Psychotherapie bei Psychosen: Neuropsychodynamisches Handeln in Klinik und Praxis

334 Pages·2015·5.661 MB·German

by  Peter Hartwich, Michael Grube (auth.)

Psychotherapie bei Psychosen
Peter Hartwich
Michael Grube
Psychotherapie
bei Psychosen
Neuropsychodynamisches Handeln in Klinik und Praxis
3., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage
Mit 22 Abbildungen
1 C
Prof. Dr. med. Peter Hartwich Priv.-Doz. Dr. med. Michael Grube
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie/ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie/
Psychosomatik Psychosomatik
Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst
Akademisches Lehrkrankenhaus der Goethe- Akademisches Lehrkrankenhaus der Goethe-
Universität Frankfurt am Main Universität Frankfurt am Main
Frankfurt am Main Frankfurt am Main
1. und 2. Auflage sind erschienen bei Steinkopff-Verlag Darmstadt (1999, 2003)
ISBN 978-3-662-44245-6 ISBN 978-3-662-44246-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-44246-3
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a means to bring man back to realize one’s inner self, remind him to look back into his sense of self and see
clearly through his soul and spirit
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V
Vorwort zur 3. Auflage
Was veranlasst uns, eine 3. Auflage unseres Buches über die psychodynamischen Aspekte
der Psychotherapie bei Psychosen zu schreiben, in der wir von neuen Beobachtungen, Er-
fahrungen und wissenschaftlichen Erkenntnissen berichten?
Es gibt mindestens drei Hauptbereiche, die eine Neuauflage erforderlich machen.
1. Die Bedeutung der Psychotherapie bei Psychosen ist gewachsen, da inzwischen nahe-
liegt, dass die Pharmakotherapie mit den Antipsychotika der älteren Generation (FGA,
»first generation antipsychotics«) sowie mit den sog. Atypika (SGA, »second generation
antipsychotics«) zu bleibenden Hirnschäden beitragen kann. Insbesondere die Kor-
relationen zwischen der Dosierungshöhe von Psychopharmaka und der Ausprägung
einer frontalen Hirnvolumenminderung veranlassen, bei Psychoseerkrankungen mehr
Psychotherapie anzuwenden, um die jeweilige Dosis der Antipsychotika so gering wie
möglich und nötig zu halten. Hier gilt es jedoch nicht, »das Kind mit dem Bade auszu-
schütten«, sondern ein ausgewogenes Verhältnis von machbarer Psychotherapie und
notwendiger Pharmakotherapie herzustellen, wozu dieses Buch beitragen soll.
2. Seit dem Erscheinen der 2. Auflage 2003 kam es zu einer raschen Weiterentwicklung
der Psychotherapie bei Psychosen. Die psychodynamischen Behandlungsverfahren sind
gegenüber älteren psychoanalytischen Vorgehensweisen klarer abgegrenzt und effektiver
modifiziert worden. Indikationen sowie Kontraindikationen für die Psychotherapie bei
den jeweiligen Untergruppen der schizophrenen sowie der schizoaffektiven Psychosen
konnten auf der Basis ihrer Strukturschwäche inzwischen für die praktische Arbeit he-
rausgearbeitet werden. Es geht auch nicht mehr, wie in früheren Zeiten, um eine Alter-
native zum biologisch akzentuierten Verständnis psychischer Krankheiten oder zu rein
pharmakologischen Therapien, sondern um die sinnvolle Integration dessen, was bei
Psychosekranken therapeutisch machbar und sinnvoll ist.
3. In der Zusammenführung von psychodynamischen und somatischen Aspekten ist ein
moderner Wissenschaftszweig entstanden, der uns neue Zugangswege bietet. Es handelt
sich um die neurobiologischen Untersuchungen des Gehirns, die bei Psychosen in den
letzten Jahren besonders große neurowissenschaftliche Fortschritte gebracht haben.
So sprechen wir, diesen integrativen Ansatz aufnehmend, mit Northoff und Böker von
Neuropsychodynamik1. In 7 Kap. 2 werden die wesentlichen Befunde und deren Ver-
bindungen zu Psychopathologie und Psychodynamik in Bezug auf psychotische Erkran-
kungen herausgearbeitet. An dieser Stelle sei Professor Dr. Georg Northoff, Universität
Ottawa, Kanada, dafür gedankt, dass er dieses Kapitel kritisch durchgesehen hat.
Von den zahlreichen positiven Reaktionen auf die beiden früheren Auflagen sei die Rezen-
sion von Stavros Mentzos aus dem Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie Band
4 erwähnt: »Das Buch, von zwei erfahrenen Klinikern geschrieben, darf als etwas Neu-
es und Originelles gelten, und zwar aus zwei Gründen: erstens wegen der grundsätzlichen
Orientierung der Autoren an einer tiefenpsychologisch inspirierten Psychotherapie und
zweitens wegen der betont praktischen Ausrichtung. Durch den Begriff Parakonstruktion
wird versucht, auf die Tatsache aufmerksam zu machen, dass ein großer Teil der psychoti-
1 Böker H, Northoff G (2010) Die Entkoppelung des Selbst in der Depression: Empirische Befunde und
neuropsychodynamische Hypothesen. Psyche Z Psychoanal 64:934–976
VI Vorwort zur 3. Auflage
schen Symptomatik nicht passiv erlittene Störung ist, sondern Schutz und Stabilität gebende
Reaktion des psychischen Organismus, zum anderen aber deutet der Terminus Parakonst-
ruktion an, dass man nicht so ohne Weiteres von Rekonstruktion der Realität (wie es Sig-
mund Freud getan hat) sprechen kann, weil ja die neu entstehende psychotische Welt deut-
lich von der Realität abweicht. … Man spürt die Intention und den Versuch der Autoren,
allen klinischen Situationen nach Möglichkeit auch einen psychodynamischen Aspekt abzu-
gewinnen; gleichzeitig sollte man das nicht mehr psychodynamisch Auflösbare als solches
anerkennen. Wer mit der Realität des psychischen Alltags vertraut ist, kann diesen ,Realis-
mus‘ verstehen, das heißt diese Tendenz, nur dort eine auch unbewusste Prozesse implizie-
rende Konzeptualisierung eindeutig zu vertreten, wo sie aufgrund der direkten klinischen
Erfahrung unzweifelhaft berechtigt erscheint.«
Wir können heute davon ausgehen, dass die Bedeutung der neurobiologisch nachgewiese-
nen funktionellen und strukturellen Verbesserungen im Hirn bei Psychosekranken durch
Psychotherapie zunehmend weiter erforscht werden wird. Damit erlangt das psychodyna-
mische Handeln in Klinik und Praxis neben anderen, insbesondere verhaltenstherapeutisch
orientierten Verfahren, immer mehr Bedeutung.
Eine besonders enge Verknüpfung von Psychodynamik und Neurobiologie sehen wir in
unserem Konzept der Parakonstruktion, das schon in den beiden vorhergehenden Aufla-
gen unseres Buches herausgearbeitet wurde und aufgrund der Verbindung zwischen Psy-
chodynamik einerseits und somatisch-neurobiologischen Befunden andererseits den rein
psychodynamisch verstandenen Begriff der »primitiven oder unreifen Abwehr« ablöst. Bei
Parakonstruktionen handelt es sich um neuropsychodynamische Schutzversuche, die sich
als Symptome manifestieren und den Psychosekranken vor weiterer Strukturdesintegration
und Selbstfragmentierung bewahren sollen. Der richtige Umgang mit Parakonstruktionen
bringt nicht nur die Erkenntnis, dass manche Symptome einen gegenwärtigen Sinn haben
können, sondern dient auch einer wesentlichen Verbesserung der Therapie psychotischer
Symptome.
Auch die wachsende Anzahl der Effektivitätsstudien belegt die modernen psychotherapeu-
tischen Verfahren.
Alle angeführten Fälle in diesem Buch sind Beispiele aus unserem klinischen Alltag. Verän-
derungen der Anfangsbuchstaben ihrer Namen sowie weitere Pseudonymisierungen erfolg-
ten, um Rückschlüsse auf die Identifizierung der Patienten auszuschließen.
z Hinweis
Vor allem aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Buch überwie-
gend das generische Maskulinum. Dieses impliziert natürlich immer auch die weibliche
Form. Sofern die Geschlechtszugehörigkeit von Bedeutung ist, wird selbstverständlich
sprachlich differenziert.
Peter Hartwich
Frankfurt am Main, im Sommer 2014
VII
Vorwort zur 1. Auflage
Die meisten Buchpublikationen über das Thema der psychotherapeutischen Behandlung
von Psychosen befassen sich mit Hypothesen der Ursachen und stellen oft umfangreiche
Theoriengebäude dar. Oftmals wird sogar eine »neue Schule« propagiert. Wenn es konkret,
anschaulich und beispielhaft wird, dienen die Fallbeispiele meist nur der Untermauerung
von Theorien. Der suchende Leser vermisst Antworten und Vorschläge: »Wie kann ich
denn konkret mit der einzelnen Problemsituation umgehen?« Wir legen ein Buch vor, das
von dem für manche verlockenden Ansatz spezieller Theoriengebäude gelöst ist. Es vermit-
telt eine Fülle konkreter Beispiele und Erfahrungen aus der Praxis. Das gewachsene Erfah-
rungswissen wird so dargestellt, dass denjenigen, die mit Psychosekranken umgehen, etwas
Konkretes, Anschauliches und in der Praxis Anwendbares an die Hand gegeben wird. Ein
vollständiges Werk, in dem, im Sinne eines Lehrbuches, die gesamte Psychotherapie der
Psychosen dargestellt wird, existiert derzeit nicht und wird von den Autoren auch nicht an-
gestrebt. Wir sind nämlich der Auffassung, dass es eine zu eng »geschlossene« Darstellung
von Psychotherapielehren für Psychosen nicht geben sollte. Es liegt in der Natur dieser Er-
krankungen mit ihren unendlich vielfältigen Facettierungen, dass grundsätzlich »nur« frag-
mentarisch und jeweils bedürfnisangepasst eine Aneinanderreihung von Aspekten und ihre
sinnvolle Verbindung dargestellt werden kann. Unter diesem Vorsatz haben wir die vorlie-
gende Form der praktischen und an den Bedürfnissen der Patienten orientierten Darstel-
lung gewählt.
An dieser Stelle sei Dank gesagt den Mitarbeitern der Klinik für ihre Anregungen bei der
Durchsicht des Manuskriptes und Fr. E. Boike, die sich beim Schreiben und bei der forma-
len Gestaltung des Textes unermüdlich eingesetzt hat.
Peter Hartwich
Michael Grube
Frankfurt, im August 1998
IX
Inhaltsverzeichnis
1 Grundlagen und Wirksamkeit psychodynamischer Behandlungen bei
Psychosekranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Stellenwert der psychodynamischen Therapieformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1 Was heißt Psychodynamik? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.2 Was heißt modifiziert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Empirische Studien zu Therapieeffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.1 Schizophrenien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.2 Affektive Erkrankungen, bipolare und monopolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 Neurowissenschaftliche Befunde und Psychodynamik der Psychosen . . . . . . . . 13
2.1 Schizophrene und schizoaffektive Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.1 Veränderte Funktionen der Mittellinienstrukturen des Gehirns und das zersplitterte Ich,
das fragmentierte Selbst des Schizophrenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.2 Hyperkonnektivität in der psychodynamischen Dimension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1.3 Niederfrequente Fluktuationen in den Mittelinienregionen und Veränderung der
Symptomintensitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1.4 Abweichende Messergebnisse der MMN (»mismatch negativity«) und Besetzungsenergie . . . . . 18
2.1.5 Störung der spezifischen Balance zwischen vorderen und hinteren CMS
(»cortical midline structures«) und Verminderung der Unterscheidungsfähigkeit
zwischen Selbst und Objekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1.6 Dysfunktionale Aktivierungsmuster und Abwehrmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2 Empirische Befunde bei Stimmenhören und psychodynamische Hypothesen . . . . . . . . . 21
2.3 Affektive Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3.1 Neuronale Mechanismen und therapeutische Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3.2 Neuropsychodynamik und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3 Ätiologiekonzepte und Psychodynamik der Schizophrenien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1 Die beiden Pole: objektive Beschreibung und Einfühlung in das Subjektive . . . . . . . . . . . 28
3.2 Defizit versus Konflikt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2.1 Hypothesen und Forschungen zu Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis . . . . . . . . . 30
3.2.2 Die wichtigsten Entwicklungen aus der Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2.3 Zusammenfassende Überlegungen zur Ätiologie (Defizit versus Konflikt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4 Zur Psychodynamik und dem Umgang mit affektiven Psychosen . . . . . . . . . . . . . . 49
4.1 Zur Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.2 Psychodynamische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.1 Triebdynamisches Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2.2 Ich-psychologisches Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2.3 Objektbeziehungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2.4 Selbstpsychologisches Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3 Zirkuläre Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.4 Verlust der Vitalität bei psychotischer Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
X Inhaltsverzeichnis
4.5 Hinweise zum psychodynamischen Umgang mit affektiven Psychosen
im klinischen Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.5.1 In der akuten Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.5.2 Berücksichtigung der Persönlichkeitsstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.5.3 Zur Manie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.5.4 Pragmatische psychodynamische Hinweise für die Behandlung der akuten Manie . . . . . . . . 65
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Wie entstehen Symptome von Psychosen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 Schizophrene und schizoaffektive Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.2 Affektive Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.3 Desintegration, Fragmentierung und Symptombildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.4 Fallbeispiel für Desintegrationsvorgänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.5 Historisches zum Desintegrationsbegriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6 Gegenregulation: Abwehr und Parakonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1 Symptome, die aus der unmittelbaren Desintegration resultieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.2 Parakonstruktionen als kreativer Schutzversuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.1 Kohäsion und Antikohäsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2.2 Psychiatriegeschichtliche Herleitung des Parakonstruktionskonzepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.3 Abgrenzungen der Parakonstruktion von Abwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.3.1 Die Unfähigkeit zum Verdrängen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.3.2 Die Unfähigkeit zur Affektisolierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.3.3 Die Unfähigkeit zum Intellektualisieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.3.4 Abwehrmechanismus der Spaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.4 Symptome, die eine Mischung darstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.5 Fallbeispiel für Parakonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.6 Weitere Fallbeispiele für Parakonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
6.7 Fallbeispiele für mutistisch-autistische und megalomane Parakonstruktionen . . . . . . . 95
6.8 Hinweise zum Umgang mit Parakonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7 Zur speziellen Psychodynamik schizoaffektiver Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.1 Psychopathologie und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.2 Faktoren, die Behandlung und Verlauf gegenüber schizophrenen Psychosen
beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.2.1 Psychodynamische Wechselwirkung des schizodominanten Typs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.2.2 Psychodynamische Wechselwirkung des affektivdominanten depressiven Typs . . . . . . . . . . . 106
7.2.3 Psychodynamische Wechselwirkung des affektivdominanten maniformen Typs . . . . . . . . . . . 107
7.3 Therapiebeispiele mit unterschiedlichen Verlaufsausprägungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.4 Therapeutische Nutzung eines Faktors, der den Krankheitsverlauf
günstiger werden lässt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8 Größenwahn und Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8.1 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.2 Gegenübertragung und bipolare Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
XI
Inhaltsverzeichnis
8.3 Therapeutische Gratwanderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.4 Der Blick des Anderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.5 Schamgefühl und Psychodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.6 Zur Frage des neurobiologischen Bezugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.7 Psychodynamische Therapie in der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.8 Empirische Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9 Postpartale Psychosen und Mutter-Kind-Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2 Psychodynamik der postpartalen Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2.1 Fallbeispiel: Psychotische Depression mit Nihilismuserleben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
9.2.2 Fallbeispiel: Schwere Depression mit Aggressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.3 Behandlung der postpartalen Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
9.3.1 Somatische Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
9.3.2 Einbezug des Kindsvaters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.3.3 Förderung der Mutter-Kind-Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.3.4 Mütterkunsttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.3.5 Müttergesprächsgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.4 Therapieeffekte und Verlaufsbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.4.1 Fallbeispiel: Exazerbation einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis . . . . . . . . . . . 141
9.5 Stationäre Mutter-Kind Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5.1 Die Seite der Erkrankten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5.2 Die Seite des Partners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5.3 Die Seite des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9.5.4 Die Seite des Teams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10 Psychodynamische Aspekte der Prävention psychotischer Erkrankungen
bei Risikogruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.1 Probleme der Frühdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
10.2 Subjektive Erlebensseite, Typen- und Psychodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10.3 Psychodynamik und autotherapeutische Strategien der Typen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
10.4 Aspekte der psychodynamischen Einzeltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
10.5 Psychodynamische Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.6 Zur Prävention bipolarer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
11 Übertragung und Gegenübertragung in der Psychotherapie
bei Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
11.1 Zur Definition von Übertragung und Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
11.1.1 Übertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
11.1.2 Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
11.2 Historisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
11.3 Unterschiedliche Übertragungsformen und deren Darstellung in der Therapie . . . . . . . . 159
11.3.1 Symbiotische Verschmelzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
11.3.2 Paranoide Übertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
11.3.3 Rascher Wechsel von Übertragungsfacetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161