Raccomandazioni per la gestione dell'atrofia vaginale postmenopausale

27 Pages·2010·0.55 MB·Italian

Raccomandazioni per la gestione dell’atrofia vaginale postmenopausale
1 Ottobre 2010

D. W. Sturdee and N. Panay*, a nome del gruppo di autori della Società Internazionale
della Menopausa

Department of Obstetrics & Gynaecology, Heart of England NHS Foundation Trust, Solihull
Hospital, Solihull; *Queen Charlotte‟s & Chelsea Hospital, London, UK

Gruppo di Autori della Societa’ Internazionale della Menopausa
D. F. Archer, R. Baber, C. Castelo Branco, T. J. de Villiers, A. Gompel, F. Guidozzi, K.-E. Huang,
M. Kandil, S. Khandelwal, R. Lobo, R. M. Mostafa, R. E. Nappi, S. Palacios, N. Panay, A. Pines,
J. A. Simon, S. O. Skouby, C. A. Stuenkel, D. W. Sturdee, L. Ulrich, P. Villaseca

RIASSUNTO
Mentre le vampate di calore e le sudorazioni notturne si risolvono spontaneamente nel tempo, i
sintomi correlati all‟atrofia della vagina e del basso tratto urinario spesso peggiorano nel tempo e nella
maggior parte dei casi necessitano di un trattamento. La prevalenza della secchezza vaginale aumenta
con il numero di anni trascorsi dalla donna in postmenopausa ed essa comporta prurito, bruciore e
dispareunia, compromettendo spesso l‟attività sessuale. Nonostante la disponibilità di opzioni
terapeutiche efficaci e sicure, soltanto una minoranza delle donne (circa il 25% nei Paesi occidentali e
probabilmente molto meno in altre aree del mondo) è incline a chiedere un aiuto medico. In parte tale
riluttanza è correlata alla pubblicità negativa che è stata fatta recentemente sulle terapie ormonali
sostitutive (TOS) come causa di un possibile aumento del rischio di tunore al seno, di patologia
cardiaca e di ictus. Indipendendentemente dal fatto che questi timori sulla TOS siano giustificati o
meno, la terapia locale dell‟atrofia vaginale non è, però, associata con nessuno dei possibili rischi
descritti per la TOS sistemica. Altre ragioni che condizionano il fatto che le donne continuano a
soffrire in silenzio possono essere di natura culturale, oltre che la conseguenza di una comprensibile
riluattanza a discutere temi così sensibili, soprattutto con un medico di sesso maschile, ma la categoria
medica deve anche rimproverarsi di non chiedere a tutte le donne in postmenopausa se soffrono o
meno di sintomi correlabili all‟atrofia vaginale.
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La secchezza vaginale può essere migliorata con semplici lubrificanti, ma il migliore e più logico
trattamento dell‟atrofia uro-genitale è l‟utilizzo di estrogeni per via locale. Questa è una scelta sicura,
efficace e con poche controindicazioni.
E‟ auspicabile che queste linee guida e raccomandazioni, stilate in coincidenza con la giornata
mondiale della Menopausa del 2010, possano aiutare le donne e i loro medici curanti a comprendere
come l‟atrofia vaginale sia una causa importante di disagio e di ridotta qualità della vita e ad
incoraggiare entrambi a richiedere e a fornire aiuto su questo tema in ogni parte del Mondo.

INTRODUZIONE
La menopausa comporta l‟esaurimento della funzione ovarica e si associa a numerosi cambiamenti
che coinvolgono virtualmente tutti gli organi ed apparati dell‟organismo femminile. Mentre le
vampate di calore e le sudorazioni notturne sono universalmente riconosciute come i sintomi più
comuni della menopausa nel mondo occidentale, altri sintomi possono essere maggiormente
prevalenti in altre parti del mondo. Il tratto urogenitale è particolarmente sensibile al declino
estrogenico e circa la metà di tutte le donne in postmenopausa lamentano sintomi correlati all‟atrofia
uro-genitale che interferiscono con la funzione sessuale e la qualità di vita.
L‟atrofia vaginale si rende clinicamente evidente 4–5 anni dopo la menopausa e le modificazioni
oggettive, così come i sintomi soggettivi, sono presenti nel 25–50% di tutte le donne in
postmenopausa.

FISIOLOGIA VAGINALE CORRELATA ALLA CARENZA ESTROGENICA
I livelli circolanti di estradiolo nella donna in premenopausa variano tra le 147–1468 pmol/l (40–400
pg/ml) e si riducono a meno di 73 pmol/l (20 pg/ml) dopo la menopausa1. Questa modificazione dei
tassi estrogenici circolanti si riflette nella fisiologia vaginale e nell‟insorgenza di sintomi (Figura 1).
La vagina è un indicatore biologico accessibile e sensibile al declino e alla caduta dei livelli circolanti
estrogenici nella donna in postmenopausa. La perdita della produzione di estrogeni da parte dell‟ovaio
si associa all‟insorgenza di atrofia vaginale, una condizione progressiva cui la terapia estrogenica può
dare un sollievo rapido e costante nel tempo.
Le donne in postmenopausa sessualmente attive manifestano meno sintomi e presentano segni fisici
meno evidenti di atrofia vaginale, con livelli circolanti di androgeni lievemente più elevati2.
La perdita delle pliche rugose vaginali e l‟assottigliamento dell‟epitelio si manifestano circa 2–3 anni
dopo la menopausa con un esordio variabile di questi segni fisici. La perdità della rugosità è la
conseguenza di un‟alterazione del collagene di supporto dell‟epitelio vaginale. Il turnover del
collagene è aumentato dall‟età nelle donne che non assumono terapia ormonale e queste modificazioni
rivestono una certa importanza nell‟insorgenza del prolasso vaginale3-5.
La secchezza vaginale si verifica precocemente nel periodo della postmenopausa ed è maggiormente
riferita dalle donne sessualmente attive in cui può associarsi a dolore/dispareunia durante il rapporto
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Figura 1 Rappresentazione schematica degli effetti degli estrogeni sull’epitelio vaginale. Gli
estrogeni promuovono la formazione del glicogeno nell’epitelio squamoso. I lattobacilli di Döderlein,
parte della normale flora vaginale, dipendono dal glicogeno come fonte di energia e convertono il
glicogeno in acido lattice, mantenendo il pH vaginale acido. Il pH acido è fondamentale per ridurre
le infestazioni patogene. Gli estrogeni aiutano anche a mantenere lo spessore dell’epitelio vaginale
squamoso multistratificato con il suo normale colore rosa, le pliche e la lubrificazione. In assenza di
estrogeni, si assiste alla proliferazione del tessuto connettivo, alla frammentazione dell’elastina e alla
ialinizzazione del collagene. Immagine concepita sulla base di informazioni analizzate da Ballagh65 e
Bachmann e Nevadunsky9. Riprodotta con permesso da Archer DF. Efficacy and tolerability of local
estrogen therapy for urogenital atrophy. Menopause 2010;17:194–203

sessuale1,6. Le donne in postmenopausa hanno un volume totale stimato di fluido vaginale pari a
0.0825 g per una raccolta della durata di 15 minuti, mentre nella donna fertile tale volume è pari a
0.214 g. La maggior parte del fluido vaginale delle donne in postmenopausa sembra essere il frutto
della secrezione dell‟epitelio vaginale7.
Il pH vaginale nelle donne in premenopausa è minore di 4.5 e riflette la produzione di acido lattico da
parte della flora dei lactobacilli. Il pH vaginale aumenta fino ad oltre 6 nelle donne in postmenopausa
a causa della riduzione della colonizzazione vaginale da parte dei lattobacilli, in conseguenza di una
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diminuzione delle cellule superficiali e dunque del glicogeno, e di un assottigliamento dell‟epitelio
vaginale1,8. Per tali ragioni, la vagina in postmenopausa è a rischio di infezioni ed infiammazione,
anche se le evidenze che documentano una maggior incidenza di agenti patogeni vaginali sono
limitate8-10.
L‟uretra femminile e la vescica sono associate al seno uro-genitale nell‟embrione in via di sviluppo.
L‟uretra presenta livelli elevati di recettori estrogenici perchè ha la medesima derivazione embrionale
della vagina distale1. L‟atrofia dell‟uretra con il relativo incremento delle cellule epiteliali uretrali di
tipo transizionale ed il corrispondente decremento delle cellule intermedie e squamose superficiali si
verifica dopo la menopause11. La muscolatura liscia del basso tratto uro-genitale va incontro ad atrofia
nel corso dell‟invecchiamento con un brusco declino negli anni della transizione menopausale. Le
modificazioni rapide che si verificano con l‟avvento della menopausa interessano gli strati muscolari
superficiali del trigono, dell‟uretra prossimale e distale e della vagina, oltre che la lamina propria del
trigono e dell‟uretra prossimale12.

 Il declino dei livelli circolanti di estrogeni associato alla transizione menopausale è
strettamente correlato a: diminuzione dei lattobacilli vaginali, aumento del pH, alterazione della
morfologia dell‟epitelio, riduzione del flusso sanguigno e della secrezione del fluido vaginale.

FUNZIONE SESSUALE, SALUTE DEL TRATTO URINARIO E QUALITA’ DELLA VITA
La salute vaginale è di fondamentale importanza per la salute sessuale e gli estrogeni modulano il
processo emodinamico coinvolto nel ciclo della risposta sessuale. In presenza di atrofia vaginale, le
donne in menopausa possono riportare secchezza vaginale e, se sono sessualmente attive, possono
riferire disturbi dolorosi della sessualità, come per esempio la dispareunia. Durante l‟attività sessuale
coitale e non coitale, le donne possono riportare modificazioni delle sensazioni genitali, della
vasocongestione e della lubrificazione, che possono a loro volta comportare altri sintomi sessuali,
quali ridotto desiderio sessuale, scarsa eccitazione, deficit orgasmico e alterata soddisfazione sessuale.
Inoltre, la salute del tratto urinario è strettamente correlata con la sintomatologia vaginale, soprattutto
in assenza di estrogeni. Sintomi urinari, come frequenza, urgenza, nicturia, disuria, incontinenza e
infezioni postcoitali sono riportati con maggior frequenza quando è presente un certo grado di atrofia
vaginale13.
Le donne che manifestano sintomi sessuali e urinari derivanti dall‟atrofia vaginale devono essere
diagnosticate e trattate tempestivamente per evitare una cascata di eventi che non si risolvono in modo
spontaneo. In ogni caso, l‟esperienza della sintomatologia sessuale è caratteristica di ciascuna donna e
non è influenzata soltanto dall‟età e dalla menopausa, ma anche da un insieme complesso di fattori
personali che influenzano la qualità della vita e la relazione di coppia14.
Non è soltanto il cambiamento ormonale, ma è anche la perdita della funzione riproduttiva, che
comporta una ridefinizione del ruolo femminile15. Questo comporta una percezione differente della
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propria immagine corporea e dell‟autostima. Per di più, l‟esperienza dei sintomi e dei fastidi correlati
all‟età climaterica può influenzare negativamente il senso di benessere fisico e mentale, unitamente a
modificazioni contestuali nelle relazioni, nella famiglia e nella vita sociale. La salute fisica, mentale e
sessuale del partner e la presenza di una soddisfacente relazione di coppia possono determinare il
livello di disagio associato con i sintomi sessuali e la motivazione a consultare un medico per
affrontare la sintomatologia associata all‟atrofia vaginale.

 L‟atrofia vaginale è uno dei più importanti determinanti della funzione sessuale e della salute uro-
genitale con risvolti significativi sulla qualità di vita.

DIFFERENZE SU SCALA MONDIALE IN RELAZIONE ALLE ATTITUDINI VERSO
L’ATROFIA VAGINALE
Dal momento che la maggior parte dei dati riportati riguardano il mondo occidentale (soprattutto il
Nord America, l‟Australia e la Gran Bretagna), in questa sezione vengono riassunti i dati rilevanti
provenienti da altre aeree del Mondo per fornire una prospettiva più globale.

Europa
La salute vaginale delle donne Europee in postmenopausa è stata studiata nell‟ambito di un‟intervista
europea condotta su larga scala allo scopo di indagare le opinioni, le attitudini e le percezioni delle
donne in età climaterica sulla menopausa in generale e sulle terapie della sintomatologia
menopausale16. Le donne incluse nello studio avevano un‟età compresa tra i 45 e i 59 anni (n = 4201).
La prevalenza del dolore vaginale/secchezza nei 5 anni precedenti era del 29% e variava dal 19% in
Germania al 40% in Spagna. In un‟intervista su larga scala condotta in Gran Bretagna in un campione
di donne di età compresa tra i 55 e gli 85 anni di età (n = 2045) è stato riscontrato che, in risposta ad
una domanda diretta sulla secchezza vaginale, il 42% delle donne non richiedeva alcuna terapia
ritenendo che fosse un sintomo non importante, il 36% era alla ricerca di soluzioni “fai da te”, il 13%
riteneva che fosse “un qualcosa cui abituarsi” e il 10% era troppo in imbarazzo per discutere del
problema con il suo medico17.
In un altro studio europeo su larga scala18, il benessere mentale e sessuale, così come la
sintomatologia di fastidio vaginale, interferiva con l‟autostima e la gioia di vivere. In questo ampio
studio, i dati suggerivano che le donne Europee di mezza età ritengono l‟esperienza della menopausa
un processo che si accompagna a modificazioni del tono dell‟umore e della funzione sessuale che
possono compromettere la vita sessuale.

 Le donne Europee devono essere informate ed educate meglio sulle implicazioni dell‟atrofia
vaginale per la loro qualità di vita.

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Asia
E‟ ben noto come le donne Asiatiche siano più timide nell‟esprimere le proprie opinioni e i propri
bisogni, se paragonate alle donne occidentali. Questo è particolarmente vero per quanto riguarda
problematiche legate agli organi genitali e alla funzione sessuale. L‟atrofia vaginale rappresenta uno
dei cambiamenti inevitabili che si verificano nelle donne in postmenopausa e che causano,
conseguentemente, disfunzioni sessuali e frequenti vaginiti. Uno studio recente su larga scala
condotto in molte nazioni del Mondo19 ha messo in evidenza che la maggior parte delle donne in
postmenopausa in Asia non si lamenta di problematiche vaginali con il proprio medico, anche quando
queste donne soffrono di disfunzioni sessuali. D‟altro lato, quando veniva chiesto alle donne in
postmenopausa quali erano le ragioni per cui richiedevano una terapia, il 17% ed il 13% rispondevano
per il ridotto desiderio sessuale e per il dolore vaginale, rispettivamente. Questi numeri sono più alti
rispetto a quelli di uno studio europeo16 che indicava per le stesse motivazioni il 7% e l‟8%,
rispettivamente. Nello studio asiatico, il 71% delle donne riferiva una ridotta funzione sessuale e/o
una ridotta libido e il 75% delle donne riportava fastidio durante il rapporto sessuale; il 68% e il 64%
erano soddisfatte della loro relazione sessuale attuale e della funzione sessuale, rispettivamente; il
63% riportava di non aver richiesto nessuna terapia dal momento che ritenevano i problemi vaginali
come una cosa naturale dopo la menopausa. La maggior parte delle donne riteneva che il
miglioramento della salute vaginale potesse migliorare la loro qualità di vita e avrebbe voluto
discutere il problema se il loro medico avesse intavolato la discussione.

 Gli operatori sanitari in Asia dovrebbero rendersi conto delle opinioni e dei bisogni delle donne
in tema di salute vaginale.

India
In India, fattori psicologici e attitudini negative nei confronti dell‟atrofia vaginale sono piuttosto
prevalenti . Problematiche legate all‟atrofia vaginale, soprattutto le disfunzioni sessuali, sono sotto-
riportate dalle donne con un livello di scolarizzazione bassa e che ignorano la sintomatologia
menopausale, dimostrando un profondo convincimento personale sul perchè dei loro problemi. Anche
le donne di città più scolarizzate sono inibite culturalmente. Esse non riconoscono queste
problematiche e non richiedono aiuto per i problemi sessuali. In ogni modo, queste donne, se da un
lato sono esitanti a discutere dei loro problemi sessuali, dall‟altro sono sollevate se il loro medico
inizia una discussione sull‟argomento ed offre un aiuto.
Dal momento che l‟atrofia vaginale non è una conseguenza inevitabile della menopausa, la diagnosi
precoce e l‟intervento terapeutico possono prevenire la vaginite atrofica. In India, la terapia
sostitutiva estrogenica viene prescritta individualmente in modo appropriato, in aggiunta a strategie
alternative. Le donne sono incoraggiate a migliorare la loro igiene personale per una migliore salute
vaginale e viene loro consigliato di rimanere sessualmente attive allo scopo di prevenire, non
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farmacologicamente, l‟atrofia vaginale e il deterioramento dei tessuti. Inoltre, questo atteggiamento
aiuta a migliorare il benessere fisico e psicologico, sia nelle popolazioni rurali che urbane, e orienta
verso attitudini positive.

 Le donne indiane necessitano di una maggiore consapevolezza sulle implicazioni dell‟atrofia
vaginale e sui benefici di un trattamento precoce.

America Latina
In America Latina, è presente una attitudine culturale negativa nei confronti della menopausa che
viene associata con l‟invecchiamento e la perdita della femminilità. Le donne manifestano
frequentemente la preoccupazione di come la menopausa possa modificare la loro vita sessuale e,
sebbene cerchino aiuto per affrontare il problema, tendono però a non avere una grande aderenza al
trattamento con lubrificanti o con estrogeni locali.
Il Gruppo di Collaborazione per la Ricerca sul Climaterio in America Latina (REDLINC) ha
analizzato l‟Indice della Funzione Sessuale femminile (FSFI) in 7243 donne di età compresa tra 40 e
59 anni in 11 Paesi Latino-Americani ed ha descritto una prevalenza molto elevata di disfunzioni
sessuali (56.8%). L‟FSFI valuta diverse dimensioni della funzione sessuale: desiderio, eccitazione,
orgasmo, dolore, lubrificazione e soddisfazione. Il più importante fattore di rischio per le disfunzioni
sessuali nella popolazione di studio era la secchezza vaginale (OR 3.86, 95% CI 3.37–4.43)20. Uno
studio nelle donne native Movima in Bolivia ha mostrato che i sintomi associati con l‟atrofia genitale
erano tra quelli più comuni della menopausa: dispareunia (40%), prurito genitale (40.8%) e calo della
libido (51%). Le vampate di calore avevano una prevalenza del 45% nel campione di studio21.

 Nelle donne dell‟America Latina, l‟atrofia vaginale è un importante elemento della sintomatologia
menopausale e comporta un‟alterazione della funzione sessuale e della qualità della vita.

Africa Sub-Sahariana
Qualunque tipo di discussione sulla salute in menopausa in Africa deve essere inquadrata nel contesto
delle statistiche sulla popolazione nella Repubblica del SudAfrica22, probabilmente il paese più
sviluppato dell‟intero Continente Africano. Su una popolazione totale di 50 milioni di persone
soltanto 2 milioni di donne hanno più di 60 anni di età; mentre l‟età della menopausa nelle donne
africane in Sud Africa è simile a quella delle donne Europee, cioè è intorno ai 50 anni23, la spettanza
di vita alla nascita è soltanto di 55 anni. Il tasso di prevalenza totale dell‟infezione da HIV/AIDS è del
10.5%. In termini di priorità per la salute, questa può essere una spiegazione del perchè non esistano
articoli scientifici su riviste di prestigio riguardanti il tema della menopausa in generale e della salute
vaginale in particolare nelle donne Africane di colore.
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Anche se i miti e le tradizioni nelle donne africane sono per lo più non note e si ritiene che possano
differire notevolmente a seconda dei gruppi etnici, non c‟è motivo di ritenere che i sintomi della
menopausa, inclusa l‟atrofia vaginale, possano essere significativamente diversi. L‟età della
menopausa può essere precoce in altre parti dell‟Africa a causa dell‟alto numero di parti in un periodo
di tempo limitato24. La percezione della menopausa può variare da una ben accetta fine della fertilità
con un‟elevazione dello stato sociale al senso di disperazione delle donne infertili nullipare. Non è
possibile identificare lavori scientifici che riportino informazioni sulle attitudini delle donne Africane
nei confronti della terapia ormonale sostitutiva (TOS) per via sistemica o dell‟applicazione vaginale di
estrogeni per il trattamento dell‟atrofia vaginale postmenopausale. Esperienze recenti relative all‟uso
di antimicrobici vaginali per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale nelle giovani donne
Africane non hanno messo in evidenza nessuna significativa opposizione culturale all‟uso di gel
applicati per via vaginale.

 I medici nella pratica clinica non dovrebbero ignorare i bisogni delle donne Sub-Sahariane e
soprattutto l‟atrofia vaginale.
 La ricerca in questo campo dovrebbe essere prioritaria, ma occorre tener presente la composizione
multietnica di questa area così vasta.
 Con una spettanza di vita bassa, ci sono meno donne che andranno incontro all‟atrofia vaginale
postmenopausale.

Medio Oriente
In Medio Oriente, taboos culturali e religiosi riguardanti la vita sessuale e gli argomenti ad essa
correlati inibiscono alcune donne, soprattutto quelle delle classi socio-economiche più basse, dal
discutere di secchezza vaginale e di tematiche sessuali con gli operatori sanitari. E‟ piuttosto inusuale
che una donna in postmenopausa si rechi in un ambulatorio lamentando dispareunia o secchezza
vaginale.
Tali condizioni vengono solitamente diagnosticate quando una donna in postmenopausa si reca in un
ambulatorio di ginecologia per varie altre ragioni, come per esempio una incontinenza urinaria da
sforzo o un sanguinamento della postmenopausa. Alla fine della visita ginecologica, è in genere
possibile iniziare una discussione con queste donne sul tema dell‟atrofia genitale postmenopausale e
molte di loro rispondono in maniera soddisfacente a questionari per indagare la salute sessuale e
vaginale.
Dopo aver spiegato che non ci sono controindicazioni, queste donne in genere ricevono una
prescrizione di terapia ormonale locale per un periodo breve con regolari follow-up, ma soltanto le
donne della classe socio-economica medio/alta sono in grado di continuare nel tempo questa terapia
relativamente piuttosto dispendiosa.
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VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO
Sintomi
Sebbene non esista allo stato attuale un metodo chiaro per distinguere i sintomi dell‟atrofia vaginale
correlati alla deficienza estrogenica rispetto a quelli correlati all‟età, un tentativo di classificare nel
loro insieme i sintomi vulvari, vaginali e del tratto urinario è riportato nella tabella 1. I più comuni
sintomi dell‟atrofia vaginale includono la secchezza (stimata del 75%), la dispareunia (stimata del
38%) e il bruciore, le perdite e il dolore (stimato al 15%). Anche se la frequenza relativa dei sintomi
(secchezza e dispareunia) può variare in relazione alla frequenza dei rapporti vaginali con la
penetrazione nella popolazione di studio, non c‟è dubbio che questi due sintomi siano i più comuni.
La dispareunia può influenzare negativamente la qualità della vita sessuale della donna in
postmenopausa o esacerbare disturbi sessuali preesistenti25. E‟ opportuno notare che la secchezza
vaginale nel periodo menopausale non è necessariamente associata all‟attività sessuale. Può infatti
essere un sintomo di per se stessa (per esempio la sensazione di “essere asciutta, quasi come avere
carta vetrata in mezzo alle gambe”). Nonostante la straordinaria prevalenza e diversificazione dei
sintomi associati all‟atrofia urogenitale (Tabella 1), soltanto il 25% circa delle donne che ne soffre
comunica spontaneamente questi problemi al suo medico curante e il 70% riporta che il proprio
medico rivolge domande su problemi come la secchezza vaginale soltanto raramente o addirittura
mai26. D‟altro canto, sembrerebbe che sia le pazienti che i loro medici tendano in modo del tutto
simile ad attribuire i sintomi al processo inevitabile e naturale dell‟invecchiamento.

Diagnosi differenziale
Mentre molte distrofie vulvari, infezioni e forme tumorali possono presentare alcuni dei sintomi già
elencati nella Tabella 1, una revisione di queste diagnosi è al di là dello scopo di questo documento.
Altre condizioni non menopausali associate ad uno stato ipoestrogenico possono presentare questa
sintomatologia. Una breve lista di questi stati di deficienza estrogenica non menopausale e dei
trattamenti che possono esserne causa include: l‟allattamento esclusivo al seno per molto tempo,
terapie ormonali come i modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERMs), gli
agonisti/antagonisti del fattore rilasciante le gonadotropine (GnRH), gli inibitori delle aromatasi (AIs)
ed i progestinici con una lunga emivita ad alte dosi/alta potenza d‟azione. Le donne diabetiche
possono riportare una lubrificazione vaginale ridotta e una secchezza vaginale associata,
probabilmente in relazione alla neuropatia diabetica e alle alterazioni del microcircolo.

Segni fisici
Con il declino estrogenico la mucosa della cervice, l‟epitelio della vagina e della vulva diventano
sottili e maggiormente suscettibili ai traumi (Figure 2). Le rughe vaginali diminuiscono e questo
comporta che le pareti appaiono più lisce a causa della diminizione del flusso sanguigno locale.
Nell‟insieme queste modificazioni ingenerano una mucosa vaginale pallida che può essere interessata
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Tabella 1 Sintomi urogenitali e modificazioni anatomo-funzionali che sono in correlazione con la
carenza estrogenica
Vulva
 Perdita del cuscinetto adiposo delle labbra
 Restringimento e perdita del confine tra le grandi e le piccole labbra
 Accorciamento del prepuzio ed esposizione eccessiva del clitoride
 Suscettibilità agli irritanti chimici e fisici, agli insulti meccanici e alle infezioni
 Perdita del pelo pubico

Vagina
 Secchezza e insufficiente idratazione
 Ridotto flusso sanguigno
 Dispareunia
 Prurito
 Sensazione di bruciore
 Arrossamento
 Perdita di elasticità
 Assottigliamento del tessuto vaginale ed alterazioni della cheratinizzazione
 Alterazioni della mucosa come petecchie, microfissurazioni, ulcerazione ed infiammazione
 Accorciamento, fibrosi, obliterazione dei fornici vaginali e/o restringimento dell'introito vaginale
 Levigamento dei fornici ed appiattimento delle rughe vaginali
 Suscettibilità agli insulti meccanici
 Impatto avverso sulla guarigione delle ferite meccaniche e postoperatorie
 Indice di maturazione vaginale anomalo: diminuita percentuale di cellule superficiali, aumento della
percentuale delle cellule parabasali
 Diminuito contenuto di glicogeno nelle cellule dell'epitelio vaginale
 Aumento della flora saprofita della vagina contenente microorganismi patogeni
 Aumento del pH vaginale oltre 5.0
 Leucorrea e/o secrezioni atipiche
 Infiltrazione dello strato sottomucoso da parte di linfociti e plasmacellule

Vescica urinaria ed uretra
 Aumento della ritenzione urinaria vescicale dopo la minzione
 Diminuita capacità di ritenzione della vescica urinaria
 Diminuzione della pressione massima della contrazione del muscolo detrusore della vescica durante la
minzione
 Diminuita soglia sensoriale della vescica urinaria alla distensione (prma sensazione di urgenza)
 Diminuita pressione uretrake di chiusura
 Diminuita perfusione del plesso venoso periuretrale
 Diminuito flusso uretrale di urina
 Anormale indice di maturazione uretrale: diminuita percentuale di cellule superficiali e aumento della
percentuale di cellule parabasali
 Sintomi di disuria, nicturia e urgenza
 Incontinenza urinaria
 Infezioni ricorrenti del tratto urinario
 Disordini della biosintesi del collagene all'interno del tessuto connettivo periuretrale

da fenomeni petecchiali e/da altri segni di infiammazione. La normale acidità di una vagina
estrogenizzata è usualmente compresa tra valori di pH moderatamente acidi (valori normali del pH tra
3.5–5.0 che favoriscono la flora lattobacillare), ma quando le concentrazioni di estrogeni si riducono
significativamente il valore di pH normale aumenta (valori del pH tra 6.0–8.0, che favoriscono gli
organismi patogeni, come i funghi e i batteri, per esempio i batteri coliformi). Questo pH più alcalino
comporta che la flora batterica si modifica con una maggior presenza di batteri coliformi e,
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