radioterapia do segmento cefálico em pacientes portadores de neuroblastoma avançado

105 Pages·2004·1.48 MB·Portuguese

BR0039966
EDUARDO WELTMAN
RADIOTERAPIA DO SEGMENTO CEFÁLICO
EM PACIENTES PORTADORES
DE NEUROBLASTOMA AVANÇADO
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Doutor em Medicina
Área de Concentração: Radiologia
Orientador: Prof. Dr. Ismar Bancovsky
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São Paulo
1995
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DEDICATÓRIAS
À minha esposa Fernanda, sem a sua paciência, ajuda e incentivo esse trabalho
não teria sido feito.
Aos meus filhos Renata e Jaques Luiz, para quem esperamos poder servir de
exemplo, e a quem esperamos deixar uma herança espiritual profícua.
A todos aqueles que, comungando do mesmo ideal de luta e pureza de princípios,
nos antecederam e deverão nos suceder.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Vicente Odone Filho, de quem temos a honra de ter sido o
primeiro orientando oficial, em nível de pós-graduação, e o orgulho de tê-lo
como amigo. Sem o seu incentivo, sua firme orientação e ajuda serena esta
defesa de tese não teria se materializado.
Ao Prof. Dr. Marcos Valdemar Lederman, em memória, que introduziu a nós e
a toda uma geração de médicos na especialidade da Radioterapia.
Ao Prof. Dr. Ismar Bancovsky pela orientação segura e apoio moral.
Aos Profs. Drs. José Valdemar Petitto, Paulo Taufi Maluf Jr. e Heloísa de
Andrade Carvalho, pela orientação que nos deram quando da Aula de
Qualificação.
Aos Profs. Drs. Wladimir Nadalin, Vínio Cintra e Oliveira, João Victor
Salvajoli pela revisão desse testo e úteis sugestões.
Aos Colegas e Amigos dos Serviços de Radioterapia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Hospital Israelita Albert
Einstein, médicos, físicos, dosimetristas, biomédicos, técnicos,
enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais,
secretárias, voluntários e todos os demais que labutam conosco e
comungam do mesmo ideal.
Aos Colegas e Amigos do Serviço de Oncohematologia do Instituto da
Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital das Clínicas da FMUSP,
em particular à Dra. Líliam Cristofani, sempre à nossa disposição quando
solicitada.
A Todos os amigos que direta ou indiretamente nos ajudaram ou torceram
pelo nosso sucesso.
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SUMÁRIO
Lista de tabelas, figura e gráfico
Lista de abreviaturas - Sinonímia
Resumo
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DA LITERATURA 3
2.1 EPDEMIOLOGIA, BIOLOGIA E PATOLOGIA 3
2. 2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 9
2. 3 ESTADIAMENTO E FATORES DE PROGNÓSTICO 13
2. 4 TRATAMENTO 17
2. 4. 1 CIRURGIA 18
2. 4. 2 QUIMIOTERAPIA 21
2. 4. 3 RADIOTERAPIA 24
2. 4. 3. 1 PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA 24
2. 4. 3. 2 RADIOTERAPIA DO ENCÉFALO 29
2. 4. 3. 3 RADIOTERAPIA EM NEUROBLASTOMA 38
3. OBJETIVOS 53
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 54
4. 1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO 54
4.2 REESTADIAMENTO 56
4.3 TRATAMENTO 58
5. RESULTADOS 63
6. DISCUSSÃO 67
7. CONCLUSÕES 72
8. ANEXO 74
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 75
Abstract
Lista de tabelas, figura e gráfico
Tabela 1 Esquemas de estadiamento para o neuroblastoma 14
Tabela 2 Fatores de prognóstico do neuroblastoma 16
Tabela 3 Sobrevida livre de doença em pacientes com doença localizada,
totalmente ressecada e linfonodos negativos (estádio A do POG),
tratados só com cirurgia 18
Tabela 4 Resposta do cérebro de macacos e de seres humanos à irradiação 31
Tabela 5 Sobrevida em pacientes portadores de neuroblastoma estádio II
de Evans, ou seja, doença localizada sem linfonodos positivos:
efeito da radioterapia 41
Tabela 6 Sobrevida em pacientes portadores de neuroblastoma estádio III
de Evans, ou seja, doença localizada com linfonodos positivos:
efeito da radioterapia 42
Tabela 7 Transplante de medula óssea em pacientes com neuroblastoma
estádio IV de Evans. Intervalo livre de progressão 45
Tabela 8 Listagem dos pacientes em estudo 57
Tabela 9 Esquema de tratamento do protocolo NEURO-lll-85, empregado
para os pacientes do estádio 4 do INSS 60
Tabela 10 Esquemas de quimioterapia empregados no protocolo
NEURO-lll-85 61
Tabela 11 Recidiva primária no SNC 64
Tabela 12 Sobrevida dos pacientes segundo o grupo 64
Tabela 13 Seguimento dos pacientes submetidos ou não à craniotomia 66
Figura 1 Técnica de irradiação do segmento cefálico 62
Gráfico 1 Sobrevida actuarial livre de doença 65
Lista de abreviaturas - Sinonímia
AIEOP -Associação Italiana para o Estudo de Oncohematologia em
Pediatria
ADRIA - Adriblastina; Adríamicina; Doxorrubicina - droga quimioterápica do
grupo dos antibióticos.
APC - Contagem fagocitária absoluta - soma do número de neutrófilos e
monócitos circulantes por milímetro cúbico de sangue.
BCNU - Becenun; Carmustine - droga quimioterápica do grupo das
nitrosuréias.
CCSG - Children's Cancer Study Group
CDDP - Cis-diamino-dicloro-platina, Cisplatina, Platiran, Platistine - droga
quimioterápica do grupo dos alquilantes não clássicos.
cGy - Centigray - unidade que quantifica a energia transferida à matéria
por radiações ionizantes, equivalente a 10 Joules por quilograma
de tecido irradiado.
CHOP - Children's Hospital of Philadelphia
COM RDT - Grupo de pacientes irradiados.
CICLO - Ciclofosfamida; Enduxan - droga quimioterápica do grupo dos
alquilantes.
CPM - CICLO
Craniotomia- -Grupo de pacientes submetidos à craniotomia com biópsia negativa
Craniotomia+ -Grupo de pacientes submetidos à craniotomia com biópsia positiva.
CRT - Craniotomia com biópsia meníngea.
DNA - Ácido Desoxi-ribo-nucleico
DHL - Desidrogenase láctica
DTIC - Dacarbazina - droga quimioterápica do grupo dos alquilantes não
clássicos.
Doxo - ADRIA
ENSG - European Neuroblastoma Study Group
EUA - Estados Unidos da América
GN - Ganglioneuroma
GNB - Ganglioneuroblastoma
Gy - Gray - unidade que quantifica a energia transferida à matéria por
radiações ionizantes, equivalente a 1 Joule por quilograma de
tecido irradiado.
HBI - Irradiação de meio corpo
HSC - Hospital for Sick Children, Londres
ICGN - Italian Cooperative Group on Neuroblastoma
INSS - Sistema de estadiamento internacional para o neuroblastoma
JCRT - Harvard/Joint Center for Radiation Therapy
LLA - Leucemia Linfóide Aguda
LMCE - Lyon, Marcelle, Paris, east of France groups
MADDOC - Esquema de poliquimíoterapia que inclui: mostarda nitrogenada,
doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina e ciclofosfamida.
MIBG - Meta-iodo-benzoguanidona, [131l]-meta-iodobenzilguanidina, meta-
iodo-benzoguanidina marcada com lodo-131.
MLP - Melfalan - droga quimioterápica do grupo dos alquilantes.
MSKCC - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
NB - Neuroblastoma
NEURO-lll-85 - Protocolo número 3 para o tratamento do Neuroblastoma da
UOnco/ICr, ano de início de 1985
N-myc - Oncogene N-myc - sua amplificação está diretamente relacionada
à agressividade do neuroblastoma.
POG - Pediatric Oncology Group
PTC - Peptiquemio - droga quimioterápica do grupo dos alquilantes não
clássicos.
QT - Quimioterapia
RC - Resposta Completa; Remissão Completa - desaparecimento de
toda e qualquer evidência clínica ou radiológica de neoplasia.
RDT - Radioterapia
RDT- - Grupo de pacientes não irradiados no segmento cefálico.
RDT+ - Grupo de pacientes irradiados no segmento cefálico.
RDT-ABD - Radioterapia em leito tumoral abdominal
RDT-CER - Radioterapia do segmento cefálico
RNM - Ressonância Nuclear Magnética
Roentgen - Unidade de exposição à irradiação. Aproximadamente equivalente
a um cGy de dose absorvida.
RP - Resposta Parcial; Remissão Parcial - diminuição do tumor avaliável
em pelo menos 50%.
SED - Sem Evidência de Doença - sem qualquer evidência clínica ou
radiológica de neoplasia.
SEM RDT - Grupo de pacientes não irradiados
SJCRH - St. Jude Children's Research Hospital
SLD - Sobrevida Livre de Doença - período compreendido entre o
diagnóstico ou início de tratamento e a última data em que o
paciente entrava-se sem evidências de neoplasia.
SNC - Sistema Nervoso Central
SNS - Sistema Nervoso Simpático
Sobrevida - Período compreendido entre o diagnóstico ou o início do
tratamento e a última data em que o paciente foi visto com vida.
TAMO - Transplante Autólogo de Medula Óssea
TBI - Irradiação de corpo todo
TC - Tomografia Computadorizada
TNP - Tumor Neuroectodérmico Primitivo.
TRK-A - Tirosino-quinase A
UOnco/ICr - Unidade de Oncohematologia do Instituto da Criança "Prof. Pedro
de Alcântara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
da Universidade de São Paulo.
VCR - Vincristina; Oncovin - droga quimioterápica do grupo dos
alcalóides da Vinca.
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VM-26 -Vumon; Teniposide - droga quimioterápica do grupo das
epipodofilotoxínas.
VP-16 -Vepesid; Etcposide - droga quimioterápica do grupo das
epipodofilotoxinas.
1pLOH -Perda da heíerozigose por deleção do braço curto do cromossomo
1.
14q LOH - Perda da heterozigose por deleção do braço longo do cromossomo
14.