rapport sur la gestion de l'assurance maladie

386 Pages·2013·3.65 MB·French

Inspection générale  Inspection générales  
des finances  des affaires sociales 

N° 2013‐M‐014‐02  N° RM2013‐146P 

RAPPORT  

LES COÛTS DE GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE 

Établi par 

BORIS RAVIGNON  VIRGINIE CAYRE 
Inspecteur des Finances  Inspectrice des Affaires Sociales 

ARNAUD LAURENTY  CAROLINE GARDETTE 
Inspecteur des Finances  Inspectrice des Affaires Sociales 

Sous la supervision de  XAVIER CHASTEL 
FRANÇOIS AUVIGNE  Conseiller général  
Inspecteur général des Finances  des Etablissements de Santé 

­ SEPTEMBRE 2013 ­

Rapport 

SYNTHÈSE 
La gestion de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire a coûté 12,5 Md€1 à la 
collectivité en 2011. Dans le cadre de la politique de « Modernisation de l’Action Publique », les 
Ministres en charge du Budget, d’une part, et de la Santé, d’autre part, ont demandé à la 
mission  d’examiner  tous  les  moyens  permettant  d’améliorer  l’efficience  de  gestion  de 
l’assurance‐maladie obligatoire et complémentaire.  
La gestion du risque maladie est fortement structurée par la distinction entre assurance 
maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC), malgré certaines exceptions anciennes 
telles  que  le  régime  d’Alsace‐Moselle  ou  les  mutuelles  de  la  fonction  publique,  ou  plus 
récentes s’agissant de la gestion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU‐
C). Tant l’AMO que l’AMC sont marquées par un important éclatement institutionnel, plus que 
par le nombre ou par la complexité des processus dont elles ont la charge.  
Au total, 86 opérateurs gèrent ainsi 14 régimes obligatoires d’assurance‐maladie. Aux trois 
principaux opérateurs (CNAMTS, MSA, RSI) s’ajoutent 11 régimes spéciaux, les organismes 
délégataires  du  régime  général  (étudiants,  fonctionnaires,  etc.)2  et  les  20  organismes 
conventionnés du RSI, le Gamex, etc.  
L’éclatement  du  secteur  de  l’AMC  est  plus  important  encore  avec  plusieurs  centaines 
d’organismes assurant une prise en charge complémentaire (682 à fin 2011). Toutefois, la 
recherche d’une efficience accrue, le respect des règles de solvabilité les plus récentes et la 
volonté de se doter d’une couverture nationale, amènent à des regroupements rapides dans 
le secteur de l’AMC et à une réduction forte du nombre des intervenants.  
S’agissant des processus métiers, l’assurance maladie est caractérisée par un nombre réduit 
de processus   et par un traitement de masse des opérations. Il s’agit principalement de la 
gestion des bénéficiaires (affiliation, mutations, mise à jour des informations de l’assuré), de 
la  liquidation  des  prestations  en  nature  (remboursement  des  soins  médicaux),  de  la 
liquidation des prestations en espèces (versement des indemnités journalières), et de la 
fonction d’accueil des bénéficiaires. A titre d’illustration, ces processus représentent au total 
les deux tiers des effectifs des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).  
Au‐delà du constat de l’égale importance pour la collectivité des coûts de gestion de l’AMO et 
de l’AMC, qui représentent respectivement 6,5 et 6,0 Md€ sur les 12,5 Md€ de coût total, la 
mission n’a pas cherché à établir de comparaison entre les performances de gestion 
des régimes obligatoires, d’une part, et des acteurs du champ complémentaire, d’autre 
part. En effet, la mission a considéré qu’il ne lui appartenait pas d’aborder le sujet de la 
partition de l’assurance maladie entre AMO et AMC, pas plus que de remettre en question les 
droits à prestations actuels ou de juger de l’existence même de régimes distincts d’assurance‐
maladie.  
La mission s’est appliquée, en revanche, à analyser les coûts de gestion de chacun des 
acteurs de l’AMO et de ceux de l’AMC, afin d’identifier les leviers, spécifiques à chacun, 
permettant de réduire ces coûts. 

1 Sources : commission nationale des Comptes de la Sécurité sociale pour l’assurance maladie obligatoire, DREES 
pour l’assurance maladie complémentaire. 
2 10 mutuelles de fonctionnaires (dont MFPS agissant pour le compte de 19 mutuelles), 11 mutuelles étudiantes, 
11 mutuelles relevant de l’article L. 211‐4 du code de la Sécurité sociale (dont des mutuelles de fonctionnaires 
territoriaux et hospitaliers). 
‐ 1 ‐
Rapport 

S’agissant, en premier lieu, de l’AMO, la mission a constaté l’existence de gains d’efficience 
importants dans la période récente à la faveur d’une dématérialisation croissante des feuilles 
de soins, rendue elle‐même possible par la diffusion des cartes SESAM‐Vitale. Toutefois, la 
mission a aussi noté la persistance d’une très grande variabilité des niveaux d’efficience 
parmi les gestionnaires : en retenant comme indicateur, par exemple, le coût moyen de 
gestion par bénéficiaire, celui‐ci varie entre les organismes dans un rapport de 1 à 5.  
La réalisation à l’avenir de nouvelles économies sur la gestion de l’AMO est possible et 
pourrait, selon la mission, résulter de la mise en œuvre de trois orientations principales : 
(cid:144) la poursuite des gains d’efficience sur les processus de gestion est clairement réalisable 
grâce à l’achèvement de la dématérialisation du traitement des prestations en nature, à 
une nette amélioration de la dématérialisation des prestations en espèces et grâce à 
l’automatisation de certains actes de gestion du fichier des bénéficiaires. D’ores et déjà, 
certains  projets  majeurs  afférents  aux  systèmes  d’information  (SI)  de  l’assurance 
maladie tels que le « programme 2 » de la CNAMTS ou la déclaration sociale nominative 
(DSN) doivent conduire à de nouveaux gains de productivité, dans des conditions que la 
mission s’est attachée à préciser. Selon des hypothèses prudentes, l’économie à moyen 
terme (2017) pourrait s’élever à 542 M€ par an ; 
(cid:144) la poursuite de la réduction des écarts de performance, au sein de chacun des grands 
réseaux de caisses (CNAMTS, MSA, RSI), mais aussi entre les principaux régimes et les 
régimes  spéciaux  serait  également  de  nature  à  autoriser  des  gains  importants  en 
gestion. Selon l’ambition voulue en la matière, la mission a chiffré les gains pouvant 
être attendus dans une fourchette allant de 425 à 730 M€. Il ne s’agit, toutefois, pas de 
gains  entièrement  cumulables  avec  ceux  qui  résulteraient  des  progrès  de  la 
dématérialisation ; 
(cid:144) enfin,  alors  que  se  profilent  des  investissements  lourds  et  qu’interviennent  des 
rapprochements de pure opportunité entre certains opérateurs du régime obligatoire, 
la définition d’une cible d’organisation de la gestion de l’AMO est indispensable pour 
éviter à moyen terme des choix qui entretiennent les redondances et les surcoûts 
constatés. La mission considère qu’une réorganisation structurelle de l’AMO avec la 
cible à terme de deux opérateurs de gestion serait de nature à générer d’importantes 
économies de gestion : de l’ordre de 440 M€ par an. Pour chaque organisme gérant un 
régime obligatoire, il convient en effet de se demander si ce dernier régime ne pourrait 
être géré par un autre organisme, plus grand et plus efficient, à un coût inférieur. Sur la 
base d’une comparaison entre le coût moyen de gestion des organismes de l’AMO et le 
coût marginal de reprise des régimes concernés par un organisme majeur comme la 
CNAMTS ou la MSA, la mission aboutit à préconiser : 
(cid:121) à court terme (2014), la reprise en gestion des étudiants par les CPAM et la 
reprise par la MSA des exploitants agricoles couverts par le Gamex ; 
(cid:121) à moyen terme, l’intégration de la gestion des régimes spéciaux au sein, selon les 
cas,  de  la  CNAMTS  ou  de  la  MSA ;  la  reprise  en  gestion  par  les  CPAM  des 
fonctionnaires et affiliés aux sections locales mutualistes ; la rationalisation forte 
de la délégation de gestion « maladie » du RSI.  
L’examen des pyramides des âges des grands acteurs de l’AMO indique l’existence de départs 
en retraite massifs d’ici 2020 (24 000 pour la CNAMTS par exemple). La mission considère 
que la période à venir (2013‐2020) constitue la dernière fenêtre permettant à la fois d’opérer 
les  gains  de  productivité  envisagés  ci‐dessus  par  simple  non‐remplacement  de  certains 
départs, et de procéder au reclassement systématique et intégral de la totalité des effectifs 
concernés par les réorganisations structurelles.  
S’agissant  des  coûts  de  l’assurance  maladie  complémentaire,  en  second  lieu,  la  mission 
formule une série de recommandations de nature à les réduire tant pour les opérateurs des 
couvertures complémentaires que pour les assurés eux‐mêmes.  
‐ 2 ‐
Rapport 

Ayant déjà constaté les économies réalisées grâce à la dématérialisation des prestations en 
nature et à l’automatisation de l’interface RO/RC, la mission considère comme nécessaire 
d’achever l’intégration de la totalité des relations RO/RC. Au moyen, par exemple, de la 
procédure d’échange automatisée Noémie 1, l’économie réalisable pour l’AMC s’élèverait ici à 
191 M€ par an auxquels s’ajouteraient 153 M€ pour les seuls assurés.  
Plus  généralement,  afin  d’exercer  une  pression  à  la  baisse  sur  les  frais  de  gestion  des 
complémentaire‐santé, la mission estime nécessaire de renforcer la transparence sur les 
coûts  de  gestion  au  profit  des  assurés.  En  outre,  dans  l’hypothèse  où  cette  orientation 
n’entrainerait pas une diminution significative des frais de gestion dans les années à venir, la 
mission considère que la modération des frais de gestion pourrait être ajoutée aux conditions 
existantes des contrats « solidaires » et « responsables », qui ouvrent droit à des déductions 
fiscales et sociales. 

‐ 3 ‐

SOMMAIRE 

INTRODUCTION...........................................................................................................................................1
1. LA  GESTION  DE  L’ASSURANCE  MALADIE  EST  MARQUEE  PAR  UNE 
ORGANISATION COMPLEXE ET PAR UN NOMBRE REDUIT DE PROCESSUS DE 
MASSE.....................................................................................................................................................3
1.1. Le paysage de l’assurance maladie fait intervenir 86 opérateurs de l’assurance 
maladie obligatoire et 682 organismes complémentaires.......................................................3
1.1.1. La gestion du régime obligatoire d’assurance maladie est effectuée par 
86 opérateurs parmi lesquels la CNAMTS exerce un rôle prépondérant.................3
1.1.2. Les périmètres de gestion, en termes de risque comme de processus, 
varient entre les différents régimes et opérateurs de l’AMO.........................................5
1.1.3. La fragmentation du secteur de l’AMO génère des surcoûts liés aux 
transitions entre régimes et réduit la fiabilité des bases des organismes, 
avec une problématique spécifique liée à l’organisation du régime 
étudiant..................................................................................................................................................6
1.1.4. L’assurance maladie complémentaire reste très majoritairement gérée de 
façon cloisonnée par rapport à l’assurance maladie obligatoire............................10
1.1.5. La coordination par l’Etat des chantiers informatiques structurants 
communs aux opérateurs de l’assurance maladie est centrée sur 
l’approbation de la stratégie de la CNAMTS......................................................................12
1.2. Les coûts de gestion varient de façon significative et soulignent le poids 
prépondérant de la CNAMTS dans le secteur de l’assurance maladie.............................14
1.2.1. Les coûts de gestion de l’AMO et de l’AMC, de niveaux comparables, 
s’élèvent au total à 12,5 Md€....................................................................................................14
1.2.2. Les coûts de gestion des organismes gérant le RO mettent en évidence la 
faible efficience relative des régimes spéciaux et des mutuelles étudiantes.......16
1.3. Les coûts de gestion des organismes de l’AMC recouvrent des charges 
différentes de celles de l’AMO ; leur dynamique est propre à ce secteur.......................28
1.3.1. Les coûts de gestion de l’AMC comportent plusieurs composantes dont 
l’évolution reflète le fonctionnement du marché de l’AMC..........................................28
1.3.2. La synergie générée par la gestion mutualisée de l’assurance maladie 
obligatoire et complémentaire est estimée à 7 € par bénéficiaire et par an......30
1.3.3. L’assurance maladie complémentaire a d’ores et déjà bénéficié 
d’externalités positives de l’AMO.............................................................................................31
1.3.4. Un soutien public est accordé à certains contrats d’assurance maladie 
complémentaires............................................................................................................................31
1.4. Des efforts notables d’optimisation ont marqué le secteur de l’assurance 
maladie depuis la fin des années 1990..........................................................................................32
1.4.1. La dématérialisation des processus et des échanges est à l’origine de gains 
d’efficience significatifs................................................................................................................32
1.4.2. Le pilotage du régime obligatoire s’appuie sur les conventions d’objectifs 
et de gestion (COG), pour lesquelles une plus grande homogénéité des 
indicateurs peut être recherchée.............................................................................................36
1.4.3. Les gains théoriques de productivité n’ont pas été intégralement convertis 
en baisse des effectifs et des coûts...........................................................................................40
1.5. L’assurance maladie obligatoire est caractérisée par des rigidités de gestion qui 
fragilisent l’exploitation du potentiel des départs en retraite.............................................40
1.5.1. La masse salariale du régime général a continué à progresser en dépit de 
la réduction des effectifs opérée depuis 2006....................................................................40
1.5.2. La mobilité des personnels de l’assurance maladie obligatoire est limitée.........41
1.5.3. La répartition de l’activité entre caisses des principaux régimes 
obligatoires (CNAMTS, RSI, MSA) est actuellement liée à des critères 
géographiques et démographiques exogènes au secteur............................................42
2. DES GISEMENTS D’ECONOMIE EXISTENT, AUXQUELS REPONDENT EN PARTIE 
LES PROJETS EN COURS PORTANT SUR LES SYSTEMES D’INFORMATION...................43
2.1. A l’horizon 2017, la poursuite de la dématérialisation des processus de 
l’assurance maladie permet d’envisager des gains récurrents de plus de 542 M€ 
pour l’AMO et de 344 M€ pour les usagers et l’AMC...............................................................43
2.1.1. La réduction à 2 % du taux de feuilles de soins papier à l’horizon 2017 
permettrait à l’AMO d’économiser entre 74 M€ et 296 M€........................................43
2.1.2. La dématérialisation intégrale des échanges entre RO et RC permettrait de 
faire économiser environ 150 M€ par an aux usagers et 190 M€ à l’AMC 
par rapport à l’année 2012........................................................................................................47
2.1.3. Au­delà de la dématérialisation des FSP, les économies potentielles liées à 
la réduction du taux de rejet des flux électroniques sont comprises entre 
67 et 147 M€ par an à l’horizon 2017..................................................................................47
2.1.4. Les économies liées à la dématérialisation des prestations en espèces 
pourraient atteindre près de 120 M€ par an à l’horizon 2017.................................49
2.1.5. Le développement de services en ligne à destination des assurés permet 
l’industrialisation d’une partie des demandes et la réduction de frais 
d’éditique et d’affranchissement.............................................................................................51
2.1.6. La dématérialisation des ordonnances et des pièces permet l’économie de 
400 ETP et de 50 M€ annuels pour la CNAMTS par rapport à 2011......................56
2.1.7. Les gains liés la dématérialisation sont estimés à 542 M€ en année pleine 
à l’horizon 2017 pour l’AMO et 344 M€ pour l’AMC et les usagers.........................57
2.2. Le développement d’échanges entre branches de protection sociale peut 
contribuer à l’amélioration de l’efficience et de l’efficacité de la gestion de 
l’assurance maladie...............................................................................................................................58
2.3. La simplification de la réglementation pourrait également permettre de réaliser 
des gains de productivité significatifs...........................................................................................59
2.3.1. La gestion des bénéficiaires regroupe des processus coûteux, à faible 
valeur ajoutée, parmi lesquels la procédure d’affiliation pourrait être 
simplifiée.............................................................................................................................................59
2.3.2. La simplification des règles de calcul des prestations en espèces pourrait 
accompagner la dématérialisation des flux.......................................................................64
2.3.3. Le recouvrement des franchises et participations forfaitaires fait l’objet 
d’une application incomplète de la réglementation et de pratiques 
hétérogènes entre caisses...........................................................................................................65
2.3.4. La FIDES génère des besoins d’environ 180 ETP pour le régime général qui 
peuvent être absorbés par les CPAM les moins efficientes sans baisse du 
rythme de réduction d’effectifs.................................................................................................66
2.4. La concrétisation effective des gains d’efficience visés par l’assurance maladie 
est soumise à des conditions fortes................................................................................................67
2.4.1. Les réductions de coûts effectives supposent des transferts de charge entre 
caisses et une généralisation de la GED...............................................................................67
2.4.2. Les projets informatiques structurants inter­régimes doivent faire l’objet 
d’un calendrier de déploiement pluriannuel pour garantir la faisabilité et 
l’uniformité de leur mise en œuvre.........................................................................................69
2.4.3. La refonte de certains outils métiers de la CNAMTS et de la MSA doit être 
envisagée pour améliorer le confort de travail des agents.........................................70
3. L’ALIGNEMENT  SUR  LES  MEILLEURES  PRATIQUES  DE  GESTION  DOIT  ETRE 
RECHERCHE PAR CHACUN DES GESTIONNAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE...........71
3.1. Les régimes obligatoires pourraient être pilotés afin d’atteindre les meilleurs 
niveaux de performance en gestion du secteur.........................................................................71
3.1.1. Au sein d’un même régime, la réduction des écarts de productivité devrait 
être très fortement encouragée...............................................................................................71
3.1.2. La recherche d’efficience invite à s’interroger sur la taille optimale des 
caisses quel que soit le réseau auquel elles appartiennent.........................................74
3.2. Les délégataires de la fonction publique pourraient voir leurs remises de 
gestion adaptées à une recherche de productivité accrue, ce qui générerait une 
économie de 20 M€...............................................................................................................................78
3.2.1. Le calcul des remises de gestion des délégataires de la fonction publique 
pourrait être révisé........................................................................................................................79
3.2.2. Les gains générés par une révision des remises de gestion représenteraient 
20 M€ d’économies par rapport au montant accordé en 2011................................80
3.3. Une cible commune d’efficience pourrait être assignée à l’ensemble des régimes 
spéciaux......................................................................................................................................................80
3.4. Le total des gains résultant d’une amélioration de la performance de gestion se 
situerait entre 420 M€ (hypothèses basses) et 720 M€ (hypothèses hautes).............81
3.5. Les incitations à la baisse des coûts de gestion devraient aussi concerner 
l’assurance maladie complémentaire............................................................................................82
3.5.1. L’objectif d’une modération des coûts de gestion doit être affiché.........................82
3.5.2. Le développement de Noémie 3 permettrait d’exploiter davantage les 
synergies liées à une liquidation conjointe RO/RC..........................................................84
4. LA  CIBLE  ORGANISATIONNELLE  POUR  L’AMO  POURRAIT  REPOSER  SUR  LA 
STRUCTURATION  DE  L’ENSEMBLE  DU  SECTEUR  AUTOUR  DE  DEUX 
OPERATEURS DE GESTION............................................................................................................85
4.1. A long terme, la mission considère que l’assurance maladie obligatoire pourrait 
être structurée autour de deux opérateurs de gestion, l’un pour les salariés et 
l’autre pour les indépendants et agriculteurs............................................................................86
4.1.1. L’analyse de la pertinence économique du maintien de chaque organisme 
de l’AMO consiste à s’interroger sur l’existence d’un autre gestionnaire 
capable d’intervenir à un meilleur coût...............................................................................86
4.1.2. La cible structurelle de moyen/long terme de l’AMO devrait retenir deux 
gestionnaires.....................................................................................................................................86
4.1.3. La reprise par le RG des assurés aujourd’hui gérés par les délégataires et 
mutuelles de la fonction publique ferait économiser 142 millions d’euros.........87
4.1.4. Une rationalisation des acteurs intervenant dans le champ de l’AMO des 
indépendants et des agriculteurs s’impose à court terme, avant 
d’envisager, à plus long terme, un rapprochement entre la MSA et le RSI..........90
4.1.5. Les régimes spéciaux devraient s’inscrire à moyen terme dans une 
organisation cible de moyen terme structurée autour de deux « familles » 
de régimes..........................................................................................................................................92
4.2. A court terme, la mission préconise d’accompagner les évolutions actuelles 
pour autant qu’elles confortent la cible de long terme...........................................................93
4.2.1. Les évolutions en cours des délégations de fonctionnaires doivent être 
accompagnées voire activées par les pouvoirs publics.................................................93
4.2.2. Le maintien de l’organisation actuelle de la gestion du régime étudiant ne 
constitue pas une alternative crédible à sa reprise en gestion par les CPAM....97
4.3. La recomposition du secteur de l’AMO et la recherche d’efficience impliquent 
une coordination des maîtrises d’ouvrage informatiques....................................................98
4.3.1. La phase de transition des SI vers la cible structurelle de l’AMO pourrait 
être mise en œuvre entre 2014 et 2017................................................................................98
4.3.2. La gouvernance des maîtrises d’ouvrage informatiques de l’AMO recentrée 
sur deux opérateurs doit tenir compte des besoins de l’ensemble des 
régimes.............................................................................................................................................101
4.3.3. Le schéma cible de structuration de la gestion de l’AMO est associé à des 
gains annuels en dépenses SI compris entre 100 M€ et 120 M€...........................102
4.3.4. La coordination des chantiers communs aux opérateurs de l’AMO et de 
l’AMC suppose une intervention plus volontaire de l’Etat........................................104
5. LES ECONOMIES PROPOSEES PAR LA MISSION SUR LES COUTS DE GESTION DE 
L’ASSURANCE MALADIE SE CHIFFRENT A PLUS DE 1,7 MD€ ANNUELS D’ICI A 
2020 ET PEUVENT ETRE OBTENUES SANS LICENCIEMENT...........................................104
5.1. Les économies réalisables ont été estimées par la mission, pour l’AMO et l’AMC, 
selon deux horizons temporels : 2017 et 2020.......................................................................104
5.2. Les propositions d’actions de la mission pour assurer la concrétisation des 
économies se répartissent sur les deux prochaines COG, d’ici à 2020...........................107
5.2.1. La période 2013­2016 est associée à la définition d’une cible structurelle 
de long terme pour l’AMO, à la poursuite des gains d’efficience sur les 
processus et à l’amélioration de la transparence des contrats 
complémentaires.........................................................................................................................107
5.2.2. Les années 2017 à 2020 verront se concrétiser la cible structurelle de 
l’AMO, les gains sur les processus liés à la DSN et les mesures de régulation 
des coûts de gestion de l’AMC en cas d’imperfections de marché 
persistantes....................................................................................................................................109
5.3. D’ici à 2020, l’évolution naturelle des effectifs permet de réaliser les économies 
proposées par la mission sans licenciement et en assurant, si besoin, le 
reclassement de tous les agents impactés.................................................................................109
5.3.1. Les pyramides des âges des principaux organismes de l’AMO permettent 
d’estimer à 28 000 les départs en retraite d’ici à 2020..............................................109
5.3.2. L’évolution naturelle des effectifs de l’AMO offre une occasion unique de 
mettre en œuvre des réformes nécessaires sans licenciement et en 
procédant au reclassement de tous les agents éventuellement impactés.........111
CONCLUSION............................................................................................................................................112