RAHMENVERTRAG nach § 75 SGB XI über die ambulante pflegerische Versorgung in Rheinland

27 Pages·2004·0.07 MB·German

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R A H M E N V E R T R A G
nach § 75 SGB XI
über die ambulante pflegerische Versorgung
in Rheinland-Pfalz
zwischen
der Arbeiterwohlfahrt, Bezirk Rheinland/Hessen-Nassau e. V., Koblenz,
der Arbeiterwohlfahrt, Bezirk Pfalz e. V., Neustadt a. d. Weinstraße,
dem Caritasverband für die Erzdiözese Köln e. V., Köln,
dem Caritasverband für die Diözese Limburg e. V., Limburg,
dem Caritasverband für die Diözese Mainz e. V., Mainz,
dem Caritasverband für die Diözese Speyer e. V., Speyer,
dem Caritasverband für die Diözese Trier e. V., Trier,
dem Diakonischen Werk in Hessen und Nassau e. V., Frankfurt a. Main,
dem Diakonischen Werk der ev. Kirche in Rheinland e. V., Düsseldorf,
dem Diakonischen Werk der ev. Kirche der Pfalz e. V., Speyer,
dem Deutschen Roten Kreuz, Landesverband Rheinland-Pfalz, Mainz,
dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband, Landesverband Rheinland-Pfalz/
Saarland e. V., Mainz,
dem Arbeitgeberverband Ambulante Pflegedienste e. V., Hannover,
dem Bundesverband Ambulante Dienste e. V., Landesvertretung Rheinland-Pfalz,
Rockeskyll,
dem Bundesverband Hauskrankenpflege in Deutschland, Hannover,
dem Bundesverband privater Alten- und Pflegeheime und sozialer Dienste,
Regionalgeschäftsstelle Mannheim
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und
der AOK – Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Eisenberg,
dem BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, Mainz,
der IKK Rheinland-Pfalz, Mainz,
dem VdAK/AEV e. V., Landesvertretung Rheinland-Pfalz, Mainz
der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Rheinland-Pfalz, Speyer,
der Bundesknappschaft Bochum,
dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., Köln
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unter Beteiligung
des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz, Alzey
sowie
des Städtetages Rheinland-Pfalz und des Landkreistages Rheinland-Pfalz,
handelnd für die örtlichen Träger der Sozialhilfe
- andererseits –
Präambel
Die Partner dieser Vereinbarung setzen sich für eine Vertragsgestaltung ein, die ein
wirksames und wirtschaftliches ambulantes pflegerisches Leistungsangebot sicher-
stellt, das dem Pflegebedürftigen hilft, ein möglichst selbstständiges und selbst-
bestimmtes, der Würde des Menschen entsprechendes Leben zu führen. Dadurch
soll ein qualitatives, differenziertes, ausreichendes und umfassendes Leistungs-
angebot zur Verfügung gestellt werden, aus dem der Pflegebedürftige – ent-
sprechend den gesetzlichen Rahmenbedingungen – seinen individuellen Unter-
stützungsbedarf auswählen und in seiner Wohnung in Anspruch nehmen kann. Die-
ses Leistungsangebot soll es ihm ermöglichen, möglichst lange in seiner häuslichen
Umgebung bleiben zu können.
Abschnitt I
§ 1
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für das Gebiet des Bundeslandes Rheinland-Pfalz und ist
für die zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen
unmittelbar verbindlich.
(2) Die ambulante Pflegeeinrichtung weist die Erfüllung der in diesem Vertrag
festgelegten Voraussetzungen durch geeignete Unterlagen gegenüber den
Landesverbänden der Pflegekassen nach.
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§ 2
Gegenstand des Vertrages
(1) Die ambulanten Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) übernehmen nach Maß-
gabe dieses Vertrages die Versorgung der Versicherten der vertragsschlie-
ßenden Pflegekassen mit Pflegesachleistungen bei häuslicher Pflege nach
§ 36 SGB XI.
(2) Bei Pflegegeldleistungen erbringen sie zudem die Pflegeeinsätze nach § 37
Abs. 3 SGB XI.
(3) Dieser Vertrag regelt
1) den Inhalt der Pflegeleistungen (Abschnitt I),
2) die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der
Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu
erforderlichen Bescheinigungen und Berichte (Abschnitt II),
3) Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am
Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeein-
richtung (Abschnitt III),
4) die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege (Abschnitt IV),
5) den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflege-
kassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen (Abschnitt V),
6) die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits-
prüfungen einschließlich der Verteilung der Prüfungskosten
(Abschnitt VI),
7) die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugs-
bereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange
Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten (Abschnitt VII).
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Abschnitt II
Inhalt der Pflegeleistungen
§ 3
Inhalt der ambulanten Pflegeleistungen
(1) Inhalt der Pflegeleistungen sind im Rahmen der Grundpflege und hauswirt-
schaftlichen Versorgung die im Einzelfall erforderlichen Tätigkeiten zur Unter-
stützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der pflegerelevanten
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder
Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen in
der anerkannten Pflegestufe. Die Hilfen bei den Verrichtungen der Körperpfle-
ge, der Ernährung und Mobilität dienen zugleich dem Ziel der Vorbeugung von
Sekundärerkrankungen.
(2) Leistungen, bei denen die gesetzlichen Voraussetzungen des § 37 SGB V er-
füllt sind, sind nicht Inhalt der Leistungen nach dem SGB XI.
(3) Die Durchführung und Organisation der Pflege gemäß dem allgemeinen Stand
der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse, die Einbeziehung aktivierender
Pflege und die Qualitätsvereinbarung nach § 80 SGB XI sind Bestandteil der
Pflegeleistungen. Im Rahmen der Pflege sind die Angehörigen/die pflegende
Bezugsperson zu beraten und anzuleiten.
(4) Zu den Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall Hilfen bei den nachfolgen-
den Verrichtungen:
Körperpflege
Ziele der Körperpflege
Die körperliche Pflege orientiert sich an den persönlichen Gewohnheiten des
Pflegebedürftigen. Die Intimsphäre ist zu schützen und der Zeitpunkt der Kör-
perpflege ist mit dem Pflegebedürftigen und seinem sozialen Umfeld abzu-
stimmen. Die Pflegekraft unterstützt unter Wahrung der Intimsphäre den
selbstverständlichen Umgang mit dem Thema “Ausscheiden/Ausscheid-
ungen“.
Die Körperpflege umfasst im einzelnen:
das Waschen, Duschen und Baden
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dies beinhaltet ggf. auch den Einsatz von Hilfsmitteln, den Transport zur
Waschgelegenheit, das Schneiden von Fingernägeln, bei Bedarf Kontakt-
herstellung zur Fußpflege, das Haarewaschen und –trocknen, ggf. Kon-
taktherstellung zum/zur Friseur/in, Hautpflege ggf. auch Hautpflege zur
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Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
die Zahnpflege;
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diese umfasst insbesondere das Zähneputzen, die Prothesenversorgung,
die Mundhygiene, bei Bedarf die Mundpflege zur Paroditis- und Soorpro-
phylaxe,
das Kämmen;
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einschl. Herrichten der Tagesfrisur,
das Rasieren;
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einschl. der Gesichtspflege,
Darm- oder Blasenentleerung;
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einschl. der Pflege bei der Katheter- und Urinalversorgung sowie Pflege bei
der physiologischen Blasen- und Darmentleerung mit Kontinenztraining,
Obstipationsprophylaxe, Teilwaschen einschl. Hautpflege zur Dekubi-
tusprophylaxe, ggf. Wechseln der Wäsche. Bei Ausscheidungsproblemen
regt die Pflegekraft eine ärztliche Abklärung an.
Ernährung
Ziele der Ernährung
Im Rahmen der Planung von Mahlzeiten und der Hilfen bei der Nahrungszube-
reitung ist eine ausgewogene Ernährung anzustreben. Der Einsatz von spe-
ziellen Hilfsmitteln ist zu fördern und zu ihrem Gebrauch ist anzuleiten. Der
Pflegebedürftige ist bei der Essens- und Getränkeauswahl, der Zubereitung
und Darreichung sowie bei Problemen der Nahrungsaufnahme zu beraten. Bei
Nahrungsverweigerung ist ein differenzierter Umgang mit den zugrunde lie-
genden Problemen erforderlich.
Die Ernährung umfasst
das mundgerechte Zubereiten der Nahrung sowie die Unterstützung bei
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der Aufnahme der Nahrung; hierzu gehören alle Tätigkeiten, die der un-
mittelbaren Vorbereitung dienen und die Aufnahme von fester und flüssiger
Nahrung ermöglichen, z. B. portionsgerechte Vorgabe, Umgang mit
Besteck,
Hygienemaßnahmen wie z. B. Mundpflege, Händewaschen, Säu-
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bern/Wechseln der Kleidung.
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Mobilität
Ziele der Mobilität
Ziel der Mobilität ist u. a. die Förderung der Beweglichkeit in der häuslichen
Umgebung. Dazu gehört auch die Förderung einer sicheren Umgebung durch
eine regelmäßige Überprüfung des Wohnumfeldes in bezug auf erforderliche
Veränderungen (z. B. Haltegriffe) und eine gezielte Beobachtung des Pflege-
bedürftigen in seiner Umgebung. Unter dem Sicherheitsaspekt ist ggf. eine Be-
ratung über Vorkehrungen für Notfälle und ihren Einsatz (z. B. Notrufsystem,
Schlüsseldepot) erforderlich. Die Anwendung angemessener Hilfsmittel er-
leichtert den Umgang mit Bewegungsdefiziten.
Beim Aufstehen und Zubettgehen sind Schlafgewohnheiten, Ruhebedürfnisse
und evtl. Störungen angemessen zu berücksichtigen. Das gewohnte Bett ist
entsprechend den Bedürfnissen des Pflegebedürftigen solange wie möglich zu
erhalten. Die Angehörigen sind auf fachgerechte und schlafstörungsarme La-
gerung hinzuweisen.
Die Mobilität umfasst
das Aufstehen und Zubettgehen sowie das Betten und Lagern;
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das Aufstehen und Zubettgehen beinhaltet auch Hilfestellung beim An- und
Ablegen von Körperersatzstücken wie Prothesen. Das Betten umfasst die
Beurteilung der sachgerechten Ausstattung des Bettes mit zusätzlichen
Gegenständen und Lagerungshilfen. Lagern umfasst alle Maßnahmen, die
dem Pflegebedürftigen das körper- und situationsgerechte Liegen und Sit-
zen innerhalb/außerhalb des Bettes ermöglichen, Sekundärerkrankungen
wie Kontraktur, Dekubitus, Pneumonie vorbeugen und Selbständigkeit un-
terstützen,
das Gehen, Stehen, Treppensteigen;
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diese umfassen das Bewegen im Zusammenhang mit den Verrichtungen
im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der hauswirtschaftlichen
Versorgung. Dazu gehört beispielsweise die Ermunterung und Hilfestellung
bei bettlägerigen oder auf den Rollstuhl angewiesenen Pflegebedürftigen
zum Aufstehen und sich bewegen,
das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung;
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dabei sind solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung zu unterstützen,
die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich
sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern (z. B.
organisieren und planen des Zahnarztbesuches),
das An- und Auskleiden;
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dies umfasst auch die Auswahl der Kleidung gemeinsam mit dem Pflege-
bedürftigen sowie ggf. ein An- und Ausziehtraining.
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Hauswirtschaftliche Versorgung
Ziel der hauswirtschaftlichen Versorgung ist die Förderung der Fähigkeit zur
Selbstversorgung in einer hygienegerechten Umgebung.
Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst
das Einkaufen der Gegenstände des täglichen Bedarfs,
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das Kochen, einschl. der Vor- und Zubereitung der Bestandteile der Mahl-
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zeiten,
das Reinigen der Wohnung in bezug auf den allgemein üblichen Lebens-
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bereich des Pflegebedürftigen,
das Spülen einschl. Einräumen des Geschirrs und Reinigung des Spülbe-
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reichs,
das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung; dies beinhaltet die
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Pflege der Wäsche und Kleidung,
das Beheizen der Wohnung einschl. der Beschaffung und Entsorgung des
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Heizmaterials innerhalb des Hauses.
§ 4
Formen der Hilfe
(1) Gegenstand der Unterstützung ist die Hilfe durch Pflegekräfte
die der Pflegebedürftige braucht, um seine Fähigkeiten bei den Verrichtun-
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gen des täglichen Lebens zu erhalten oder diese Fähigkeiten wieder zu
erlernen, damit er ein möglichst eigenständiges Leben führen kann;
die der Pflegebedürftige bei den Verrichtungen benötigt, die er nur noch
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teilweise selber erledigen kann.
Dabei soll die Hilfe auch zur richtigen Nutzung der dem Pflegebedürftigen
überlassenen Pflegehilfsmittel anleiten. Zur Unterstützung gehören ferner sol-
che Tätigkeiten der Pflegekraft, durch die notwendige Maßnahmen so gestützt
werden, dass bereits erreichte Eigenständigkeit gesichert wird oder lebenser-
haltende Funktionen aufrecht erhalten werden.
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(2) Bei der vollständigen Übernahme der Verrichtungen handelt es sich um die
unmittelbare Erledigung der Verrichtungen des täglichen Lebens durch die
Pflegekraft. Eine teilweise Übernahme bedeutet, dass die Pflegekraft die
Durchführung von Einzelhandlungen im Ablauf der Verrichtungen nach § 3
gewährleisten muss.
(3) Beaufsichtigung und Anleitung zielen einerseits darauf ab, dass die täglichen
Verrichtungen in sinnvoller Weise vom Pflegebedürftigen selbst durchgeführt
und Eigen- oder Fremdgefährdungen, z. B. durch unsachgemäßen Umgang
mit Strom, Wasser oder offenem Feuer, vermieden werden. Zur Anleitung ge-
hört auch die Förderung der körperlichen, psychischen und geistigen Fähig-
keiten zur selbstständigen Ausübung der Verrichtungen des täglichen Lebens.
Beaufsichtigung oder Anleitung kommen insbesondere bei psychisch Kranken
sowie geistig und seelisch Behinderten in Betracht.
(4) Die Form des Hilfebedarfs orientiert sich an dem häuslichen und sozialen
Umfeld des Pflegebedürftigen. Dabei sind seine angemessenen Wünsche und
Kommunikationsbedürfnisse zu berücksichtigen.
§ 5
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
Zum Erhalt und Förderung einer selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürfti-
gen sind Pflegehilfsmittel gezielt einzusetzen und ist zu ihrem Gebrauch anzuleiten.
Bei der Auswahl geeigneter Hilfsmittel ist der Pflegebedürftige zu beraten. Stellt der
Pflegedienst bei der Pflege fest, dass Pflegehilfsmittel oder technische Hilfen erfor-
derlich sind, informiert er hierüber die Pflegekasse, die das Weitere veranlasst.
§ 6
Pflegeeinsätze bei Pflegegeldleistung
(1) Der Pflegedienst führt Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI durch. Der
Pflegebedürftige beauftragt hiermit einen Pflegedienst seiner Wahl.
(2) Diese Pflegeeinsätze dienen der Entlastung der pflegenden Familien-
angehörigen oder sonstiger Pflegepersonen und der Sicherung der Qualität
der häuslichen Pflege. Bei diesen Pflegeeinsätzen soll auch Beratung sowie
Hilfestellung bei den pflegerischen Problemen geleistet werden.
(3) Die gegenüber den Pflegebedürftigen geltend zu machenden Vergütungen für
diese Pflegeeinsätze dürfen die mit den Pflegekassen dafür vereinbarten Sät-
ze nicht überschreiten.
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(4) Der Pflegedienst teilt dem Pflegebedürftigen und seiner Pflegeperson das Er-
gebnis des Pflegeeinsatzes nach den Absätzen 1 und 2 in einer für die Vorla-
ge bei der Pflegekasse geeigneten Form mit. Mit Zustimmung des Pflegebe-
dürftigen kann die Mitteilung auch unmittelbar an die Pflegekasse gegeben
werden.
Abschnitt III
Allgemeine Bedingungen der Pflege einschließlich der Kostenübernahme,
der Abrechnung der Entgelte und die hierzu erforderlichen
Bescheinigungen und Berichte
§ 7
Bewilligung der Leistung
(1) Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag bei der
zuständigen Pflegekasse. Die Pflegekasse veranlasst unverzüglich die Begut-
achtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit dem
Ziel, den Abschluss des Begutachtungsverfahrens innerhalb von vier Wochen
zu erreichen. Nach Eingang des Gutachtens des Medizinischen Dienstes teilt
die Pflegekasse dem Versicherten unverzüglich ihre Entscheidung über das
Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung zu einer Pflegestufe und An-
gaben zur Höhe des Leistungsanspruchs auf der Grundlage der Begutachtung
des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung schriftlich mit.
(2) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung wird in Akutfällen unver-
züglich Begutachtungen vornehmen. Ein Akutfall liegt dann vor, wenn der
Pflegebedürftige nicht ohne die professionelle Pflege eines Pflegedienstes in
der Häuslichkeit verbleiben kann und wenn zum Zeitpunkt der Inanspruch-
nahme der Pflegesachleistung noch nicht feststeht, ob Pflegebedürftigkeit im
Sinne des SGB XI vorliegt.
(3) Die Pflegekasse weist im Rahmen ihrer Auskunfts- und Beratungspflichten
den Versicherten auf evtl. weitergehende Leistungspflichten, u. a. des Trägers
der Sozialhilfe, hin. Sofern der Versicherte zustimmt, gibt die Pflegekasse dem
Träger der Sozialhilfe von dem Leistungsantrag Kenntnis.
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§ 8
Wahl des Pflegedienstes
(1) Der Pflegebedürftige ist in der Wahl des Pflegedienstes frei. Wählt er einen
Pflegedienst außerhalb des örtlichen Einzugsbereiches seines Wohn- bzw.
Aufenthaltsortes und wird hierdurch das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht
mehr angemessen berücksichtigt, trägt er die evtl. entstehenden Mehrkosten.
(2) Der Pflegebedürftige informiert den Pflegedienst über seinen Leistungsan-
spruch gegenüber der Pflegekasse.
(3) Bei dem Erstbesuch i. S. der Vereinbarung nach § 80 Abs. 1 SGB XI wird mit
dem Pflegebedürftigen, seinen pflegenden Angehörigen und/oder sonstigen
Pflegepersonen die konkrete Pflegeplanung abgestimmt. Dabei soll auch ge-
prüft werden, ob Pflegehilfsmittel oder die Anpassung des Wohnraumes erfor-
derlich sind. Ggf. informiert der Pflegedienst die Pflegekasse entsprechend.
(4) Schließen der Pflegedienst und der Pflegebedürftige einen schriftlichen Pfle-
gevertrag, sind darin die Einzelheiten der Leistungserbringung aufzunehmen.
Die Vorschriften des SGB XI und der hierzu abgeschlossenen Vereinbarungen
sowie die Entscheidungen der Pflegekasse sind dem Vertrag zugrunde zu le-
gen.
§ 9
Organisatorische Voraussetzungen
Der Pflegedienst hat folgende organisatorische Voraussetzungen zu erfüllen:
a) Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit bei der zuständigen Behörde,
b) Mitgliedschaft in der zuständigen Berufsgenossenschaft,
c) ausreichende Versicherung über eine Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung
für Personen-, Sach- und Vermögensschäden,
d) polizeiliches Führungszeugnis für die verantwortliche Pflegefachkraft.
§ 10
Qualitätsmaßstäbe
Die vom Pflegedienst zu erbringenden Pflegeleistungen sind auf der Grundlage der
Qualitätsvereinbarung nach § 80 SGB XI zu erbringen.