Que la santé fasse partie des débats de l'élection présidentielle de 2017

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Que la santé fasse partie des débats
de l’élection présidentielle de 2017
La recommandation 2016
La Reco 2016 :

Que la santé fasse partie des débats Le Think Tank Économie Santé
de l’élection présidentielle de 2017
Le Think Tank Économie Santé développé par Les Echos Events, en collaboration avec Philippe LEDUC,
publie chaque année une Recommandation issue de ses travaux. Ce groupe de réflexion dédié à l’économie
de la santé s’inscrit dans le prolongement des Conférences annuelles des Echos Events.
Sommaire
Les objectifs du Think Tank Économie Santé
Apporter une contribution concrète et pragmatique en s’appuyant sur une démarche originale et transver-
sale. En se focalisant sur le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs et opérateurs pour une meilleure
qualité des soins, un réel accès aux soins pour tous et une optimisation des dépenses. L’originalité du
Le Think Tank Économie Santé .............................................p. 3 Think Tank Économie Santé repose sur la qualité des membres de son Comité. Ils sont, bien sûr, experts
du système de soins mais aussi et surtout d’horizons différents, ce qui garantit la qualité et l’indépendance
Les membres du Think Tank. ..................................................p. 4 de la démarche.
Le Think Tank Économie Santé :
Introduction ................................................................................p. 6 • est indépendant et ouvert sur la société,
• s’appuie sur des travaux de recherche,
Questions de Français – Conséquences – • se situe dans une perspective d’intérêt général, ce dernier ne se réduisant pas à une alliance d’intérêts
Choix politiques .........................................................................p. 8 particuliers,
• produit des recommandations,
• s’inscrit dans le temps,
I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment
• médiatise largement ses conclusions, notamment lors des conférences des Echos Events et sous
m’assurer de la qualité des soins que je recevrai et que
différentes formes, papier et électronique.
je serai pris en charge par l’équipe médicale la plus adaptée
à mon cas, près de chez moi ? Pourrai-je bénéficier de la Un blog pour échanger et débattre :
dernière innovation ? » ..................................................................p. 9 www.thinktank-economiesante-blog.fr
II.   « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon
Le blog du Think Tank Économie Santé est un lieu de débats et de propositions pour enrichir la connaissance
territoire seront prises en compte, que près de chez moi
et la réflexion de chacun. Sur ce blog, les travaux du Think Tank sont soumis à la discussion.
je serai bien soigné ? » ................................................................ p. 12 Sur le blog du Think Tank Économie Santé sont également publiés régulièrement des billets sur l’actualité du
secteur, avec le plus souvent le document concerné en lien pour faciliter l’appropriation de la thématique
III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, et les prises de position.
médecine personnalisée, prédictive, santé connectée) seront
une aide et non un facteur de complexité et d’inégalité ? » ............p. 14
Les précédentes Recommandations
IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je
du Think Tank Économie Santé
remboursé ? » ............................................................................. p. 17
2012
Réactions de deux personnalités politiques Cinq recommandations pour améliorer le système de soins : faire de la santé et de son finance-
« santé », en attendant les candidats ............................. p. 19 ment un grand débat public ; impliquer et responsabiliser les professionnels ; anticiper la mutation
stratégique des établissements hospitaliers ; mieux gérer les maladies chroniques ; organiser et finan-
cer la prévention.
Arnaud RobInet, Les Républicains :
« La santé, un enjeu pour 2017 » .................................................p. 19 2013
Une nouvelle organisation des soins et une plateforme territoriale de coordination.
olivier VéRAn, Parti socialiste : Pour améliorer la qualité de vie des plus de 75 ans vulnérables. Pour optimiser les dépenses sanitaires
« Pour une Sécu forte » ................................................................ p. 20 et sociales, publiques et privées.
2014
Références ..................................................................................p. 22
La coordination des soins a pour but d’améliorer la continuité des soins et la prévention, condi-
tions de la qualité et de l’efficience. Quatre mesures pour atteindre cet objectif.
2015
Donner aux établissements hospitaliers les moyens de faire des économies.

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La Recommandation du Think Tank Économie Santé représente le fruit du travail du groupe et n’engage pas individuellement chacun des membres.
Think Tank Economie Santé 2016
Les membres du Think Tank
Isabelle ADENOT, Philippe AMOUYEL, Christian ANASTASY, Élisabeth HUBERT, Julien LENGLET, Emmanuel LOEB,
Présidente , PU-PH en épidémiologie, Directeur général, Présidente, Président, Ancien Président,
CNOP - CONSEIL NATIONAL DE économie de la santé ANAP - AGENCE NATIONALE FNEHAD - FÉDÉRATION ISNCCA - INTER-SYNDICAT ISNI - INTER-SYNDICAT
L’ORDRE DES PHARMACIENS et prévention, D’APPUI À LA PERFORMANCE NATIONALE DES DES CHEFS DE CLINIQUE NATIONAL DES INTERNES
LILLE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ÉTABLISSEMENTS ASSISTANTS DES HÔPITAUX
ET MÉDICO-SOCIAUX D’HOSPITALISATION À DOMICILE DE VILLE DE FACULTÉ
Martine AOUSTIN, Cédric ARCOS, Franck AUVRAY, Jacques LUCAS, Hélène MAGUET, Étienne MINVIELLE,
Ancien Directeur général, Délégué général adjoint, Directeur général, Vice-Président, en charge des Director operations, Professeur des universités,
ARS LANGUEDOC ROUSSILLON FHF - FÉDÉRATION CELGÈNE FRANCE systèmes d’information en santé, IN-SYNC - GROUPE PUBLICIS EHESP - ÉCOLE DES HAUTES
HOSPITALIÈRE DE FRANCE CNOM - CONSEIL NATIONAL HEALTHCARE ÉTUDES EN SANTÉ PUBLIQUE
DE L’ORDRE DES MÉDECINS
Michael BENZAQUI, Frédéric BOUVIER, Michel CAZAUGADE, Jean-Paul ORTIZ, Valérie PARIS, Benoît PÉRICARD,
Interne en santé publique, Directeur New Business Président, Président, Economiste, Associé,
MINISTÈRE DES AFFAIRES Development, Stratégie GROUPE PASTEUR MUTUALITÉ CSMF - CONFÉDÉRATION OCDE - ORGANISATION Responsable des activités santé,
SOCIALES ET DE LA SANTÉ et Affaires publiques, DES SYNDICATS MÉDICAUX DE COOPÉRATION ET DE KPMG
PHILIPS FRANÇAIS DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE
Hélène CHARRONDIÈRE, David CORCOS, Francois DEMESMAY, Gérard RAYMOND, Noël RENAUDIN, Jean-Charles ROCHARD,
Directrice du pôle Président, Directeur général délégué, Président, Expert Secrétaire général,
pharmacie-santé, PHILIPS FRANCE ; Directeur des activités médicales, AFD - ASSOCIATION FRANÇAISE CNOP - CONSEIL NATIONAL DE
LES ECHOS ÉTUDES Directeur général CAPIO DES DIABÉTIQUES L’ORDRE DES PHARMACIENS
Healthcare France,
PHILIPS
Philippe DOMY, Yves-Jean DUPUIS, Philippe DURAND, Frédéric RUPPRECHT, Yannick SABATIN, Élisabeth
Ancien Président, Délégué général, Directeur général, Directeur accès au marché Directrice des relations TOMÉ-GERTHEINRICHS,
CONFÉRENCE DES DIRECTEURS FEHAP - FÉDÉRATION DES CAPIO et politique de santé, extérieures, planning Déléguée générale,
GÉNÉRAUX DE CHRU ÉTABLISSEMENTS SANOFI stratégique et innovation, FHP - FÉRÉRATION DE
HOSPITALIERS CELGENE France L’HOSPITALISATION PRIVÉE
ET D’AIDE A LA PERSONNE
Guillaume FICHEFEUX, Pascale FLAMANT, Philippe GAERTNER, Éric VILON, Direction & animation : Gestion de projet :
Directeur marketing Déléguée générale, Président, Directeur général,
Philippe LEDUC, Maud PILLOUD,
et communication, UNICANCER CNPS - CENTRE NATIONAL BIEN-ÊTRE ASSISTANCE -
Directeur, Responsable de projets secteur
EUROP ASSISTANCE FRANCE DES PROFESSIONS LIBÉRALES GROUPE EUROP ASSISTANCE
THINK TANK ÉCONOMIE SANTÉ économie de la santé,
DE SANTÉ
LES ECHOS EVENTS
Alain GARCIA, Bruno GAUDEAU, Adeline GUÉRARD,
Chargé de mission santé Ancien Président, Directrice déléguée,
publique, GROUPE PASTEUR MUTUALITÉ CHAÎNE THERMALE DU SOLEIL
CHAÎNE THERMALE DU SOLEIL
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Think Tank Economie Santé 2016
La Reco 2016
C’est donc ce à quoi s’est attaché le Think Tank Économie changé. L’innovation technologique met sous pression en le
Que la santé fasse partie des débats de
Santé, en évitant deux écueils. D’abord, celui de tomber complexifiant le système de soins. Le numérique, la méde-
dans le confortable « y a qu’à » avec une succession de pro- cine génomique de précision bientôt personnalisée, les Big
l’élection présidentielle de 2017
positions toutes pleines de bon sens, mais inapplicables et Data, la santé connectée, les progrès thérapeutiques, etc.
reposant sur des vœux aussi pieux qu’irréalistes. Le second s’ajoutent au vieillissement de la population et à la crois-
écueil serait de se cantonner à un débat technique pour les sance des pathologies chroniques pour créer une situation
happy few et les experts, là aussi frappé au coin de l’évi- explosive. Le déficit de l’Assurance maladie (régime géné-
Introduction
dence, mais qui resterait coincé dans le camp des spécia- ral) reste élevé en dépit d’une croissance des dépenses très
listes et n’aurait aucune vertu mobilisatrice. contraintes. Il est passé de 6,5 Md€ à 5,8 Md€ de 2014 à
2015 avec un Ondam (objectif national de dépenses d’assu-
Deux anciens ministres des Affaires sociales et la Santé rance maladie) de 2 % respecté. Cette réduction du déficit
D’un quinquennat l’autre
– Élisabeth Hubert et Claude Évin – qui ont à la fois par- est une divine surprise, il était prévu à 7,5 Md€ pour 2015
ticipé en amont (au moment des campagnes électorales) lors des débats fin 2015 sur la loi de financement de la Sé-
Il y a cinq ans, l’attention était focalisée sur le virage ambulatoire, la crise de confiance à l’hôpital
et en aval (comme responsable de la mise en œuvre des curité sociale pour 2016. La prévision du déficit pour 2016
public et la persistance des inégalités sociales de santé.
réformes) et un ancien conseiller de plusieurs ministres – est de 6,2 Md€ avec un Ondam en croissance de seulement
Un quinquennat après, et à la veille d’un autre, force est de constater que les difficultés d’alors n’ont Didier Tabuteau – ont été auditionnés. Ils ont insisté sur 1,75 %. Du jamais vu.
la difficulté de la tâche, face aux autres défis actuels de la
pas franchement été résolues et que s’est ajouté un colossal et nouveau défi, celui de l’innovation,
France. Vouloir mettre la santé et l’organisation du système Ce diagnostic est largement partagé. La partie n’est pas
de son poids économique et de la remise en cause des principes classiques qu’elle implique.
de soins au premier plan risquerait d’être peine perdue. pour autant gagnée. La conviction des membres du Think
Aujourd’hui, pour maintenir la qualité des pratiques, l’accès aux soins et la solidarité, il n’est plus Et pourtant, là est la solution, et on le voit bien dès à pré- Tank Économie Santé est forte, mais il s’agit de convaincre
temps de finasser, alors que les Français ont le sentiment que le système de santé se dégrade. sent. Les potentiels candidats à droite se prononcent déjà les politiques, là où ils risquent d’affronter l’incompréhen-
sur ce point, certes de façon superficielle et encore floue sion et le doute de l’opinion publique. Car les Français,
C’est le sens de la proposition du Think Tank Économie Santé, cette année : que les prochains candidats ou à l’emporte-pièce. La loi de modernisation de notre sys- de prime abord, ne sont pas mécontents du système de
à l’élection présidentielle de 2017 prennent position pour renforcer – sauver – cette valeur santé si tème de soins du 26 janvier 2016 a cristallisé tant de mé- soins. 84 % le considèrent de bonne qualité. Tous les
ancrée dans notre quotidien qu’on en oublierait presque sa singularité. Cela passe en particulier contentements parmi les professionnels – surtout libéraux sondages sont concordants sur ce thème. Mais l’édifice
par une meilleure transparence des informations, une innovation gérée comme un progrès pour – que l’occasion est belle de dire « on vous a compris » et de se fissure. 63 % d’entre eux (et 82 % des médecins) ont
tous, une offre de soins plus intégrée pour faciliter la coordination et une soutenabilité financière promettre écoute et concertation pour des réformes sans le sentiment d’une dégradation depuis dix ans, 46 % dé-
renouvelée. douleur. Certes, la santé, ne rêvons pas, ne sera pas en tête clarent avoir dû renoncer à des soins de santé en raison
de gondole, mais il paraît aujourd’hui indispensable que les des délais pour obtenir une consultation, 69 % sont pessi-
À lire cette synthèse des discussions, on se dit que c’est vraiment à portée de main, et que tout questions soient clairement exposées et que les candidats mistes quant à l’avenir du système de santé et de la pro-
candidat pourra puiser là des arguments pour fédérer le plus grand nombre, ce qui pourrait apportent des réponses précises, de manière globale, et tection sociale en France, 64 % disent qu’il faut l’adapter
bien faire la différence face aux figures de style qui risquent d’être toutes entachées de la même non pas en fonction de tel ou tel groupe de pression. Et en réalisant certains aménagements et 53 % que ce n’est
inspiration, économie, sécurité, Code du travail, etc. que, d’une manière ou l’autre, ils s’engagent. pas une priorité pour les pouvoirs publics, selon un son-
dage réalisé en novembre 2015 par Elabe pour l’Ordre des
La démarche originale du médecins.
Think Tank Economie Santé
L’ élection du président de la République et les hélas, trop souvent non suivies d’effets. Sous prétexte de Pour viser juste et impliquer les responsables politiques,
élections législatives dans la foulée rythment la bons sentiments, ici comme ailleurs, les candidats assurent Le Think Tank Économie Santé, indépendant et ouvert sur il a été décidé de procéder en quatre temps :
vie politique française et les possibilités de ré- qu’ils seront à même de résoudre toutes les difficultés ou, la société, se situant dans une perspective d’intérêt général
formes. C’est à ce moment-là que les enjeux sont fixés. au contraire, face à la complexité du système de soins, ils – ce dernier ne se réduisant pas à la somme des intérêts • d’abord, partir des préoccupations principales des
ne font que survoler les possibilités de réformes. particuliers – propose ici une méthode singulière afin de Français telles qu’on peut les percevoir ;
Hélas, la santé n’est jamais au premier plan, étouffée par clarifier le débat : partir des interrogations et inquiétudes • analyser les conséquences en matière d’organisation
les thèmes qui mettent fortement en avant la mise en dan- Placer la santé au cœur de la prochaine campagne électo- des patients et des Français pour impliquer les respon- des questions posées, en s’appuyant sur les très nom-
ger des populations, les risques de « péril », comme le chô- rale est capital, car le reproche principal fait à la politique de sables politiques… sans échappatoires possibles. breux rapports, études, livre blanc et documents parus
mage, l’identité, l’éducation ou encore le terrorisme et la santé du quinquennat actuel, c’est l’insuffisance de réformes Cette vision complétera les plateformes et autres catalo- sur ce thème ;
sécurité. de structure, même si la ministre de la Santé s’en défend. gues de mesures qu’ont commencé à élaborer les fédéra- • proposer les principales décisions à prendre pour
Le coup de rabot est privilégié, censé être moins doulou- tions hospitalières, syndicats médicaux et ordres profes- répondre aux interrogations des Français, en les for-
L’objectif du Think Tank Économie Santé cette année est reux, mais il met les professionnels sous pression. Or, une sionnels, etc. mulant de façon simple et tranchée pour qu’elles soient
justement de faire en sorte que la santé – toujours placée réforme de structure ne peut être réussie que si elle annon- accessibles à tous ;
en tête des principales préoccupations des Français après cée et largement débattue en amont et ainsi partagée, jus- L’objectif du Think Tank Économie santé est d’être ori- • et enfin, soumettre ce constat à deux responsables
l’emploi et à égalité avec l’éducation dans le baromètre tement au moment de la campagne électorale. Et surtout si ginal, transversal et pragmatique. santé des deux principaux partis politiques, Arnaud
de l’institut Paul Delouvrier (oct.-nov. 2015) – fasse partie elle est mise en perspective et porteuse de sens. La mise en Robinet (Les Républicains) et Olivier Véran (Parti socia-
des débats et que, surtout, ceux-ci ne soient pas dévoyés œuvre pourra ainsi être prompte après les élections, autre Car le statu quo n’est plus possible. En quatre ans, depuis la liste), et ce, avant de demander, quand le paysage se sera
ou tronqués. Les promesses en périodes électorales sont, condition du succès. L’art de l’exécution est ici essentiel. dernière élection présidentielle, la donne a complètement éclairci, aux candidats de se positionner.
• • •
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Think Tank Economie Santé 2016
La Reco 2016
I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment m’assurer
La santé, une valeur positive en politique plus proches, le fait que les postulants à la fonction su-
prême en fassent une priorité, se positionnent et surtout
de la qualité des soins que je recevrai et que je serai pris en charge
En fait, l’objectif du Think Tank Économie Santé, c’est de expliquent leur vision de l’avenir de la santé en France
démontrer que la santé est une valeur positive en poli- sera un élément déterminant du choix de nos conci- par l’équipe médicale la plus adaptée à mon cas ? Pourrai-je bénéficier
tique. Pour la santé de tous et de chacun bien sûr, mais toyens.
aussi pour la croissance économique et donc les cotisa- de la dernière innovation ? »
tions sociales via les produits de santé (médicaments, Le candidat qui ne fera pas l’impasse sur la santé, qui
dispositifs médicaux, objets connectés, algorithmes, intel- répondra avec force, conviction, clarté et engagements
ligence artificielle, etc.) et la valorisation de l’accueil des aux interrogations des Français sur l’organisation de la “ Au petit bonheur la chance, bien souvent. En suivant les conseils de mes amis ou de mon
patients étrangers solvables (rapport de Jean de Kervas- santé, leur expliquant les grandes mesures qu’il pro-
pharmacien. Moi, j’ai de la chance, j’ai un médecin généraliste qui m’indique qui consulter et
doué, « 2 Md€ et 30 000 créations d’emploi en cinq ans » ; pose dans l’intérêt de chacun et de tous, ne pourra que
où. Moi, j’aimerais avoir des informations sur la qualité des professionnels que je consulte. Je
note de France Stratégie, mars 2015). renforcer l’adhésion.
souhaite garder ma liberté de choix. Je ne veux pas être embrigadé. Ce que je souhaite pour ”
Aborder simplement et concrètement les questions de La santé est un formidable moteur de cohésion sociale moi ou pour mes parents âgés, c’est le maintien le plus longtemps possible dans le lieu de vie
santé est un atout fort pour tout candidat. Face à l’in- porteur de sens et de croissance économique à un mo- habituel.
quiétude des Français sur l’un des sujets qui leur sont les ment où chacun doute de l’avenir.
A ssurer un parcours de soins de qualité et au juste plissant les statuts des établissements et des personnels,
coût nécessite, comme l’ont bien démontré le Haut médecins, cadres et agents hospitaliers (Reco 2015 du
Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, le rap- Think Tank Économie Santé). C’est d’ailleurs ce que sou-
Questions de Français – Conséquences –
port des Sages sur la stratégie nationale de santé et la Reco haitent les jeunes médecins qui veulent passer d’un poste
2013 du Think Tank Économie Santé pour les personnes à l’autre au cours de leur carrière ou avoir simultanément
Choix politiques
âgées de 75 ans et plus, différentes prises de décisions. une activité dans des structures différentes.
• Identifier un professionnel de santé responsable : le • Bien distinguer dans l’organisation « proximité des
plus souvent, il s’agira du médecin traitant, dans l’immense soins courants » et « centres experts », ces derniers
majorité des cas le médecin généraliste. Mais celui-ci n’a étant forcément limités pour des raisons de qualité. « On
Ces questions ont été établies au cours des réunions du Think Tank Économie Santé en fonction pas aujourd’hui les moyens de remplir les missions qui lui ne fait bien que ce qu’on fait régulièrement. » « Le taux de
de l’expérience de ses membres. sont confiées. La réforme du médecin traitant de 2004 est mortalité des patients de chirurgie cardiaque est inverse-
inaboutie, elle se résume plus à un maquis tarifaire qu’à ment proportionnel à l’augmentation du nombre d’actes
un parcours vertueux (Cour des comptes). Il faut enfin opératoires réalisés par le chirurgien cardiaque », selon la
I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment m’assurer de la donner au médecin traitant les moyens d’agir au sein de célèbre formule publiée dans The Journal of Thoracic and
son cabinet, de sa maison de santé pluriprofessionnelle Cardiovascular Surgery. Et cela nécessite une adaptation
qualité des soins que je recevrai et que je serai pris en charge par l’équipe
ou de son centre de santé et au-delà, pour les cas les plus permanente, comme le montre l’exemple de la prise en
médicale la plus adaptée à mon cas, près de chez moi ? Pourrai-je bénéficier complexes, avec l’aide d’une plateforme d’appui. charge des anévrysmes intracrâniens. Le traitement a
longtemps été la chirurgie, intervention délicate nécessi-
de la dernière innovation ? »
• Refonder la médecine libérale pour que la collabora- tant un long apprentissage et une pratique régulière. Sur
tion avec les pouvoirs publics soit possible, par la défi- les 5 000 cas annuels d’anévrysmes intracrâniens, 30 %
nition claire de ses missions de service au public et de décèdent rapidement et 3 500 sont accessibles au traite-
II.   « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon territoire seront ses contraintes justement liées à celles-ci. Avec une juste ment. 60 chirurgiens spécialisés opéraient en moyenne
rémunération qui soit un levier d’amélioration. Les rela- 50 patients, ce qui est une pratique qui permet de mainte-
prises en compte, que près de chez moi je serai bien soigné ? »
tions tendues entre les pouvoirs publics et les profession- nir un bon niveau. Mais, désormais, un traitement médical
nels libéraux depuis des décennies, et pas uniquement pratiqué par des neuroradiologues a permis de réduire les
sous ce quinquennat, doivent être dépassées pour enfin interventions chirurgicales à 600 par an. Pour maintenir
III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, médecine pouvoir organiser le parcours de santé des patients de un bon niveau de qualité, il suffit de ne disposer que de
façon coordonnée. Le moment est venu, les plus jeunes 10 chirurgiens. D’où une réorganisation nécessaire avec
personnalisée, prédictive, santé connectée) seront une aide et non un
aspirent à de nouvelles modalités d’exercice, la démogra- moins de centres et un accès rapide et facilité à ces derniers.
facteur de complexité et d’inégalité ? » phie médicale impose une nouvelle dynamique.
• Réorganiser la permanence des soins en ville pour
• Donner aux hôpitaux les moyens de se réformer jus- réduire le passage aux urgences à l’hôpital. Le mode de
tement en fonction du renforcement de la médecine am- financement des urgences hospitalières (inflationniste) et
IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je remboursé ? »
bulatoire de proximité que tout le monde appelle de ses la graduation pour apporter une meilleure réponse à la
vœux, en octroyant plus d’autonomie aux équipes diri- fois de proximité et de qualité (rapport Jean-Yves Grall)
geantes (directeurs et médecins) et notamment en assou- doivent être revus.
• • •
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Think Tank Economie Santé 2016
La Reco 2016
• Mobiliser tous les acteurs sur la qualité et la perti- • A dapter la gouvernance pour supprimer la dyarchie ac- C’est une priorité que la FHF défend depuis longtemps. nal des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est d’ail-
nence des soins. Entre 30 et 50 % des patients ayant tuelle. L’Assurance maladie s’occupe des professionnels li- « Pour permettre une adaptation des établissements pu- leurs construit chaque année en silos, ne facilitant ainsi en
une maladie chronique ne recevraient pas des soins béraux, et l’État du monde hospitalier et médico-social ce qui blics aux évolutions nécessaires de l’organisation sanitaire rien une organisation fluide entre les différents secteurs
conformes aux recommandations, 20 à 30 % des soins interdit toute cohérence et fluidité dans la parcours de soins. et médico-sociale, la Fédération hospitalière propose que (rapport de l’inspection générale des Affaires sociales, Igas).
ne seraient pas nécessaires, voire dangereux, et 30 % des - Pour les Français la chose est entendue : 50 % d’entre leur statut soit assoupli afin d’allier réactivité et protection La création d’une organisation commune a déjà été tentée
dépenses de santé seraient inutiles, si l’on en croit les pu- eux considèrent que l’Assurance maladie doit être gérée des personnels. » (Plateforme 2012 : « Le service public par la transformation de la direction des hôpitaux au mi-
blications internationales. En France, selon un sondage par le ministère de la Santé, 18 % par les associations de hospitalier. Une ambition pour la France 2012 -2017 ».) nistère de la Santé en direction générale de l’offre de soins
de la Fédération hospitalière de France (FHF) de 2013, les patients, 13 % par les mutuelles, 8 % par les institutions (DGOS), censée réguler à la fois la ville et l’hôpital. Mais
médecins considèrent que seulement 72 % de leurs actes de prévoyance gérées par les syndicats et le patronat, Le rapport Larcher de la Commission de concertation sur force est de constater que les résultats escomptés ne sont
sont pleinement justifiés (Revue ADSP du Haut Conseil de 5 % par les assureurs et 4 % par les syndicats et le patronat. les missions de l’hôpital avait, dès 2008, ouvert une ré- pas au rendez-vous.
la santé publique, septembre 2015). La deuxième mort du paritarisme après celle de la réforme flexion sur ce point. C’est au ministère de la Santé de réguler globalement
de 2004 (Baromètre santé 360, « La santé dans le débat pu- l’offre de soins, sous une forme adaptée, une direction ou
• Donner au public des informations facilement acces- blic et politique », mars 2016). Il s’agit de s’inspirer et de prendre le meilleur des établis- une agence nationale de santé.
sibles, validées et en transparence totale et surtout com- - Force est de constater que le système de soins en France sements privés à but non lucratif, les Espic (établissements La gestion de la ville et de l’hôpital doit être confiée à une
préhensible sur la qualité des différentes structures (enri- est suradministré et pas assez régulé. Tout l’enjeu de la de santé privés d’intérêt collectif). structure commune, quitte à ce que le pilotage de l’une et
chir et médiatiser le site Scope Santé de la Haute Autorité réforme de la gouvernance sera de trouver le bon niveau de l’autre soit, pendant une période transitoire, assuré sé-
de santé. S’inspirer de NHS Choice). d’autonomie-contrôle. Faut-il envisager la possibilité de délégation de gestion par parément. Cette nouvelle structure pourrait être créée de
appel d’offres sur une durée limitée à un opérateur privé ? novo comme l’a été l’Agence du médicament au début des
(Voir la Reco 2015 du Think Tank Économie Santé « Donner années 1990 ou en réformant l’Assurance maladie.
aux établissements hospitaliers les moyens de faire des Ce schéma sera décliné à l’échelon régional.
économies » et les exemples étrangers présentés.) L’important est de bien distinguer les fonctions de régula-
tion (l’État) de celles de gestion ou pilotage.
4) Urgences
Inciter fortement (organisation et financement) en ville les 7) Assurer une transparence totale et surtout
Choix politiques médecins à assurer les urgences, pas simplement la nuit, intelligible de l’information sur l’offre de
mais aussi dans la journée (Cour des comptes) et revoir soins (caractéristiques et indicateurs de qua-
Les questions qui découlent de ce constat sont les suivantes : également l’organisation (rapport Jean-Yves Grall) et les lité) pour le public.
modes de tarification (inflationniste, Cour des comptes) à De nombreuses informations et données de santé sont
« Êtes-vous favorable aux décisions ci-après ? Sinon, que
l’hôpital. accessibles sur les différents sites publics (Assurance ma-
préconisez-vous ? » ladie, Scope Santé [HAS], ATIH [Agence technique de l’infor-
5) Faire de la qualité et de la pertinence des mation sur l’hospitalisation, données du PMSI], Hospi Diag,
soins une priorité. Anap [Agence nationale d’appui à la performance], etc.),
• Premièrement, en donnant aux professionnels (et aussi mais elles sont pour la plupart soit incomplètes soit in-
aux patients ?) un accès simple et clair aux données de compréhensibles. Certains professionnels recommandent,
santé sur les variations de pratique. quant à la présentation des informations fournies, de faire
• Deuxièmement, en incitant les professionnels – à l’image la distinction entre le grand public et les professionnels.
du « Choosing Wisely » (Choisir avec soin) lancé avec suc- Certes, mais ceci ne doit en rien freiner une information du
1) Créer un forfait «  structure  » ou plutôt 3) Hôpital cès aux États-Unis en 2011 par la Fondation de l’American public beaucoup plus large et intelligible.
« prestation » pour que les médecins traitants • Autonomiser et responsabiliser davantage les Board of Internal Medicine (ABIM) –, à établir une liste par
soient en mesure d’assurer leur mission de pré- équipes dirigeantes (directeurs et médecins) des hô- spécialité médicale des cinq prescriptions à éviter ou à
vention, d’éducation thérapeutique et de coordination pitaux, surtout en leur donnant les moyens d’agir. discuter de manière approfondie avec les patients. Cette
des soins. Ce qui supprimera de facto le clivage préven- black-list est déterminée par et pour les professionnels
tion/soins. • M oderniser le statut de l’hôpital : liberté d’orga- et validée par les sociétés savantes sur la base d’un vo-
nisation, notamment assouplissement des procédures en lume élevé et d’arguments scientifiques forts. Les items
2) Engager la refondation de la médecine libé- matière de marchés publics, fin de la séparation des fonc- sont formulés en négatif, « ne pas ». Cette démarche
rale, comment (quelles missions, quelles contraintes) et tions d’ordonnateur et de comptable, suppression du dou- est conduite avec et pour les patients qui bénéficieront,
sur quels principes mobilisateurs. Impliquer les pharma- blon comptabilité publique et commissaires aux comptes. de même que le grand public, d’une large information.
ciens et les autres professions libérales. Une impulsion des pouvoirs publics est nécessaire.
Remobiliser les professionnels de santé par une vision com- • Offrir aux médecins des cadres d’exercice
mune reposant sur l’amélioration des conditions de travail souples et valorisants : outre le statut actuel, dé- 6) Créer une organisation commune pour l’acti-
pour une meilleure qualité des soins. Notamment en délé- velopper un cadre statutaire aménagé avec une rému- vité sanitaire en ville et à l’hôpital, pour sup-
guant « un mandat de santé publique aux médecins libéraux nération tenant compte de l’activité et unifier le cadre primer la dyarchie actuelle.
au niveau territorial », comme ceux-ci le réclament dans les contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exer- D’un côté, on l’a dit, l’Assurance maladie gère la médecine
conclusions des Assises de la médecine libérale (février 2016). cices mixtes. de ville, de l’autre, l’État pilote les hôpitaux. L’objectif natio-
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II. « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon territoire
Dans leur rapport intermédiaire «  Mission groupements au travail, et en milieu scolaire ». Tout y est ! Il s’appuie-
hospitaliers de territoire », Jacqueline Hubert et Frédéric ra sur des moyens d’hospitalisation publics ou privés sans
seront prises en compte, que près de chez moi je serai bien soigné ? »
Martineau enfoncent le clou : « Force est de constater plateau technique lourd. Il aura pour objectif de faire émer-
qu’aujourd’hui une partie des usagers de l’hôpital public ger un projet global de santé au service de la population
bénéficient de ce que l’on pourrait qualifier de “parcours de chaque territoire en utilisant toutes les ressources exis-
Bernadette Devictor, dans son rapport « Développer l’approche territoriale et popula- d’initiés”. Ce sont les patients qui bénéficient des conseils tantes et en simplifiant leur articulation.
et réseaux interpersonnels des professionnels de santé,
tionnelle de l’offre en santé », pose un bon diagnostic.
“ accédant ainsi aux soins les plus adaptés à leurs besoins. L’Ordre a réfléchi à la gouvernance de cet ensemble. Il
Les situations vécues par les usagers font souvent apparaître : Un tel dispositif d’orientation, qui n’est pas institution- propose le volontariat et « la démocratie sanitaire à tous
nalisé, laisse sur la touche une part non négligeable d’usa- les niveaux territoriaux » et aussi de créer des comités de
• un défaut de compréhension du système de santé : qui fait quoi ? Où ? Selon quelles conditions
gers qui sont pris en charge au plus près de leurs lieux pilotage locaux, des comités d’effecteurs, des comités ré-
tarifaires ? Avec quelles garanties de qualité du service rendu ?
de vie et n’accèdent pas toujours aux compétences que gionaux et enfin un comité stratégique national, réunissant
• un mésusage du système de santé, car dans l’ignorance ou l’incompréhension du rôle des requiert leur état de santé. Ce constat percute l’un des absolument tous les acteurs impliqués, sans oublier les
fondements de l’hospitalisation publique, à savoir l’égalité usagers. Reste à savoir comment tout ce système reposant
uns et des autres, ou en l’absence de disponibilité d’une offre adaptée, il peut être rassurant
d’accès à des soins sécurisés et de qualité. L’objectif des sur le volontariat pourrait se mettre en place et être effi-
d’aller toujours vers celui “qui fait le plus, qui est censé être le plus compétent” ;
groupements hospitaliers de territoire est précisément cace sans que soit identifié un chef d’orchestre légitime et
• des ruptures dans les processus d’accompagnement ou de prise en charge, soit parce d’institutionnaliser et structurer ces réseaux, dans une lo- fort, pour mobiliser tant les professionnels que les payeurs
que l’usager est livré à lui-même pour enclencher la phase suivante de son parcours (par gique de gradation des soins sur le territoire, pour tous les ou les collectivités locales et les usagers. L’Ordre, dans sa
exemple, prendre un rendez-vous chez un spécialiste souvent peu disponible), soit parce que usagers et non pour les seuls initiés. » sagesse, place tous ces acteurs « aux côtés » de l’agence
régionale de santé (ARS) qui n’est donc pas, de fait, investie
le passage de relais entre les équipes ou les professionnels est non prévu ou déficient ; ainsi,
Les groupements hospitaliers de territoire (GHT), juste- d’un rôle clé.
en sortie d’hôpital, c’est trop souvent le patient lui-même ou son aidant qui devra activer les
ment, et les communautés professionnelles territoriales de
intervenants nécessaires ;
santé (CPTS) pour les professionnels libéraux, inscrits dans À ne pas vouloir trancher… l’Ordre met justement le doigt
• le ressenti par les usagers que le parcours qui leur a été proposé l’a été par défaut, du fait de la loi de modernisation de notre système de soins votée le sur la difficulté majeure de l’organisation territoriale. Com-
la difficulté qui est la leur à percevoir les alternatives et les critères de choix ; 17 décembre 2015, sont une réelle opportunité pour va- ment faire travailler ensemble et coordonner des acteurs
loriser la territorialisation du sanitaire. Mais à deux condi- d’horizons, de statut et d’intérêts différents, voire diver-
• Le fait qu’encore trop de personnes restent en dehors du système de santé, soit parce tions : que tous les acteurs sur un territoire soient impli- gents, tout en ne reconnaissant pas à l’État déconcentré
qu’elles ne sont pas en demande (personnes en situation de précarité ou âgées ou souffrant qués dans l’un comme dans l’autre, que ces groupements (l’ARS) un rôle déterminant de régulation, de crainte d’être
de troubles ou maladies psychiques...), soit parce qu’elles n’accèdent pas à leurs droits, ou et communautés ne reproduisent pas et encore moins ne accusé de vouloir « étatiser » le système, comble de l’hor-
qu’elles y renoncent du fait de la charge financière réelle ou anticipée. renforcent l’organisation en silos. GHT et CPTS doivent se reur pour certains. Il faudra bien purger ce non-dit et tran-
parler. Deuxième condition : que ces nouvelles organisa- cher ce nœud gordien et en réalité résoudre l’équation sui-
Du côté des professionnels, il ressort une méconnaissance mutuelle de leurs compétences,
tions partent du terrain et soient régulées au niveau de la vante : comment faire en sorte qu’une organisation locale
de leurs champs d’action, d’où une réelle difficulté à orienter les usagers au mieux de leurs région. Tant les pouvoirs publics que les professionnels af- se mette en place à l’initiative de tous les acteurs locaux
besoins, à faire confiance aux éléments d’information ou de diagnostic qui leur sont fournis fichent de telles intentions. L’expérience enseigne qu’il faut (sinon il n’y pas ni pertinence ni appropriation), tout en as-
par d’autres professionnels. Ils ont également des difficultés à entrer en contact les uns avec toutefois d’ores et déjà prévoir quelques garde-fous. surant une stimulation, un contrôle, une aide ou une éva-
les autres faute de disponibilité. De plus, ils sont encore trop souvent attachés à la qualité luation par les pouvoirs publics, ce qui peut paraître antino-
de leurs seules prestations avec une préoccupation insuffisante de l’aval de celles-ci ou des L’Ordre des médecins s’est fortement impliqué sur ce sujet. mique. On doit sortir du jeu de rôle actuel. C’est tout l’enjeu
conditions de vie de la personne auprès de laquelle ils interviennent. Dans son livre blanc « Pour l’avenir de la santé » à la suite d’une nouvelle gouvernance territoriale sans laquelle rien
de la « grande consultation » des médecins et des Français ne sera possible.
Pourtant, de nombreuses réformes ont été engagées, mais elles butent sur le déficit qu’il a organisée, il consacre sa 1re grande priorité au ter-
d’information des usagers et des professionnels, sur l’illisibilité d’un système de santé qui” ritoire en recommandant, en janvier 2016, de « simplifier On le voit bien dans la loi de modernisation de notre sys-
résulte de l’addition de dispositifs, sur le déficit de coordination des professionnels sur le l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance tème de santé qui a tenté de résoudre l’équation. Elle pré-
terrain et sur leur mode de rémunération. partagée entre acteurs et usagers ». La 2e grande priori- voit, on l’a dit, d’un côté pour l’hôpital les groupements hos-
té étant : « Alléger et décloisonner l’exercice professionnel pitaliers de territoire (GHT) à la main du ministère, même
des médecins et la 3e : « Ouvrir et professionnaliser la for- s’il s’en défend, et de l’autre pour la ville les communautés
mation des médecins ». professionnelles territoriales de santé (CPTS) à l’initiative,
L’ approche territoriale est aujourd’hui recom- ponsabilisant n’est pas adaptée, même si bien sûr le cadre est-il indiqué dans la loi, des « acteurs locaux de santé vo-
mandée par tous. Pas une voix ne manque pour doit être national. L’Ordre des médecins propose de regrouper les acteurs et lontaires qui s’engageront par un contrat pour organiser
promouvoir cet objectif, c’est un formidable ca- La territorialité est capitale pour des raisons épidémio- moyens de santé au sein d’un « échelon territorial d’action l’offre et agir localement au plus près des besoins des Fran-
talyseur pour combler toutes ces insuffisances dont la logique et géographique. Épidémiologique, car l’état de unique » : le bassin de proximité santé (BPS). Pour assu- çais. Pour soutenir cette démarche, le rôle des agences ré-
résolution passe par une réponse locale mobilisant tous santé de la population n’est pas le même d’un territoire à rer la coordination et l’efficience des soins, ce BPS devra gionales de santé (ARS) sera renforcé ». Le risque étant que
les acteurs locaux, des professionnels aux administratifs, l’autre, lié à des différences importantes, d’ordre sociolo- « disposer de la capacité d’autonomie de prise en charge GHT et CPTS s’ignorent les uns les autres et, ayant des fi-
sans oublier les collectivités territoriales. La directive ve- gique, économique, culturel, etc. Géographique, car l’ac- ambulatoire de sa population, incluant soins, prévention, nalités différentes, n’aboutissent sur chaque territoire qu’à
nant d’en haut par son caractère uniformisant et déres- cès aux soins est très différent selon les territoires. dépistage, éducation sanitaire, médicosocial, prévention renforcer l’inorganisation actuelle.
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• La médecine de précision et le traitement sur De 2006 à 2010, en cinq ans, la Food and Drug Administra-
mesure tion aux États-Unis a approuvé 19 médicaments antican-
La médecine de précision (médecine qui utilise les outils céreux dont 13 « personnalisés » (définis comme ayant un
Choix politiques
des approches génomiques et/ou de l’imagerie à très haute biomarqueur). Les cinq années suivantes (de 2011 à 2015),
résolution pour améliorer l’identification des besoins spé- 56 ont été approuvés dont 36 « personnalisés ». Près de
Les questions qui découlent de ce constat sont les suivantes : cifiques de chaque individu) permet aujourd’hui de traiter mille molécules de thérapie ciblée sont actuellement étu-
« Êtes-vous favorable aux décisions ci-après ? Sinon, que plus efficacement certains cancers, grâce à la connaissance diées dans les laboratoires du monde entier. IMS Health
des caractéristiques génomiques de la tumeur et de l’hôte, prévoit une croissance annuelle des dépenses d’anticancé-
préconisez-vous ? »
en assurant le choix plus efficient des traitements antican- reux de 9 à 12 % en dollars constants au cours des cinq
céreux. Ce concept devrait être étendu dans les années à prochaines années, de 2016 à 2020, 11 à 14 % pour les
venir à de nombreuses autres affections de toute nature. immunothérapies et 7 à 10 % pour les médicaments des
Chacun à terme pourra bénéficier d’un traitement qui lui hépatites virales.
1) A fficher une forte volonté de régionalisation Bien définir leur mission de facilitateur, de décision, de conviendra au mieux, tant en termes d’efficacité que de
du système de soins. Inverser la tendance actuelle d’ac- régulation et non pas de gestion. contrôle des effets indésirables. Cette médecine de préci- Cette situation pose donc un problème majeur aux gouver-
croissement du centralisme. sion si séduisante est encore très en amont de ses appli- nements qui doivent contenir une dépense de santé à la
4) Ne pas créer d’Ordam (objectif régional des dé- cations aux patients dans la vie réelle. Quelques réussites croissance exponentielle et maintenir un accès pour tous à
2) Renforcer l’expression, l’articulation, l’orga- penses d’assurance maladie), ce qui ne ferait qu’alour- existent pour les cancers, mais sont loin d’être générali- l’innovation. Aucune ressource n’est illimitée, et ce sont des
nisation et la responsabilisation des profes- dir les capacités d’intervention des ARS qui n’ont ni sables. Son avancée et sa mise à disposition pour le plus choix politiques de société qui devront être faits pour évi-
sionnels de santé au niveau régional et des les moyens ni l’expérience de gérer un tel objectif grand nombre de maladies demandent un effort de re- ter l’implosion du système. Parallèlement, les laboratoires
bassins de vie, tant au niveau des équipes dirigeantes budgétaire. Mais identifier un nombre limité d’indica- cherche considérable déjà engagé par d’autres grands pays pharmaceutiques devront faire évoluer leur business mo-
des établissements hospitaliers que les URPS (union ré- teurs clés pour réduire les disparités interrégionales comme les États-Unis, l’Allemagne ou le Royaume-Uni. La del car, si les États décident de ne pas rembourser cer-
gionale des professionnels de santé libéraux). flagrantes. France est-elle très en retard dans ce domaine ? Le Premier taines innovations trop coûteuses, les chiffres d’affaires ne
ministre a demandé un rapport sur le sujet. Ces approches seront pas au rendez-vous.
3) Donner de vraies marges de manœuvre aux 5) Décliner des objectifs territorialisés aux individualisées auront un coût. Ce coût risque d’être ma-
agences régionales de santé tant sur la ville que conventions entre l’Assurance maladie et les profes- joré si nous ne sommes pas dans le groupe des pays in- De même, les objets connectés envahissent notre quoti-
sur les établissements hospitaliers et médico-sociaux. sionnels de santé. novateurs dans ce domaine. Ce sont les investissements dien dans le domaine du bien-être et de la santé, gadgets
de recherche et développement qui sont aujourd’hui clés pour certains, mais assurément essentiels à terme pour
pour la médecine de précision de demain. Nos politiques d’autres. Aujourd’hui, ils peuvent suivre au quotidien la
III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, sont-ils prêts à investir dans ce domaine ? Compte tenu des fréquence cardiaque des patients à risque, ou surveiller
limitations budgétaires, sont-ils prêts à faire des choix et le poids des insuffisants cardiaques. Ces objets connec-
médecine personnalisée, prédictive, santé connectée) seront une aide des arbitrages pour entrer dans la course à l’innovation qui tés participent à ce renouveau de la médecine qui mo-
sous-tend la médecine de précision ? difie progressivement tant la relation patient-médecin
et non un facteur de complexité et d’inégalité ? »
que celle du patient à sa maladie. Cependant, enregis-
• L’innovation en médecine a un coût de plus en trer une donnée médicale, la transmettre et l’analyser
L es progrès techniques qui touchent la médecine, des années avant qu’il ne survienne, facilitant une prise en plus élevé. La société est-elle prête à en assu- par quelques algorithmes savants ne suffit pas. Il faut
la santé et l’organisation du système de soins sont charge préventive ou compensatrice très précoce, garan- mer la charge ? adjoindre une réponse médicale en cas de besoin, et
sans précédent, car multiples et porteurs de nou- tissant la réussite potentielle de campagnes de prévention L’innovation thérapeutique connaît une accélération qu’on donc une nouvelle organisation dont les coûts sont dif-
veaux modèles de relation médecin-malade, à même de primaire. Sommes-nous prêts à assumer ce risque, à le n’aurait pas imaginée il y a seulement une décennie avec ficilement appréhendables pour le moment. Ces outils
modifier de manière durable nos rapports à la santé. Son comprendre et à en tirer les conséquences qui s’imposent ? des succès considérables (guérison de l’hépatite C, traite- devront à terme faire partie du quotidien du médecin
impact sur chaque individu sera considérable, remettant Comment les médecins pourront-ils assurer la médiation ment du cancer du poumon ou du mélanome, etc.). L’ir- et pourront l’aider à mieux prendre en charge son pa-
en cause bien des principes et des habitudes. entre une information prévisionnelle et la réalité clinique ? ruption et la convergence des nanotechnologies, des bio- tient, notamment pour le suivi des maladies chroniques.
Comment réagira notre système de santé et de prise en technologies, des technologies de l’information et de la Comment ces objets connectés pourront-ils être pris en
La question est de savoir comment transformer un pro- charge face au traitement d’un risque et non à celui d’une communication et des sciences cognitives (NBIC = nano- charge ? Quelles seront les règles de remboursement ?
grès technologique en une avancée médicale pour tous. maladie existante ou dépistée ? À la limite, ceux dont technologies, biotechnologies, informatique et sciences co- Seront-ils remboursés ? Doit-on les assimiler à des dispo-
En effet, ces progrès génèrent de nouvelles approches et le risque est perçu comme suffisamment faible par eux- gnitives) est en train de modifier et d’accélérer les modèles sitifs médicaux ? Les dépenses liées aux dispositifs mé-
de nouveaux paradigmes qui peuvent générer une im- mêmes voudront peut-être ne plus cotiser pour leur assu- d’innovation en santé. dicaux remboursables augmentent fortement. Elles ont
pression de complexité à l’origine d’une modification des rance maladie. À l’inverse, ceux qui cumuleront des risques Mais le coût de développement de ces innovations est élevé, été en 2013 de 13,4 Md€ pris en charge pour 5,8 Md€ par
repères habituels et d’acquis historiques, battus en brèche. élevés pourront être refusés par leurs assureurs, les obli- et fixer un juste prix de ces innovations est un casse-tête inter- l’Assurance maladie, et avec donc un reste à charge de
Quelques exemples significatifs. geant à se regrouper en tontines ou tout autre moyen de national. Certains pays, comme le Royaume-Uni, ne prennent 7,6 Md€ (rapport du Conseil économique, social et environ-
prise en charge communautaire ubérisée. Cela signera la plus en charge certaines molécules, pourtant efficaces. nemental, Thierry Beaudet et Édouard Couty, 2015). Ces
• La médecine prédictive et la gestion du risque fin de la solidarité et le déclin du modèle assuranciel. Est- Par exemple, le coût moyen en dollars par patient et par an nouveaux objets connectés viendront s’ajouter à ces dis-
a priori ce que des mesures sociétales et des décisions politiques des maladies orphelines est passé de 83 550 à 111 820 de positifs médicaux. Devront-ils subir les mêmes contrôles ?
La médecine prédictive est vécue comme un progrès ma- pourront être prises pour limiter ce risque d’implosion et 2010 à 2014 (+ 34 %) et celui des maladies non orphelines Relèveront-ils de l’assurance maladie obligatoire (AMO),
jeur. Elle devrait permettre d’identifier un risque a priori, ce générateur d’inégalités ? de 16 448 à 23 331 (+ 42 %). de l’assurance maladie complémentaire (AMC) ou du
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IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je
reste à charge (RAC) ? Ces innovations viennent bousculer au haut débit dans les régions les plus isolées de France
l’épineuse question du remboursement des dépenses de que d’essayer d’implanter de force des médecins dans des
remboursé ? »
santé et des dépenses assimilées ainsi que de l’accès pour villages dans lesquels l’État lui-même a depuis longtemps
tous à l’innovation. supprimé tous ses services publics. Il faudra également fa-
ciliter l’échange entre les professionnels de santé de toute “ Je cotise beaucoup et je suis de moins en moins bien remboursé. Le trou de la Sécu est le résultat
• Big Data et ubérisation de la médecine nature et créer une infrastructure de réseau compatible et d’une mauvaise gestion. Il faut le résorber. Les industriels et les professionnels doivent faire ”
Comme pour tous les domaines de la société, la santé et une interopérabilité des données qui évitera les doublons
des efforts. Il faut lutter contre la fraude. Ma complémentaire santé est de plus en plus chère
la médecine commencent à faire l’objet d’un intérêt ma- et permettra de mieux suivre chaque patient. Le gouverne-
et je ne m’y retrouve pas dans la multitude des offres.
jeur des réseaux sociaux et de l’organisation horizontale. ment est-il enfin prêt à réellement faciliter l’implantation
Les sites d’informations médicales se multiplient, les blogs, d’un dossier médical partagé ?
forums et réseaux sociaux traitant de la médecine, des L es sondages sont nombreux en ce domaine. Si les 72 % des Français estiment que les coûts de leur système de
maladies et des médecins eux-mêmes commencent à se Toutes ces innovations liées à l’intelligence artificielle, au questionnements et les réponses sont très variés, santé peuvent être réduits sans dégradation de la qualité.
développer. L’organisation du système de santé ne pourra Big Data, à la télémédecine, aux réseaux sociaux dédiés (à en fonction de l’intérêt des promoteurs, comme on 46 % ne sont pas satisfaits du niveau de remboursement de
pas faire abstraction de ces évolutions. Ces réseaux hori- la mode d’Uber qui repose sur la mise en relation du grand peut le voir dans les extraits repris ci-après, les enseigne- l’Assurance maladie. Moins d’un quart (22 %) sont capables
zontaux permettent d’apporter une plus grande transpa- nombre à un opérateur en supprimant les intermédiaires ments principaux sont la réelle prise de conscience et de donner une estimation leur cotisation mensuelle à
rence et une meilleure diffusion de l’information, mais ils et en valorisant la pertinence des réponses) vont dans les l’inquiétude des Français, la méconnaissance des modalités l’Assurance maladie. Pour réduire le déficit de l’Assurance
ne remplacent pas la consultation médicale. L’échange cinq années à venir modifier comme jamais le paysage de financement et l’approximation des solutions proposées. maladie, 52 % ne sont pas d’accord avec les leviers clas-
avec le praticien reste nécessaire, car, face aux questions santé de la France. siques : augmentation des cotisations (35 %), diminution
de santé, l’examen clinique et le contact physique rela- Les Français sont toujours une grande majorité (84 %) à du niveau de remboursement (10 %) ou les deux (6 %).
tionnel font toujours partie de l’acte médical. Néanmoins, Dans les cinq années à venir, les conséquences de ce tsu- être convaincus que les dépenses de santé sont de moins 26 % seraient même prêts à ne plus adhérer au système de
bien utilisés, ces nouveaux réseaux de communication de- nami d’innovations en santé sont aujourd’hui difficiles à en moins remboursées par la Sécurité sociale (90 % des base pour une assurance maladie 100 % privée. 54 % esti-
vraient pouvoir améliorer l’efficience des consultations et prévoir. La seule certitude, c’est sa forte intensité. Les pou- Français ayant un niveau d’études supérieur ou égal à ment que le prix de leur complémentaire santé est trop éle-
de l’organisation des soins. Les usages sont déjà là, mais les voirs publics se doivent d’en anticiper les effets en créant bac + 2 et 88 % des salariés du secteur public). Pour 54 % de vé. Les Français souhaitent voir tous les acteurs s’impliquer
infrastructures manquent. Pour lutter contre les déserts les conditions d’une adaptabilité et d’une agilité pour en la population française, la part des dépenses de santé pour rétablir l’équilibre : les industriels du médicament et
médicaux, il sera plus efficace pour l’État de garantir l’accès réguler les impacts. occupe toujours une place importante dans l’ensemble des dispositifs médicaux (73 %), les professionnels de san-
des dépenses quotidiennes. Les 65 ans et plus sont même té (72 %), les patients (46 %), les complémentaires santé
64 % à le penser, ainsi que 65 % des personnes issues d’un (41 %), moi en tant que citoyen (41 %) et, parmi les moyens
foyer disposant de moins de 1 000 € de revenus. La préférence proposés, ils privilégient le contrôle et la limitation des
de la population se porte sur un recours au financement collectif dépassement d’honoraires (41 %), la refonte du système
des dépenses de santé, 42 % des personnes interrogées favo- dans son ensemble (37 %), la poursuite de la rationalisation
Choix politiques riseraient l’augmentation des cotisations sociales afin qu’elles de l’organisation hospitalière (5 %), la réduction de la prise
soient prises en charge par la Sécurité sociale. Seuls 27 % des en charge de certains médicaments, l’augmentation des
Français privilégieraient une hausse des cotisations des com- cotisations patronales (4 %) et, pour 5 % d’entre eux, l’équi-
Les questions qui découlent de ce constat sont les suivantes :
plémentaires santé et 15 % une augmentation du reste à charge. libre de la Sécurité sociale n’est pas une priorité (sondage
« Êtes-vous favorable aux décisions ci-après ? Sinon, que Ifop pour Deloitte, février 2013).
Malgré cela, la population française est globalement dispo-
préconisez-vous ? »
sée à dépenser davantage pour ses problèmes dentaires et Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie
optiques : 66 % pour des problèmes de vue, 61 % pour des (HCAAM), dans son rapport annuel 2013 (le dernier en
problèmes dentaires et 44 % pour des infections sans gra- date), relève que 5 % des assurés supportent en 2009 des
vité pouvant être soignées par automédication (7e vague restes à charge (RAC) annuels supérieurs à 1 600 euros :
du baromètre « Les Français, la santé et l’argent », réalisé ce sont des assurés plus âgés que la moyenne de la popu-
par LH2 pour AG2R, août-septembre 2012). lation (60 ans contre 39 ans en moyenne), davantage en
1) Investir dans la médecine de précision afin 3) Participer à l’intégration des objets connectés affection de longue durée (ALD), trois fois plus souvent hos-
que la France conserve une indépendance dans ces nou- dans le monde de la santé en produisant des recommanda- Qui est principalement à l’origine du déficit actuel de la Sé- pitalisés. Ces restes à charge qui recouvrent une grande
velles approches et ne doive pas dépendre des grands pays tions et en réfléchissant aux modalités de prise en charge. curité sociale ? Pour 47 % des Français : un peu nous tous variété de situations proviennent, selon les cas, d’un cumul
développés qui, depuis cinq ans, investissent massivement en tant qu’individus ; pour 16 % des Français : l’État (sondage de soins de ville (dentaires, prothèses auditives ou frais
dans le domaine. 4) Lutter contre les déserts médicaux en favori- baromètre de l’équité, septembre 2013, LH2, Fondation April). d’optique, dépassement d’honoraires, secteurs en liberté
sant le développement du haut débit dans les territoires tarifaire), mais aussi de séjours hospitaliers. Une deuxième
2) Faire des arbitrages politiques et socié- les plus reculés et de l’ubérisation de la médecine. Les conditions financières d’accès aux soins (prix et niveau étude, fondée sur les fichiers d’hospitalisation de l’ATIH pour
taux pour favoriser l’accès aux innovations au plus de remboursement) ne sont pas satisfaisantes pour 33 % des 2010, approfondit le sujet de l’origine des restes à charge
grand nombre tout en contenant l’explosion des dé- 5) Participer à l’animation des informations Français. 86 % estiment que la part des dépenses de santé hospitaliers et procède à une analyse fine de la réglementa-
penses de santé et pas uniquement techniques ou ré- de toute nature dans les réseaux sociaux et garantir plus restant à leur charge va augmenter. 90 % sont favorables à tion complexe qui régit la participation des patients à l’hôpi-
glementaires. de transparence dans l’organisation et l’évaluation des sys- la lutte contre les barrières financières à l’accès aux soins tal. Elle révèle une grande concentration des restes à charge
tèmes de soins. (sondage Ifop pour Deloitte, mars 2015). sur une partie des assurés (un cinquième des patients sup-
• • •
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portent trois quarts des RAC à l’hôpital) et montre que l’origine connues : progrès technologiques et innovations thérapeu- Donc, choisir entre deux modèles : • ou bien transférer les charges de l’AMO vers l’AMC pour
des restes à charge les plus élevés diffère selon les secteurs tiques, vieillissement de la population, chronicisation des • spécialiser les complémentaires santé sur un champ réel- réduire le déficit de l’AMO en déremboursant certains pro-
publics ou privés (dans le premier cas il s’agit du ticket modé- pathologies), le statu quo n’est plus possible. lement complémentaire et non pas sur le remboursement duits et prestations ne relevant pas de la solidarité, mais de
rateur, dans le second des dépassements d’honoraires). d’une partie des mêmes prestations que l’Assurance-ma- la responsabilité individuelle. Également pour réduire les
Ils veulent comprendre, qu’on leur explique si le système ladie obligatoire, pour supprimer les doublons de frais prélèvements obligatoires et les dépenses publiques. Quitte
Dans ce même rapport, le HCAAM précise que 1 % de la est financé au juste prix et si eux, personnellement, risquent de gestion (note n° 12 du Conseil d’analyse économique à plafonner les restes à charge à partir d’un certain montant
population « consommateurs de soins » a en 2012 un RAC de devoir faire face à un reste à charge élevé. Ils n’ont que « Refonder l’assurance maladie », avril 2014). Par voie de indépendamment (ou non) des ressources des ménages.
moyen de 5 095 euros après AMO (et donc avant AMC). faire des moyennes et des statistiques. C’est par cet effort conséquence, augmenter le remboursement par l’Assu-
En ville : 3 730 €, dont 42 % sont d’ordre dentaire non de transparence, de pédagogie et de mise en perspective rance maladie obligatoire sur un panier de soins « soli- 4) Assurer un financement universel, car la pro-
SC (1 579 €), médecin : 403 €, médicaments : 338 €, optique : que les réformes de structure pourront être menées. Car daire » plus restreint. Ce qui réduira d’autant les restes à tection est désormais universelle et non plus liée au travail.
217 €. À l’hôpital : 1 365 €. Globalement, tarif opposable : 2 491 €, le maquis tarifaire actuel tant du régime obligatoire (« Suis- charge les plus élevés. Supprimer toutes les aides et exo- Le financement ne doit donc plus reposer sur le travail, ce
liberté tarifaire : 2 604 €. 10 % ont un RAC moyen de 2 146 €. je dans le parcours de soins ou non ? ») que du régime nérations fiscales coûteuses et inefficaces pour certaines, qui est le cas encore pour environ 50 % aujourd’hui. Ce qui
complémentaire (aux conditions d’adhésion incompréhen- comme l’aide à la complémentaire santé (ACS), devenues réduira le coût du travail et ainsi stimulera l’activité éco-
Le HCAAM a aussi montré toujours en 2012 que l’effort en sibles) n’incite pas à une vraie prise de conscience et à une inutiles du fait de l’augmentation des remboursements nomique et donc… les recettes pour l’Assurance maladie.
fonction des revenus est nettement plus important pour nécessaire responsabilisation à tous les niveaux. du régime de base ; Transfert vers la CSG, la TVA ou un mix des deux ?
les ménages modestes. Le taux d’effort est calculé en in-
tégrant toutes les dépenses (dépenses de soins, prélève- Or, force est de constater, comme le démontrent tous les nom-
ments obligatoires pour la santé, versements des primes breux rapports et études, le système de soins français est :
aux organismes complémentaires) et toutes les ressources • coûteux,
(revenus, remboursements de l’assurance maladie obliga- • complexe, Réactions de deux personnalités politiques
toire, remboursements des assurances complémentaires). • inégalitaire parfois (reste à charge élevé pour certains) et
En moyenne, le taux d’effort après AMO pour l’ensemble financé à crédit. « santé », en attendant les candidats
des ménages s’établit à 3,4 % du revenu disponible brut, Cela ne serait pas grave si la tendance allait en s’amélio-
en progression régulière depuis vingt ans (Il était de 2,8 % rant franchement. Mais si le déficit global de la Sécu pour le
en 1995). Le taux d’effort après AMO (rapport entre le RAC régime général est passé de 9,7 Md€ en 2014 à 6,8 Md€ en Tous les candidats ne sont pas encore connus, certains le sont, mais ne passeront pas la barrière
après AMO et le revenu disponible brut [RDB] du ménage) 2015, celui de l’Assurance maladie reste élevé à 5,8 Md€, des primaires. Pour lancer le débat, deux politiques réagissent ici après avoir pris connaissance de
est de près de 7 % pour 10 % de la population contre moins en dépit d’un contrôle de plus en plus serré des dépenses. la Reco 2016 du Think Tank Économie Santé.
de 2 % pour les 10 % de la population à l’autre extrême.
L’AMO ne corrige en fait pas en proportion cette différence, Fin 2016, la dette sociale reprise en vingt ans par la Cades Arnaud Robinet, Les Républicains : l’une de ses trois priorités dans le programme qui doit être
respectivement 1,6 % et 0,7 %. (Caisse d’amortissement de la dette sociale) sera de 260,5 Md€, prêt pour septembre prochain. Avant cela, il va déposer une
« La santé, un enjeu pour 2017 »
la dette amortie, c’est-à-dire remboursée, de 124,5 Md€ et les proposition de loi avec Jean-Pierre Door à l’Assemblée natio-
Les Français voient bien le danger poindre. Ils sont in- intérêts payés aux banques de 50 Md€. L’Assurance maladie nale en avril 2016, composée d’une dizaine d’articles pour
quiets, car ils ont bien pris conscience que, face à l’augmen- représente un peu plus de la moitié de ces montants, les inté- Débats avec Arnaud Robinet, prendre date par rapport à la loi de Marisol Touraine.
tation inévitable des dépenses (dont les causes sont bien rêts versés par cette dernière sont donc proches de 30 Md€. responsable Protection sociale et
Santé (avec Jean-Pierre Door) du Oui, il faut véritablement refonder la médecine libérale.
parti Les Républicains, député de Mais il faut avant tout s’adresser aux Français en considérant
la Marne, maire de Reims. cependant que toute réforme doit se faire avec les profes-
Arnaud Robinet a participé à la sionnels, même s’il faut se méfier du corporatisme. La réus-
Choix politiques réunion mensuelle du Think Tank site du virage ambulatoire passe par une meilleure fluidité
Économie Santé du 3 mars 2016, la entre les professionnels libéraux. Il faut renforcer l’interpro-
Reco 2016 en main. Voici les points fessionnalité et ne pas hésiter à aborder franchement le su-
Les questions qui découlent de ce constat sont les suivantes :
forts abordés. jet des délégations de tâches. La question est de savoir com-
« Êtes-vous favorable aux décisions ci-après ? Sinon, que ment préparer les libéraux à cet afflux de patients, et cela
Arnaud Robinet est convaincu que la santé doit être un en- passe sûrement par « un mandat de santé publique aux mé-
préconisez-vous ? »
jeu lors des élections de 2017. decins libéraux au niveau territorial », comme le proposent
les médecins libéraux. Les forfaits « structure » peuvent être
Mais, au sein du parti Les Républicains, chaque candidat à la utiles pour les maisons de santé pluridisciplinaires, mais
1) Instituer le principe du remboursement de caisses, à l’heure de la digitalisation des relations (rapport primaire travaille sur son propre corpus. Ce qui explique que, celles-ci ne sont pas la réponse pour tous les territoires.
tout déficit l’année suivante (Cour des comptes, « Les coûts de la gestion de l’assurance maladie », Igas et pour le moment, la plateforme du parti n’a retenu que deux
rapport sur la Sécurité sociale, 2015, et l’exemple allemand). IGF, septembre 2013). thématiques : la suppression de l’obligation du tiers payant Pour l’hôpital, Arnaud Robinet insiste sur quatre points :
généralisé et le renforcement de l’autonomie des hôpitaux. • L es groupements hospitaliers de territoire s’inscrivent dans
2) Réduire les coûts de l’Assurance maladie 3) Clarifier les rôles et missions de l’Assurance maladie Ce qui ne ravit guère Arnaud Robinet, qui estime que, si ces la suite logique de la loi HPST et des communautés hospita-
obligatoire en regroupant les 86 opérateurs qui gèrent obligatoire (AMO) et de l’Assurance maladie complémen- propositions sont nécessaires, elles ne sont pas suffisantes. lières de territoire. C’est une bonne chose tant en termes de
les 14 régimes obligatoires et en réduisant le nombre des taire (AMC). Soutien de Bruno Le Maire, il lui a proposé que la santé soit qualité des prises en charge que d’efficience. Mais le CHU ne
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La Recommandation du Think Tank Économie Santé représente le fruit du travail du groupe et n’engage pas individuellement chacun des membres. Téléchargez la Reco 2016 sur : www.thinktank-economiesante.fr