Prostat bezine implant edilmiş altın çekirdekleri ve elektronik portal görüntüleme cihazı kullanarak

13 Pages·2013·1.03 MB·Turkish

Türk Onkoloji Dergisi 2013;28(1):23-35 doi: 10.5505/tjoncol.2013.838
KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE
Prostat bezine implant edilmiş altın çekirdekleri ve
elektronik portal görüntüleme cihazı kullanarak prostat
kanseri hastalarının yeniden pozisyonlandırılması
Repositining of prostate cancer patients, using implanted gold seeds
into prostate and electronic portal imaging device
Nedret COŞKUN,2 Nezahat OLACAK,1 Sinan HOCA,1 Serdar ÖZKÖK,1 Arif Bülent ARAS1
1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İzmir;
2Manisa Devlet Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Manisa
AMAÇ OBJECTIVES
Prostata yerleştirilen altın markırlar ve elektronik portal gö- To investigate the feasibility of target focused treatment and
rüntüleme cihazı (EPID) kullanarak hedef odaklı tedavinin it’s advantages on standard treatment position verifying tec-
uygulanabilirliği ve standart tedavi pozisyonu doğrulama tek- niques using gold markers and electronic portal imaging de-
nikleri üzerine avantajlarını araştırmaktır. vice (EPID).
GEREÇ VE YÖNTEM METHODS
Markır yerleştirilen 10 prostat hastasının tedavi başlangıcın- Marker placed 10 patient’s films were taken, transferred to
da alınan radyografi filmleri planlama sistemine aktarılarak planning system and distance between markers was measured.
markırlar arası mesafe kontrol edildi. Tedavi esnasında EPID Port images were taken by EPID and Template Matching op-
kullanılarak ‘Tamplet Maching’ yardımıyla port görüntüleri tion was used for matching ports with digitally reconstructed
alınıp dijital olarak yeniden oluşturulmuş radyografik görün- radiograph. The distance between markers and the changes
tüleri ile eşleştirildi. Analitik işlemlerle markırlar arası mesafe were determined with analytic process. Systematical and ran-
ve yer değiştirmesi hesaplandı. Sistematik ve rastgele set-up dom set-up errors were determined.
hataları istatistiksel olarak değerlendirildi.
BULGULAR RESULTS
Tedavi boyunca markırlar arasında önemli bir yer değiştirme ve No important changes on marker positions and no radiation
radyasyon toksisitesi gözlenmedi. Markırlara göre tedavi po- toxicity was observed. Verifying the treatment positions ac-
zisyonunu düzeltmenin, konum doğrulama kazancı, kemik ana- cording to markers in terms of position correction gain was
tomiye göre düzeltmeden daha iyi olduğu saptandı (p<0.05). better compared to verifying according to bone anatomy
Sistematik ve rastgele set-up hatalarının azaltılması için en iyi (p<0.05). Target focused position verifying was the best way
yöntemin hedef odaklı konum doğrulama olduğu belirlendi. for reducing both systematical and random set-up errors.
SONUÇ CONCLUSION
Sistematik ve rastgele hataların standart sapmalarındaki azal- The decrease in standard deviation of systematical and random
ma, minimum planlanan target volüm marjında anlamlı azalt- errors provides statistically meaningful decrease in minimum
ma imkanını sağlamaktadır. PTV margins.
Anahtar sözcükler: Altın marker; a-Si EPID; elektronik portal gö- Key words: Gold marker; a-Si EPID; elektronic portal imaging; set-
rüntüleme; set-up hataları. up errors.
İletişim (Correspondence): Sinan HOCA. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İzmir, Turkey.
Tel: +90 - 232 - 390 39 31 e-posta (e-mail): [email protected]
© 2013 Onkoloji Derneği - © 2013 Association of Oncology.
23
Türk Onkoloji Dergisi
Prostat kanserinin eksternal radyoterapisinde iç konturunun kullanılmasını ön plana çıkartmak-
farklı teknikler kullanılmaktadır. 1980’lerin sonla- tadır. Bu iç işaretleyiciler, kemik anatominin bir
rında kullanılmaya başlanan üç boyutlu konformal parçası veya tümör hedefin kendisi olabilir. Bu
radyoterapi (3B-KRT) tümörde olabilen en hassas işaretleyicilerin tedavi esnasında görüntülenmeleri
ve yüksek, buna karşılık tümöre komşu organlar- port film veya elektronik portal görüntüleme siste-
da en düşük dozun elde edilmesini sağlayan ve iki miyle yapılmaktadır. Megavoltaj film ve portal gö-
boyutlu (2B) tedavi planlamalarının eksikliklerini rüntülerde sıklıkla sadece kemik anatomi ayırt edi-
ortadan kaldıran, bilgisayar destekli modern bir lebilmektedir. Kemik anatomiye dayalı pozisyon
radyoterapi teknolojisidir. Radyoterapideki son doğrulama yöntemi, kemik içerisinde yer almayan
gelişmelerden biri de yoğunluk ayarlı radyoterapi- tümörler için direkt bir yöntem değildir. Bu yönte-
dir (YART). YART ışınları “beamlets” olarak ad- min doğruluğu, tümörün kemik anatomiye rölatif
landırılan minik alt birimlere ayırarak “uniform” pozisyonuna bağlıdır. Kemik anatomiye göre dü-
olmayan yoğunluklarda kullanır. Değişik yoğun- zeltme yapmak, set-up hatasını düzeltmektedir;
luktaki on binlerce ışın kombinasyonu, bilgisa- ancak kemik anatomi yardımı ile belirlenemeyen
yar yardımıyla daha yüksek tümör kontrolü, daha organ hareketleri olmaktadır. Pelvik bölgede her
düşük normal doku yan etkisi oluşturacak şekilde fraksiyonda değişen organ dolulukları nedeniyle,
düzenlenebilir. Tüm bu özellikler göz önüne alın- tümör ve tümörün içerisinde bulunduğu organın
dığında, uzun sağ kalım sağlanan hasta grupların- hareketleri olmaktadır. Bu durum komşu organla-
da YART’ın tümör kontrolünü artırırken tedaviye rın kemikten bağımsız yer değiştirmelerine sebep
bağlı yan etkilerin en aza indirgenmesi açısından olabilir. Rektum doluluğunun değişimi nedeni ile
önemi ve buna bağlı olarak yaşam kalitesine katkı- oluşan prostat hareketinin 2 cm’den büyük olduğu
sı kendiliğinden ortaya çıkmaktadır.[1-3] gözlenmiştir.[8]
Tedavi esnasında, hedef tedavi sahasının içinde Tek bir tedavi fraksiyonu içerisinde gözlenebi-
kalmadığı zaman, doz doğru noktaya ulaşmadığın- len hareket de söz konusu olabilir, bu “fraksiyon
dan yoğunluk ayarlı radyoterapinin yararları kay-
içi hareket” olarak tanımlanmaktadır. Bu hareketi,
bedilmektedir. Bunun da ötesinde risk altındaki or-
yalnızca hastanın dış konturunu veya kemik ana-
ganın (RAO) bir kısmı yüksek doz alırken, hedefe
tomiyi takip ederek gözlemek, sıklıkla mümkün
düşük dozlar uygulanmış olmaktadır. Bu nedenle
olamamaktadır. Solunum, kardiyak hareket, gaz
pozisyon doğrulama çok büyük önem kazanmak-
hareketi, kas kasılması ve yutkunma, fraksiyon içi
tadır.[4-6]
harekete neden olmaktadır. Nefes almanın böbrek-
Radyoterapide ışınlama sahasının yerleştirilme- ler üstünde yarattığı yer değiştirmenin maksimum
sinin doğruluğunu kontrol etmek için en sık kulla- 8 cm olabildiği bildirilmiştir. Prostat için de, so-
nılan yöntem, hasta cilt dış konturunun kullanılma- lunum ve gaz hareketlerinden kaynaklanan, tepe
sıdır. Hastanın yapılan konvansiyonel simülasyon değeri 1.5 cm varan fraksiyon içi hareket gözlen-
veya bilgisayarlı tomografi (BT) simülasyon sıra- miştir.[9-11]
sındaki pozisyonu, cilt markır veya dövme yardı-
Geometrik hatalar, radyoterapide sistematik ve
mıyla tedavi sırasında izosentrik koordinat siste-
rastgele hatalar olmak üzere ikiye ayrılır.[12] Siste-
mine göre sağlanmaktadır. Bu verilen pozisyonu
matik hatalar, tedaviye hazırlık aşamasında oluş-
daha doğru elde etmek için hasta immobilizasyon
tuklarından “tedaviye hazırlama hataları” olarak da
aletleri geliştirilmiştir.[7]
adlandırılır. Sistematik hatalar, tüm tedavi boyunca
Hasta dış konturunu kullanarak tedavi pozis- bir defa görülmektedir. Rastgele hatalar, her teda-
yonunun sağlanması, hasta cildinin katı bir obje vi fraksiyonunda oluşan ve doz dağılımında inho-
olmaması, cildin günden güne şeklinin değişmesi, mojeniteye sebep olan hatalardır. Hedef volümün
kilo kaybı ve stres ile değişmesi sebebiyle doğru- belirlenmiş dozu alabilmesi için gerekli marjine,
luğu sınırlı bir yöntemdir. Fraksiyonlar arasında sistematik hataların katkısı, rastgele hataların kat-
oluşan değişmelere karşı dış kontur yerine hasta kısından üç katı fazladır. Bu belirsizliklerle başa
24
Prostat kanseri hastalarının yeniden pozisyonlandırılması
çıkmanın klasik yolu, hedef volümün etrafına ye- Tüm hastalarda yerleştirilen her üç markırın an-
terli marjin verilmesidir.[13] terior-pasterior ve lateral yönlerden radyografileri
simülatörde (Mecaserto, Simscan) alınarak markır
Prostat ışınlamalarında istenilen dozun, prostatı
noksanlığı ve süperpozisyon varlığı kontrol edil-
kapsamasını sağlayan marjinler verilmesi, çok ya-
miştir. Bir hafta sonra, tedavi başlangıcında alınan
kınındaki rektum ve mesanenin yüksek doz alma-
radyografi filmlerinin Nucletron planlama sistemi-
sına sebep olmaktadır. YART ve 3B-KRT gibi, doz
ne dijitalize edilmeleriyle markırlar arası mesafe-
artırımı yapılan yöntemlerde iki boyutlu radyotera-
nin değişip değişmediği kontrol edilmiştir. Markır
pide verilen marjinlere göre küçüktür. Bu nedenle
yerleştirildiği gün direkt radyografiler alındıktan
hasta set-up’ında ve tedavi sırasındaki organ hare-
sonra, supin pozisyonda boyunluk, diz altı köpük
ketlerinin belirlenmesindeki hatalar RAO’da doz
ve ayak tutucuyla kullanılarak kontrol BT’si (Tos-
aşımı riskini ortadan kaldırmamaktadır. Radyote-
hiba Asteion) çekilmiş olup tedavi BT simülasyonu
rapideki geometrik hataların azaltılabilmesi için,
implantasyon sonrası ödem ve hematürinin dağıl-
pozisyon kontrolünün, hedef volüm odaklı olması
ması için bir hafta sonra yapılmıştır. BT kesitleri 3
gerekmektedir.
mm kalınlıkta, beşinci lumbal vertebradan trokan-
Tedavide doz artırımının yararlılığı radyoterapi ter minör kadar alınmıştır. Referans alacağımız Di-
esnasında prostat konumunun doğru belirlenme- jital Rekonstüriktif Radyografi (DRR) görüntüsü
sine bağlıdır. Prostat gibi kemik anatomiden ba- bu simulasyon sırasında çekilmiş planlama BT’si
ğımsız hareket edebilen organlarda tedavi bölge- görüntülerinden oluşturulmuştur.
sinin pozisyonundaki uyumsuzluk doz artırımının
Radyoterapi sırasında görüntüleme yapmak
avantajlarını azaltmaktadır. Bu sorunun üstesinden
için EPID kullanılmıştır. Tüm hastalarımız için te-
gelmek ve tedavi pozisyonuyla ilgili doğruluğu ar-
davi boyunca 15-23 arasında değişen fraksiyonda
tırmak için altın markırlar kullanarak hedef organa
görüntüleme yapılmıştır. Toplamda pozisyonuna
göre tedavi pozisyonu oluşturulması önerilmekte-
müdahale edilmemiş 406 anterior-posterior (AP)
dir.[14-16]
veya lateral (LAT) tedavi sahası portu, 132 tedavi
Bu çalışmanın amacı prostata yerleştirilen altın pozisyonu değiştirilmiş saha portu görüntüleme-
markırlar ve a-Si elektronik portal görüntüleme ci- si yapılmıştır. Alınan bu görüntüleri işlemek için
hazı (EPID) kullanarak hedef odaklı tedavinin uy- Iview GT yazılımından yararlanılmıştır. DRR gö-
gulanabilirliği ve standart tedavi pozisyonu doğru- rüntülerindeki kemik anatominin ve markırların,
yazılımın modülü olan kalıp eşleştirme “Tamplet
lama teknikleri üzerine avantajlarını araştırmaktır.
Matching” yardımıyla port görüntüsündeki pozis-
GEREÇ VE YÖNTEM
yon hata datası elde edilmiştir (Şekil 1).
Çalışmamızda prostat kanseri tanısı almış, yaş- Port kontrol protokollerinde, markır pozisyo-
ları 54-78 (ortalama 68) arasında değişen 10 adet nun prostat konturuna göre yer değişimi, pozisyon
hasta değerlendirilmiştir. Hastaların prostat volüm- doğrulama işlemini olumsuz etkilemektedir. Mar-
leri 62-109.8 cm3 (ortalama 71.4 cm3) değerleri kır göçünü, referans kemik yapılara göre bulmak
arasında değişmektedir. mümkün olmaktadır. Prostat ışınlamalarında, saha
içerisinde görüntülenebilen kemik yapıların az ol-
Tüm hastaların prostat volümü incelendikten
ması sebebiyle, AP ve LAT filmler dijitalize edile-
sonra altın markırların ilki apeks, ikincisi sol orta
rek, markır koordinatları elde edilmektedir. Anali-
bölge ve üçüncüsü de tabana, rektum ve mesane
tik işlemler yardımıyla markırlar arası mesafe ve
duvarına 3 mm’den büyük bir uzaklıkta süperpo-
migrasyon hesaplanmıştır.
zisyon yaratmayacak şekilde ultrason eşliğinde
yerleştirilmiştir. Markırlar saf altından, 3 mm’ye Markır yerleştirme işlemi sonrası, ödem, skar
1.1 mm silindirik, yumuşak dokuya daha iyi sabit- veya enflamasyon nedeni ile oluşabilecek markır
lenmeyi sağlayan özel yivlere sahip yumuşak doku migrasyonu, hastaların markır yerleştirme ve bir
markırlarıdır. hafta sonraki tedavi planlamasına alınması sırasın-
25
Türk Onkoloji Dergisi
taların dağılımı için standart sapma, Σ olarak ta-
(a) (b)
nımlanmaktadır. Tüm rastgele hatalar için standart
sapma hesaplanmıştır. Tüm hastaların standart
sapmalarının analitik ortalamaları alınıp, tüm grup
için standart sapma σ bulunmaktadır.
Portal ve DRR görüntülerindeki pelvik kemiği-
nin konumunu belirlemek için, sağ ve sol asetabu-
lum ile birlikte simfizin dış hatları çizilmektedir.
AP imajlarında simfizin konumu left-right (LR) ve
(c) (d) superior-inferior (SI) doğrultusunda kemik kayma-
larını kaydetmek için kullanılmaktadır. AP görün-
tülerinde asetabulum kullanılmaktadır. Her AP gö-
rüntüsündeki iki asetabulumdan birinin dış hatları
çizilmektedir.
Kullanılan “Tamplet Matching” yönteminin
doğruluğunu, bir hastanın tüm portal imajlarını
Şekil 1. Kemik ve markırların anterior-posteriorda (a) Diji-
aynı gözlemci tarafından üç kez tekrarlanmasıyla
tal Rekonstüriktif Radyografi, (b) Port, Lateralde (c)
bulunan istatistik bilgi değerlendirilerek, bu göz-
DRR (d) Port görüntüleri.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onk- lemcinin yöntemdeki hassasiyetinin 0.5 mm oldu-
der.org). ğu bulunmuştur.
Prostat içindeki markırların sabitliği araştırıl-
da elde edilen kontrol radyografilerinin, planlama
mıştır. Markırlar arasındaki mesafelerin, tedavi
sisteminde işlenmesiyle bulunmuştur. Bu cihazda
sırasında çok az değiştiği görülmüştür (SD 0.63
yapılan dijitasyonun hassasiyeti 0.6 mm olarak be-
mm). Bu çalışma için, tedavi ışınlarından doğan
lirlenmiştir.
tüm koordinatları kullanarak bir fraksiyona ait
Tedavi sürecinde yaşanan markır migrasyonu, 3B’ta markır koordinasyonları yeniden oluşturul-
ilk 25 fraksiyonda çekilen AP portundaki markırlar muştur. Kemik anatomisinin pozisyonunu belirle-
arası mesafenin Ivew GT’nin ölçme modülü kulla- mek için LR ve SI doğrultuları için AP ışınını ve
nılarak, bulunmuştur. Bu yöntemle dataların alın- AP doğrultusu için de yatay ışınlar kullanılmıştır.
ma hassasiyeti 0.5 mm olarak belirlenmiştir.
Tüm istatistik incelemeleri SPSS 13.0 prog-
Tüm hastalar için, prostat hareketlerinin ölçümü ramında işlenmektedir. Sistematik hatanın “M”
yapılmıştır. Planlama BT’sindeki pozisyondan kay- ortalaması sıfırdan farklı olduğunda guruplar
maları hasta koordinat sistemine göre belirlenmiştir. “Wilcoxon Signed Ranks Test” kullanarak değer-
lendirilmektedir.
Sistematik hata ortalaması M ve rastgele (σ)
ve sistematik (Σ) hatalar için standart sapmaları Hem sistematik hem de rastgele hataların stan-
bulmak için uygulanacak protokol Van Herk ve dart sapmalarının prostat tedavisi için eşit olması
Nederveen tarafından uygulanan protokolden alın- gerektiği tartışılmaktadır. BT taraması sırasında iç
mıştır.[12,16] Bir hasta için, sistematik hata tüm kay- yapıların pozisyonu, tüm tedavi boyunca meydana
malarının ortalaması alınarak bulunmaktadır. Bir gelen iç yapıların pozisyon dağılımının bir örneği
fraksiyondaki kayma miktarı, markır pozisyonu- olursa doğru olabilir. Öne sürülebilinecek bir diğer
nun planlama BT’sinin belirttiği markır eş merkez- iddia da kemik anatomisinin devinimi ve prostatın
lerinden çıkarılarak hesaplanmaktadır. Sistematik aynı büyüklüğe sahip olmasıdır. Standart sapmalar
hataların ortalaması M olarak ifade edilmekte ve eşitliğinde bu iddiaları doğrulamak için aynı dağı-
tüm hastaların sistematik hatalarının oranlaması lımdan iki değişkeni “Pearson Koralasyon Testi”
alınarak hesaplanmaktadır. Ayrıca sistematik ha- kullanarak karşılaştırılmıştır.
26
Prostat kanseri hastalarının yeniden pozisyonlandırılması
(a) (b) (c)
40 40 40
30 30 30
yısı yısı yısı
a a a
ans s20 ans s20 ans s20
k k k
e e e
Fr Fr Fr
10 10 10
0 0 0
-10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 2. (a) Left-right (b) anterior-posterior (c) superior-inferior yönlerinde set-up hatalarının histogramları.
Tüm hastalar markır yerleştirmeden sonra ateş, 2) Tedavi pozisyonu altın markırlara göre
titreme, geçmeyen genital veya perinal ağrı, kana- yeniden oluşturulduğu hastaların tedavi portla-
ma veya dışkıda kanama açısından takip edilmiştir. rında kemik anatomiye göre set-up hatası veri-
Ayrıca tedavi boyunca gastroüriner ve gastrointes- leri
tinal yan etkiler Avrupa Kanser Araştırma ve Te-
Tedavi pozisyonu altın markırlar kullanılarak
davi Organizasyonunun (EORCT) EORTC/RTOG
yeniden oluşturulmuş 10 hastanın tedavi portların-
erken yan etki sorgulaması skalası uygulanmıştır.
da, kemik anatomiye göre ölçülmüş set-up farkla-
BULGULAR rının histogramları, LR, AP ve SI yönler için Şekil
3’de, tedavi pozisyonun yeniden oluşturulmasın-
1) Tedavi pozisyonu cilt markırlar referans
da ölçülmüş hatalarının genel değerlendirmesi de
alınarak oluşturulmuş hastaların tedavi portla-
Tablo 2’de verilmiştir.
rında kemik anatomiye göre set-up hatası veri-
leri 3) Tedavi pozisyonun cilt markırlar referans
alınarak oluşturulmuş hastaların tedavi portla-
Tedavi pozisyonu, cilt işaretleyicileri referans
rında altın markır pozisyonuna göre set-up ha-
alınarak oluşturulan 10 hastanın tedavi portların-
tası verileri
da, kemik anatomiye göre ölçülmüş set-up farkla-
rının histogramları, LR, AP ve SI yönler için Şekil Tedavi pozisyonu, cilt işaretleyicileri referans
2’de, tedavi pozisyonun yeniden oluşturulmasında alınarak oluşturulmuş hastaların tedavi portlarında,
ölçülmüş hataların genel değerlendirmesi de Tablo altın markırların pozisyonuna göre ölçülmüş set-
1’de verilmiştir. up farklarının, LR, AP ve SI yönlerde dağılımlarını
Tablo 1
10 hastaya ait set-up hataları
Left-right Anterior-posterior Superior-inferior
Negatif kaymalar (%) 43.2 81.2 53.8
Pozitif kaymalar (%) 55.1 17.3 42.2
Kayma yok 1.7 1.50 4.00
Sistematik hata (mm) 0.05 -2.29 -0.26
Standart sapma (mm) 2.85 2.27 2.48
Range (mm) -7.40 - 5.55 -8.40 - 4.10 -6.10 - 7.25
2 mm ≥% kayma 52.30 41.40 55.20
5 mm <% kayma 1.50 9.80 10.30
27
Türk Onkoloji Dergisi
(a) (b) (c)
20 12 14
10 12
15
10
yısı yısı8 yısı
a a a
ans s10 ans s6 ans s8
ek ek ek6
Fr Fr Fr
4
4
5
2 2
0 0 0
-10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 3. (a) Left-right (b) anterior-posterior (c) superior-inferior yönlerinde set-up hatalarının histogramları.
Tablo 2
10 hastaya ait set-up hataları
Left-right Anterior-posterior Superior-inferior
Negatif kaymalar (%) 30.4 65.1 64.0
Pozitif kaymalar (%) 68.1 32.5 34.4
Kayma yok 1.5 2.40 1.6
Sistematik hata (mm) 0.68 -0.62 0.93
Standart sapma (mm) 1.46 2.34 2.11
Range (mm) -2.3 - 4.7 -8.00 - 7.0 -6.9 - 3.3
2 mm ≥% kayma 78.90 67.50 66.70
5 mm <% kayma 0.00 4.70 5.00
gösteren histogramlar Şekil 4’te tedavi pozisyonun yonlarının rölatif fark verileri
yeniden oluşturulmasında ölçülmüş hatalarının ge-
Tedavi pozisyonu, cilt işaretleyicileri referans
nel değerlendirmesi Tablo 3’te verilmiştir.
alınarak oluşturulan 10 hastanın tedavi portların-
4) Tedavi pozisyonu altın markırlara göre da, kemik anatomi ve markır doğru pozisyonları-
yeniden oluşturulduğu hastaların tedavi port- nın rölatif farklarının histogramları, LR, AP ve SI
larında markırlara göre rezidüel set-up hatası yönler için Şekil 6’te gösterilmiştir. Bu incelemede
verileri tedavi pozisyonun yeniden oluşturulmasında kul-
lanılan iki referans yöntemin farkları Tablo 5’de
Tedavi pozisyonu, altın markırlara göre düzel-
değerlendirilmiştir.
tilmiş hastaların tedavi portlarında, altın markırla-
rın pozisyonuna göre ölçülmüş set-up farklarının, 6) Tedavi portlarında kemik anatomiye ve
LR, AP ve SI yönlerde dağılımlarını gösteren his- altın markırlara göre pozisyonlama genel de-
togramlar Şekil 5’te gösterilmiştir. Bu yöntemle ğerlendirme verileri
tedavi pozisyonu yeniden oluşturulmuş hastalarda
Tablo 6’da tedavi pozisyonu düzeltmesi öncesi
set-up müdahalesi doğrululuğu genel değerlendir-
ve sonrasında kemik anatomiye göre set-up hata-
mesi Tablo 4’te verilmiştir.
larının sistematik hatalarının ortalaması, sistema-
5) Tedavi pozisyonun cilt markırlar referans tik hataların standart sapması ve rastgele hataların
alınarak oluşturulmuş hastaların tedavi portla- standart sapması LR, AP ve SI için değerlendiril-
rında kemik anatomiye ve altın markır pozis- miştir. Altın markırlara göre set-up düzeltmesi son-
28
Prostat kanseri hastalarının yeniden pozisyonlandırılması
(a) (b) (c)
40 50
30
40
30
yısı yısı yısı
ans sa20 ans sa30 ans sa20
k k k
Fre Fre20 Fre
10
10
10
0 0 0
-10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 4. (a) Left-right (b) anterior-posterior (c) superior-inferior yönlerinde set-up hatalarının histogramları.
Tablo 3
Altın markıra göre set-up hataları
Left-right Anterior-posterior Superior-inferior
Negatif kaymalar (%) 44.3 49.7 37.4
Pozitif kaymalar (%) 55.7 49.3 60.1
Kayma yok 0.00 1.00 2.5
Sistematik hata (mm) -0.02 -0.03 1.45
Standart sapma (mm) 2.55 2.05 3.00
Range (mm) -7.55 - 6.55 -4.85 - 6.95 -4.15 - 7.65
2 mm ≥% kayma 66.60 69.00 48.80
5 mm <% kayma 6.90 0.50 14.80
rası kemik anatomiye göre sistematik hata LR ve rında maksimum 3.19 mm azaltma yapılabileceği
SI yönlerde istatistiksel olarak anlamlı artış gös- görülmektedir (Tablo 8).
termişken (p<0.05), AP yönünde sistematik hata
Altın markırlara göre set-up düzeltme protoko-
ortalaması istatistiksel olarak anlamlı azalma gös-
lünün uygulanması durumunda, PTV marjlarında
termiştir (p<0.05).
ICRU 62’nin minimum güvenlik marjı (rotasyon
Altın markırlara göre set-up düzeltmesi sonrası ve fraksiyon içi hareket marjı yok) 2Σ+0.7σ for-
markıra göre sistematik hata AP ve SI yönlerde is- mülüne göre hesaplanan teorik marjlarında maksi-
tatistiksel olarak anlamlı olmayan artış göstermiş- mum 4.03 mm azaltma yapılabileceği görülmekte-
ken (p>0.05), LR yönünde sistematik hata ortala- dir (Tablo 9).
ması istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir
8) Set-up hatalarının kemik anatomi ve mar-
(p<0.05) (Tablo 7).
kırlara göre korelasyonu
7) Sistematik ve rastgele hataların standart
Tablo 10’da altın markırlara göre tedavi pozis-
sapmalarının PTV marjlarına etkisi
yonu düzeltmesi öncesi ve sonrasında LR, AP ve
Kemik anatomiye göre set-up düzeltmesi yap- SI yönlerde kemik anatomi ve altın markırlara göre
ma protokolünün uygulanması durumunda PTV set-up hatalarının koralasyonları gösterilmektedir.
marjlarında ICRU 62’nin minimum güvenlik mar-
9) Markır migrasyonu
jı (rotasyon ve fraksiyon içi hareket marjı yok)
2Σ+0.7σ formülüne göre hesaplanan teorik marjla- Markır yerleştirme ve tedavi başlangıcı arasın-
29
Türk Onkoloji Dergisi
(a) (b) (c)
25 12 20
10
20
15
yısı yısı8 yısı
a15 a a
ans s ans s6 ans s10
k k k
Fre10 Fre Fre
4
5
5
2
0 0 0
-10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 5. (a) Left-right (b) anterior-posterior (c) superior-inferior yönlerinde set-up hatalarının histogramları.
Tablo 4
Altın markıra göre yeniden pozisyonlandırılmış hastalarda set-up hataları
Left-right Anterior-posterior Superior-inferior
Negatif kaymalar (%) 24.3 46.4 31.7
Pozitif kaymalar (%) 72.7 46.6 66.7
Kayma yok 3.0 7.0 1.6
Sistematik hata (mm) 0.69 0.85 0.68
Standart sapma (mm) 1.07 1.45 1.45
Range (mm) -1.65 - 3.40 -3.0 - 3.65 -2.25 - 5.25
2 mm ≥% kayma 89.50 83.80 85.00
5 mm <% kayma 0.00 0.00 1.70
da geçen iki haftada 10 hastanın dördünde göz- lamasının 0.06 mm, standart sapmasının 0.63 mm
lenen 1 mm’den büyük yer değiştirmeler tedavi olduğu belirlenmiştir.
başlangıcından itibaren gözlenmemiştir. Tedavi
TARTIŞMA
başlangıcında markır migrasyonu ortalama 0.145
mm ve 1.29 mm standart sapmaya sahip, istatistik- Prostat kanseri tedavisinde YART gibi gelişmiş
sel olarak anlamlı migrasyon varlığıdır (p>0.05). tedavi teknikleriyle prostatta doz artırımı yapma-
nın klinik faydaları kabul edilmektedir. Tedavide
Tedavi süresince gözlenen migrasyon ortalaması
doz artırımının yararlılığı radyoterapi esnasında
0.0024 in ve 0.63 mm standart sapmayla istatistik-
prostat konumunun doğru belirlenmesine bağlıdır.
sel olarak anlamsız migrasyon olmuştur (p<0.05)
Prostata yerleştirilen altın markırlar ile hedef odak-
(Şekil 7).
lı tedavinin uygulanabilirliği ve avantajları araştı-
Histogramda, 10 hastanın ilk hafta çekilmiş rılmaktadır.[3,5,6,10,16]
kontrol radyografilerinde (n=30) markırlar arası
Dehnad ve ark.[10] lokalize prostat kanserli (T2-
mesafe farkının dağılımını göstermektedir. Bu da-
3) 10 hastanın prostatına üçer altın markır yer-
ğılımın ortalamasının 0.15 mm, standart sapması-
leştirmişlerdir. Hiçbir önemli akut komplikasyon
nın 1.29 mm olduğu belirlenmiştir.
gözlenmeyip, üç hastada ilk 24 saatte geçen geçici
Şekil 8’de, 10 hastanın tedavi boyunca çekilmiş kanama ve yedi hastada ilk defekasyonda rektal
portlarında (n=660) markırlar arası mesafe farkı- kanama gözlemlemişlerdir. Radyoterapi boyunca
nın dağılımını gösterilmektedir. Bu dağılımın orta- karşılaşılan genel maksimum GU toksisitesi dere-
30
Prostat kanseri hastalarının yeniden pozisyonlandırılması
(a) (b) (c)
70 40 40
60
30 30
yısı50 yısı yısı
ans sa40 ans sa20 ans sa20
ek30 ek ek
Fr Fr Fr
20
10 10
10
0 0 0
-10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00 8.0010.00 -10.00 -8.00-6.00-4.00-2.000.00 2.00 4.00 6.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 6. (a) Left-right (b) anterior-posterior (c) superior-inferior yönlerinde set-up hataları.
Tablo 5
Altın markıra göre yeniden pozisyonlandırılmış hastalarda set-up hataları
Left-right Anterior-posterior Superior-inferior
Negatif kaymalar (%) 49.7 16.2 24.2
Pozitif kaymalar (%) 46.3 83.3 74.8
Kayma yok 4.0 0.5 1.0
Sistematik hata (mm) -0.07 -2.26 -1.71
Standart sapma (mm) 1.52 2.56 2.75
Range (mm) -8.50 - 4.30 -5.5 - 7.70 -4.95 - 10.4
2 mm ≥% kayma 74.40 28.60 37.00
5 mm ≥% kayma 0.00 16.70 10.35
ce 2 (ağrılı idrar ve sıklık), GI toksisitesi derece lirken, hormonoterapiye eşlik eden prostat küçül-
2 (ishal) olurken, ilk ay sonrası kontrollerde yedi mesinin markırlar arası mesafede azalmaya sebep
hastanın toksisite derecesinin 0-1’e gerilediğini olduğu Dehnad ve ark.nın çalışmasında da vurgu-
saptamışlardır. lanmıştır. Markırlar arası mesafe değişiminin stan-
dart sapmasını 0.6 mm olarak bildirmektedirler.[10]
Çalışmamızda bir hastada ilk 24 saat içerisinde
geçici hematüri ve beş hastada ilk defekasyonda Çalışmamızda mutlak markırlar arası mesafe
rektal kanama gözlenmiştir. Tüm tedaviler içerisin- değişiminin ortalaması 0.45 mm, standart sapma-
de görülen maksimum toksisite derecesi 2 (fissür) sı ise 0.44 mm olarak hesaplanmıştır. Hastaların
olarak belirlenmiştir. Tedavi bitiminden bir ay son- prostatlarına yerleştirilmiş 30 markırdan hiçbiri
ra dokuz hastada toksisite derecesi 0-1’e gerilemiş- önemli derecede migrasyona uğramamıştır.
tir. Hiçbir hastada markır implantasyon işlemi se-
Nederveen ve ark.,[16] kemik anatomiye göre
bebiyle önemli bir komplikasyon gelişmediği gibi
bildirilen set-up hatalarının sistematik hata ortala-
markıra bağlı radyasyon toksisitesi gözlenmemiştir.
masını LR, AP ve SI yönler için sırayla 0.0, -1.0,
Pouliot ve ark.[17] markırlar arası mesafenin 0.1 mm, sistematik hataların SD’lerini 2.1, 4.4, 2.1
mutlak değerlerinin ortalamasını 1.3 mm, standart mm, rastgele hataların SD’lerini 1.8, 2.2 ve 1.7 mm
sapmalarını ise 1.3 mm olarak bildirmişlerdir. Ça- olarak saptamışlardır. Çalışmalarında altın markır-
lışmada hormonoterapi gören üç hastanın standart ların pozisyonuna göre bildirilen sistematik hatala-
sapmalarının 2 mm’den büyük olduğu rapor edi- rın ortalamalarının LR, AP ve SI yönlerde sırasıyla
31
Türk Onkoloji Dergisi
12 300
10 250
8 200
Fraksiyon sayısı 6 Frekans sayısı150
4 100
2 50
0 0
-4.00 -3.00 -2.00 -1.00 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 -3.00 -2.00 -1.00 0.00 1.00 2.00 3.00
Yer değiştirme miktarı (mm) Yer değiştirme miktarı (mm)
Şekil 7. Tedavi başlangıç öncesi markır migrasyonu. Şekil 8. Tedavi süresince markır migrasyonu.
Tablo 6 Tablo 7
Kemik anatomiye göre set-up düzeltmesi öncesi ve sonrası Altın markırlara göre set-up düzeltmesi öncesi ve sonrası
M (mm) Σ (mm) σ (mm) M (mm) Σ (mm) σ (mm)
Önce Önce
Left-right 0.09 1.88 2.83 Left-right 0.18 1.28 2.92
Anterior-posterior -2.25 1.53 1.86 Anterior-posterior -0.22 1.04 2.04
Superior-inferior -0.09 1.86 2.72 Superior-inferior 1.54 1.62 3.12
Sonra Sonra
Left-right 0.68 0.99 1.45 Left-right 0.68 0.57 1.11
Anterior-posterior 0.99 0.45 3.57 Anterior-posterior 0.03 0.28 1.59
Superior-inferior 1.45 1.35 2.22 Superior-inferior 0.57 0.42 1.56
0.0, -1.0 ve 1.1 mm olduğunu, sistematik hataların mesi sonrası gözlenen set-up sistematik hataların
SD’lerini 2.4, 4.4 ve 3.7 mm, rastgele hataların ortalamasını LR, AP ve SI yönlerde sırasıyla -0.3,
SD’lerini 2.1, 3.4 ve 2.7 mm olarak belirlemiş- -0.1 ve -0.1 mm, sistematik hataların SD’lerini 0.6,
lerdir. Kemik anatomi ve markır düzeltme proto- 0.6, 0.9 mm, rastgele hataların SD’lerini 2.4, 4.0,
kollerinin karşılaştırılmasında sistematik hataların 3.0 mm olduğunu saptamışlardır.
ortalamasını LR, AP ve SI yönlerde sırasıyla 0.0,
Çalışmamızda ise, kemik anatomiye göre set-up
0.0 ve 1.0 mm, sistematik hataların SD’lerini 1.0,
hataları değerlendirmesinde sistematik hataların
2.3 ve 4.1 mm, rastgele hataların SD’lerini 0.8, 2.4
ortalaması LR, AP ve SI yönler için 0.09, -2.25 ve
ve 2.4 mm olarak belirtmişlerdir. McNair ve ark.[18]
-0.09 mm, sistematik hataların SD’leri 1.88, 1.53
LR, AP ve SI yönler için sistematik offline düzelt-
me protokolü uyguladıklarında sistematik hatanın ve 1.86 mm, rastgele hataların SD’leri 2.83, 1.86
SD’lerini LR, AP ve SI yönler için 1.8, 3.6 ve 2.4 ve 2.72 mm olarak bulunmuştur. Altın markırlara
mm’den 1.1, 1.4 ve 1.1 mm’ye azaltıldığını, rast- göre set-up hatası değerlendirmesinde sistematik
gele hata SD’lerini 2.1, 2.8 ve 2.2 mm’den 2.2, 3.2 hataların ortalaması LR, AP ve SI yönler için 0.18,
ve 2.1 mm’lere düşürüldüğünü vurgulamışlardır. -0.22 ve 1.54 mm, sistematik hataların SD’leri
Çalışmanın altın markırlara göre pozisyon düzelt- 1.28, 1.04 ve 1.62 mm, rastgele hataların SD’leri
32