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María del Pilar Guzmán Urrea
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya sen en la interpretación de la justicia sanitaria
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, vol. VII, núm. 14-15, 2006, pp. 35-61,
Universidad El Bosque
Colombia
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia 35
Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006. Págs. 35-61
APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA
DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA
INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA
María del Pilar Guzmán Urrea1
RESUMEN
Dos de las teorías de justicia de mayor influencia en la actualidad son:
la "justicia como equidad" de John Rawls y la teoría de la "igualdad de
capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del
igualitarismo liberal. El propósito de este artículo es buscar una
aproximación a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y
justicia de dichas teorías y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas
contribuciones en la interpretación de los problemas sanitarios,
especialmente lo relacionado con el análisis de la justicia sanitaria.
Palabras clave: teoría de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria,
equidad.
ABSTRACT
Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"
from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya
Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of
this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality
and justice, based on the cited theories and to examine their contributions
for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to
sanitary justice analysis.
Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity.
1 Socióloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales,
Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofía en la Universidad de Barcelona
(España).
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Introducción
Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseño de los sistemas
sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el
derecho a la atención sanitaria, el cual lleva implícitos aspectos como la
definición del grado de responsabilidad social o individual frente al origen
y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y
definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el
financiamiento y la provisión de los servicios de atención sanitaria y la
concepción predominante de justicia sanitaria.
En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercado
se han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexión desde
la filosofía puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchos
de los principios de justicia que predominan en las políticas sanitarias y de
los dilemas éticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones
en salud. Por esta razón, en el presente ensayo se busca analizar el aporte
de las teorías de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el ámbito
sanitario, como punto de partida de dicha reflexión.
1. John Rawls: "La justicia como equidad"
La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmente
el problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propósito es tratar
de definir una teoría liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocida
como legítima por todos, reconociendo -como cualquier teórico liberal- la
prioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidad
de corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdad
de oportunidades. Los conceptos básicos de su teoría son:
a. El concepto de persona moral
Rawls retoma el concepto de personal moral de Kant, según el cual la persona
es racional y razonable, porque, por un lado, es capaz de perseguir su propio
bien, sus propios fines, y por el otro, puede proponer y aceptar los principios
de equidad a los cuales obliga la cooperación social (Rawls, 1996: 79-85).
Además, pone el acento en la autonomía como una garantía de la libertad y
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de la igualdad. Las personas, para Rawls, se consideran libres por varias
razones. En primer lugar, son libres porque pueden formar, cambiar y
perseguir su propia concepción de la vida buena; en segundo lugar, se ven
a sí mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes; y
en tercer lugar, porque, debido a su autonomía, las personas son
responsables de sus fines y de sus preferencias. Por otra parte, las personas
son iguales al considerarse poseedoras de igual derecho a determinar y a
valorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarse
la estructura básica de la sociedad. Esta igualdad moral es la base del
entendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativos
que los principios de justicia han de regular (Rawls, 1996: 45-52).
Es claro entonces que el ejercicio de la libertad -actividad racional- y la
cooperación con el bien común -actividad razonable-, no sólo no son
incompatibles, sino, como lo plantea Camps (1994: 20): "sin la garantía de
las libertades no sería posible la concepción y realización de planes de vida
individuales, bienes subjetivos o estrategias de felicidad". Partiendo de esta
concepción de persona y de moralidad, Rawls plantea que se puede construir
una "sociedad bien ordenada" caracterizada por:
" ... primero (e implicado por la idea de una concepción de la justicia públicamente
reconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente los
mismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulación efectiva
proporcionada por tal concepción), su estructura básica -esto es, sus instituciones
políticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formar
un sistema de cooperación- satisface esos principios de un modo público y notorio,
o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen un
sentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente con
las instituciones básicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad,
la concepción públicamente reconocida de la justicia establece un punto de vista
comparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad."
(Rawls, 1996: 65-66)
Estas características tienen importantes implicaciones para el tema de la
igualdad ya que la cooperación de los distintos miembros está dada en
condiciones equitativas en las que cada uno puede aceptar los principios de
justicia siempre que los demás los acepten también (concepción
públicamente reconocida de la justicia). Adicionalmente, lleva consigo la
idea de reciprocidad, es decir, que todos los ciudadanos han de salir ganando
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con la manera como se organizan las instituciones básicas para garantizar
los principios de justicia. Rawls propone una concepción política de la justicia
caracterizada por su aplicación exclusiva a las instituciones sociales,
económicas y políticas de la sociedad y un planteamiento general que no se
compromete con una visión particular del bien o de perfección humana
que puede resultar injusta para aquellos que tienen otra idea de felicidad o
de bienestar.
Al respecto, es importante aclarar que la propuesta de este autor se enmarca
en la corriente del liberalismo deontológico que considera que la sociedad
está formada por una pluralidad de personas, cada una de ellas con sus
propios intereses y concepciones del bien, regida por unos principios que
no se derivan de cada concepción particular del bien. Para Rawls, la prioridad
del bien sobre la justicia, que profesa el utilitarismo, perjudica el ideal liberal
de tratar los intereses de todos por igual, ya que la persecución social de un
bien determinado puede violar las reivindicaciones morales de los
individuos. Por ello, la distribución basada en bienes primarios garantiza
la igual libertad de desarrollo de cada ética particular, pues, en su concepto,
todos los bienes primarios son neutrales respecto a todas las ideas del bien
(Puyol, 1999: 92). De otro lado, Rawls busca el "consenso entrecruzado",
que consiste en la aceptación de los principios de justicia por parte de los
miembros razonables de la sociedad que difieren en sus respectivas
concepciones del bien, pero no al punto de no encontrar un acuerdo
constitucional.
Ahora bien, ¿Cómo se construyen los principios básicos de justicia en la
sociedad? Su respuesta a esta pregunta se inscribe en una perspectiva
contractualista:
"Mi objetivo -dice- es presentar una concepción de la justicia que generalice y
lleve a un mayor nivel de abstracción la bien conocida teoría del contrato
social que encontramos en Locke, Rouseau y Kant (...) La idea directriz es que
son los principios de justicia aplicables a las estructuras básicas de la sociedad
los que deben negociarse en el acuerdo original." (Rawls, 1995: 28).
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b. El concepto de justicia
Rawls parte de la situación hipotética de una posición original, en la cual las
personas se reúnen para plantear los principios que permitan a todos vivir y
actuar como personas morales libres e iguales. En esta posición original existe
un "velo de ignorancia"2, pues nadie sabe el lugar que ocupa en la sociedad, ni
su condición. Una vez puestas entre paréntesis esas contingencias fácticas,
las personas ya pueden buscar la realización del bien, de acuerdo con criterios
racionales y no fácticos, buscando un acuerdo de principios que será
compartido por todos. La función de este velo de ignorancia es establecer un
procedimiento equitativo que garantice que, cualesquiera que sean los
principios convenidos, éstos serán justos. Los principios de justicia adoptados
por los miembros de la posición original son:
“a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de
derechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo
esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las
libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones:
primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en
condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben
promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la
sociedad” (Ralws, 1996: 35).
Estos dos principios de justicia están ordenados lexicográficamente, es decir
siguiendo una pauta de prioridad, de tal manera que para aplicar el segundo
principio se debe haber satisfecho el primero. La prioridad del primer
principio sobre el segundo se debe al hecho de que, según Rawls, ninguna
persona racional sacrificaría la libertad básica, ni siquiera por posesiones
materiales; ser libres es, a su juicio, lo primero que escogerían esos hipotéticos
sujetos del contrato social, ocultos tras el "velo de ignorancia".
Las libertades básicas tienen una importancia en la defensa de los valores
morales de los individuos que hace que sean inalienables. Por ello, podría
afirmarse que "la justicia es para Rawls, ante todo libertad." (Camps, 1994:
2 Este velo de ignorancia según Rawls se halla implícito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categó-
rico, tanto en la forma en la que está definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace de
él" (Rawls, 1995: 163).
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18). La lista de libertades básicas incluye: libertad de pensamiento y libertad
de conciencia, las libertades políticas y la libertad de asociación, así como las
libertades determinadas por la libertad y la integridad de la persona, y
finalmente los derechos y libertades asociados al imperio de la ley. Las
libertades políticas iguales y la libertad de pensamiento capacitan a los
ciudadanos para desarrollar sus facultades morales a la hora de juzgar la
justicia de la estructura básica de la sociedad y sus políticas sociales. La libertad
de conciencia y la libertad de asociación capacitan a los ciudadanos para
desarrollar las facultades morales a la hora de formar, revisar y perseguir
racionalmente sus concepciones de la vida buena (Puyol, 1999: 51).
Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridad
de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación de
las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el
desarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principio
de la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menos
aventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene un
nivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos y
las libertades básicas, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de
ocupación, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima.
Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean,
independientemente de la concepción de la vida buena que se tenga. Se da
por seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en la
capacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificación de los que
están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos o bienes primarios
con criterio de comparación interpersonal.
Para mejorar la situación de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del
"maximin". Una asignación "maximin" es la asignación de recursos que entre
todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos en
peor situación. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedir
que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más
desfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen
sus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los que
han tenido menos fortuna en la lotería natural. No se trata de redistribuir
permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a
todos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 41
equidad no significa un reparto igualitario, pues "la injusticia consiste
simplemente en las desigualdades que no benefician a todos (...) La
concepción general de justicia no impone ninguna restricción sobre la
naturaleza de las desigualdades admisibles; requiere solamente que la
posición de todos, y especialmente de los menos favorecidos, obtenga
provecho de ellas" (Ralws, 1995: 93). Las diferencias de remuneración, por
ejemplo, están justificadas si tienen un efecto tal sobre el crecimiento que
contribuyan a la mejora del nivel de vida de los que tienen menos ingresos
(principio de la eficacia).
En este sentido, algunos de los elementos de la teoría de Rawls que
controvierten claramente los supuestos de la teoría libertariana o
neoliberal son:
• El criterio de redistribución del liberalismo económico -que se considera
justo porque se da por supuesto que tanto el procedimiento de
intercambio, como la dotación de bienes iniciales también lo Essen-
representa una idealización de lo que ocurre de un modo bien diferente
en la realidad. Los óptimos de información, transparencia y simetría
que presupone la utopía del mercado no se corresponden con la realidad
de la coerción y desigualdad de los intercambios económicos reales.
• Para la tradición igualitarista que inaugura Rawls, una ordenación
política basada sólo en el derecho no representa una concepción de la
justicia aceptable, porque el requisito de la legalidad no proporciona
sin más los medios para obtener la información adecuada sobre los
intereses preferentes de los individuos, y no posee los resortes para
restituir lo que a cada cual le corresponde, o lo que los individuos
necesitan tanto para su autorrealización, como para el desarrollo de su
propio potencial y funciones valiosas (Vargas- Machuca, 1994: 52).
• Se requieren políticas redistributivas y de compensación. Se trata de
que los seres humanos, por el sólo hecho de serlo, sean iguales en algún
aspecto que se considere éticamente relevante independientemente de
su suerte o sus méritos. Hay que dotar a los individuos de oportunidades
y condiciones que les permitan, en la lógica de una interacción
cooperativa, disponer de una información solvente que aumente sus
posibilidades de decisión y les permita el desarrollo de sus dotes y
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capacidades. Rawls piensa que el talento individual debe ser omitido
de los rasgos para distribuir la renta, porque el talento es algo "natural"
y, por ello, no se puede apelar a él como norma de distribución
éticamente aceptable. Los neoliberales, en cambio, piensan que se debe
recompensar al individuo por sus talentos porque ellos son de su
propiedad y estimulan la creación de riqueza, de forma que "los
individuos de talento deben ser mejor tratados en la distribución de la
renta" (Nozick, 1988: 212).
• Corregir los "fallos del mercado" a través de la pura benevolencia
espontánea y voluntaria de los agentes, como lo proponen los
neoliberales es, en la realidad, una medida limitada en su cuantía y en
su alcance espacial y temporal, pues no es la medida más equitativa.
Por eso, para los igualitaristas liberales, la única manera de alojar la
equidad en el mecanismo del mercado es interferir en la asignación de
los recursos en las instituciones sociales, económicas y políticas, como
las denomina Rawls, en la estructura básica de la sociedad. Este dilema
de hacer compatibles la equidad con la eficiencia sigue siendo objeto
de discusión hoy, en el contexto de un sistema político cada vez más
penetrado por la economía de mercado (Laporta, 1994: 65).
2. Aplicación de la teoría de Rawls al campo de la sanidad
Si se aplica la concepción rawlsiana de justicia en un sistema sanitario, se
debe reconocer que éste debe ser gobernado por el principio de la igualdad
equitativa de oportunidades, ya que se concibe que la atención sanitaria
tiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos para
escoger sus planes de vida, y mantener el nivel normal de funcionamiento
(concepto de salud de Norman Daniels, 1985) que les permite gozar de la
condición de miembros plenamente cooperantes de la sociedad.
La igualdad de acceso al sistema sanitario será entonces, desde la perspectiva
del igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo,
pero existen diversas interpretaciones de lo que podría ser considerado como
una distribución justa desde esta corriente., Tres de las interpretaciones más
importantes se explican a continuación.
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 43
a. El sistema sanitario y la regla de la oportunidad
Esta versión es defendida por el filósofo norteamericano Norman Daniels,
quien en su libro Just Health Care (1985) legitima la relación entre la justicia
y la sanidad a partir de la concepción rawlsiana de la persona. Teniendo en
cuenta que la enfermedad y la discapacidad se ven como restricciones
inmerecidas que limitan las oportunidades de las personas para lograr sus
metas básicas, Daniels se pone a favor de un sistema de atención sanitaria
basado en la regla de la "oportunidad justa". La regla de la oportunidad
justa sugiere que siempre que las personas carezcan de oportunidades a
causa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no se
les deberían negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones.
De esta manera, la justificación de la atención sanitaria responde a una
condición de posibilidad de la realización moral de la persona en la sociedad
como una regla de compensación para aquellos que tienen desventajas. Para
aplicar esta regla, este autor parte de la idea de que las personas no tienen
igual acceso a una parte de la atención sanitaria, sino a la parte que necesiten.
No se trata de que las persona entren por igual al sistema sanitario ni el
mismo número de veces, como afirman algunas teorías de la igualdad en la
distribución de los recursos sanitarios, sino de que éstos sean distribuidos
según sus necesidades. A la pregunta sobre lo que constituye una necesidad
sanitaria Daniels intenta responder utilizando el criterio del "funcionamiento
típico de la especie". Dicha definición permite considerar como
enfermedades que exigen atención sanitaria conforme al principio de justicia
distributiva todas aquellas "desviaciones de la organización funcional
natural de un miembro de la especie" (Daniels, 1985: 43). Según esta
definición, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio
de justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no una operación
de cirugía estética. La debilidad de esta definición está en que aunque se
declara que el concepto de normalidad es cultural e histórico deja sin resolver
el problema actual de las nuevas necesidades sanitarias generadas con la
revolución biotecnológica. ¿Cómo se definiría hoy el funcionamiento típico
de la especie, ante la oleada de cambios producidos por la manipulación
genética? ¿Deben considerarse como una necesidad sanitaria exigible en
justicia, los tratamientos de reproducción asistida? ¿Ante necesidades
médicas iguales de dos pacientes - por ejemplo un transplante de riñón -,
cómo se jerarquiza su acceso?