Protocolli di studio in TC spirale multistrato

61 Pages·2010·4.19 MB·Italian

by  Luigia Romano (auth.)

Protocolli di studio in TC spirale multistrato
Vol. 5 • Urgenze
Indice I
Luigia Romano
Protocolli di studio
in TC spirale multistrato
Vol. 5 • Urgenze
Indice III
LUIGIAROMANO
Direttore U.O.S.C. Radiologia Generale e
P.S. A.O.R.N. Cardarelli
Napoli
ISBN 978-88-470-1571-5 e-ISBN 978-88-470-1572-2
DOI 10.1007/978-88-470-1572-2
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9 8 7 6 5 4 3 2 1
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IV Indice
Prefazione
Le condizioni cliniche di emergenza-urgenza costituiscono un campo del-
l’imaging radiologico estremamente ampio e variegato e di difficile inqua-
dramento diagnostico, giacché i sintomi clinici “precoci” sono spesso assenti,
di scarsa intensità o fuorvianti e le indagini di laboratorio mostrano altera-
zioni solo tardivamente e comunque spesso comuni a più condizioni morbose.
In questo difficile scenario clinico, spetta alla Radiologia la diagnosi tempe-
stiva che costituisce l’elemento essenziale per poter intraprendere il più ido-
neo trattamento terapeutico che spesso è immediato e multidisciplinare.
Il presente volumetto, attraverso le illustrazioni di casi clinici di urgenza
riguardanti differenti condizioni morbose, intende enfatizzare l’importanza
della TCMS, e in particolare dell’utilizzo di protocolli di studio multifasici
con impiego di mezzo di contrasto ad alta concentrazione e flusso, al fine di
poter effettuare una valutazione diagnostica accurata. Solo attraverso tale ap-
proccio metodologico è a nostro avviso possibile scomporre i segni radiolo-
gici nelle varie fasi di studio, per consentire l’individuazione dei più subdoli
e precoci e di favorirne l’esaltazione, fornendo una “road map” chiara e ine-
quivocabile, indispensabile per una diagnosi accurata e tempestiva, ottenibile
in pochi minuti come l’emergenza impone, dando tutte le indicazioni per la
scelta del trattamento terapeutico più idoneo.
Ringrazio particolarmente tutti gli Autori per aver aderito con molto en-
tusiasmo a questo progetto, scegliendo i casi clinici più significativi che la
pratica quotidiana riserva nell’attività di Pronto Soccorso.
Napoli, dicembre 2009 Luigia Romano
Indice V
Indice
NOZIONI TECNICHE DI BASE
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Protocollo di studio con TCMS nelle urgenze . . . . . . . . . . . . . 3
Protocollo di studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PROTOCOLLI DI SCANSIONE
Fistola artero-porto-biliare post traumatica del fegato . . . . . . . . . 10
Ittero ostruttivo da linfangioma cistico dello spazio pararenale
anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Ipertensione polmonare da shunt artero-arterioso del circolo
polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Aneurisma di graft venoso aorto-coronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Diverticolo colico sanguinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Emopneumoperitoneo da lesione del pericardio e del diaframma
da arma bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Volvolo intestinale su ernia paraduodenale sinistra . . . . . . . . . . . . 22
Aneurisma dell’arteria iliaca destra fistolizzato in ansa di tenue 24
Fistole arterovenose intraspleniche post-traumatiche . . . . . . . . . . 26
Ostruzione meccanica dell’intestino tenue da ileo biliare . . . . . . . 28
Tumore stromale del tratto gastrointestinale digiunale
sanguinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Ileo meccanico dell’intestino tenue da fitobezoario . . . . . . . . . . . . 32
Lesione iatrogena dell’arteria diaframmatica destra da
termoablazione di nodulo epatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Lesione traumatica dell’emidiaframma destro . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Malformazione arterovenosa polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Aneurisma dell’aorta addominale con fistola aorto-cavale . . . . . . 40
Sanguinamento da ulcerazione del retto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Invaginazione ileo-colica complicata da ischemia intestinale . . . 44
Ulcera iuxtapilorica perforata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Angiodisplasie parietali del colon sigmoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Addome acuto da morbo di Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Pseudoaneurisma traumatico da stiramento dell’arteria glutea 52
Sanguinamento attivo nel contesto di un ematoma del dorso . . . 54
Indice VII
Elenco degli Autori
STEFANIADANIELE GIOVANNARUSSO
Dirigente U.O.S.C. Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S. Radiologia Generale e di P.S.
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
NICOLAGAGLIARDI MARIANOSCAGLIONE
Dirigente Resp. U.O.S., U.O.S.C. Direttore Dipartimento di Diagnostica
Radiologia Generale e di P.S. per Immagini
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli Presidio Ospedaliero Pineta Grande
Castel Volturno, Caserta
STEFANELLAMEROLA
Dirigente U.O.S.C. GIACOMOSICA
Radiologia Generale e di P.S. Direttore Dipartimento di Diagnostica
A.O.R.N. Cardarelli per Immagini
Presidio Ospedaliero Pineta Grande
SILVANANICOTRA Castel Volturno, Caserta
Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S. AMELIASPARANO
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S.
ANTONIOPINTO A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S. CIROSTAVOLO
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S.
GIANLUCAPONTICIELLO A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S. MICHELATANGA
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli Direttore Dipartimento di Diagnostica
per Immagini
LUIGIAROMANO Presidio Ospedaliero Pineta Grande
Dirigente U.O.S.C. Castel Volturno, Caserta
Radiologia Generale e di P.S.
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli DANIELAVECCHIONE
Dirigente U.O.S.C.
STEFANIAROMANO Radiologia Generale e di P.S.
Dirigente U.O.S.C. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Radiologia Generale e di P.S.
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
GIUSEPPERUGGIERO
Dirigente U.O.S.C.
Radiologia Generale e di P.S.
A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Indice IX
NOZIONI TECNICHE DI BASE
Introduzione 1
Introduzione
Le condizioni cliniche di emergenza-urgenza che riguardano il paziente acuto
sono definite in base alle modalità di insorgenza e alla sintomatologia o, in
caso di trauma, allo specifico meccanismo che ha potenzialmente generato
lesioni di organi e strutture anatomiche. Il grado di severità viene inoltre cor-
relato all’alterazione dei parametri vitali valutati in base alle linee guida del-
l’Advanced Trauma Life Support[1].
Nella gestione del paziente acuto, il fattore tempo costituisce il punto no-
dale più importante [2] e la necessità di contrarre al massimo il tempo dia-
gnostico ha portato alla continua ricerca di tecnologie che consentano di
abbreviare il tempo necessario per l’esecuzione delle prestazioni radiologi-
che, con un simultaneo incremento della qualità delle immagini. Un ritardo
diagnostico relativo alla necessità di un immediato intervento chirurgico è la
maggiore causa di morte evitabile e la rapida identificazione delle lesioni
che possono compromettere la vita costituisce l’obiettivo primario del
“trauma care” [3, 4].
Nell’ultimo decennio la TC ha avuto un ruolo sempre più importante
nella valutazione diagnostica delle condizioni di emergenza-urgenza trau-
matica e non traumatica e, a seguito dello sviluppo delle apparecchiature
multidetettore (TCMS), si è registrata una progressiva variazione dei pro-
tocolli di studio in tali patologie del distretto toracico, addominale e
pelvico [5].
Protocollo di studio con TCMS nelle urgenze
Viene incannulata una vena periferica (preferibilmente la basilica di de-
stra, per i minori artefatti da indurimento del fascio fotonico generati sulle
strutture mediastiniche) con un’agocannula da 18 G. Il paziente viene po-
sto sul lettino della TC con gli arti superiori abdotti, a meno che non ab-
bia gravi fratture di uno o entrambi i cingoli scapolari che controindicano
tale posizione oppure sia necessario uno studio TC anche dell’arto supe-
riore. In questo caso, l’arto di interesse è in adduzione, mentre l’altro viene
abdotto. Durante l’esecuzione dello studio il paziente ha il catetere vesci-
cale, il sondino naso-gastrico, è intubato e collegato al respiratore auto-
matico o, se cosciente, collegato tramite mascherina a una fonte di
ossigeno; vengono costantemente monitorati l’ECG, il ritmo cardiaco e la
frequenza cardiaca.
Introduzione 3
Protocollo di studio
Parametri di scansione dello studio TCMS con apparecchiatura 64 strati
– tempo di rotazione di 0,35-0,5 s
– lunghezza di copertura del volume da esaminare fino a 200 cm
– collimazione pari a 0,625 mm
– velocità del tavolo: 175 mm/s
– noise index: 25
Modalità di utilizzo del mdc
Il mdc utilizzato è ad elevata concentrazione di iodio (Iomeprolo 400 mg/ml,
Bracco Imaging Italia) per ottimizzare la visualizzazione della branche arte-
riose di III e IV ordine e lo stravaso attivo del mdc e per ottimizzare la fase
parenchimografica degli organi e della parete dei visceri cavi. Il volume di
mdc è correlato al peso del paziente, ma comunque non supera in genere i
120 ml. Il flusso del mdc è pari a 4-5 ml/s ed è seguito da 40 ml di soluzione
salina al flusso di 3 ml/s.
Tecnica di utilizzo del protocollo multifasico
Scansione pre-contrasto: comprende l’addome e la pelvi.
Fase arteriosa:ottenuta con il bolus tracking (ROI posizionata all’altezza
dell’aorta toracica discendente con valore soglia pari a 100 HU) con volume
esteso al torace-addome-pelvi.
Fase portale:ottenuta con un tempo totale di ritardo di 35 s dalla fase arte-
riosa, estesa all’addome e alla pelvi.
Fase parenchimografica o escretoria: ottenuta con un tempo di ritardo di
180 s dalla fase portale, con volume esteso all’addome ed alla pelvi.
L’importanza dell’utilizzo delle tre fasi [6] è basata sulla possibilità di evi-
denziare durante la fase precontrastografica la presenza di emoperitoneo (iper-
denso) e di differenziare il sangue dalle raccolte non ematiche-ipodense (bile,
urina, ascite, fluido di origine intestinale). È inoltre importante per l’imme-
diata identificazione della sede dei coaguli sentinella al fine di definire suc-
cessivamente la fonte emorragica [7]. In questa fase, il riempimento retrogrado
della vescica consente di identificare in caso di trauma la presenza di lacera-
zioni extraperitoneali, intraperitoneali del viscere o combinate.
La fase arteriosa e le successive consentono di differenziare gli pseu-
doaneurismi dalle raccolte di mdc dovute a stravaso emorragico attivo, i san-
guinamenti di origine arteriosa da quelli di origine venosa e di evidenziare
4 Introduzione