Psychotherapie bei Demenzen

198 Pages·1994·10.411 MB·German

by  Chr. Luscher M.A. (auth.), Dr. phil., Dr. med. Rolf Hirsch (eds.)

Psychotherapie bei Demenzen
Rolf Hirsch
Herausgeber
Psychotherapie bei
Demenzen
Unter Mitarbeit von
Hartmut Radebold, Jens Bruder
und Christian Luscher
Anschrift des Herausgebers:
Dr. phil., Dr. med. Rolf Hirsch
Rheinische Landesklinik Bonn
Gerontopsychiatrische Abteilung
Kaiser-Karl-Ring 20
D-53111 Bonn
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Psychotherapie bei Demenzen / Rolf Hirsch Hrsg. Unter Mitarb. von Hartmut Radebold ...
ISBN 978-3-7985-0975-7 ISBN 978-3-642-53829-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-53829-2
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Urspriinglich erschienen bei Dr. Dietrich SteinkopffVerlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt 1994
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daher vonjedermann frei benutzt werden diirften.
Satzerfassung: Emmerling, Konigstein
Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Gibt es derzeit auch keine allgemeingilltige Theorie fiber die Atiologie und Patbogenese
dementieller Syndrome, so wird doch davon ausgegangen, daB diese schweren psychi
schen Erlaankungen organisch bedingt sind Dementsprechend liegen auch die Schwer
punkte in der medikam.enWsen Bebandlung, obwohl von dieser noch keine entscheidende
Verlinderung des Krankheitsverlaufes bewirkt werden kann. Derzeit dominiert eher ein the
rapeutischer Nihilismus der Ante, eine resignative Halbmg des Pflegepersonals und eine
Hilfs- und Hoffnungslosigkeit der AngehOrigen. AIlerdings gibt es seit einigen Jahren
immer mehr Geriater und Gerontopsychiater sowie betroffene AngehOrige, die sich Dicht
mehr mit der ,,schicksa1haftigkeit" der Demenzerkrankung abfmden und nach M6glichkei
ten eines verlinderten Umgangs mit Demenzkranken suchen.
Was verleitet Psychotherapeuten verschiedenster "Schulen" dazu, sich dieser schwer
sten allerpsychischen Erkrankungen zuzuwenden, Atiologie und Pathogenese zuhinterfragen
und nach M6glichkeiten der Psychotherapie zu suchen und praktisch anzuwenden.
Die meisten anerkannten Psychotherapieverfahren setzen voraus, daB der zu beban
delude Patient fiber gute psychische Grundfunktionen (z.B. Wahmehmung, Konzentration,
Ge<tiichtnis, Orientierung) verffigt Gefordert wird je nach Therapieverfahren eine ausrei
chende Ich-Stiirke, genfigend ,,Plastizitilt", Motivation, Introspektion, Lernflihigkeit, stabile
Verankerung im sozialen Netz u.a AIle diese FlUligkeiten verliert ein Demenzkranker, insbe
sondere der Alzheimer-Patient, im Laufe des Krankheitsprozesses immer mehr.
Zunehmend veningerte kognitive Funktionen bedeuten aber nicht, daB affektive und
emotionale parallel dazU abnehmen. Diese verandern sich zwar uud au6em sich ffir AuBen
stehende in oft sehr unverstandlicher und mi6verstilndlicher Weise, k6nnen aber bis zum
schwersten Stadium therapeutisch beeinfluSt werden.
Ffir Psychotherapeuten heiSt dies, neben einer z. T. nur geringen und zeitlich begrenzten
MOglichkeitder direkten Hilfe fUr den Demenzkranken, sich mit dessen Umwelt (AngehOri
ge, soziales Milieu, Gesellschaft im weitesten Sinne) zu bescMftigen. Von besonderem Wert
ist hierbei die Unterstiitzung von verttauten, konstanten Bezugspersonen und ein angst
freies, maBvoll stimulierendes soziales Milieu. Um dies zu erreichen, bedarf es oft einer
Psychotberapie der AngeMrigen und eines "psychotberapeutischen Grundldimas" in In
stitutionen. Psychotberapie geschieht in Beziehungen. 1st eine tberapeutische Zweier
beziehung Dicht m6glich, so moB sie fUr Demenzkranke auf die Familie ausgedehnt werden.
HeiSt es in der Kinderpsychotherapie ,,Behandle die Mutter, dann geht es dem Kind gut", so
Ui6t sich mit Einscbrankungen fordern: ,,Behandle die AngeMrigen (oder Bezugsperso
nen), dann geht es dem Demenzkranken gut". Wud das Beziehungssystem stabiler und
freier von Angsten, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Wut und Enttiluschung, so werden
dadurch vorhandene Fahigkeiten Demenzkranker geftlrdert bzw. auch stabilisiert.
Nicht nur ffir den AuBenstehenden, auch ffir den Psychotherapeuten bedarf es eines
groBen Einfiihlungsverm6gens, der Geduld, Ausdauer und kunstvollen Beziehungsge
staltung, um zu erfahren, was in einem Demenzkranken vorgeht Wer einen Demenzkranken
von Beginn bis zum Ende seiner Erkrankung begleitet hat, wird erschlittert von dessen
V
Ringen um Yerstand, dessen vielfiUtigen Versuchen, Beziehungen aufrechtzuerhalten und
dessen Verzweiflung, sich immer weniger verstilndlich roachen zu k(jnnen.
Die zunehmende Symbolhaftigkeit seiner AuBerungen und AuBerungsversuche, deren
irrigen Interpretationsversuchen durch seine Bezugspersonen und die oft leidvollen Erfah
rungen, daB Hilfen nur kurzzeitig und unzureichend sind, machen mutlos.
Demenzkranke und ihre AngeMrigen leiden unter zunehmender Entfremdung, tilglichen
Trennungen und Verlusten. Dieses gro.6e Leid aller Beteiligten zu verringem und das Da
sein des Demenzkranken als eine Form menschliehen Lebens erleben zu kOnnen, bedarf
groBer menschlicher StJirke und Wfirde. Dieses Geschehen aueh als sinnhaft erleben zu
kOnnen, sich nieht mit dem "Warum gerade ieh?" stilndig zu quaIen, ist nieht leicht. KOnnte
die Demenz trotz ihrer schweren Auswirkungen nicht aueh als ,,menschlichste aller Krank
heiten" gesehen werden?
Die vorliegenden Beitdlge sind z. T iiberarbeitete Referate von der ,,3. Arbeitstagung fUr
Psyehotberapie im Alter" in Bonn am 31. Mai und 1. JuDi 1991 (I). Leitthema war: ,,Demenz
und Psychotberapie: Uhmender Gegensatz oder Herausforderung fOr den Therapeuten?"
Zuslltz1iehe neue Beitdlge wurden in dieses Buch aufgenommen, urn dem Leser weitere
Aspekte zu vermitteln.
1m ersten Beitrag skizziert Luscher anhand soziohistorischer Daten die leidvolle Ge
schiehte der Demenzkranken. Von der Fragestellung ausgehend, ob es nicht mOglich sei,
daB die Demenz heute die Funktion von Cholera, Pest und Lepra als "schmutziger Krank
heit" iibemommen hat, schildert er zurulchst, wie sich durch den industriellen Fortschritt die
Altersgrenzen zugunsten der Jugendlichen und Erwachsenen verschoben haben, wie der
alte tote Kfuper in der pathologischen Anatomie "verwertet" wird. Demenz als ,,Alters
bl<>dsinn", als ,,psychiatrischer Grenzfall" schlie.6en sich an, urn den Blick freizugeben auf
das Schicksal der Altersdementen wiihrend der nationalsozialistischen Diktatur. Sein Bei
trag belegt, daB das Thema ,,Demenz" nicht nur aktuell brisant ist, sondem sich immer am
Umgang mit dem Altern unddem Demenzerkrankten die wahre Humanitilteiner Gesel1schaft
ablesen UiBt.
Zaudig geht davon aus, daB eine differenzierte klinische Diagnostik der Demenz Voraus
setzung ffir eine effektive Behandlung ist. Sein Beitrag fiihrt durch die verschiedenen
Diagnoseschemata (ICD-9, lCD-10, DSM-m-R) und die dort zugrundegelegten Kriterien.
Wichtig ist ibm, darauf hinzuweisen, daB beginnende und damit leichte kognitive Defizite
l1lterer Menschen meist nieht erkannt werden. Die FrUherkennung wird zum gro.6en Tell
durch fehlende eindeutige Kriterien zur Diagnose ,,leichte kognitive Demenz" verhindert. In
diesem Zusammenhang diskutiert er den Begriff der ,,mild dementia" und den der ,,Pseudo
demenz". Abschlie.6end gibt er eine Obersicht
iiber die bestehenden standardisierten und strukturierten Diagnoseinstrumente, wie z.B.
Interviews und neuropsychologische Tests. Zaudig fordert, daB Diagnosekriterien so ab
gefaBt sein sollten, daB sie auch ffir den ,,Nicht-Nervenarzt" anwenbar sind.
Die Referate der ersten Arbeitstagung finden sich in Hirsch, RD. (Hrsg.) (1990). Psycho
1
tberapie im Alter. Bern: Huber, und die der zweiten in Hirsch, RD., Bruder, J., Radebold,
H. & Schneider, H.K. (Hrsg.) (1992). Multimorbiditilt im Alter. Herausforderung fOr die
Psychotberapie. Bern: Huber.
VI
Drerup fordert, daB trotz unbezweifelbarer Erfolge der naturwissenschaftlich ausge
riehteten Medizin, Demenzen zu erkUiren, in der ErkUlrung der Demenzen weitere Aspekte zu
deren Verstiindnis erforderlieh sind So geht er von den Ergeboissen der psychologischen
Altersforschung aus tmd verweist auf die Beitrtige der Psychoanalyse und der Psychoso
matik. Er sieht als Voraussetzung fUr eine Demenzentwicklung eine Uber-Ieh-Pathologie,
Stfuungen in der narzistischen Regulation, eine pathologische Regression, erne iiberMhte
libidinose Besetzung intellektueller Funktionen sowie erne pathologisehe Ausformung ei
nes ,,falschen Selbst".
J. Bauer, H. Bauer undM. Teising veranschaulichen zunachst die neuropathologischen
Vertinderungen bei der Alzheimer-Demenz, om dann bereits vorliegende Hinweise auf
psychosoziale Faktoren anzufiihren. Diese veranlaBten sie zwischen t990 tmd 1992 zu ihrer
eigenen Untersuehung mit zebo Patienten, die sowohl nach den Kriterien des lCD-tO alS
auch denen des DSM-III-R die Voraussetzungen einer Diagnose ,,Demenz vom Alzheimer
Typ" erfiillten. Da die meisten Patienten oieht ,,rapportflihig" waren, muBten ihre Biogra
phie, ihre prtimorbide PersOnlicbkeit und die psychodynamiseh relevant erscheinenden
\brgange im Vorfeld der Erlcrankung fremdanamnestisch erhoben werden. War die Interviewsi
tuation aus ersiehtlichen GrUnden Dicht immer einfach, so lieBen sieh doch einige erstaunliche
Merlcmale iiber die PersOnlicbkeitsstruktur, iiber die Partnerschaftsmuster, die Bedeutung
der Kinder, der sozialen Kontakte und iiber die charakteristischen VerIaufe im tmmittelbaren
Vorfeld der Erkrankung feststeUen. Die Autoren kommen zu dem SchluB, daB erhebliche,
weitgehend einheitliche psychosoziale Belasttmgsfaktoren im Vorfeld der Entwicklung der
Alzheimer-Demenz angenommen werden miissen.
Radebold konstatiert in seinem Beitrag, daB sich die Psychoanalyse bisher kaum theo
retisch mit dem PlWlomen der Demenz auseinandergesetzt hat. Fiir ibn stellt Regression
den Bezug zwischen Demenz und Psychoanalyse her. Versucht man, das Konzept der Re
greSSion auf Demenzen anzuwenden, so konnen regressionsfOrdemde bzw. -hemmende
MaBnahmen bescbrieben und erOrtert werden. An einem ausfiihrlichen Fallbeispiel veran
schaulicht Radebold seinen Ansatz.
Kipp fordert, Demenzerkrankungen im Alter differenzierter zu sehen. Er betoot dabei den
psyehodynamischen Aspekt, indem er z.B. die Demenzsymptomatik alS ,,Defekt" tmd Kom
pensation ("Selbstheilung") zugleich begreift. Er erUlutert dann anhand vieler Beispiele,
warum ibm die bestehenden Diagnoseschemata (lCD-9, lCD-tO und DSM-III-R) logisch
teils inkongruent und klinisch unbefriedigend erscheinen. Ausgehend von dem
psyehodynamischen Konzept, daB in der Symptomatik der Demenzen Kompensations-bzw.
Selbstheilungsversuehe deutlich werden, kommt Kipp zu einer neuen Sichtweise der Erschei
nungsbilder der Demenzen und stellt dementsprechende Differenzierungen vor.
Der tmterschiedliche Einsatz von Medikamenten, Psycho-und Soziotherapie wird von
Hirsch diskutiert. Wud auch heute noch die Altersdemenz pri.mar medikamentOs zu beein
flussen versucht, so konnen deutliche Wrrkeffekte nur spiirlich nachgewiesen werden bzw.
sind die UntersuchungsergebDisse z.T. recht widerspriichlich. Dennoch wird Medikamen
ten immer noch eine eher magische Wtrlrung bei Demenzkranken zugescbrieben und auch
von AngeMrigen erwartet. Da es sehr schwer ist, einen Demenzkranken wirklich zu begrei
fen und zu erfassen, was ibm helfen konnte, konnen manche Interventionen -eingegangen
wird auch auf soziotherapeutische MaBnahmen - auch zu einer Verschlechterung der Er-
VII
krankung fUbren. Hirsch kommt zu dem Ergebnis, daB sowohl Pharmako-, Psycho- und
Soziotherapie als Einzelintervention kaum einem Demenzkranken helfen kOnnen, sondern
ein wechselseitiges Ineinandergreifen der TherapiefOlmen notwendig ist.
Junkers fiberlegt, wie denn Psychotberapie bei Demenzen mOglich und erfolgreich sein
konne. Die Autorin definiert zunachst ihre Sichtweise der Demenz als einer Erkrankung mit
,,ProzeBcharakter", deren Auspragungs- und Schweregrad von dec EinzelpersOnlichkeit
abhangt. Dies ist zwar schon vielfach beschrieben worden, hat aber nur selten zu prakti
schen Konsequenzen gefiibrt Junkers nahert sich dem Problem, indem sie Lemtbeorie,
kognitive Verllaltenstherapie und psychoanalytisch fundierte Psychotherapie aufeinander
bezieht, om einen Zugang zu <fem scheinbar Unverstlindlichen zu fmden.
Aus einer systemischen Sichtweise heraus beleuchtet Johannsen Beobachtungen und
Interventionen bei Dementen.1bm ist dieser Ansatz insofern wichtig, da er interdisziplinar
angelegt ist und nicht -wie im fiblichen medizinischen Krankheitsmodell -ausschlieBlich
dec Atiologie und Nosologie einer Krankheit nachgeht. Stattdessen benutzt er die Technik
des ,,zirku1aren Ftagens", om so cJas Beziehungsgefiige, die Reaktionen dec Familienmitglie
der in ihrer wechselseitigen Bedingtheit zu seheo. So wird immer wieder ersichtlieh, in wel
chem hohen MaBe Familienangeh6rige, aber auch professionelle institutionelle Mitarbeiter
am Problemverhalten dec Dementen zumindest mitbeteiligt sind. So begrfindet gibt es eine
Chance, das ,,Demenzsystem" zu beeinflussen und zu verandem.
Schwarz versteht den verhaltenstberapeutischen Ansatz in dec Gerontopsychiatrie nur
als ein Element, om alteren und alten psychisch erkrankten Menschen zu helfen. Um
Verllaltenstherapie sinnvoll einzusetzen, ist eine genaue Verhaltens-und Bedingungsana
lyse des Patienten, aber auch dec Pflegenden notwendig. Nur so konnen kommunikativ
verstlirlrende MaBnahmen positiv wilken.
Raselwm fragt, ob Obungs-und Trainiogsprogramme Verwirrtheit beseitigen oder re
duzieren kOnnen. Er beantwortet sie, indem er ein eigenes Projekt darstellt, bei dem drei
Gruppen je nach dem Schweregrad dec Erkrankung von ,,leicht" fiber ,,mittel" bis "schwer"
gebildet worden. Ergebnisse dieser Gruppenarbeit waren unter anderem, daB die ursprung
liche Vorstellung, durch intensives Training die Orientierungsleistungen der Dementen ganz
konkret zu verbessem, sieh nicht aufrecht erhalten lieS. Damit wurde ffir die Therapeuten
das oft etwas zwanghafte Training immer fragwiirdiger.
Unter psychodynamischen Gesichtspunkten betrachtet Wojnar die institutionelle Ver
sorgung an Demenz Erkrankter. Seine These lautet: Wenngleich die Demenz selbst und die
Erkrankungen, die ihr zugrundeliegen, heute auch recht zuverUissig diagnostiziert werden
konnen und in einigen FaIlen auch erfolgreich therapiert werden, so wissen wir fast Diehts
fiber die ,,innere Welt" der schwer dementen Menschen. Nach seinen bisherigen Erfahrun
gen sprieht alles dafiir, spezialisierte Einrichtungen fUr schwer Demenzkranke einzurichten,
om so den vielfllltigen StOrungen auf ,,normalen" Stationen bis hin zu Gewalttlltigkeiten dec
"Gesunden" gegeniiber ,,diesen VeITiickten" entgegenzuwirken.
Wachtler, JUrgensen, Madey, Mittelstein uod Peters berichten iiber das therapeutische
Milieu fUr Demenzkranke auf einer geschlossenen Station fUr Manner und Frauen. Sie ent
werfen ein Konzept aus medizinischer Behandlung, ,,schonender" Psychopharmakotberapie
uod einer ,,radikalen" Milieuomgestaltung. Nach vielfliltigen, eher frustierenden Anflingen,
meist durch immer wieder wechselndes Personal verschuldet, begannen sie mit einem Pro
gramm, bei dem die Mitarbeiter an der Verbesserung ihrer Arbeit beteiligt werden. Trotz
maneher Sehwierigkeiten, hatte der ,,zirkel" positive Ergebnisse: Es entstand ein Konzept
dec ,,aktivierenden Ptlege" (,,Helfen mit den Handen in den Taschen. "), das aueh vom Pfle-
VITI
gepersonal begrii8t wurde. Au8erdem worden weniger Pharmaka verschrieben und Fixie
rungen angeordnet.
Mit praktischen Beispielen scbildem MUller-Schwartz (Musiktherapie) WId Dunker
(KWlSttberapie) die Maglicbkeiten eines musik-bzw. kunsttberapeutischen Umgangs mit
Demenzkmnken. Beide Verfahren bescb.r3nken sich Dieht auf "traditioneIle" verbale psy
chologische Mittel, sondem setzten dariiber hinaus z.B. in der Musiktherapie Klang WId
Rbythmus WId in der KWIsttherapie Farbe WId FormgebWIg ein, mn seelische Vorglinge
kommunikativ zu bearbeiten. Kannen ,,musikalische Assoziationen" mit der psyehoanalyti
schen Methode des freien Assoziierens vergliehen werden, so ist der ganzheitliche Ansatz
der Kunsttberapie gerade dort angebracht, wo der Mensch den Bezug zu sich selbst und
seiner Umwelt verloren hat. Beide Verfahren ermOglichen, innere Rube WId eine ausgegli
chenere AtmWIg zu finden. Dies kann gerade fUr Demente ein wiehtige Hilfe sein.
Niedergelassene Allgemeinmediziner sind es, die in hohem Ma8e Familienmedizin be
treiben WId damit mehr als andere das mitmenschliche Umfeld des Kranken fiberblicken,
betoot Thiel in ihrem Beitrag. Auf der anderen Seite sind die AngehOrigen von De
menzkranken besonders gefordert. Sie suchen aber kamn einen Arzt wegen der Be
treuWIgssitualioo auf, sondem reagieren mit korperlichen oder auch psychosomatischen
Beschwerden. Dies mUssen Hausmne wahrnehmen WId in der PraxissprechstWIde oder bei
Hausbesuchen aueh ansprechen. Die Autorin schlie8t aufgrUDd ihrer vielfaItigen Erfahrun
gen in einer Gemeinschaftspraxis, daB AngehOrige zu WIterstfitzen und zu entIasten eine
wiehtige vorbeugende ODd therapeutische Aufgabe ffir den Hausarzt sein soIlte, auch dann,
wenn ,,nur" der Demente der Patient ist Sie ermuntert daher Hausarzte, sieh mehr als bisher
dieser Aufgabe zu widmen.
Aus der Sieht und am Beispiel der AngehOrigenberatWIg e.V. Niimberg beschreiben
schlie8lich Gunzelmann, MUckschel WId Obser die BedingUDgen, aber auch Schwierig
keiten ihres Arbeitsfeldes. Anschlie8end erUlutem sie die Vorgehensweise der Ange
hOrigenberatung ODd der BetreuWIgsgruppe ffir verwirrte altere Menschen und Alzheimer
Patienten. In der BetreuWIgsgruppe soil das "SelbstwertgefUhl" des oder der Erkrankten
gestiirkt werden, indem von den Therapeuten mehr spontanen EinfaIlen nachgegeben wird,
als daB ein ausgeklfigeltes Trainingsprogramm. vorliegen wiirde. Die Erfahrungen der Be
treuWIgSgruppe erg~n die AngehOrigenberatung, indem aus der praktischen Erfahrung
zmUi.chst Unverstandliches dem Pflegenden verstandlieher gemacht werden kann.
Den Autoren der Beitrllge dieses Buches sei sehr herzlich ffir ihre Bereitschaft gedankt,
die ThgWIgsbeitrllge der 3. Arbeitstagung ffir Psychotherapie im Alternoch einmal zu fiber
arbeiten bzw. ein Manuskript zu einem weiteren Aspekt zur VerffigUDg zu stellen. Besoode
rer Dank gilt Herro Christian Luscher M.A. ffir die redaktionelle Bearbeitung der Beitrllge
dieses Buches sowie Herro Harald Emmerling ffir die sehr sorgflUtige GestaltWIg des Lay
outs. Ohne ihre engagierte und sorgflUtige Arbeit Ilatte es nur schwerlich erscheinen kon
nen.
R. D. Hirsch
IX
Inhaltsverzeichnis
Senile Demenz, eine schmutzige Krankheit?
Luscher, ehr. ...................................................................................................................... 1
Oifferenzierte klinische Oiagnostik der Demenz und ,,leichter kognitiver
Beeintriichtigung": Voraussetzung tberapeutischer Bemiihungen
Zaudig, M ........................................................................................................................ 17
Psychoanalytische Aspekte der Demenz
Drerup, U. ......................................................................................................................... 35
Psychosomatische Aspekte der Alzheimer-Demenz
Bauer, J., H. Bauer, M. Teising .......................................................................................... ~
Oas Konzept der Regression: Ein Zugang zu spezifischen, bei dementiellen
Prozessen zu beobachteoden Phiinomenen
Radebold, H ..................................................................................................................... 63
Psychodynamische Oitferenzierung von Demenzerkrankungen im Alter
Kipp,J .............................................................................................................................. 71
Pharmakotherapie versus Psycho-uod Soziotherapie?
Hirsch, R D ...................................................................................................................... 83
Psychotherapie bei Demenz?
Junkers, G ......................................................................................................................... 93
Beobachtungen und Interventionen bei Dementen und ihrem Bezugssystem
aus systemischer Sicht
Johannsen, J .................................................................................................................... 107
Verhaltenstherapeutische Ansiitze in der Gerontopsychiatrie
Schwarz, D ....................................................................................................................... 123
Ubungs-uod Trainingsprogramme mit Dementen unter Beriicksichtigung
ihrer Emotionalitiit
Raseborn, E ..................................................................................................................... 129
XI