Psychiatrische Pharmakotherapie

444 Pages·1992·6.907 MB·German

by  Prof. Dr. Otto Benkert, Prof. Dr. Hanns Hippius (auth.)

Kliniktaschenbticher
MIT FREUNDLICHER
EMPFEHLUNG
8
Tropon
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ARZNEIMITTEL KOLN
o.
Benkert H. Hippius
Psychiatrische
Pharmakotherapie
Unter Mitarbeit von H. Wetzel und G. GrUnder
Fiinfte, vollstandig iiberarbeitete Auflage
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Budapest
Prof. Dr. OTTO BENKERT
Psychiatrische Klinik der Univcrsitat Mainz
Untcre Zahlbacher StraBe 8, 0-6500 Mainz
Prof. Dr. HANNS HIPPIUS
Psychiatrische Klinik dcr Universitat MUnchcn
NuBbaumstraBc 7, 0-8000 MUnchen 2
unter Mitarbcit von
Dr. HERMANN WETZEL
Dr. GERHARD GRONDER
ISBN-13: 978-3-540-54443-2 e-ISBN-13: 978-3-642-97350-5
001: 10.1007/978-3-642-97350-5
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Benkert. Otto: Psychiatrische Phannakotherapie/O. Benkert: H. Hippius. Unter Mitarb. von
H. Wetzel und G. Griinder. -5 .. vollst. tibcrarb. Autl-Berlin: Heidclherg: New York: London:
Paris: Tokyo: Hong Kong: Barcelona: Budapest: Springer. 1992
(Kliniktaschcnbucher)
ISBN-13: 978-3-540-54443-2
NE: Hippius. Hanns:
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Vorwort
Seit ihrcm Erscheincn im lahre 1974 bemiiht sich die "Psychiatrische Pharma
kotherapie", ein zugleich fundierter und aktucller Ratgeber flir die praktische
Therapie mit Psychopharmaka zu sein.
Urn diesem Anspruch zu geniigen, muBte auch die S.Auflage vollsUindig
durchgesehen, erweitert und mit zahlreichen Anderungen versehen werden.
Es galt, neue Ergebnisse der klinischen und praklinischen Forschung zu ge
wichten, in den von uns vorgegebenen strukturierenden Zusammenhang zu
bringen und behutsam in den bewahrten Katalog klinischer Empfehlungen
einzuarbeiten. Als zentrales Problem erwies sich dabei, daB die klinische For
schung heute im hohen MaBe von der praklinischen Grundlagenforschung
dominiert wird. So hat man in der Molekularpharmakologie bedeutsame
Fortschritte bei der Charakterisierung und Sequenzierung immer neuer Re
zeptorsubtypen erzielt. Die klinische Relevanz derartiger Entwicklungen ist
jedoch noch kaum zu erkennen, geschweige denn im Rahmen eines Hand
buches hinrcichend darzustellen. In dieser Situation ist die klinische For
schung dringender dcnn je gefordert, die Kluft zwischen wachsenden Kennt
nissen in der Grundlagenforschung und den nur langsam zunehmenden
klinischen Erkenntnissen zu iiberbriicken. Nach einer Zeit der groBen Fort
schritte in den SOer und 60er lahren scheint sich die Innovationskraft in der
psychiatrischen Pharmakotherapie verringert zu haben. Ein wichtiger Grund
hierflir konnte darin zu sehen sein, daB sich die psychiatrische Klassifikations
forschung bislang ausschlieBlich an der Psychopathologie orienticrt hat und
durch diesen Blickwinkel auf die friiher beschriebenen nosologischen Einhei
ten fixiert blieb. Der Weg aus dieser Erstarrung diirfte iiber einen Ansatz flih
ren, welchcr die alten Nosologien in eine funktionale Vernetzung iiberfiihrt.
Diese Betrachtungsweise scheint umso angemessener, als uns die Grund
lagenforschung mit jedem ihrer Ergebnisse vor Augen flihrt. wie zahlreich
und vielfaltig die Funktionszusammenhange allein auf der Rezeptor- und
second messenger-Ebene angelegt sind. Diese Ergebnisse haben das Fach in
den letzten lahren wiederholt gezwungen. seine vereinfachenden Erklarungs
modelle flir den Wirkmechanismus von Psychopharmaka und deren Wirkung
VI Vorwort
bei psychischen Erkrankungen zu relativieren. Psychische St6rungen sind
heute als Veranderung eines komplexen dynamischen Systems der zentral
nerv6sen Strukturen aufzufassen [27].
Der Fortschritt der klinischen Forschung hangt jedoch nicht nur von wis
senschaftlichen Bedingungen abo Die weitreichendsten Einsichten der neu
robiologischen Forschung bleiben folgenlos, wenn diese Therapie mit Psy
chopharmaka im 6ffentlichen Meinungsbild auf Ablehnung sWBt. Die
Wissenschaft, die urn die unbestreitbaren Erfolge der psychiatrischen Phar
makotherapie weiB, hat diesem Stimmungsklima bislang zu wenig Aufmerk
samkeit entgegengebracht.
Noch immer verordnen wir im wesentlichen die gleichen Psychopharmaka
wie zur Zeit der ersten AufJage 1974: Die Standardantidepressiva Amitripty
lin und Imipramin wurden durch die Neueinflihrung der Serotonin-Rtickauf
nahmehemmer nicht verdrangt. M6glicherweise k6nnen die reversiblen
MAO-Hemmer neue Akzente im Bereich der antidepressiven Therapie set
zen. Unter den Neuroleptika bleibt Clozapin der Meilenstein auf der Suche
nach atypischen Neuroleptika ohne extrapyramidalmotorische Nebenwirkun
gen. Viele Benzodiazepin-Tranquilizer und Benzodiazepin-Hypnotika, die
nach Chlordiazepoxid und Diazepam eingeflihrt worden sind, unterscheiden
sich zwar in der Pharmakokinetik, im Hinblick auf die Wirkungsprofile aber
nur geringfligig. Ob den "Nicht-Benzodiazepincn" Zopiclon und Zolpidem
ein geringeres Abhangigkeitsrisiko als den Benzodiazepinen zukommt, muB
noch offenbleiben. Nootropika sind zwar schon lange eingeflihrt, mtissen aber
immer noch wegen des tiberwiegend unbefriedigenden Wirksamkeitsnach
weises flir eine breite klinische Anwendung kritisch beurteilt werden.
Es ist uns bewuBt, daB die inzwischen schon traditionelle Einteilung der
Psychopharmaka in die groBen Gruppen Neuroleptika, Antidepressiva und
Tranquilizer dem heutigen Wissensstand der Psychopharmakologie und Phar
makopsychiatrie nicht mehr voll gerecht wird. Wir haben sie dennoch beibe
halten, weil sie ftir die Gliederung des Stoffes noch immer das beste Ord
nungssystem bietet. Es gibt aber speziellere Indikationen flir einige
Krankheitsbilder (auBer den klassischen Indikationen flir Antidepressiva,
Neuroleptika und Tranquilizer), die fester umrissen werden k6nnen. Sie wer
den in eigenen Kapiteln dargestellt: Medikamente zur Prophylaxe der affekti
ven Psychosen, Psychiatrische Akutsituationen und - neu hinzugekommen -
Medikamente zur Behandlung von Entzugssyndromen und Abhiingigkeit und
Medikamente zur Behandlung von sexuellen Stbrungen. Die Behandlung der
Manie wird in den Kapiteln tiber Lithium und Neuroleptika abgehandelt.
Pharmakopsychiatrische Forschung und empirische Forschung im Bereich
der Psychopathologie und Klassifikation haben schon seit Beginn der Psycho
pharmaka-Ara vor 35Jahren durch Erarbeitung gemeinsamer Fragestellun-
Vorwort VII
gen zu wichtigen Fortschritten in unserem Fach gefiihrt. Ein neuer Impuls fiir
beide Forschungsrichtungen war 1980 die Einfiihrung des amerikanischen
Klassifikationssystems DSM-III, besonders in seiner revidierten Form 1987,
und die Arbeit an der ICD-lO, die sich an die DSM-IIl-R-Klassifikation an
lehnt und die ICD-9 ersetzen wird. Das amerikanische Klassifikationssystem
hat zu einer grundlegenden Anderung unserer Diagnosegewohnheiten ge
fiihrt. Die Einfiihrung von DSM-III-R ist gewiB nicht unumstritten, insbeson
dere deshalb, wei! Revisionen auf Grund neuen empirischen Datenmaterials
relativ schnell Konzepte, die sich gerade erst eingebtirgert haben, wieder
durch neue ersetzen. Auch ist es oft nur schwer einzusehen. warum traditio
nelle Diagnosen manchmal allein durch arbitrar anmutende Beschltisse von
Diagnosekomitees verworfen werden sollen. Uberdies bereitet die Art der
Terminologie - besonders in ihrer Ubersetzung - der deutschen Psychiatrie
Schwierigkeiten. Insgesamt sind aber die Vortei!e, welche die EinfUhrung der
DSM-III-R sowohl in der Klassifikationsforschung als auch in der psychiatri
schen Pharmakotherapie mit sich gebracht hat, derart eindrucksvoll, daB man
sich nicht nur im wissenschaftlichen Bereich, sondem auch im klinischen
Bereich langsam auf das neue System einzustellen beginnt. So werden nun
beispielsweise anfallsartige auftretende Angstsymptome als PanikstOrung de
finiert und u. a. auch mit Antidepressiva behandelt. Andere Angsterkrankun
gen sind neu beschrieben und mit Antidepressiva ebenfalls therapierbar. Des
weiteren fUhrte die Neugliederung der affektiven Psychosen zu einer Revi
sion unseres klassischen triadischen Diagnosesystems. Auf den Begriff der
Neurose sollte heute entsprechend den DSM-III-R-Vorschiagen verzichtet
werden. Diese Veranderungen wurden u. a. in die 5. Auflage eingebracht, wei!
sie fUr die psychiatrische Pharmakotherapie einen Fortschritt bedeuten und in
die praktische Therapie mit Gewinn umgesetzt werden konnen.
Aus pragmatischen Grtinden haben wir uns nicht nur wegen dieser grund
satzlichen Verbesserungen auf die DSM-III-R-und nicht primar auf die ICD-
10-Klassifikation bezogen, wei! die wichtigsten klinischen Prtifungen der letz
ten Jahre nach DSM-III-R-Diagnosen durchgefUhrt wurden, sich die gesamte
- auch hier zitierte - Literatur auf das amerikanische System bezieht und im
tibrigen sich beide Klassifikationen nur durch relativ geringftigige Verande
rungen voneinander unterscheiden. Dort, wo die DSM-III-R-Diagnosen zur
Zeit noch keine Relevanz fUr die psychiatrische Pharmakotherapie gewonnen
haben, z. B. bei den schizophrenen Psychosen, wurden die bewahrten Begriffe
belassen. Sobald die ICD-lO endgiiltig verabschiedet sein wird und offiziell in
der BRD eingefUhrt ist, werden wir auch diesen GrundriB vollstandig auf das
Diagnosensystem der WHO umstellen.
Unsere Kenntnisse tiber die richtige Dosierung von Psychopharmaka sind
inzwischen zwar gewachsen, aber noch immer ltickenhaft. Wenngleich z. B. die
VIII Vorwort
Bestimmung von Antidepressiva-Plasmaspiegeln gerade bei Risikopatienten
oft eine wichtige Hilfe bei der Dosisfindung sein kann, so beruhen doch unse
re Dosisrichtlinien hiiufig noch allein auf klinischer Erfahrung. Es gibt nach
wie vor noch keine wissenschaftliche Grundlage flir die hiiufig getibte Gepflo
genheit, mehrere Psychopharmaka, oft auch noch aus der gleichen Gruppe, in
geringer Dosierung nebeneinander zu verordnen. Wir hoffen, daB unsere kla
ren Dosisangaben dieser Polypragmasie ein Ende setzen. Zwar ist es durchaus
denkbar, daB noch unbekannte Wirkungszusammenhiinge durch die Gabe
zweier verschiedener Psychopharmaka in Gang gesetzt werden konnten; der
artigen Spekulationen kann aber ein Buch, das tiber Therapie aufgrund unse
res jetzigen wissenschaftlich erarbeiteten Erkenntnisstandes handelt, nicht
nachgehen.
Mit der raschen Entwicklung der priiklinischen Pharmakopsychiatrie wer
den auch immer ztigiger neue Psychopharmaka auf den Markt gebracht.
Einerseits kann auf diese Weise das Risiko flir Nebenwirkungen oder gar
Komplikationen zunehmen - immer wieder muBten gerade neueingeflihrte
Medikamente schnell wieder yom Markt genommen werden -, andererseits
steigen die Chancen flir eine bessere Therapie. Das Risiko, daB Komplikatio
nen auftreten, ist bei einer Neueinflihrung niemals ausgeschlossen, wei! man
che unerwtinschte Wirkung oft erst nach einer sehr langen klinischen Anwen
dungszeit erkennbar ist. Aus diesem Grunde sollten die Anforderungen an
den Wirksamkeitsnachweis neuer Psychopharmaka vor ihrer Einflihrung an
gehoben werden, also z.B.nur noch Zulassung von tiberlegenen und nicht le
diglich gleichwirksamen Priiparaten, damit das Risiko einer moglichen, erst
sehr spiit erkennbaren Komplikation auch in einem angemessenen Verhiiltnis
zum Nutzen, niimlich einer besseren therapeutischen Wirkung im Vergleich
zu bekannten Priiparaten steht.
Zum SchluB mochten wir auf einige formale Punkte hinweisen: Wie in den
Vorauflagen haben wir auch diesmal einige Substanzen, die wir flir entbehr
lich halten, durch Kurzfassung und Kleindruck in dieser Auflage von den
tibrigen abgegrenzt. 1m Bereich der Benzodiazepin-Tranquilizer und Ben
zodiazepin-Hypnotika sind wir jedoch bei dem Versuch einer Bewertung ge
scheitert; aufgrund der iihnlichen Pharmakodynamik und der kaum vorhan
denen Wirkunterschiede schien uns eine gerechte Auswahl nicht moglich.
Unsere bisherigen Qualifikationen wurden siimtlich neu tiberprtift. Dies hatte
zur Folge, daB wir zwei Substanzen (Melperon und Pipamperon) aufgrund
neuer Befunde wieder ausflihrlich beschrieben haben. Neu entwickelte Psy
chopharmaka werden solange ausflihrlich beschrieben, bis ausreichende Er
fahrung tiber deren Nutzen im klinischen Alltag vorliegen. Auch soli ten die
Psychopharmaka, die nur in der Schweiz oder in Osterreich auf dem Markt
sind, gesondert besprochen werden; wir muBten darauf verzichten, urn den
Vorwort IX
Umfang des Grundrisses nicht tiber Gebtihr zu erweitem. Ein Verzeichnis der
in diesen beiden Uindem eingeftihrten Praparate findet sich aber am SchluB
des Buches. 1m praklinischen Teil wurden vermehrt Abktirzungen verwendet;
es wurden auch langere Abschnitte kleingedruckt. Wir hoffen, daB diese Un
bequemlichkeiten durch die bessere Handhabbarkeit des Buches ausge
glichen werden konnen.
Ftir die Ratschlage und Hilfe, die wir wieder von vielen Seiten erhalten ha
ben, bedankcn wir uns an dicser Stelle sehr.
Mainz und Mtinchen, im Marz 1992 o. BENKERT und H. HIPPIUS
Inhaltsverzeichnis
Allgemeine GrundJagen der psychiatrischen Pharmakotherapie. . . . .
I. Antidepressiva 8
Allgemeiner Teil . 8
Definition und Einteilung 8
Pharmakologie . 11
Biochemie ........ . 14
Klinik ........... . 27
Pharmakokinetik und Metabolisierung . 27
Indikationen . . . . . . . . . 29
Unerwtinschte Wirkungen ....... . 45
Kontraindikationen ........... . 50
Routineuntersuchungen und -hinweise . 51
Antidepressiva-Plasmakonzentrationen 52
Medikamentenwechselwirkungen . 54
Dosierung ..... 56
Behandlungsdauer 58
Therapieresistenz . 58
Spezieller Teil .... 61
Trizyklische Antidepressiva . 61
1. Amitriptylin . . . 61
2. Amitriptylinoxid . 65
3. Clomipramin . 66
4. Desipramin . 69
5. Dibenzepin . 70
6. Dosulepin . 72
XII Inhaltsverzcichnis
7. Doxepin 73
8. Imipramin . 75
9. Lofepramin . 77
10. Maprotilin . 78
11. Nortriptylin 81
12. Trimipramin 82
Serotonin-Riickallfnahmehemmer 84
13. Fluoxetin .. 84
14. Fluvoxamin . 87
15. Paroxetin .. 89
Monoaminoxidasehemmer 91
16. Moclobemid .. 91
17. Tranylcypromin .. 94
Andere Antidepressiva 98
18. Mianserin . 98
19. Trazodon 100
20. Viloxazin . 102
II. Medikamente zur Phasenprophylaxe affektiver Psychosen 104
Allgemeiner Teil . . . . . . \04
Definition und Einteilung 104
Pharmakologic und Biochemie 106
Klinik ............ . 1\0
Indikationen ....... . 110
Unerwtinschte Wirkungen 112
Lithiumintoxikation .. . 113
Kontraindikationen ... . 115
Routineuntersuchungen und -hinweise . 1\5
Medikamentenwechselwirkungen . 119
Dosierung ..... 120
Behandlungsdauer 122
Spezieller Teil 123
Lithillmsalze . 123
1. Lithiumazetat 123