamente la clindamicina son
los más eficaces. El tratamiento sistemático está indicado en las formas inflarnatorias,
siendo los agentes más utilizados los antibióticos, fundamentalmente el clorhidrato de
tetraciclina y los retinoides (isotretinoina). PALABRACSL AVEA: cNÉ, ~ATIZMIENTO.
TREATMENT OF ACNE: AUSWERS TO A FREQUENT PROBLEM IN PRIMARY CA-
RE. (SUMMARYW): hen acne has been clasified, an apropiate therapeutic plan can be
iniciated. Topic treatment only an be used for mild forms of acn, whilst rnoderate and
severe forrns require both, topical and systemic therapy.
Any forrn of treatrnent should be carried for a prolonged peiod of time, sometimes
even years.
Antibiotics like clindamycin are highly active as topic treatments. Systemic therapy
should be used when there are marked inflamatory features. Antibiotics (mainly tetracy-
cline) and retinoids are widely used. &Y WORDS:A CNE. TREATMENT.
El acné es una enfermedad infia- Está comprobado que el acné tiene con-
matoria crónica de la unidad pilosebácea, secuencias psicológicas y sociales en el indi-
caracterizada por su polimoríismo lesional. viduo que lo padece, condicionando su vi-
Es un proceso frecuente en adolescentes de da. La relación médico-enfermo tiene espe-
ambos sexos y ocasionalmente está presen- cial importancia porque la ansiedad de los
te al nacer. Las formas más severas afectan pacientes tiende a acortar y dispersar los tra-
al varón, pero en la mujer las lesiones per- tamientos, en deterioro de su efectividad.
sisten más tiempo.
si bien un 85 % de 10s jóvenes' ~ u e - PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO
den presentar durante su época juvenil le-
DEL ACNE:"
siones de acné (acné fisiológico de Klig-
man), sólo un 10 O/O van a tener una for- En el momento de iniciar un trata-
ma «patológica». miento es importante insistir en la palabra
Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
+ Especialista en Medicina Familiar y Comunituk.
TRATAMIENTO DEL ACNÉ: SOLUCIONES PARA UN PROBLEMA FRECUENTE EN,.. 12 1
usarse con precaución por los efectos irri- La eritromicina es el segundo anti-
tantes que produce. biótico de elección, su dosis y manejo es
semejante a la del clorhidrato de tetra-
ciclina.
TRATAMIENSTISOT EMICO: (Cuadro 2)
2) Retinoides:
El tratamiento sistémico está indicado El isotretinoin es eficaz en todas las
principalmente en las formas inflamato- formas clínicas del acné. No debe utilizar-
rias, que incluyen lesiones papulosas, se en el acné leve ya que la relación
papulo-pustulosas y nódulo-quísticas. Los riesgolbeneficio no lo justifica. En la ac-
agentes más utilizados son los antibióticos tualidad constituye el tratamiento de elec-
y actualmente la isotretinoina en las for- ción para el acné severo que no responde
mas más severas. a otros tratamientos y por tanto los pa-
cientes en los que se considere indicado
este tratamiento deberán ser remitidos al
CUADRO 2. TRATAMIENTO SISTÉMICO dermatólogo.
DEL ACNÉ
La dosis recomendada es de 1 miligra-
mo por kilogramo y día que se puede
- Antibióticos: fraccionar en dos tomas y que se admi-
- clorhidrato de tetraciclina: 500 nistra durante 16 a 20 semanas. Se ob-
mgi 12 horas. tienen excelentes resultados, sobre todo en
- minociclina: 50 mgl24 horas. casos de acné severo de localización facial.
- eritromicina: 500 mgl12 horas.
Para poder iniciar el tratamiento el he-
- Retinoides: mograma la bioquimica habitual y las
- isotretinoín 1 mglkgldía. pruebas de función hepática deben de es-
tar dentro de los límites de la normalidad.
La queilitis es el efecto secundario más
frecuente y se observa casi en el 100 % de
Los antibióticos sistémicos producen los pacientes. Otros efectos colaterales son
buenos resultados, generalmente asociados la sequedad de piel y mucosas, conjuntivi-
a medicación local. tis, prurito, dolores músculo-esqueléticos,
trastornos gastrointestinales, reacciones de
El más usado es el clorhidrato de tetra-
fotosensibilidad, etc.
ciclina a dosis de 1 gramo al día en dos
tomas de 500 miligramos. Se mantiene Un 25 % de los tratados present? un
durante dos a cuatro meses, y según la aumento de los triglicéridos y aproximada-
mejoría del paciente esta dosis se disminu- mente un 7 % muestra aumento de los
ye a 500. miligramos al día y posterior- niveles de co,lesterol. En un 15 % de los
mente a 250 miligramos al día. Debe ser pacientes se' bbserva un aumento de los
administrado en ayunas para favorecer su enzimas hepáticos que se normalizan con
absorción. la disminución de la dosis o con la admi-
nistración continua de la droga.
La minociclina a dosis de 50 miligra-
mos al día es igualmente eficaz, pudién- Dada su teratogenicidad, toda mujer
dose administrar con los alimentos sin per- en edad fértil deberá tomar medidas anti-
der eficacia. conceptivas.
122 A. IBARRA CORBILLÓN Y COLS
DIETA: 2) Crioterapia.
Actualmente, se considera que la dieta 3) Fototerapia:
no tiene ningún valor real pero se sugiere
Es criterio habitual que el sol o
la supresión de aquellos alimentos que se-
las radiaciones ultravioleta me-
gún el paciente agraven su afección. Por
joran el acné; utilizar lámparas
tanto la dieta en sí tiene un valor mítico.
ultravioleta para el tratamiento
del acné no está indicado, ya
que la relación riesgo 1 beneficio
1) Infiltración intralesional de corti- no lo justifica.
coides, en casos resistentes.
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Dr. M. J. CABEROPÉ REZ
Avda. Pedro Velarde, 4, B-5
39600 MURIEDA(SC ANTABRIA)
Bol Pediatr 1993; 34: 123 - 126
CASOS RADIOLOGICOS
Masas laríngeas como causa de distress respiratorio severo en el período
neonatal
CASON .O 1. Recién nacido pretérmi- quística de la misma (Fig. 2). A los 13
no que presentó apnea al nacimiento, días de vida fue intervenido quirúrgica-
visualizándose al intubatle una masa quís- mente resecándose el quiste, que afectaba
tica laríngea que obstruía la vía aérea. La a aritenoides, surco gloso-epiglótico y
masa fue puncionada en paritorio ex- ventrículos derechos. La evolución poste-
trayéndose un líquido transparente, per- rior resultó favorable sin detectarse signos
mitiéndose así la intubación del paciente. de malignidad en la masa extraída ni se-
Se detectó polihidramnios materno. La ra- cuelas postquirúrgicas.
diografía lateral del cuello realizada poste-
riormente mostró un efecto masa a nivel CASO 2. Recién nacido varón sin
N.O
laríngeo (Fig. 1); con la ayuda de laringos- antecedentes de interés que ingresa, pro-
copia se puncionó la masa y bajo control cedente de otro centro, por presentar
radioscópico se introdujo en ella material distress respiratorio y estridor inspiratorio.
de contraste, que demostró la naturaleza Radiografía de tórax normal. La radiogra-
l. Radiografiá lateral de cuello poslintubacic;i, RG. 2. Radiografi'a anteroposterior y lateral de
muestra un efecto masa a nivel lanízgeo cuello, realizada tras punción de la masa e htroduc-
(flechas). ción de contraste, que muestra la presencia de una
masa quística bien definida a nivel laríngeo (flechad.
Hospital Son Dureta (Materno-Infantil).
Seccton de Radiologzá Infantil y Servicio de Pediatría. Pal~7ad e Mallorca
124 V. HENALES VILLATE Y COLS
fía lateral de cuello muestra un efecto ma- actitud expectante sin tratamiento especí-
sa a nivel laríngeo (Fig. 3). Posteriormen- fico. A la edad de 3 aiíos y 6 meses, per-
te se realiza laringoscopia directa que siste con discreta dificultad respiratoria, y
muestra una masa de aspecto blanquecino los estudios por imagen indican que no se
e irregular a nivel de la mucosa laríngea; ha producido crecimiento de la masa ni
la biopsia de la misma demuestra que se invasión de estructuras vecinas sino, mas
trata de una fibromatosis laríngea. La RMN bien, tendencia a la disminución.
y ecografía laríngea practicadas demues-
tran un engrosamiento de la mucosa in-
tralaríngea sin afectación de las estructuras
adyacentes (Figs. 4 y 5). Teniéndo en
Caso n. 1. Quiste laríngeo.
cuenta que la única solución quirúrgica O
pasa por la realización de laringuectomía, Caso n." 2. Fibromatosis agresiva lo-
y por decisión familiar, se adopta una calizada de la mucosa laríngea.
nr;. 3. Kadografia la~erald e cuello que mur~tra
trn c/rc/o masa a nivel laríext.o @echas).
R(;. 4. R.11.Y' que murstrJ una protuszón inf~.d~~jn-
gea de partes blandas flechas).
FiG. 5. Ecografa luríngea que muestra, en un corte
transver~al, los contornos lanngeos bien definidos
flechas largas) sz+z afectación de las estmcturas adya-
centes. Aumento de lu ecogenicidad y engrosamiento
de la mucosa intralanngea en el' hdo izquierdo @e-
chas cortas).
MASAS LARINGEAS COMO CAUSA DE DISTRESS RESPIRATORIO SEVERO EN EL ... 125
con el resto de anomalías o masas latín-
geas más frecuentes como: membranas,
El distréss respiratorio constituye una hemangioma, neurofibroma, mucocele,
de las patologías más frecuentes del pe- papilomas, etc.
riodo neonatal. Cuando la exploración
La fibromatosis agresiva localizada
clínica y radiológica descartan la existencia
de patología cardiorrespiratoria, deben de (FAL) es una proliferación de miofibroblas-
tos, histológicamente benigna, que se ca-
tenerse en cuenta otras múltiples causas
racteriza por la alta capacidad de invadir
que pueden alterar la respiración normal
estructuras vecinas y de recidiva tras la
del neonato, como: enfermedades neuro-
exéresis, lo que hace que a veces se com-
musculares, del sistema nervioso central,
porte como una lesión localmente maligna
procesos intraabdominales, anomalías es-
(3). Existe una forma congénita generali-
queléticas, lesiones mediastínicas, iatrogé-
nia, patología de las vías aéreas superiores zada (FCG) con afectación multivisceral,
esquelética y de piel, que frecuentemente
etc.
tiene carácter hereditario y en la mayor
Las masas laríngeas, aunque poco fre- parte de los casos pronósticos fatal (4).
cuentes, pueden ser la causa de distréss
respiratorio severo en el período neonatal La forma localizada puede asentar en
inmediato y requerir su detección y trata- cualquier estructura, aunque son más fre-
miento de urgencia que permita la respi- cuentes a nivel pélvico-abdominal. La lo-
ración normal. El síntoma mas especCtco calización laríngea, sin afectación de otras
de patología a este nivel suele ser la alte- estructuras del cuello ni formando parte
ración de la fonación o el llanto; otros de una FCG es excepcional (5, 6). La lesión
síntomas acompañantes pueden ser: estri- generalmente se detecta al nacimiento, los
dor , cianosis, distréss respiratorio, etc. síntomas mas comunes son distréss respira-
Cuando se sospecha esta patología está in- torio, estridor y alteraciones del llanto, la
dicada la visualización directa por larin- severidad de los mismos será proporcional
goscopia, pero siempre debe de ir precedi- al grado de obstrucción de la laringe. El
da de una exploración radiológica para lo- diagnóstico es anatomopatológico y en al-
calizar la lesión, valorar el tamaño e inten- gunos casos es difícil diferenciarlo del
tar detectar patología asociada (1). fibrosarcoma; sin embargo es importante
tratar de diferenciarlos ya que el fibrosar-
Los quistes saculares congénitos y larin-
coma es una lesión maligna con capacidad
goceles internos tienen un desarrollo simi-
de metastatizar y la fibromatosis es local-
lar y son indiferenciables clínicamente. La
mente invasiva pero sin capacidad de me-
única diferencia radica en que los quistes
tastatizar. Las exploraciones por imagen
no tienen comunicación con el interior de
son de utilidad para detectar la lesión, va-
la laringe y están llenos de líquido. Am-
lorar su localización, extensión y descartar
bos son de localización supraglótica, pue-
la efectación de las estructuras adyacentes
den estar presentes al nacimiento y ser
(4, 7, 8). [Efgs. 1, 2, 3).
causa de compromiso respiratorio severo
(2). En nuestro paciente, una punción di- El tratamiento más extendido, en las
recta del quiste con aspiración de líquido formas localizadas, es la cirugía, sin em-
e introducción de contraste nos permitió bargo la alta incidencia de recidivas lo-
establecer el diagnóstico radiológico de cales y la posible afectación de estruc-
quiste laríngeo (figs. i y 2). El diagnóstico turas vitales, ha propiciado el empleo de
diferencial radiológico deberá realizarse otras pautas terapéuticas: radioterapia,