Psiquiatria Del Niño y Del Adolescente (2da Edicion)

252 Pages·1994·26.907 MB·Spanish

by  Montenegro Hernan y Guajardo Humberto

Psiquiatría
del niño y del adolescente
Segunda Edición
Hernán Montenegro A.
Psiquiatra Infantil
Profesor Asociado Depto. Psiquiatría Sur,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Profesor Titular Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad de Santiago de Chile.
Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.
Humberto Guajardo S.
Psiquiatra Infantil
Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad de Santiago de Chile.
Jefe de Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes
del Hospital Exequiel Goniález Cortés.
Subdirector del Instituto Chileno de
Psicoterapia Integrativa.
MEDITERRANEO
-
Inscripción Registro de Propiedad Intelectual No 1 12.525 COLABORADORES > \ . 1-
Hernán Montenegro A.
;y=1,
Humberto Guajardo S. :j -7
Dr. CARLOS ALMONTE Dra. FLORA DE LA BARRA
Psiquiatra Infantil. Jefe del Servicio de Psiquiatría Psiquiatra Infantil.
Infantil del Hospital Roberto del Río. Profesor Prof. Adjunto Depto. de Psiquiatría,
Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Universidad de Chile.
Dr. PATRICIO FISCHMAN
Dr. HERNAN ALVAREZ Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Yale Child
Psiquiatra Infantil. Hospital San Borja Amarán. Study Center, Yale University
Dr. PATRICIO ACVAREZ Dr. RICARDO GARCIA
Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Asociado, Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto.
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Psiquiatría y Salud Mental Universidad de Chile
cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo las Católica de Chile. Miembro Fundador del Instituto División Norte. Coordinador Unidad Psiquiatría
fotocopias, sin el permiso escrito de los editores. Chileno de Terapia Familiar. Infantil Clínica Psiquiátrica Universitaria,
Universidad de Chile.
Dr. JOSE ANTONIO ARIAS
Dr. ARTURO GRAU
Médico Psiquiatra de Niños y Adolescentes y de
Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Facultad de
Adultos. Egresado del Programa Humphrey de
Medicina. Universidad de Chile.
Post-Grado en Abuso de Sustancias de la Johns
Hopkins University-Baltimore USA. Docente de
Srta. TRINIDAD GREZ
las Universidades Autónoma del Paraguay y
Fonoaudióloga.
Católica de Asunción.
Servicio Psiquiatría,
Hospital Exequiel González Cortés
Dr. CARLOS BERNAD
Psiquiatra Infantil. Director Benedicta CMYIMIP.
Dr. HUMBERTO GUAJARDO
Ex Presidente Asociación Argentina Psiquiatría
Psiquiatra Infantil. Profesor Titular de la Facultad
Infantil.
de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de
Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatría de Niños y
Ps. LUIS BRAVO
Adolescentes del Hospital Exequiel González
Doctor en Psicología Universidad de Lovaina.
Cortés. Subdirector del Instituto Chileno de
Profesor Titular Pontificia Universidad Católica
Psicoterapia Integrativa.
de Chile.
Ps. PATRICIA HAMEL
Dr. EDUARDO CARRASCO Prof. Asistente Depto. Psiquiatria y Salud Mental
Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto. Campus Sur, Facultad de Medicina,
Pediatría y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dra. MONICA KIMELMAN
Dr. JORGE CASTRO Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente, Académica
i994. Primera edición. Profesor Principal de Psiquiatria, Universidad Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur,
O 2000. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Peruana ~CayetanoH eredia)), Lima. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Avda. Eliodoro Yáñez 2541. Santiago, Chile.
Dra. AMANDA CESPEDES ~ r aD.D IA KRAUSKOPF
&SBN:9 56-220- 178-3
Psiquiatra Infantil. Profesora Escuela de Psicolo- Psicóloga Clínica. Profesora Eménta de la
9iseño de Portada: Cecilia Duran E.
gía, Pontificia Universidad Católica de Chile. Universidad de Costa Rica. Consultora en Adoles-
Fmpreso en Chile por: Impresos Universitaria, S.A. cencia y Juventud.
6 PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
Dra. MARCELA LARRAGUIBEL Dra. ESPERANZA PEREZ DE PLA
Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente Depto. Psiquia- Médico Psiquiatra y Psicoanalista.
tría y Salud Mental Campus Sur. Facultad de Fundadora y Primer Presidente de la Asociación
Medicina, Universidad de Chile. Mexicana para el Estudio del Retardo y la
Psicosis Infantil (AMERPI).
Dr. CARLOS LEON ANDRADE Docente en la Universidad y en el Instituto de
Presidente del Colegio Ecuatoriano de Neuropsico- Psicoanálisis.
farmacologia. Past Presidente del Interamerican
Council de Organizaciones Psiquiátricas. Profesor Dr. CARLOS PREGO MABERINO
de Psicofarmacología, Posgrado de Psiquiatría Uni- Ex Profesor Adjunto de Psiquiatría de Niños y PROLOGO
versidad Central y Universidad de Guayaquil. Adolescentes de la Facultad de Medicina del
Uruguay y Psicoanalista de la Asociación Psicoa-
PARTE 1. DESARROLLO
Dr. JUAN MANZUR nalista del Uruguay.
Investigador Médico del Centro Internacional de 1. Marco conceptual del crecimiento y desarrollo. H. Montenegro
Estudios de Resiliencia. Buenos Aires, Argentina. Dr. MARI0 SEPULVEDA 2. Desarrollo psicológico. M. Kimelman
Profesor Titular de Psiquiatría del Niño y del
Ps. ANA MARIA MARCHETTI Adolescente. Facultad de Medicina, Universidad
Sub-Directora CECIDEP. de Chile. PARTE 11. SALUD MENTAL
Prof. Asociado Facultad de Ciencias Médicas, 3. Salud mental infantil. H. Montenegro
Dr. NESTOR SUAREZ-OJEDA
Universidad de Santiago de Chile. 4. Salud mental familiar. H. Montenegro
Director Centro Internacional de Estudios de
Resiliencia, Buenos Aires, Argentina. 5. Resiliencia. N. Suárez-Ojeda, J. Manzur
Dr. RICARDO MESSEN
Ex Consultor Regional de Salud Materno Infantil
Sub-Jefe Servicio de Psiquiatría Infantil y
OPSIOMS.
Adolescente Hospital Exequiel González Cortes. PARTE 111. DIAGNOSTICO
Profesor Asistente, Facultad Ciencias Médicas,
Ps. CECILIA VEAS 6. Entrevista psiquiátrica en niños y adolescentes. M. Larraguibel
Universidad de Santiago de Chile
Psicóloga.
7. Elementos de apoyo diagnóstico psicológico. C. Veas
Servicio Psiquiatría del Niño y del Adolescente,
Dr. HERNAN MONTENEGRO Hospital Exequiel González Cortés. 6 8. Clasificación de los trastornos psiquiátricos infantiles. R. Yunes
Psiauiatra Infantil. 9. Caractensticas evolutivas de la psicopatología infantil. M. Sepúlveda
~roksoAr sociado Depto. Psiquiatría Sur, Dr. ROBERTO A. YUNES
Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Médico Psiquiatra. Director Hospital Municipal
Profesor Titular ~acultadd e Ciencias Médicas, Infanto Juvenil Carolina Tobar García. PARTE IV. PSICOPATOLOGIA
Universidad de Santiago de Chile. Docente Adscripto de la Universidad Nacional de - 10. Trastornos emocionales. H. Guajardo
Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Buenos Aires.
1 i . Depresión en la infancia y adolescencia. Conducta suicida. H. Montenegro
12. Trastorno obsesivo compulsivo. R. García
13. Síndrome de déficit de atención. H. Guajardo
14. Trastorno del ciclo sueño-vigilia. A. Céspedes
15. Trastornos del habla y del lenguaje. T. Grez
16. Trastornos generalizados del desarrollo. H. Guajardo
17. Trastornos psicosomáticos. P. Fishman
18. Alteraciones del desarrollo psicosexual en el niño y el adolescente. C. Almonte
19. Aspectos psiquiátricos de la epilepsia en niños. F. de la Barra
20. Retardo mental. H. Montenegro
2 1. Trastornos de conducta. J. Castro
~ 2 2T.ra stornos del aprendizaje escolar. L. Bravo
23. Daño orgánico cerebral. E. Pérez
24. Síndrome de Gilles de la Tourette. A. Grau
25. Hábitos desadaptativos y manejo de situaciones especiales. H. Montenegro
PROLOGO
PARTE V. TEMAS DE INTERES ESPECIAL
26. Maltrato y abuso sexual en niños y adolescentes. P. AIvarez
27. Psiquiatría de enlace. H. Alvarez
28. Psicopatología del bebé. M. Kimelman
PARTE VI. ADOLESCENCIA
29. El desarrollo psicológico del adolescente. D. Krauskopf
Se ha dicho y con razón que la obsolescencia del conocimiento se produce en la actualidad al cabo, de
30. Psicopatología del adolescente. C. Bernad
aproximadamente 5 años. Es ésta la razón principal que nos ha llevado a realizar la segunda edición del libro
3 1. Esquizofienia. H. Guajardo Psiquiatría del Niño y del Adolescente que apareciera por pnmera vez en 1994. Aunque en nuestra
32. Trastorno bipolar en niños y adolescentes. R. Messen especialidad los progresos en el conocimiento no son tan rápidos ni espectaculares como ocurre en otras
disciplinas, importantes avances se han producido en el último quinquenio, lo que justifica la actualización
33. Trastornos de la conducta alimentana. E. Carrasco
de la mayona de los capítulos.
34. Embarazo en adolescentes y salud mental. P. Hamel En esta edición hemos incorporado nuevos temas como es el caso de la terapia integrativa, de la
35. Abuso de alcohol y drogas. J. Arias resiliencia en niños, de los afectos en psicoterapia, de la psiquiatria de enlace, de los aspectos psiquiátricos
del daño orgánico cerebral, y de la conducta suicida en niños y adolescentes.
Una importante diferencia con la edición anterior es el haber incorporado a connotados especialistas
PARTE VII. TRATAMIENTO
extranjeros de América Latina como coautores, lo que sin duda enriquece significativamente este nuevo
36. Psicofarmacología. C. León-Andrade texto. Es así como hemos tenido la fortuna de contar con la valiosa colaboración de los doctores Néstor
37. Psicoterapia cognitivo-conductual. H. Guajardo Suárez-Ojeda, Juan Manzur, Carlos Bernad y Roberto Yunes de Argentina, Dres. Carlo Frego M. de
Umguay, Carlos León de Ecuador, Jorge Castro de P~NJ,o rge Arias de Paraguay, y Esperanza Pérez de
38. Psicoterapia de orientación psicoanalítica. C. Prego-Maberino
México.
59. Los afectos en psicoterapia. A.M. Marchetti Deseamos expresarles nuestro profundo agradecimiento por su pronta y generosa disposición a partici-
10. Terapia familiar sistémica. H. Montenegro par en esta tarea. Así mismo a todos los especialistas nacionales que han colaborado en las dos ediciones,
especialmente a aquéllos que se han incorporado en la segunda edición.
11. Psicoterapia integrativa. H. Guajardo
Otra razón que justifica a nuestro juicio la publicación de este nuevo libro es la creciente demanda
formulada por diversas instituciones y profesionales para obtener este texto, que en su pnmera edición se
agotó rápidamente. Al respecto, resulta reveladora la incorporación del tema de la salud mental y de la
psiquiatna infanto-juvenil a los curriculum de reg grado de diversas carreras de colaboración médica, como
asimismo de las nuevas escuelas de psicología creadas en los últimos años.
Tal interés por su parte responde a un hecho histórico, cual es que en la medida en que los países
mejoran los indicadores de salud tradicionales, comienza a emerger el interés por los problemas psicoló-
gicos y del comportamiento que, a diferencia de los primeros, no guardan relación con el bienestar material
de la población. Un hecho de constatación común en la sociedad actual es el sostenido aumento que se viene
observando de fenómenos tales como: la depresión, la violencia intrafamiliar, el maltrato infantil, la
drogadicción, la delincuencia infanto-juvenil, etcétera.
Para enfrentar este desafio se requiere con urgencia formar más profesionales idóneos que sean capaces
de orientar las políticas tanto preventivas como terapéuticas de los múltiples problemas de salud mental que
afectan a niños y adolescentes.
El presente texto pretende ser una contribución a esta tarea, la que por cierto requiere del concurso y
el aporte de muchos otros sectores de la sociedad.
Queremos finalmente agradecer muy sinceramente a Editorial Mediterráneo que con gran expedición y
eficiencia ha hecho posible la publicación de esta segunda edición.
Dr. Hernán Montenegro A.
Dr. Humberto Guajardo S.
PRIMERA PARTE
Desarrollo
Capítulo 1
MARCO CONCEPTUAL
DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HERNAN MONTENEGRO
Tradicionalmente se ha definido el concepto de mente menos difundidos, pero a juicio del autor,
crecimiento wmo el cambio cuantitativo en el tama- más fundamentales.
ño y la masa corporal a partir de la transformación Entre los primeros, recordar ante todo, que el
de una célula inicial en un organismo pluricelular. El concepto normalidad no implica ideal o un óptimo.
concepto de desarrollo (o maduración) se refiere a Normal significa ni más ni menos que promedio, es
los cambios cualitativos que van ocurriendo simul- decir, un concepto estadístico. Por tanto, las normas
táneamente en las estructuras (organización espacial son útiles para ubicar extremos y orientar los pro-
y sistémica) y a la diversificación de funciones de gresos del niño.
complejidad creciente que dichos sistemas van ad- Otro hecho importante en relación a esto, es que
quiriendo a lo largo del ciclo vital. una maduración más temprana no significa mejor en
Desde hace bastante tiempo se reconoce el he- el largo plazo y viceversa. Es importante por tanto,
cho de que ambos procesos son no sólo simultáneos rewnocer la variabilidad normal que tienen ambos
sino que por completo interdependientes, de modo procesos. Si bien es cierto que ellos ocurren durante
que no es posible conocer cómo ocurre uno sin todo el ciclo vital, el 90% se ha logrado ya antes de
considerar al otro. la adolescencia. Conviene recordar que el desarrollo
Tanto el crecimiento como el desarrollo son co- intelectual, al igual que la estatura física, termina al
mandados por el código genético, que regula un plan finalizar la segunda década de la vida. Lo que se
de cambios de complejidad creciente, el que podrá adquiere después, en general, es experiencia.
ser modificado por el medio ambiente ya sea positi- Respecto al coeficiente intelectual, no obstante
va o negativamente. El antiguo dilema de cual es la que este no se estabiliza hasta alrededor de los 10
contribución de lo genético y de lo ambiental en años, un error común en la práctica pediátrica es la
ambos procesos, sobre todo en poblaciones, es hoy tardanza con que se hace el diagnóstico de retardo
día un asunto dificil de dilucidar. Sin embargo, des- psicom-otor y por ende a veces, mental. En un estu-
de la década del cuarenta en adelante, las ideas del dio realizado por Aldrich y Holiday en USA se pudo
predeterminismo darwiniano, que le atribuían una comprobar que la sospecha diagnóstica del retardo
influencia sin contrapeso al factor genético, han sido mental (RM) profundo se hacía como promedio a
reemplazadas por la noción de que los genes sólo los 7 mzses y la confirmación alrededor del año. En
especifican un rango de posibles resultantes. Hoy se el caso del RM leve la sospecha diagnóstica se hacía
reconoce que el producto fenotipico lo forma la después del año y se venía a confirmar como prome-
interacción entre los determinantes genéticos y el dio, alrededor de los tres años. Fácil resulta imagi-
medio ambiente encontrado por el organismo. nar las menores posibilidades de rehabilitación que
Así entonces, en líneas generales, se podría decir dicha situación conlleva, sobre todo en el caso del
que el crecimiento y desarrollo son los cambios que RM sociocultural al que nos referiremos en el capí-
se producen como producto de la interacción perma- tulo correspondiente. Otro asunto de interés respec-
nente entre el organismo y su medio ambiente. to a crecimiento y desarrollo es el concepto de pe-
Resulta difícil para una presentación como ésta, ríodos críticos, entendidos como períodos de mayor
seleccionar algunos de los múltiples asuntos de inte- vulnerabilidad frente al estrés fisico y psicológico.
rés que este vasto y fundamental proceso sugiere. Se En este sentido, la influencia que los múltiples fac-
destacan primero algunos bastante conocidos, aun- tores ambientales pueden tener sobre el proceso
que no siempre tomados en cuenta en la práctica. En significa producir un impacto mayor que lo normal.
segundo término se hará referencia a otros relativa- Esto redundará en una detención del proceso y10 una
14 PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
alteración del curso posterior que siga el mismo, la mental y social del individuo. Sin embargo, las po- Enfoque ecosistémico la realidad circundante forma la otra parte de mi
que puede ser irreversible. Un ejemplo al respecto lo líticas, planes y programas de salud, en general, han
persona".
constituye el virus de la rubéola durante los distintos considerado en forma casi exclusiva sólo los aspec- Avanzando más, ahora desde el enfoque eco- Desafortunadamente, esta perspectiva ecosisté-
períodos del embarazo. Sus efectos deletéreos sobre tos fisicos o biológicos, ignorando practicamente sistémico ya mencionado, estudios recientes realiza- mica ha estado notoriamente ausente en el estudio
el crecimiento y desarrollo pueden ser devastadores los factores psicológicos y socioculturales. Se po- dos en Chile, revelan que las redes de apoyo emo- del crecimiento y desarrollo humano. Desde luego,
si afectan al embrión, o bien no producir ningim dría decir, sin temor a exagerar, que los programas cional con las que la madre de bajo nivel socioeco- esta omisión y falta de visión integradora ha hecho
daño en el período fetal. Algo semejante ocurre con de salud han estado orientados para lograr la super- 1 nómico pueda contar, constituyenu n importante fac- que el fenómeno del crecimiento y desarrollo bioló-
la detección precoz de ciertos errores congénitos del vivencia del individuo. tor vreventivo de la desnutrición. Factores tales co- gico se considere desconectado del desarrollo psi-
metabolismo en el periodo de recién nacido, como Tal vez sea hora de que nos preguntemos pobre- mo la participación en organizaciones comunitarias cológico y rara vez estudiado en el contexto fami-
así mismo del hipotiroidismo congénito. vivir para qué? Esta pregunta cobra particular rele- correlacionan estrechamente con un mejor creci- liar y socioculhiral.
La separación de un lactante de su madre no vancia en nuestra realidad latinoamericana y en nues-
miento y desarrollo infantil. Esta última mención da Se pueden señalar algunos errores que se han
produce el mismo impacto si ocurre en el primer tros proyectos de desarrollo socioeconómico. pie para referirse con un mayor énfasis a la necesi- cometido también en el estudio del desarrollo psico-
semestre de vida o después de los 7 u 8 meses. Esta Con el objeto de graficar la constante interac- dad de estudiar el fenómeno que nos ocupa y en lógico, por ser el campo más directamente ligado a
situación, además de ejemplificar el concepto de ción dinámica de los factores biológicos, psicoló- general cualquier aspecto relacionado desde este esta competencia profesional
penodo crítico, sirve para graficar la estrecha inter- gicos y socioculturales y de los errores conceptua-
nuevo ángulo ecosistémico.
dependencia entre el desarrollo cognitivo, emocio- les que se derivarán del desconocimiento de dicha Como se sabe, dicho enfoque se basa en una Un modelo ecológico
nal y biológico. De acuerdo a la teoría de Piaget interacción es pertinente mencionar el caso de la ~ nueva epistemología, entre cuyos orígenes más im-
alrededor de los 7 u 8 meses adquiere uno de los más desnutrición infantil. Durante mucho tiempo se la portantes está la Teoría General de Sistemas, enun- No existe aún una teoría que logre unificar el
importantes logros en su desarrollo intelectual, cual consideró como una variable independiente, cau- ciada en 1945 por el biólogo alemán Ludwig von conocimiento actual sobre el desarrollo de la perso-
es la noción de permanencia de los objetos. Porque sante de retardo mental en el niño. Hoy día a la luz BertalanfQ. Sus postulados básicos nos llevan a nalidad. Ninguna teoría ha eliminado la vigencia de
esto ha ocurrido, el niño es capaz de ahí en adelante de la evidencia científica acumulada, se sabe desde
cambiar el foco de atención de las partes al todo, en otras o las ha dejado obsoletas, como ocurre en otras
de seguir pensando en la existencia de las cosas y de luego, que no toda desnutrición puede producir un contraposición al clásico paradigma analítico disciplinas.
las personas, aun cuando no las siga viendo. Por eso retraso psicomotor. Sólo aquella que ocurre en el 1 reduccionista que informa el método científico tra- Si tomamos por ejemplo la Teoría de Piaget y la
es que va a echar de menos a su madre, a esa persona tercer trimestre del embarazo o en el primer año de dicional. El énfasis está puesto predominantemente Teoría Psicoanalítica de Freud, podemos observar
que le brindaba los cuidados y estímulos habituales. vida y cuando es de tercer grado, puede generar una en la organización de los sistemas y sobre todo en que la primera se refiere en forma prácticamente
Debido a que esto lo impacta emocionalmente, ge- lesión neurona1 que afecta al desarrollo intelectual.
las relaciones de sus partes y entre los diferentes exclusiva al desarrollo intelectual y la segunda sólo
nerando lo que Spitz llamó por primera vez depre- Pero lo importante al respecto es que si se analiza sistemas. Supone además un cambio fundamental al desarrollo emocional o afectivo. Esto en cierto
sión anaclítica (sinónimo de hospitalismo o de de- con detención la diiámica interaccional madre-hijo del pensamiento lineal causal a un pensamiento cir- modo refleja la dicotomía entre lo intelectual y lo
privación materna), dicha condición emocional lo en un niño desnutrido grave, se podrá observar que I cular. emocional.
harh caer en un estado de apatía, falta de lozanía el lactante afectado por tal grado de desnutrición, El postulado tal vez más representativo de esta No obstante, estas dos teorías, más las teorías del
(failure to thrive), trastornos del sueño y de la ali- recurriendo a un mecanismo homeostático biológi- nueva epistemología es aquel que dice "el todo no es aprendizaje, son actualmente las que están en boga
mentación. Debido a su anorexia se desnutrirá y co, disminuye su actividad motora y duerme la ma- igual a la suma de sus partes". y las que mayor influencia han tenido en generar
disminuirá sus defensas inmunológicas, lo que lo yor parte del día @ara ahorrar calorías). Como con- Desde esta perspectiva el ser humano es un sis- marcos de referencia para nuevos estudios sobre el
hará enfermar mhs y llegar incluso a morir. Es decir, secuencia, su conducta será muy pasiva y poco tema compuesto a su vez de diversos subsistemas. desarrollo infantil.
un factor etiológico de tipo emocional puede termi- respondiente a la interacción con su madre y en Este individuo por su parte está en un contexto Con respecto a la psicología del desarrollo el
nar afectando severamente el funcionamiento orgá- general con su medio ambiente. La madre o la per- interaccional con su sistema familiar, el que a su vez autor comparte la opinión de Urie Bronfenbrenner,
nico. sona que lo cuida a su vez, verá üustradas sus se relaciona e interactúa constante y dinámicamente quien al respecto dice: "es la ciencia que estudia las
Este ejemplo da la oportunidad de subrayar dos actitudes y conductas de acercamiento hacia el niño, con otros sistemas sociales (tales como organiza- condüctas extrañas de los niños, en situaciones ex-
aspectos del crecimiento y desarrollo que represen- dejándolo progresivamente, por períodos prolonga- ciones sociales, sistema escolar, sistema de salud, trañas, con los adultos extraños y por el más corto
tan situaciones donde tal vez se pueda apreciar un dos de tiempo, privado de estimulación sensorial. sistema laboral, etc.). Todo lo cual compone una período de tiempo posible". En su libro "La Ecología
mayor divorcio entre la teoría y la práctica. El hecho En definitiva, tal situación se puede constituir en un compleja red de interacciones del macrosistema so- del Desarrollo Humano" propone una nueva orien-
ampliamente reconocido que el ser humano es una fuerte handicap en contra del apego afectivo y en cial. tación o perspectiva teórica para la investigación y
unidad biopsicosocial y la necesidad imperiosa de una reducción significativa de las múltiples expe- Así entonces, si nos circunscribimos artificial- el estudio del desarrollo.
continuar estudiando e investigando ambos fenóme- riencias ~ecesariasp ara el desarrollo del potencial mente a la salud del individuo, resulta que separar Al respecto postula varias proposiciones; a sa-
nos desde un enfoque o una epistemología eco- psicológico. los factores biológicos de los psicológicos, sólo se ber:
sistémica. Dicho sea de paso, estos dos requerimien- Así entonces y producto de las numerosas inves- justifica con fines didácticos ya que la interacción La primera define el ambiente ecológico como
tos han sido igualmente deficitarios para un cabal tigaciones realizadas por Cravioto, Winick, sistémica que se está produciendo constantemente un conjunto de estructuras (sistemas), una contenida
conocimiento de lo que es salud y enfermedad y por Richardson, Monckeberg, Dobbing, entre muchos entre ambos va a determinar el estado de salud o en la otra en forma semejante a las cajas chinas. En
tanto para lograr una medicina integral. otros, hoy día se sabe positivamente que en la recu- enfermedad. Obviamente que este estado va a de- el nivel más interno está el ambiente que contiene a
peración del desnutrido grave, si se quiere no sólo pender además de la relación de ese individuo con la persona en desarrollo. Hasta aquí nada nuevo.
Unidad biopsicosocial recuperar su peso y talla, sino también su coeficiente los demás miembros del microsistema familiar y con La proposición siguiente sí que rompe con el
de desarrollo psicomotor, es indispensable una es- el macrosistema social. enfoque tradicional del desarrollo, que pone aten-
Como todos sabemos, laOMS desde su creación timulación psicosocial simultánea con el mayor apor- Dicho sea de paso y desde una perspectiva filo- ción sólo a los procesos de percepción, motivación,
ha definido a la salud no sólo como la ausencia de te calórico-proteico. sófica distinta, a comienzos de este siglo Ortega y pensamiento y aprendizaje (o bien a descripción de
enfermedad, sino como el completo bienestar físico, Gasset decía: "Yo soy yo y mis circunstancias y si las etapas).
no las salvo a ellas no me salvo yo ... y este sector de La diferencia estriba en los siguientes términos:
PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 17
- Focaliza la atención no sólo en los ambientes Aun cuando en los trabajos realizados en tomo a gen de los padres al respecto, así como la visión que Desde este punto de vista, nuestra cultura privi-
y sus elementos que lo componen en forma indivi- la diada madre-hijo se reconoce una interacción tienen de sus hijos, está relacionada con factores legia el desarrollo del hemisferio izquierdo y pudie-
dual, sino en las relaciones que se dan entre ellos. recíproca, en los estudios experimentales la infor- externos tales como la flexibilidad de los horarios de ra decirse que ha atrofiado al derecho. Por ejemplo,
Por ejemplo, la habilidad de un niño para aprender mación es registrada típicamente de una persona a la trabajo, adecuación de los arreglos para cuidar a los se llega a decir que una persona es madura emocio-
puede estar influida no sólo por la forma como se le vez y casi nunca se registra simultáneamente para hijos mientras ellos trabajan, la existencia de amigos nalmente cuando es capaz de reprimir y controlar
enseñe, sino por la naturaleza de los vínculos entre ambos. o vecinos que puedan prestarles ayuda en caso de sus sentimientos. Lo contrario pudiera llegar a reci-
la escuela y su hogar, o entre los miembros de su Se sabe que si un miembro de la díada se desa- emergencia y la calidad de las agencias de salud y bir el epíteto de conducta infantil.
familia. rrolla, el otro también lo hace (lo mismo ocurre no seguridad social de que disponen. Muy ligado a lo anterior está la competitividad
- El desarrollo de un individuo es profunda- sólo en la relación niño-adulto, sino en la diada Todo este ambiente de soporte dependerá de las llevada al extremo y el individualismo. En otras
mente afectado por eventos que ocurren en ambien- esposo-esposa, jefe y empleado, amigos, compañe- características del macrosistema social de una deter- palabras la falta de solidaridad y en último término,
tes lejanos, donde la persona no está presente (ni lo ros de trabajo, etcétera). minada cultura. Su existencia, cantidad y calidad la falta de amor.
estdn unca). Ejemplo: Las condiciones del empleo En este modelo sistémico la interacción de la pueden ser expandidas por la adopción de las polí- Este trágico desbalance impregna todo nuestro
del padre es una de las variables que la evidencia díada es influida en su desarrollo por las tríadas, ticas públicas que fomenten la calidad de vida fami- sistema educacional, el que se ocupa en forma casi
empírica demuestra tener mayor influencia en el tétradas y más amplias estructuras sociales. liar. exclusiva de fomentar sólo el desarrollo intelectual.
desarrollo del niño. Tales terceras personas por su presencia o au- Así entendido el medio ambiente, extendiéndose No conocemos ningún curriculum educacional que
- Dentro de una misma cultura los ambientes sencia afectan el desarrollo. Si es por ausencia o por más allá de la conducta individual y comprendiendo efectivamente contemple unidades programáticas
hogar- barrios, oficinas, calles, son bastante simila- jugar un rol disruptivo más que de apoyo, el proceso sistemas funcionales en que se tome en cuenta las especificas para la expresión de sentimientos o para
res en su organización. Este patrón organizacional y del desarrollo entendido como un sistema se rompe. relaciones dentro y entre los diversos sistemas, au- el reconocimiento de los mismos. Menos aún, unida-
estnictural ~uedsee r cambiado v consecuencialmente Como un taburete de 3 patas, se va a comprometer mentándose o modificándose, hace de esta visión un des que no atiborren la mente de conocimientos
producir cambios en la conducta y el desarrollo de más su estructura si una pata se rompe. contraste importante con los modelos actuales de irrelevantes para convivir y nunca se nos dice nada
los individuos. Ejemplos: la investigación empírica Este principio "triádico" también se aplica a las investigación en el desarrollo humano. de lo que, de todas maneras, será lo que tendremos
revela que cambios en las prácticas de la atención interrelaciones que existen entre los componentes Los lentes con que se estudia habitualmente el que hacer durante toda nuestra vida: relacionamos
madre-hijo en las maternídades pueden producir de diversos ambientes (hogar, escuela, fuentes de desarrollo, restringen y obscurecen y aún ciegan la con otros.
efectos perdurables hasta por 5 años en la relación trabajo). Dependiendo del grado de comunicación, visión del investigador para apreciar las oportunida- Por otra parte, se sigue socializando a los hom-
madre-hijo (Klauss-Kennel). colaboración, participación conjunta, de informa- des y obstáculos ambientales. También se pueden bres y a las mujeres como si fuéramos especies
Las crisis económicas que ocurren en una socie- ción en cada uno de ellos sobre los otros se podrá distorsionar el extraordinario potencial del ser hu- distintas, en circunstancias que se contemplan a dia-
dad han producido impactos en el desarrollo poste- lograr un funcionamiento adecuado y efectivo. Tal mano para responder constructivamente a un medio rio las crecientes disfunciones familiares que se ge-
rior de los niños por largos periodos de tiempo. situación conforma el concepto de redes de apoyo. ecológico compatible cuando éste se le hace dispo- neran como consecuencia del radical cambio que ha
Otra de las situaciones tal vez más dramáticas al - Otro importante postulado de este nuevo enfo- nible. En general, se tiende a subestimar las capaci- sufrido el rol femenino en las últimas décadas, mien-
respecto la constituye la influencia de la TV en el que propuesto por Bronfenbrenner es la importancia dades y fortalezas del ser humano. tras persiste aún una fuerte resistencia al mismo por
desarrollo de los niños en América Latina. Como se que tienen las transiciones ecológicas en el desarro- En síntesis, este modelo teórico se ocupa de las parte del hombre, ya sea en forma abierta o encu-
sabe, alrededor del 50% de los programas televisivos llo. Especial trascendencia se le asigna a los cam- interconexiones ambientales y de su impacto en las bierta.
que exhiben nuestros canales son norteamericanos. bios de rol (de ambiente) que le ocurren al niño y al fuerzas que directamente afectan el crecimiento y En síntesis, se puede decir que el concepto de
De acuerdo con los estudios de la UNESCO, nues- adulto a lo largo de su vida. desarrollo. crecimiento y desarrollo humano necesita ser revisa-
tros niños están viendo un promedio de 3 horas Ejemplo: la llegada de un hermano, el inicio del La creciente capacidad para reajustar o remodelar do si se quiere realmente tener un conocimiento del
diarias de TV y existe un consenso en que la TV es jardín infantil, la entrada al colegio, su graduación, la realidad de acuerdo con las aspiraciones y reque- mismo mucho más acabado que el actual. Para efec-
un nuevo agente socializador del niño, el que com- el matrimonio, el tener un hijo, el cambiar de traba- rimientos humanos es lo que desde una perspectiva tuar esta revisión se propone una nueva epistemolo-
pite cada vez más exitosamente con la familia y la jo, etcétera. ecológica representa la máxima expresión del desa- gía qire es la que hemos denominado ecosistémica,
escuela. La importancia en el desarrollo de estas transi- rrollo. la que nos permitirá, entre otros beneficios, redefinir
- El nuevo enfoque propuesto por Bronfen- ciones ecológicas está en que casi invariablemente escalas de valores o al menos hacer más coherentes
brenner también difiere del tradicional no sólo en la significan o involucran un cambio de rol, esto es en Los valores los que declaramos como ideales y nuestra práctica
amplitud del foco o lente con que se mira el fenóme- las expectativas de conductas asociadas con una cotidiana.
no del desarrollo humano, sino también en el conte- posición particular en la sociedad. Los roles tienen En nuestra cultura occidental existe un grueso
nido y estructura, una especie de poder mágico para alterar la forma en desbalance entre el valor que se le asigna al desarro-
a) Contenido. La orientación ecológica toma efec- que una persona es tratada, como debe actuar, lo que llo intelectual en detrimento del que se le asigna al
tivamente en serio y traduce en términos operacio- se espera que haga y aún más, como debe pensar y desarrollo emocional.
nales el postulado del que tanto se habla en la psico- sentir. De acuerdo al conocimiento que hoy día tene- Bronfrenbrenner U. The Ecology of Human Development.
logía y la sociología, pero rara vez puesto en prác- Todo lo anterior se aplica no sólo a la persona en mos del funcionamiento de los hemisferios cerebra- Harvard University Press, 1979
tica en la investigación, esto es, lo que realmente desarrollo, sino también a los otros que interactúan les, se sabe que existe una cierta especialización Montenegro H. Desarrollo psicológico y social infantil.
interesa en la conducta y desarrollo humano, es el con ella. funcional. El hemisferio izquierdo está más encar- En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Rosselot J. Pe-
ambiente tal como es percibido por el individuo y no El rol parental en términos de la efectividad para gado del pensamiento racional, analítico, es el que diatría, 4"ed. Santiago de Chile: Mediterráneo, 1991:
como existe en la realidad "objetiva". llevar a cabo adecuadamente la crianza y educación descompone el todo en sus partes integrantes. El 108-16.
b) Estructura. Los medios ambientes desde un de los hijos dependerá de las demandas o exigencias derecho es el emocional, el creativo, el intuitivo, el
punto de vista ecológico, no se analizan de acuerdo de otros sistemas en términos de ser agentes estreso- que toma la gestalt.
a un clásico pensamiento lineal, sino de acuerdo a un res o bien de soporte y apoyo.
pensamiento sistémico, circular o interaccional. La evidencia empírica nos dice que la autoima-