Redalyc.NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES

24 Pages·2015·0.7 MB·Spanish

by  Russo, Paul

Archivos Españoles de Urología
ISSN: 0004-0614
[email protected]
Editorial Iniestares S.A.
España
Russo, Paul
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES
Archivos Españoles de Urología, vol. 64, núm. 7, 2011, pp. 571-593
Editorial Iniestares S.A.
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022777001
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Artículo Especial
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (7): 571-593
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS
ACTUALES
Paul Russo.
Departamento de Cirugía. Servicio de Urología. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. New York. USA.
Resumen.- La capacidad de las pruebas de imagen riable. El tumor de células claras convencional tiene un
potencial maligno y supone sólo el 54% del total de los
modernas ha producido una migracion de estadio y ta-
tumores renales corticales pero el 90% de los que me-
maño de los tumores renales con aproximadamente un
tastatizan. La nefrectomía radical, realizada con técnica
70% de los pacientes actualmente siendo detectados de
abierta o cirugía mínimamente invasiva juega un papel
forma incidental con una mediana de tamaño del tumor
importante en el manejo de los tumores renales masivos
de 4 cm o menos. Además, nuestro conocimiento actual
que hayan reemplazado el parénquima renal normal,
indica que los tumores renales corticales son una familia
invadan la vena renal y tengan linfadenopatías regio-
de neoplasias con diferentes características histopato-
nales o metástasis. La nefrectomía parcial ha emergido
lógicas y citogenéticas y un potencial metastático va-
como el tratamiento de elección de los pacientes con
tumores más pequeños factibles. Esta operación puede
realizarse a través de una mini-incisión de lumbotomía
sin resección costal. Las complicaciones relacionadas
con la nefrectomía parcial, incluyendo hemorragia, fis-
tula urinaria e infección ocurren en menos del 10% de
los casos. No debería hacerse nefrectomía radical para
tratamiento de tumores renales pequeños puesto que se
asocia con el empeoramiento de una enfermedad renal
crónica preexistente que puede producir un aumento de
la probabilidad de morbilidad cardiovascular y mor-
talidad. A pesar de la abundancia de evidencia que
apoya la restricción de las indicaciones de NR, existe
evidencia de que sigue siendo utilizada en exceso en
los Estados Unidos. La difusión de la educación y el en-
@ CORRESPONDENCIA trenamiento en estrategias quirúrgicas de conservación
renal es esencial para avanzar.
Paul Russo M.D., FACS
Attending Surgeon
Palabras clave: Nefrectomía parcial. Cancer de
Department of Surgery
riñón. Enfermedad renal crónica.
Urology Service
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
New York Summary.- Modern imaging capabilities has created
New York 10021 (USA) a renal tumor stage and size migration with approxima-
tely 70% of patients today detected incidentally with a
[email protected] median tumor size of 4cm or less. In addition, our current
understanding indicates that renal cortical tumors are a
family of neoplasms with distinct histopathological and
Aceptado para publicar: 27 de enero 2011.
cytogenetic features and variable metastatic potential.
572
P. Russo.
The conventional clear cell tumor has a malignant poten- ble en el tratamiento de las masas renales T1. En este
tial and accounts for only 54% of the total renal cortical capítulo discutiremos a continuación la justificación
tumors but 90% of those that metastasize. Radical ne- patológica, oncológica y médica de la NP. Adicional-
phrectomy, whether performed by open or minimally in- mente, se presentará una discusión completa del ma-
vasive surgical technique, plays an important role in the nejo intraoperatorio y perioperatorio de los pacientes
management of massive renal tumors that have replaced sometidos a NP.
the normal renal parenchyma, invade the the renal vein,
and have associated regional lymphadenopathy or me-
tastatic disease. Partial nephrectomy has emerged as the La nefrectomía parcial abierta: Evolución histórica
treatment of choice for patients with smaller tumors. This
operation can be performed through a “miniflank” surgi- La NP fue realizada por primera vez en 1887
cal incision without rib resection. Complications related cuando Czerny resecó un angiosarcoma del riñón de
to partial nephrectomy, including bleeding, urinary fistu- una mujer de 30 años. Experimentos posteriores con
la and infection occur in less than 10% of cases. Radical animales demostraron que una presión delicada po-
nephrectomy should not be performed for the treatment día controlar la hemorragia y que la aproximación
of small renal tumors since it is associated with the caus- con suturas del riñón podía conducir a la curación
ation or worsening of preexisting CKD which can cause primaria del riñón a menudo sin fístulas urinarias.
an increased likelihood of cardiovascular morbidity and También se describieron importantes observaciones
mortality. Despite a wealth of evidence supporting the sobre la hipertrofia compensadora del riñón y la
more restricted indications for RN, strong evidence exists cantidad de tejido renal total mínima necesaria para
that it remains over utilized in the United States. Wides- mantener la vida. En los años 30 estudios patológi-
pread education and training in kidney preserving surgi- cos indicaron que sólo el 7% de los cánceres renales
cal strategies is essential going forward. menores de 5 cm daban metástasis en comparación
con el 83% de los mayores de 10 cm y se observó
que el patrón de crecimiento local de los tumores re-
Keywords: Partial nephrectomy. Kidney cancer. nales era la expansión desde la corteza renal y que
Chronic kidney disease. la invasión de los órganos adyacentes era rara.
En 1950 Vermooten propuso un margen de
INTRODUCCIÓN 1 cm como el adecuado para conseguir control lo-
cal del tumor cuando realizó una NP de 10 cm. El
Históricamente la nefrectomía parcial (NP) entusiasmo por la operación decayó al intentar más
era realizada en condiciones restringidas, esencia- cirujanos la NP debido a las complicaciones por san-
les, en pacientes con tumor en riñón único, tumores grado y fístula urinaria, mientras que la NR disfrutó
renales bilaterales, o en pacientes con insuficiencia de un éxito creciente especialmente si era realizada
renal crónica debido a disfunción renal intrínseca o por urólogos (1,2).
litiasis.
El progreso de la cirugía abierta de la litia-
Debido al aumento del uso de técnicas de sis en los años 60 y 70, un mayor conocimiento de
imagen con cortes transversales para dolencias mus- la anatomía vascular renal y del sistema colector, la
culoesqueleticas o abdominales inespecíficas, o du- utilización de técnicas como la pielolitotomía exten-
rante la atención médica por cáncer no relacionado, dida de Gil Vernet, la nefrolitotomía anatrófica y la
aproximadamente el 70% de los tumores renales se NP para cálculos urinarios, condujeron a un resurgir
detectan ahora incidentalmente con un tamaño pe- del interés por la NP en tumores renales. También
queño (<4 cm). Aunque la nefrectomía radical (NR) se describieron elaboradas reparaciones del sistema
tradicional se utilizaba libremente para resecar estos colector del riñón, particiones del riñón utilizando
tumores pequeños en pacientes con riñón contralate- renoprotección con hielo y métodos para drenaje y
ral normal, la comprensión de que al menos el 20% tutorización del riñón (3-5). En los 80 los cirujanos
de estos tumores eran benignos y el 25% indolentes, de trauma renal describieron técnicas para controlar
junto con unos resultados oncológicos equivalentes hemorragias graves por lesiones penetrantes inclu-
con NR o NP, levaron a la era actual de cirugía con- yendo el control vascular temprano del hílio renal, la
servadora. Datos recientes que asocian la NR con el exposición completa del riñón, la nefrectomía parcial
desarrollo de enfermedad renal crónica, morbilidad polar, la reparación del sistema colector, el flap pedi-
cardiovascular y peor supervivencia global en com- culado de epiplón para aumentar las reparaciones,
paración con NP han llevado a la recomendación las almohadillas de gelatina absorbible para prevenir
por parte del comité de guías clínicas de la AUA en el desgarro de la cápsula renal durante la renorrafia
2009 de la realización de NP siempre que sea posi- y la reparación vascular directa de las lesiones de la
573
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES
vena y la arteria renal (6). Estas técnicas están com- noma metanéfrico, benignos, a los carcinomas papi-
pletamente incorporadas en la NP contemporánea, lar y cromófobo indolentes, y hasta el carcinoma de
particularmente en la resección de tumores renales células claras convencional con más potencial malig-
endofíticos y perihiliares. no (11, 12). De 1863 pacientes con tumores renales
corticales malignos (excluidos los tumores benignos
Las técnicas de imagen radiológica moder- como el oncocitoma) tratados quirúrgicamente en el
nas como TAC, RMN o ecografía renal realizadas a MSKCC entre 1989-2006 el 72% eran carcinomas
menudo para evaluar molestias abdominales o mus- de células claras convencionales, el 17% carcinomas
culoesqueléticas crearon una nueva clase de masas papilares y el 12% carcinomas cromófobos. De ellos,
renales pequeñas, detectadas incidentalmente, muy 187 pacientes desarrollaron metástasis, 161 (86%)
diferentes de los tumores enormes, sintomáticos, a tenían el carcinoma de células claras convencional,
menudo metastásicos, comunes anteriormente en el 17 (9,1%) tenían un carcinoma papilar y 9 (4,8%)
siglo XX (7). También estaba sucediendo un cambio un carcinoma cromófobo. En un análisis multivariante
en los principios de la cirugía oncológica alejándose los carcinomas cromófobo (índice de riesgo IR 0,40)
de la visión radical Halstediana hacia una de conser- y papilar (IR 0,62) se asociaban de forma significa-
vación del órgano en el tratamiento de tumores ma- tiva con un mejor pronóstico que el carcinoma de
lignos tales como el cáncer de mama y el sarcoma de células claras (13).
extremidades. Los tumores de riñón pequeños, descu-
biertos incidentalmente eran perfectamente apropia- Un estudio de vigilancia activa de tumores re-
dos para las operaciones conservadoras de órgano. nales pequeños que juntó 234 pacientes de 9 centros,
La preocupación por la recurrencia del tumor y la seguidos durante una media de 34 meses, indicaba
observación de pequeños tumores satélite vista en un índice de crecimiento medio de 0,28 cm/año (14).
piezas de NR fueron las principales objeciones a la En otro estudio el 36% de los tumores bajo vigilancia
NP electiva expresadas por los escépticos. activa tenían un crecimiento cero aunque este rasgo
aislado no predecía la histología de tumor benigno
La frase “conservadora de nefronas” fue in- en casos en los que se obtenía tejido (15). A pesar
troducida por Licht y Novick en 1993 en una comuni- de las modernas técnicas de imagen ninguna puede
cación de 241 pacientes que habían sido sometidos predecir la histología del tumor y entre el 16,4% y
a NP entre 1967 y 1991 a pesar de tener un riñón el 23% de los tumores resecados eran benignos al
contralateral normal. Con una mediana de tamaño final (16, 17, 18). Incluso una masa sin evidencia de
del tumor de 3,5 cm y de seguimiento de 3 años sólo grasa macroscópica en un TAC sin contraste, a pesar
se comunicaban 2 recurrencias locales y la supervi- de una apariencia altamente sospechosa, puede to-
vencia era del 95% (8). Resultados similares fueron davía ser un angiomiolipoma benigno (19). De 2675
publicados por Herr (9) y el seguimiento a largo pla- tumores resecados en el MSKCC la incidencia de tu-
zo del grupo de la Cleveland Clinic indicaba que la mores benignos decrecía del 38% en tumores de 1
NP electiva era segura y efectiva (10). La utilización cm o menores al 7% en tumores de 7 cm o mayores y
de agentes hemostáticos, la coagulación con argón la incidencia de carcinoma de células claras de alto
de la superficie de corte renal y la ecografía intraope- grado aumentó desde el 0% en los tumores menores
ratoria dieron a los cirujanos mas instrumentos para o iguales a 1 cm hasta el 59% en los tumores de 7
abordar la NP con seguridad. La protección renal cm o mayores (20). Sólo un paciente de 781 con un
con hielo permitió la resección de tumores endofíti- tumor menor de 3 cm acudió al Servicio de Urología
cos, tumores del seno renal y tumores en riñón único. del MSKCC con enfermedad metastática (21). Toma-
En la última década, una mejor comprensión de la da en su conjunto, el grueso de la evidencia clínica
diversidad de subtipos histológicos de los tumores ahora sugiere que para tumores renales pequeños
corticales y su variable amenaza metastásica, unido remitidos al urólogo sin evidencia de metástasis, par-
con la preocupación de que la NR pueda causar en- ticularmente aquellos <3cm, la probabilidad de un
fermedad renal crónica fortalecieron incluso la defen- tumor de bajo grado, benigno o indolente con un
sa de la NP. potencial metastásico limitado es extremadamente
alta, creando las condiciones perfectas para utilizar
la NP como medio para conseguir el doble objetivo
Tumores renales pequeños: Justificación patológica y de control local del tumor y máxima conservación del
oncológica de la nefrectomía parcial órgano. Alternativamente, los datos arriba descritos,
que conectan las masas renales pequeñas con una
Los tumores renales corticales son miembros historia natural generalmente no agresiva, dan una
de una compleja familia con histología única, defec- base excelente para las estrategias de vigilancia acti-
tos citogenéticos y un potencial metastasico variable, va en pacientes mayores o enfermos con morbilidad
con un rango que va desde el oncocitoma y el ade- asociada (22, 23). La doble utilización histórica de
574
P. Russo.
MSKCC: Nefrectomía radical y parcial. raba con la NR en pacientes con tumores renales T1a
Supervivencia libre de enfermedad: Tumores ≤ 4 cm (4 cm o menores) en todos los subtipos histológicos
incluyendo todas las histologías. (24,25 26, 27) (Figura1). Se articuló la justificación
para expandir la NP a tumores renales corticales más
ad grandes, de 4-7 cm (28), y las comunicaciones ini-
d
me P=0,23 ciales se encontraron de la misma manera con unos
er
nf resultados favorables (29, 30, 31). Combinando las
e
de bases de datos de la Clínica Mayo y el MSKCC los
es investigadores evaluaron1159 pacientes con tumor
br
e li renal entre 4-7 cm tratados con NR (N=873, 75%) y
d
n NP (N=286, 25%) y demostraron que no había dife-
ó
orci rencias significativas en supervivencia entre los gru-
p
Pro Nefrectomia radical (N= 177) pos (54) (Figura 2). Una serie de NP incluso mayor
Nefrectomia parcial (N= 64) en enfermedad T2 fue realizada en 34 pacientes de
los que 6 pacientes (16,2%) tenían masas benignas
Tiempo desde la nefrectomía y 12 pacientes (35%) tenían patología indolente (pa-
pilar o cromófoba). Después de 17 meses de segui-
Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000
miento el 71% de los pacientes con un diagnóstico
FIGURA 1. Adaptado de: Lee C.T., Katz J., Shi W., de malignidad están vivos sin evidencia de enferme-
W., Thaler H.T., Reuter V.E., Russo P: Manejo quirúr- dad. Aunque la resección de tumores renales masivos
gicos de los tumores renals de 4 cm o menos en una (en esta serie hasta 18 cm de diámetro) es en gran
cohort contemporánea. J. Urol 163:730-736, 2000. parte función de una localización favorable del tumor
y una selección cuidadosa del caso, está claro que el
control local del tumor puede conseguirse de forma
eficaz con resultados similares a los encontrados en
la NR para conseguir un diagnóstico y tratar el tumor series de tumores de 7 cm o menos (33). Los investi-
renal debe considerarse ahora una exageración qui- gadores de la clínica Mayo comunicaron resultados
rúrgica y potencialmente deletérea para el paciente similares en 276 pacientes con tumores T2 o mayores
con una masa renal pequeña. tratados bien con NP (N=69) o NR (N=207) (34). Es-
tos datos indican claramente que la amenaza onco-
Las publicaciones indicaban que la NP no es- lógica última de un tumor dado depende de factores
taba comprometiendo el control local del tumor ni la biológicos del tumor incluyendo el subtipo histológi-
supervivencia libre de metástasis cuando se compa- co, la presencia o ausencia de síntomas, el grado del
Carcinoma de células renales de 4-7 cm: NP frente a NR
a
c
fi
al ecí
b p
Supervivencia glo vivencia cáncer es
er
p
u
S
Años desde la cirugía a la última revisión Años desde la cirugía a la última revisión
A: Supervivencia global en 873 pacientes tratados con NR (línea puntos) y 286 con NP (línea continua)(p=0,8)
B: Supervivencia cáncer específica en 704 pacientes tratados con NR y 239 tratados con NP (p=0,039)
Thompson et al: J. Urol. 182:2601-2606, 2009
FIGURA 2. Adaptado de: Thompson HR, Siddiqui S, Lohse CM, Leibovich BC, Russo P, Blute ML: Evaluación de
nefrectomía parcial frente a radical en tumores de 4-7 cm. J. Urol. 182:2601-2606, 2009.
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NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES
tumor y su tamaño, disponiéndose de nomogramas las nefronas se atrofian y el filtrado glomerular dismi-
pronósticos y algoritmos para predecir los resultados nuye progresivamente (40). Un estudio de 110 espe-
con una precisión razonable (35, 36). címenes de nefrectomía en los cuales se examinó el
riñón que no tenía tumor demostró enfermedad sub-
yacente no sospechada incluyendo esclerosis vascu-
Justificación médica renal de la nefrectomía parcial lar, nefropatía diabética, hipertrofia glomerular, ex-
pansión mesangial y glomeruloesclerosis difusa (41).
Existe históricamente una idea equivocada Solamente el 10% de los pacientes tenían tejido renal
de que la NR puede causar una elevación perma- completamente normal adyacente al tumor.
nente de la creatinina sérica debido al sacrificio de
parénquima renal normal no afecto por el tumor pero La evidencia de que la NR podía causar
que no causará efectos colaterales graves a largo un aumento significativo de la creatinina sérica en
plazo siempre que el paciente tenga un riñón contra- comparación con la NP en pacientes con tumores
lateral normal. La literatura de trasplante renal se cita renales corticales de 4 cm o menos fue publicada
como la evidencia clínica para apoyar esta visión por investigadores de la Clínica Mayo y el MSKCC
puesto que en los pacientes sometidos a nefrectomía en el 2000 y 2002 respectivamente. Los pacientes
del donante no se ha comunicado una tasa mayor de NR tenían una probabilidad mayor de tener unos
de insuficiencia renal con necesidad de diálisis o de niveles de creatinina sérica elevados > 2,0 ng/ml y
muerte (37). Sin embargo, existen diferencias claras proteinuria (estudio de la Mayo) (42), un hallazgo
entre donantes de riñón y pacientes con tumores re- persistente incluso cuando los pacientes del estudio
nales. Los donantes son estudiados cuidadosamente eran emparejados cuidadosamente por factores de
para descartar enfermedades asociadas y son gene- riesgo asociados (estudio del MSKCC) incluyendo
ralmente jóvenes (edad igual o inferior a 45 años) diabetes, historia de tabaquismo, niveles de creatini-
(38, 39). En contraste, en los pacientes con tumores na y puntuación ASA preoperatorios (43). En ambos
renales no se hacen estos estudios, son más mayores estudios los resultados oncológicos fueron altamente
(edad media 61 años) y muchos tienen enfermeda- favorables (supervivencias >90%) tanto con la NP
des asociadas significativas que afectan a la función como con la NR. La insuficiencia renal crónica (IRC),
basal del riñón incluyendo el síndrome metabólico, definida como un filtrado glomerular estimado (FGe)
hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad, en- de menos de 60 ml/min/1,73m2, se ve de forma cre-
fermedad vascular y diabetes. Además, al envejecer ciente como un problema de salud grave en los EEUU
los pacientes, particularmente por encima de los 60, y desde 2003 se considera un factor de riesgo car-
Impacto de la NP frente a la NR en la enfermedad renal crónica en tumores renales < 4 cm
%) Nefrectomia parcial
d de estar libre ( Nefrectomia parcial de estar libre (%) Nefrectomia radical
Ejes Probabilida Nefrectomia radical es Probabilidad
Ej Tiempo desde la cirugía (años)
Tiempo desde la cirugía (años)
Nefrectomia parcial Nefrectomia parcial
Nefrectomia radical Nefrectomia radical
Probabilidad de estar libre de un FG menor de 60 ml/min Probabilidad de estar libre de un FG menor de 45 ml/min
por 1,72 m2 de novo por tipo de operación por 1,72 m2 de novo por tipo de operación
Lancet Oncology 7:735-740, 2006
FIGURA 3. Impacto adverso en el filtrado glomerular estimado (FGe) de la nefrectomía radical frente a la nefrecto-
mía parcial que conduce al estado de insuficiencia renal crónica. (adaptado de Huang WC, Levey AS, Serio A,
Snyder ME, Vickers A, Raj GV, Scardino PT, Russo P. Insuficiencia renal crónica después de nefrectomía por tumores
corticales renales pequeños. Lancet Oncol. 2006; 7:735-740.
576
P. Russo.
diovascular independiente (44-48). Se estima que 19 investigación. Investigadores del MSKCC utilizaron
millones de adultos en los EEUU tienen IRC y para el una fórmula ampliamente disponible, la ecuación de
año 2030, 2 millones necesitarán diálisis crónica o la modificación de la dieta y enfermedad renal (Mo-
trasplante renal (49). Los factores de riesgo tradicio- dification in Diet and Renal Disease (MDRD) equa-
nales de IRC incluyen edad mayor de 60, hiperten- tion) (52) (http://www.nephron.com/MDRD_GFR.
sión, diabetes, enfermedad cardiovascular e historia cgi), para estimar el filtrado glomerular en un estudio
familiar de enfermedad renal, factores comunes tam- de cohortes retrospectivo de 662 pacientes con crea-
bién en la población de pacientes que desarrollan tinina sérica normal y 2 riñones sanos que fueron
tumores renales corticales. sometidos a NP electiva o NR por un tumor renal
cortical de 4 cm o menos de diámetro. Para su sor-
Un estudio con 1.120.295 pacientes demos- presa, 171 pacientes (26%) tenían IRC preexisten-
tró una correlación directa entre la IRC y las tasas de te (FG<60) antes de la operación. Los datos fueron
hospitalización, eventos cardiovasculares y muerte, analizados utilizando dos definiciones de umbral de
los cuales ocurrieron antes del fracaso renal abierto IRC, un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o un FG < 45 ml/
con necesidad de diálisis o trasplante renal (50). Al min/1,73 m2. Después de la cirugía, la probabilidad
deteriorarse la función renal el porcentaje de pacien- de estar libre de un FG < 60 de nuevo desarrollo a
tes con 2 factores de riesgo cardiovasculares asocia- los 3 años era del 80% después de la NP y sólo el
dos aumentó desde 34,7% (IRC estadio 1 y 2) al 35% después de NR. Los valores correspondientes
83,6% (estadio 3) hasta el 100% para los grados 4 de una probabilidad de estar libre de un FG < 45 de
y 5. Los pacientes con IRC tienen una probabilidad nuevo desarrollo a los 3 años, un nivel de IRC más
mayor de necesitar intervenciones médicas para tra- grave, era del 95% para la NP y el 64% para la NR.
tar enfermedad cardiovascular que aquellos con fun- El análisis multivariante indicaba que la NR era un
ción renal normal. La baja prevalencia de pacientes factor de riesgo independiente para el desarrollo de
con IRC estadios 4 o 5 es atribuible a su superviven- IRC de nuevo (53) (Figura 3).
cia a 5 años de sólo el 30% (51).
Los investigadores de la Clínica Mayo iden-
La preocupación por que el exceso de celo tificaron 648 pacientes tratados entre 1989-2003
en la utilización de NR, particularmente en pacien- con NR o NP por un tumor renal solitario de 4 cm
tes con masas renales pequeñas y enfermedades o menos con un riñón contralateral normal. En 327
asociadas comunes que pueden afectar a la función pacientes menores de 65 años se encontró que la
renal, pudiera estar causando IRT o empeorando la NR se asociaba con un riesgo aumentado de muerte
IRT preexistente se convirtió en un foco de intensa que persistía después de ajustar por año de cirugía,
NP frente a NR: Impacto sobre los eventos cardiovasculares y la supervivencia global
ar
ul
c Eventos cardiovasculares Supervivencia global
as
v
o
di
ar
c
o
ar libre de un event NNeeffrreeNccttooRmm ii1aa ,pr4aad rcixciaa >ll NP ción supervivientes NNNeeRffrr ee1cctt,oo3mm8iiaa xpraa d>rcic iaaNllP
e est opor
d d Pr
a
d
bili
a
b
o
Pr Meses
Base de datos SEER/MEDICARE. J. Urol. 181:55-62,2009
FIGURA 4. Impacto adverso de la NR vs NP sobre los eventos cardiovasculares posteriores y la supervivencia
global. (Adaptado de: Huang W, Elkin E, Jang T, Levey A, Russo P. Nefrectomía parcia vs Radical en pacientes con
tumores renales pequeños: ¿Hay una diferencia en la mortalidad y los resultados cardiovasculares? J Urol. 2009;
181:55-62.
57 7
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES
diabetes, índice de Charlson-Romano e histología del vistos por muchos como la razón para elegir NR la-
tumor (54). Utilizando los datos del Registro de vi- paroscópica deben ser templados ahora por la pre-
gilancia, epidemiología y resultados finales del cán- ocupación porque la NR cause IRC y disminuya la
cer (SEER) los investigadores del MSKCC estudiaron supervivencia global del paciente. Las guías clínicas
2991 pacientes mayores de 65 años con tumores de de la AUA para el manejo de los tumores renales
4 cm o menos resecados entre 1995-2002. Un total pequeños más recientes enfatizan estos puntos y apo-
de 2.547 pacientes (81%) fueron sometidos a NR y yan con fuerza la utilización de NP siempre que sea
556 a NP. Durante un seguimiento medio de 4 años, técnicamente posible (58).
609 pacientes sufrieron un evento cardiovascular y
892 pacientes murieron. Después de ajustar por las
variables demográficas y enfermedades asociadas Nefrectomía parcial: Evaluación preoperatoria y pla-
preoperatorias la NR se asociaba con un riesgo de nificación de la cirugía
mortalidad global 1,38 veces mayor y un número
1,4 veces superior de eventos cardiovasculares (55) Una historia clínica cuidadosa con énfasis
(Figura 4). Resultados similares fueron publicados especial en las enfermedades médicas asociadas
en pacientes sometidos a NR o NP laparoscópicas que puedan afectar al sistema cardiovascular y al
(56). riñón, incluyendo tabaquismo importante, hiperten-
sión, diabetes y enfermedad coronaria, y una explo-
Debido a estas publicaciones los urólogos ración física son elementos esenciales en la visita ini-
actualmente son conscientes de una forma creciente cial en la consulta. Estos factores pueden contribuir a
de que se puede producir un estado de IRC o que las complicaciones perioperatorias y también pueden
una IRC preexistente puede empeorar significativa- ser factores etiológicos en el desarrollo del cáncer de
mente por el uso liberal de la NR en el tratamiento riñón (59, 60). Los pacientes con enfermedad cardia-
de las masas renales pequeñas (57). Los objetivos ca necesitan una evaluación que incluye ecocardio-
a corto plazo, incluyendo la estancia hospitalaria, grama, prueba de esfuerzo y eco doppler de arterias
requerimientos analgésicos y elementos cosméticos, carótidas. Se debe iniciar el tratamiento médico o
Nomograma preoperatorio de predicción de la ausencia de recurrencia 12 años después de la resección del
tumor renal
Puntos
Género M-H
Incidental
Modo de presentación
Localizado Sistémico
SI
Adenopatías por técnicas de imagen
NO
SI
Evidencia de necrosis en técnicas de imagen
NO
Tamaño del tumor por imagen (cm)
Total de puntos
Prob. Libre de metástasis a 12 años.
Raj et al: J. Urol. 182:41-45, 2009
FIGURA 5. Nomograma preoperatorio que predice la supervivencia libre de metástasis a 12 años basado en las
características clínicas combinando los datos de 2517 pacientes del MSKCC y la Clínica Mayo. (Adaptado de
Raj GV, Thompson RH, Leibovich BC, Blute ML, Russo P, Kattan MW. Preoperative nomogram predicting 12-year
probability of metastatic renal cancer. J Urol. 179:2146-2151, 2008).
578
P. Russo.
quirúrgico indicado de estas enfermedades antes de 2.517 pacientes, es altamente efectivo tranquilizan-
la cirugía renal electiva. Además, debe calcularse el do a los pacientes con masas renales pequeñas de
filtrado glomerular estimado utilizando el siguiente que se puede conseguir un pronóstico favorable a
enlace web de la ecuación MDRD (http://www.ne- largo plazo con una resección efectiva (64) (Figura
phron.com/MDRD_GFR.cgi) y en aproximadamente 5). Se desarrollo un sistema de puntuación (RENAL
el 26% de los pacientes, muchos de los cuales no por Radio del tumor, Exofítico/endofítico, cercanía
son conscientes, se diagnosticará IRC (53) debido a –Nearness- al sistema colector o seno, Anterior o pos-
un FGe <60 ml/min/1,73m2. Si es así, la nefrecto- terior y Localización relativa a la línea polar) como
mía parcial será clasificada como esencial en lugar un medio para documentar y describir la dificultad
de electiva. Se creó un sistema de estratificación de de una NP planeada. Ejemplos de puntuaciones en
riesgos, SCORED (screening for occult renal disease- el sistema RENAL son como siguen; a tumores que
Cribado de enfermedad renal oculta) para predecir tenían 4 cm o menos se les da 1 punto, entre 4-7 cm
los pacientes con probabilidad de desarrollar IRC 2 puntos, 3 puntos para los mayores de 7 cm. A tu-
después de la cirugía renal. Los pacientes con valo- mores que son exofíticos el 50% o más se les asigna
res de SCORED alto tenían una mayor necesidad de 1 punto, a tumores con menos del 50% exofítico se
abordajes quirúrgicos conservadores de riñón (61). les asignan 2 puntos y a tumores endofíticos se les
Es necesario realizar una evaluación cuidadosa con asignan 3 puntos. La dificultad de realización de la
pruebas radiológicas. Un cirujano no debería operar NP aumenta al acumular más puntos. Los autores utili-
una masa renal sin un TAC sin contraste para des- zaron su sistema para puntuar 50 NP y NR consecuti-
cartar la posibilidad de detectar grasa macroscópica vas realizadas por técnicas abiertas, laparoscópicas
indicativa de angiomiolipoma (7) y un estudio con o asistidas por robot y correlacionaron la experiencia
contraste (TAC, RMN o gammagrafía de perfusión/ operatoria estimando que las masas era de compleji-
excreción) indicando función renal bilateral. El TAC dad baja (puntuación 4-6), moderada (puntuación 7-
con protocolo renal, que consiste en 3 secuencias de 9) o alta (puntuación 10-12). Se realizaron pocas NR
imágenes incluyendo fase sin contraste, fase cortico- por cualquier técnica en pacientes con puntuaciones
medular y fase nefrogénica excretora tardía da un bajas (65).
alto grado de precisión diagnóstica de los tumores
corticales renales (especificidad 100%, sensibilidad Tambien se discute la probabilidad de una
95%) (62) pero no puede determinar si la masa es recurrencia del tumor ipsilateral (<5%) o contralateral
benigna o maligna. El grado con el que realza una (<5%) en el resto de vida del paciente. Frente a ma-
masa renal depende del escáner de TAC utilizado. sas renales pequeñas, si las enfermedades médicas
Con un detector único 10 UH se consideraba sospe-
choso de tumor renal cortical pero con los escáneres
multidetector más modernos el “pseudo-realce” de los
quistes renales secundario a los efectos de volumen
promedio y endurecimiento del haz, particularmente
en lesiones más pequeñas, podría conducir a la ope-
ración por un quiste benigno. El realce de 10-20 UH
en este escenario puede llevar al radiólogo a solicitar
por pruebas de imagen adicionales, frecuentemente
en forma de ecografía con Doppler para evaluar el
flujo vascular dentro de la masa (63). La ecografía
puede caracterizar de forma más completa lesiones
quísticas y sirve como una plantilla efectiva para la
ecografía intraoperatoria que puede ser altamente
efectiva localizando tumores renales pequeños sub-
corticales.
El cirujano debe decidir la probabilidad de
realizar una NP y su grado de dificultad, estimar el
estatus funcional renal postoperatorio, revisar cuida-
dosamente las complicaciones graves relacionadas FIGURA 6. Incisión de minilumbotomía, aproximada-
con la NP (hemorragia, infección, fístula urinaria y mente 8-10 cm, con incisión sobre la 11ª costilla y en
la necesidad de un drenaje urinario prolongado) y el espacio con la 10ª costilla. (Adaptado de Diblasio
discutir la probabilidad de conversión a NR si, por CJ, Snyder ME, Russo P. Mini flank supra-eleventh inci-
razones técnicas, no se puede realizar una NP. Un sion for open partial or radical nephrectomy. BJU Int.
nomograma preoperatorio, derivado de los datos de 97:149-156. 2006).
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NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA. TÉCNICA PERSONAL Y RESULTADOS ACTUALES
del riñón y el retroperitoneo, los pacientes se que-
jaban de dolor postoperatorio significativo, recupe-
ración prolongada y en muchos casos un bulto en el
flanco incómodo y feo, normalmente por atonía de la
musculatura debido a lesión de los nervios en oposi-
ción a la hernia fascial. Investigadores canadienses
describían 70 pacientes sometidos a lumbotomía o
incisión toraco-abdominal formales para NR (69%) o
NP (31%). El 50% de los pacientes experimentó un
abultamiento en el flanco (67). Además de la molestia
asociada y la pobre apariencia cosmética, también
se comunicaban parestesias asociadas y dolor neu-
FIGURA 7. La vena renal y la arteria/s renal/es se rálgico alrededor de la incisión. Para el cirujano, la
disecan cuidadosamente de los tejidos blandos linfá- resección de la costilla y el cierre de la gran incisión
ticos que las rodean y se identifican mediante lazos también añadía un tiempo operatorio significativo.
vasculares rojos (arteria) y azules(vena). Durante la Estas significativas dificultades de la herida fueron los
isquemia fría se aplica un clamp vascular de bull dog principales conductores de la NR laparoscópica en
en la arteria renal. tumores renales pequeños y riñón contralateral nor-
mal a finales de los 90.
asociadas parecen grandes, la reserva funcional re- Una alternativa efectiva a la incisión de lum-
nal mínima, y o el paciente es mayor, se puede hacer botomía clásica o la NR laparoscópica en tumores
una propuesta de vigilancia activa de buen grado renales pequeños es el abordaje retroperitoneal por
(15, 23, 66). mini-lumbotomía por encima de la 11ª costilla que
da una exposición rápida y excelente del riñón sin
necesidad de resección de la costilla (68). Con el pa-
Características técnicas de la nefrectomía parcial ciente en posición de lumbotomía estándar, se hace
abierta: Mini-incisión de lumbotomía por encima de una incisión de 6-8 cm entre las costillas 11ª y 12ª.
la 11ª costilla (Figura 6) se seccionan el dorsal ancho, el oblicuo
externo y oblicuo interno y se divide el transverso del
La nefrectomía parcial abierta tradicional uti- abdomen en la dirección de sus fibras preservando a
lizaba una incisión de lumbotomía grande con resec- la vez el haz neurovascular costal. Utilizando disec-
ción del tercio distal de la undécima costilla. Aunque ción roma se moviliza la cavidad peritoneal medial-
este abordaje suministraba una amplia exposición mente, los tejidos blandos perinéfricos lateralmente y
las fibras del diafragma y la pleura hacia arriba. Se
hace entonces una incisión pequeña en el plano entre
los tejidos blandos sobre el músculo psoas y la fascia
de Gerota y se desarrolla de forma roma exponien-
FIGURA 8. Se utiliza de forma rutinaria la ecografía intraoperatoria para localizar los tumores endofíticos, evaluar
el riñón para descartar lesiones satélites, invasión del sistema colector o invasión de las ramas de la vena renal por
trombo.