Psicoterapia Dinâmica das Patologias Leves de Personalidade PDF
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PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE Eve Caligor Otto F. Kernberg John F. Clarkin (cid:129) (cid:129) C153p Caligor, Eve. Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade [recurso eletrônico] / Eve Caligor, Otto F. Kernberg, John F. Clarkin ; tradução Sandra Maria Mallmann da Rosa. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008. Editado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1723-6 1. Psicoterapias. 2. Patologias leves de personalidade. I. Kernberg, Otto. II. Clarkin, John F. III. Título. CDU 615.851 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08 PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE Eve Caligor • Otto F. Kernberg • John F. Clarkin Tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Antônio Carlos S. Marques da Rosa e Jacó Zaslavsky Psiquiatras, Professores e Supervisores convidados do Curso de Especialização em Psicoterapia de Orientação Analítico do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS. Versão impressa desta obra: 2008 2008 Obra originalmente publicada sob o título Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology ISBN 978-1-58562-212-2 First published in the United State by American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. and London, UK. Originalmente publicado nos Estados Unidos pela American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. e Londres, RU. © American Psychiatric Publishing, Inc. 2007. All rights reserved. Todos os direitos reservados. Capa eg. design/Evelyn Grumach Preparação do original Maria Lúcia Badejo Supervisão editorial Mônica Ballejo Canto Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Autores Eve Caligor, M.D., Professora Clínica de Psiquiatria na Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nova York. Analista Didata e Supervisora e Diretora da Divisão de Psicoterapia Dinâmica no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University, na cidade de Nova York. Otto F. Kernberg, M.D., Diretor do Instituto de Transtornos de Personalidade no Hospital Presbiteriano de Nova York, Divisão de Westchester. Professor de Psiquiatria na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Gra- duação em Ciências Médicas da Cornell University, Nova York. Analista Didata e Supervisor no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University. Foi presidente da Associação Psicanalítica Internacional. John F. Clarkin, Ph.D., Co-Diretor do Instituto de Transtornos de Personalida- de no Hospital Presbiteriano de Nova York, Divisão de Westchester. Professor Clínico de Psicologia Psiquiátrica na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Graduação em Ciências Médicas da Cornell University Nova York. Foi presidente da Sociedade Internacional para Pesquisa em Psicoterapia. Prefácio E ste livro descreve uma forma específica de tratamento psicodinâmico das patologias de personalidade, que chamamos de psicoterapia dinâmica das pa- tologias leves de personalidade* (PDPLP). O tratamento é baseado na teoria psicodinâmica contemporânea das relações objetais, cujo enfoque está na for- ma como a vida psicológica de um indivíduo está organizada em torno de padrões de relacionamento internalizados, chamados de relações objetais in- ternas. Neste tratamento, exploramos e, por fim, modificamos os padrões de relacionamento internalizados pelo paciente à medida que eles são encenados nas suas relações atuais. Para os leitores que estão pouco familiarizados com a teoria das relações objetais, dedicamos os três primeiros capítulos deste ma- nual à apresentação da teoria que fundamenta este tratamento. O modelo de tratamento descrito neste livro é produto da psicoterapia focada na transferência (PFT). A PFT é um tratamento psicodinâmico para a personalidade borderline que foi desenvolvido e testado empiricamente no Ins- tituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College. A PFT é singular dentre os tratamentos psicodinâmicos de longa du- ração nos seguintes aspectos: 1. foi desenvolvida para tratar uma forma específica de psicopatologia; 2. as técnicas da PFT estão claramente descritas num manual de tratamento; 3. a PFT foi estudada empiricamente. Quando ensinávamos a PFT no Centro de Treinamento e Pesquisa da Columbia University, nos deparamos com a ausência de um tratamento com- * N de R.T.: Leves refere-se à utilização de mecanismos defensivos mais evoluídos, no contexto de um nível neurótico de organização de personalidade. Por questão de clare- za, em português preferiu-se “patologias leves de personalidade” à forma original Higher level personality pathology. viii Prefácio parável à PFT para as patologias leves de personalidade. Este livro pretende preencher essa lacuna, oferecendo uma ampla descrição de uma abordagem baseada na teoria das relações objetais para o tratamento de pacientes com transtornos de personalidade, inscrita num modelo integrado de personali- dade. Este livro é direcionado aos estudantes de psicoterapia e também aos clínicos mais experientes. Embora tenhamos descrito o tratamento da forma mais clara e específica possível, não há dúvida de que um material deste tipo precisa ser até certo ponto sofisticado, caso pretenda ser útil. Para beneficiar aqueles que estão se iniciando no aprendizado da psicoterapia dinâmica, ex- plicamos de maneira clara e específica a teoria em que está fundamentada a PDPLP, bem como seus elementos básicos. Quando descrevemos os objetivos, estratégias e táticas da PDPLP, auxiliamos o leitor a se familiarizar com os fundamentos da abordagem técnica que define o tratamento e ilustramos nos- sa descrição do tratamento com extenso material clínico. Para os clínicos mais experientes, oferecemos uma síntese integrada e, até certo ponto, inovadora das abordagens psicodinâmicas contemporâneas da patologia de personalidade e da psicoterapia psicodinâmica. Esperamos que os clínicos leiam em profun- didade, assimilem a abordagem que aqui descrevemos e a implementem de uma forma que seja compatível com seu estilo individual, com sua experiência clínica e com sua população de pacientes. Para o leitor que quiser estudar um tópico particular em maior profundi- dade, apresentamos uma seleção de leituras recomendadas ao final de cada capítulo. Sempre que possível, incluímos tanto as leituras que são elaborações relativamente acessíveis sobre as idéias que apresentamos no capítulo prece- dente, como também leituras mais difíceis e sofisticadas, pelo fato de terem contribuído significativamente para nossa compreensão de um tópico particular. O desenvolvimento desse tipo de tratamento e deste livro aconteceu por meio de um esforço de colaboração. Iniciamos com um grupo de estudos, um trabalho de parceria entre o Instituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College e o Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University. Os participantes foram Drs. Elizabeth Auchincloss, Eve Caligor, John Clarkin, Diana Diamond, Eric Fertuck, Pamela Foelsch, Otto Kernberg e Frank Yeomans. Nossas idéias se desenvolveram ain- da mais quando compartilhamos nossa abordagem com os candidatos do Cen- tro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University e os resi- dentes do Instituto Psiquiátrico de Nova York; os dois grupos de estudantes fizeram questionamentos e críticas estimulantes, que muito contribuíram para o desenvolvimento das idéias apresentadas neste livro. Além disso, reconhecemos com gratidão a ajuda dos colegas que genero- samente emprestaram seu tempo e conhecimentos. Os Drs. Lucy LaFargue e Steven Roose ajudaram a dar forma aos capítulos no decorrer do trabalho, e os Drs. Daniel Richter e Bret Rutherford fizeram comentários reflexivos sobre ix Prefácio os primeiros esboços deste livro. A Sra. Gina Atkinson nos prestou assistência editorial. O leitor descobrirá que os capítulos não estão organizados em ordem cronológica, por exemplo começando com a avaliação e a fase inicial e che- gando até o témino. Ao invés disso, organizamos o livro e escolhemos a se- qüência dos capítulos de modo a auxiliar o leitor a desenvolver a melhor com- preensão possível sobre o tratamento – tanto a técnica psicoterápica específica da PDPLP, quanto os fundamentos desta técnica. Nossa ênfase principal não está na resposta a perguntas específicas sobre “O que eu faço quando...” Pelo contrário, nosso objetivo é habilitar o leitor a responder por si mesmo à per- gunta “Como é que eu faço para decidir de forma sistemática sobre o que fazer agora?” O livro está dividido em três partes. Após um capítulo introdutório, a primeira parte do livro enfoca nosso modelo teórico da personalidade e da patologia de personalidade. Começamos por uma minuciosa introdução à teo- ria, pois um entendimento sólido do nosso modelo de patologia de personali- dade e do funcionamento mental é uma fundamentação valiosa, se não essen- cial, para que se possa aprender a realizar o tratamento que descrevemos nes- te livro. A segunda parte do livro oferece uma explicação em profundidade sobre o tratamento, iniciando por uma visão geral, apresentando os elementos bási- cos da PDPLP e o nosso modelo de como funciona o tratamento. Logo após descrevemos as estratégias da PDPLP, que organizam o tratamento como um todo, e o setting do tratamento, que serve não só como palco, mas também como continente da técnica psicoterápica que descrevemos nos capítulos se- guintes. Nos dois capítulos finais dessa parte abordamos as características téc- nicas específicas do tratamento – as técnicas que o terapeuta utiliza a cada momento na sessão e as táticas que o guiam na decisão de quando e como intervir. Na terceira e última parte do livro abordamos a avaliação e as situações especiais. Embora um tratamento comece pela avaliação, optamos por colocar o capítulo sobre a avaliação no final do livro porque a tomada de decisão racional no que se refere à avaliação do paciente e o planejamento do trata- mento estão baseados num amplo conhecimento não só da patologia da per- sonalidade como também do tratamento psicoterápico. Depois de abordarmos a avaliação do paciente, retomamos a discussão de aspectos especiais específi- cos das diferentes fases do tratamento. Encerramos com um capítulo sobre a combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tra- tamento. Antes de nos debruçarmos sobre o texto, queremos fazer um comentário sobre a natureza do material clínico que será apresentado. Ao escrever sobre a situação clínica, o escritor sempre fica dividido entre o desejo de apresentar um material clínico verdadeiro e realista e a necessidade de proteger o sigilo x Prefácio do paciente. Descobrimos que, mesmo quando as identidades dos pacientes são preservadas, é impossível apresentar um material clínico de forma precisa e ao mesmo tempo respeitar o sigilo do paciente; na melhor das hipóteses, os pacientes cujas sessões são citadas reconhecem o material clínico. Em conse- qüência, optamos por não apresentar pacientes reais neste livro, nem um ma- terial clínico real. Ao invés disso, cada vinheta clínica que apresentamos é um compósito de vários pacientes que já tratamos e/ou de tratamentos que super- visionamos durante muitos anos. Finalmente, o leitor irá observar que utilizamos “ele” quando podería- mos utilizar de forma mais precisa “ela” ou “ela ou ele”. Embora não esteja- mos inteiramente satisfeitos com a escolha, utilizamos coerentemente os pro- nomes masculinos para que possamos escrever da forma mais clara possível, com o objetivo de fazer com que um material relativamente difícil seja mais fácil de ser lido. Sumário Prefácio....................................................................................................................................vii 1. Introdução e visão geral..................................................................................................13 Parte I Compreensão teórica das patologias leves de personalidade 2. Uma abordagem psicodinâmica da patologia de personalidade................................23 3. Relações objetais internas, organização mental e experiência subjetiva na patologia de personalidade.......................................................................51 Parte II Tratamento psicoterapêutico das patologias leves de personalidade 4. Elementos básicos ..........................................................................................................75 5. As estratégias e o setting do tratamento....................................................................100 6. As técnicas, parte I: escutando o paciente .................................................................125 7. As técnicas, parte II: intervenção.................................................................................138 8. As táticas........................................................................................................................162
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