Prof. Pranas Grybauskas Halina Pavalkienė Adris Sidabras Algis Murza 8 686 47240 UAB

34 Pages·2006·2.25 MB·Lithuanian

REDAKCIJOS KOLEGIJA Doc. dr. Regina Jonkaitienë
KMU Kardiologijos klinika
Prof. habil. dr. Rûta Babarskienë Doc. dr. Auðra Kavoliûnienë
KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Prof. habil. dr. Julija Braþdþionytë Doc. dr. Aras Puodþiukynas
KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Prof. habil. dr. Ramûnas Navickas Doc. dr. Eugenija Statkevièienë
KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Prof. habil. dr. Petras Zabiela Doc. dr. Rimvydas Ðlapikas
VYRIAUSIASIS REDAKTORIUS KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Prof. Pranas Grybauskas
Prof. habil. dr. Remigijus Þaliûnas Dr. Gintarë Ðakalytë
KMU Kardiologijos institutas KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Doc. habil. dr. Renaldas Jurkevièius Gyd. Jûratë Dundulytë
KALBOS REDAKTORË
KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Halina Pavalkienë
Tel.: [phone]
APIPAVIDALINIMAS REDAKTORIAUS SKILTIS
Adris Sidabras
Algis Murza
Aterosklerozë tapo viena reikðmingiausiø pastarojo ðimtmeèio klinikiniø problemø ir
mirtingumo prieþasèiø. Jos pagrindinë pasekmë – trombozë savo etiologijos, patofiziologijos
REKLAMA
ir klinikinio vaizdo ávairove, sudëtingumu bei mechanizmais tebëra klinicistø ir mokslininkø
8 686 47240
dëmesio centre. Per paskutinájá deðimtmetá pasiekta esminë paþanga aiðkinant subtilias
REDAKCIJOS ADRESAS kraujo kreðëjimo sistemos veiklos ypatybes, protrombiniø faktoriø aktyvacijos kelius,
Jakðto g. 4 genetinius variantus, ryðius su kitais metaboliniais keliais ir, svarbiausia, – farmakologines
LT-3000 Kaunas padidëjusio jø aktyvumo, kaip trombozes skatinanèiø veiksniø, inhibicijos galimybes. Atrasti
Tel.: [phone]
ir iðbandyti (daugiausia ið natûraliø ðaltiniø) naujieji antikoaguliantai teikia vilèiø ið esmës
Faks.: (37) 22 10 49
pagerinti tromboziø prevencijos ir gydymo efektyvumà.
[email protected]
Konferencija, kurios medþiaga spausdinama ðiame „Kardiologijos praktikos“
LEIDËJAS numeryje, nuðvieèia tik maþà ðios sudëtingos moksline ir praktine prasme problemos
UAB „Kardiologijos projektai“ dalá. Labiausiai norëta praktikos gydytojams kardiologams ne tik priminti senas
antikoaguliantø ir antiagregantø vartojimo problemas, bet ir naujausiø þiniø ðviesoje
SPAUSDINO
apibûdinti galimas nesëkmes ir net pavojus, kai antitromboziniø vaistø vartojimas
AB „Auðra“
nepadeda pasiekti laukiamo terapinio rezultato. Gydytojas, skirdamas vienà ar kità
antitromboziná vaistà ligoniui, visiðkai tiki gydymo pagrástumu ir laukia geros iðeities.
Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su Bet, deja, ne visada taip bûna. Dël nesëkmës nekaltas nei gydytojas, nei vaistas ir nei
straipsniø autoriø nuomone.
ligonis. Kiekvieno mûsø organizmas yra unikalus gamtos kûrinys, paveldëjæs tëvø, seneliø
ir tolimesniø protëviø genus, suformuoja individualø atsakà á paskirtà vaistà, kurio iðraiðka
Visuomet bûsime dëkingi uþ Jûsø pastabas
ir patarimus. gali neatitikti vadovëliniø tiesø. Kodël taip atsitinka, domisi ðiuo metu viso pasaulio
specialistai. Atsakø á prieðtrombozinius vaistus skirtumus ir jø pasekmes praneðimø autoriai
Šiame þurnale pateikta informacija skiriama
pateikia skaitytojø dëmesiui ir praktiniam naudojimui.
tik specialistams. Pacientams
nerekomenduojama ja naudotis.
Virðelyje: R. Baðkytës pieðinys, 14m.
Kauno kraðto kardiologø draugijos Konferencijos atsakomasis redaktorius
kardiologijos praktika 2006 / 4 1
pirmininkas prof. RRRRREEEEEMMMMMIIIIIGGGGGIIIIIJJJJJUUUUUSSSSS ÞÞÞÞÞAAAAALLLLLIIIIIÛÛÛÛÛNNNNNAAAAASSSSS prof. PPPPPRRRRRAAAAANNNNNAAAAASSSSS GGGGGRRRRRYYYYYBBBBBAAAAAUUUUUSSSSSKKKKKAAAAASSSSS
Lëtinës iðeminës ligos
rizikos grupës turinys
ir optimalaus
medikamentinio
gydymo principai
PRANEÐIMØ TEZËS
Kuris diagnostinis 3 Lëtinës iðeminës ligos gydymo galimybës ir
rizikos grupës ir perspektyvos
tyrimas vertingesnis
optimalaus Doc. A. Statkevièienë
diagnozuojant
medikamentinio gydymo KMU Kardiologijos klinika
iðeminæ ðirdies ligà principai
Prof. R. Babarskienë 20 Restenozë intervencinëje
moterims
KMU Kardiologijos klinika kardiologijoje
(fizinio krûvio,
Dr. R. Unikas
echokardiografijos, KMU Kardiologijos klinika
11 Kuris diagnostinis tyrimas
branduolinis)
vertingesnis diagnozuojant
iðeminæ ðirdies ligà 22 Kardiologiniø ligø
Moterø iðeminës moterims (fizinio krûvio, reabilitacijos ypatumai
echokardiografijos, Prof. D. Vasiliauskas
ðirdies ligos ypatumai
branduolinis) KMU Kardiologijos klinika
Doc. R. Jurkevièius
Ûminiø iðeminiø KMU Kardiologijos klinika
APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI
sindromø ðiuolaikinës
diagnostikos, gydymo
12 Moterø iðeminës ðirdies 24 Trigliceridø reikðmë
galimybës ir ligos ypatumai aterosklerozës iðsivystymui
Prof. R. Þaliûnas Gyd.-rez. A. Jakuitis
perspektyvos
KMU Kardiologijos klinika KMU Kardiologijos klinika
Restenozë
31
14 Ûminiø iðeminiø sindromø SKELBIMØ LENTA
intervencinëje
ðiuolaikinës diagnostikos,
kardiologijoje
Kardiologiniø ligø
reabilitacijos
ypat2umai kardiologijos praktika 2006 / 4
Praneðimø tezës
Kauno kraðto kardiologø draugijos
KO N F E R E N C I J A
GYDYMAS ANTIKOAGULIANTAIS IR ANTIAGREGANTAIS:
NAUJIENOS, NESËKMIØ PRIEÞASTYS IR JØ DIAGNOSTIKA
2006 m. geguþës 30 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika
Konferencijos praneðimø tezës
Kauno kraðto
kardiologø draugija
ÛMINIØ IÐEMINIØ SINDROMØ PRIEÐTROM-
BOZINIS GYDYMAS (SËKMËS, NESËKMËS IR
JØ PRIEÞASTYS)
Prof. Pranas Grybauskas, KMU Kardiologijos institutas
Prof. P. Grybauskas
Naujausios (2004 m.) Amerikos krūtinės gydyto-
1 LENTELË. ÛIS ANTITROMBOZINË TERAPIJA (BENDRINË TAKTIKA)
jų kolegijos Septintosios konferencijos „Antitrom-
Galimi ÛIS Didelë ÛIS tikimybë Aiðkûs ÛIS, refrakterinë iðemija,
bozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįs-
didelë ÛIS rizika
tos nuorodos“ (Chest, 2004, 126) [1] rekomen-
Aspirinas Aspirinas + MMH Aspirinas + klopidogrelis + NFH i/v +
duoja ūminių išeminių sindromų (ŪIS) pasirink-
arba NFH GPIIb/IIIa receptoriø inhibitoriai
tinę antitrombozinę terapiją šiais vaistais ir jų do-
zėmis (1-4 lentelė).
Daugelio gerai organizuotų ir randomizuotų kli-
2 LENTELË. ANTITROMBOZINË TERAPIJA Á VIDØ
nikinių studijų rezultatais paremtos rekomendacijos
Vaistas Dozë Dozë Indikacija
suskirstytos pagal svarbą (klasės) ir įrodymų pagrįs- (ávadinë) (palaikomoji)
tumą (įrodymų lygiai).
Aspirinas 162–325 mg 75–160 mg/d. ÛIS
Klopidogrelis 300 mg 75 mg/d. ÛIS, PTVAA, stentavimas
Tiklopidinas 500 mg 250 mg x 2 k./d. PTVAA, stentavimas
I klasë
1. Visiems ligoniams, kuriems yra ŪIS be ST paki-
3 LENTELË. ANTITROMBOZINË TERAPIJA I/V
limo ir nėra ryškios alergijos aspirinui, rekomenduo-
Vaistas Dozë Dozë Indikacija
jame nedelsiant skirti aspiriną po 75–325 mg ir vė- (ávadinë) (palaikomoji)
liau kasdien po 75–162 mg (A lygio įrodymai). Abciksimabas 0,25 µg/kg 0,125 µg/kg/min. ÛIS, PTVAA
2. Visiems ŪIS be ST pakilimo sergantiems ir (ReoPro) boliusas 12–24 val.
netoleruojantiems aspirino pacientams rekomenduo- Eptifibatidas 300 mg 75 mg/d Geresni rezultatai atliekant PTVAA
jame neatidėliotinai skirti geriamąjį klopidogrelį 300 Tiklopidinas 180 µg/kg x 2 Skiriamas kartu su ÛIS, PTVAA, stentavimas
mg boliusu ir po to jį vartoti neribotą laiką po 75 (kas 10 min.) aspirinu
mg/d. (A lygio įrodymai). Tirofibanas 2 µg/kg/min. Dvigubas boliusas ÛIS, PTVAA
3. Visiems ŪIS be ST pakilimo sergantiems pa- (Agrastat) per 48-72 val. atliekant PTVAA
kardiologijos praktika 2006 / 4 3
4 LENTELË. ANTIKOAGULIANTAI
Vaistas Dozë Dozë Indikacija
(ávadinë) (palaikomoji)
Enoksaparinas (Lovenox) 1 mg/kg á poodá 2 k. Kartu su GP IIb/IIIa receptoriø inhibit. ÛIS
Dalteparinas (Fragmin) 120 TV/kg á poodá 2 k. Ribotai skiriamas kartu su GP IIb/IIIa r. i. ÛIS
Bivalirudinas (Angiomax) 1 mg/kg boliusas (ávertinti inkstø Galima kartu su GPIIb/IIIa receptoriø Didelës rizikos PTVAA, hepa-
funkcijà); 2,5 mg/kg/val. inhibitoriais rino indukuota trombocito-
penija (HIT)
Lepirudinas (Refludan) 0,4 mg/kg boliusas (ávertinti inkstø funkcijà); Laukiamas ADTL 60–85 s HIT
0,15 mg/kg/val.
NFH 70 VV/kg boliusas (max 5000 VV); Laukiamas ADTL 60–85 s, gali vystytis ÛIS
12–15 VV/kg/val. (max (1000 VV/val.) „nutraukimo“ sindromas
cientams, kuriems atidėta diagnostinė kateterizacija duojame skirti nefrakcionuotą hepariną trumpalai-
ir kuriems AVAJO neatlikta per 5 dienas po korona- kei terapijai kartu su antitrombocitiniais vaistais (A
rinės angiografijos, rekomenduojame skirti klopi- lygio įrodymai) ir dozuoti NFH pagal kūno masę, o
dogrelį nedelsiant boliusu (300 mg), po to 9–12 mėn. palaikomosios terapijos dozę nustatyti pagal ADTL
po 75 mg/d. kartu su aspirinu (A lygio įrodymai). 50–75 s ribose (1C+ lygio įrodymai).
4. Esant vidutinei ar didelei rizikai sergantiesiems 7. Skubiam sergančiųjų ŪIS be ST pakilimo gy-
ŪIS be ST pakilimo rekomenduojame eptifibatidą ar dymui rekomenduojame skirti MMMH vietoje NFH
tirofibaną kaip įžanginį (ankstyvą) gydymo būdą, pa- (B lygio įrodymai).
pildantį gydymą aspirinu ir heparinu (A lygio įrodymai). 8. Nerekomenduojame rutininės antikoagulianti-
5. Sergantiesiems ŪIS be ST pakilimo nereko- nio MMMH veikimo stebėsenos (C lygio įrodymai).
menduojame skirti abciksimabo gydymo pradžioje, 9. Sergantiesiems ŪIS be ST pakilimo nereko-
išskyrus atvejus, kai nustatyta koronarinė anatomi- menduojame gydymui skirti tiesioginių trombino in-
ja ir planuojama PKI per 24 val. (A lygio įrodymai). hibitorių kaip rutininės pradinės antitrombinės tera-
6. Sergantiesiems ŪIS be ST pakilimo rekomen- pijos (B lygio įrodymai).
II klasë
10. Sergantiesiems ŪIS be ST pakilimo, kuriems riems PTVAA neplanuojama (A lygio įrodymai).
atlikta skubi angiografija (<24 val.), siūlome pra- Neabejojant rekomendacijų ir vaistų taikymo pa-
dėti gydymą klopidogreliu, kai tik bus nustatyta grįstumu, vis dėlto būtina atkreipti gydytojų dėmesį
koronarinių arterijų anatomija (A lygio įrodymai). į kai kurias klinikines situacijas, kurios vis dažniau
11. Pradėjus vartoti klopidogrelį ir numačius aprašomos literatūroje ir neretai pasitaiko klinikoje.
AVAJO, rekomenduojame nutraukti klopidogrelio Šimtametė aspirino vartojimo istorija iki šiol
vartojimą 5 d. prieš operaciją (A lygio įrodymai). neturėjo jam ypatingų priekaištų, nors pastaruoju
12. Esant vidutinei ar didelei rizikai, ŪIS be metu, esant aukšto lygio biocheminių ir kliniki-
ST pakilimo sergantiesiems rekomenduojame ep- nių tyrimų rezultatų, aiškinančių aspirino veiki-
tifibatidą ar tirofibaną kaip įžanginį (ankstyvą) gy- mo mechanizmus ir gydomojo efekto esmę, kai
dymo būdą, papildantį gydymą aspirinu ir hepa- kurios klinikinės išvados verčia į problemą pa-
rinu (A lygio įrodymai). Jeigu tokie ligoniai var- žvelgti kiek atidžiau. Greta neabejotino teigiamo
toja klopidogrelį, rekomenduojame papildomai aspirino poveikio krešėjimo sistemai pasitaiko ir
skirti eptifibatidą ar tirofibaną (A lygio įrodymai). nestandartinis kai kurių ligonių atsakas į jį.
13. Gydant GP IIb/IIIa inhibitoriais, kaip al-
ternatyvinis ŪIS be ST pakilimo gydymo būdas Teigiamas aspirino pleotropinis veikimas [2]:
(cid:1)
vietoje NFH pirmaeilis yra MMMH vartojimas (B sinergiškai mažina trombocitų agregaciją ir en-
lygio įrodymai). dotelio pažeidimus,
(cid:1)
14. Siūlome tęsti MMMH vartojimą PKI metu normalizuoja TxA plazmoje ir jo metabolitus
2
sergantiesiems ŪIS be ST pakilimo, kai MMMH šlapime,
(cid:1)
vartojimas buvo pradėtas kaip alternatyvinis an- mažina uždegiminių faktorių koncentraciją,
(cid:1)
tikoaguliantas (C lygio įrodymai). lėtina aterosklerozinės plokštelės augimą,
(cid:1)
15. Eptifibatidas ar tirofibanas kartu su aspiri- slopina kraujagyslių raumeninių ląstelių proli-
nu ir MMMH ar NFH paskiriami ligoniams nesant feraciją,
(cid:1)
užsitęsusios išemijos bei kitų rizikos veiksnių ir ku- mažina CRB koncentraciją ŪIS ligonių plazmoje,
4 kardiologijos praktika 2006 / 4
(cid:1)
mažos dozės (kaip ir simvastatino) mažina IL- difikavimą,
(cid:1)
1ß koncentraciją, mažina aterosklerozės sąlygotą endotelio dis-
(cid:1)
didina krešulio porumą, funkciją,
(cid:1) (cid:1)
didina fosfolipidinės membranos takumą, acetilina trombocitų membranos GPIIb/IIIa, tuo
(cid:1)
stabdo MTL sukeliamą ląstelių oksidacinį mo- stiprindamas inhibitorių poveikį.
Gydymo aspirinu problemos
1. Atsparumas esant širdies nepakankamumui ar hipertenzijai),
(cid:1)
aspirinas, nors ir mažiau nei kiti nesteroidiniai
Apibrėžimas: vaistai nuo uždegimo, didina inkstų nepakanka-
Atsparumo aspirinui sąvoka apima: mumo riziką,
(cid:1) (cid:1)
laboratorijoje nustatyto atsako į terapines aspi- aspirinas, slopindamas trombocitų agregaciją, su-
rino dozes nebuvimą ir kelia kraujavimą, bet gali sąlygoti ir trombozę,
(cid:1) (cid:1)
terapinio atsako nebuvimo koreliaciją su mažė- aspirinas didina hemoraginio insulto riziką,
(cid:1)
jančia tikimybe užkirsti kelią nepageidaujamoms aspirinas jautriems ligoniams gali sukelti bron-
kraujagyslinėms komplikacijoms dėl besivystan- chų spazmą, rinitą, urtikariją.
čios aterotrombozės.
Klinikiniai rezultatai [5]
Priežastys [3]: Penktoje lentelėje parodytos išeitys, kuomet aspiri-
(cid:1)
sulėtėjęs aspirino skaidymas, no vartojimas buvo neargumentuotai nutrauktas ir
(cid:1)
genų polimorfizmas, nepakeistas jokiu kitu antiagregantu. Nutraukimo ne-
(cid:1)
aspirino konkurencija su kitais nesteroidiniais sąlygojo jautrumas aspirinui. Ši ligonių savybė bu-
vaistais nuo uždegimo, vo nustatyta retrospektyviai.
(cid:1)
padidėjęs trombocitų atsinaujinimas,
(cid:1) tromboksano A2 susidarymas iš PGH2, teikia- 5 LENTELË
mo kitų kraujo ląstelių ar endotelio, veikiant as- Iðeitys Aspirinui Aspirinui P
nejautrûs, % jautrûs, %
pirinizuotiems trombocitams,
(cid:1) tromboksano A2 susidarymas jaunuose trombo- Mirtis, MI, ÛIS 24 10 0,03
cituose ar kitose ląstelėse, atspariose aspirino Mirtis 12 5 0,13
COX-2, MI 7 4 0,54
(cid:1)
pakitusio COX-1 buvimas, t. y. mažiau jautres- ÛIS 12 1 0,09
nio aspirino poveikiui.
Daugybėje pasirodžiusių pastaruoju metu publika-
Dažnis: cijų jautrumas aspirinui įvardijamas kaip viena pa-
(cid:1)
15–27 proc. IŠL ligonių, vartojančių aspiriną, grindinių priežasčių retrombozės po kardiointerven-
tampa jam atsparūs, cinių procedūrų, pavojingų kardialinių įvykių po
(cid:1)
tarp moterų atsparumas aspirinui didesnis, miokardo infarkto ar ūminių išeminių sindromų. Pa-
(cid:1)
vartojant kartu aspiriną ir klopidogrelį atsparu- stebėta, kad atsparumo pasekmė gali pasirodyti įvai-
mas aspirinui yra dažnesnis, riu aspirino vartojimo laikotarpiu (kartais net po me-
(cid:1)
pusė atsparių aspirinui ligonių yra atsparūs ir klo- tų ir daugiau) (pav.).
pidogreliui,
(cid:1)
senyvas amžius, maža hemoglobino koncentra- 50
cija didina atsparumą.
40
S
Šalutinis aspirino poveikis [4]: ÛI 30
(cid:1) aspirinas, slopindamas prostaglandinų (PGI ) MI, 20
sintezę, blogina prostaglandinų skrandžio mu2- rtis, 10
kozės apsaugą nuo aspirino poveikio (dispepsi- Mi
0
ja, pykinimas, pepsinės opos, kraujavimai),
0 100 200 300 400 500 600 700 800
(cid:1)
aspirinas, slopindamas prostaglandinų (PGI ) Gydymo trukmë (dienos)
2
sintezę, mažina prostaglandinų vazodilatacinį PAV. ATSPARUMO ASPIRINUI ÁTAKA KARDIOLOGINIØ
efektą inkstų kraujotakoje (didelės dozės maži- LIGONIØ IÐEITIMS
na natrio išskyrimą esant širdies nepakankamu-
mui ir mažina angiotenziną konvertuojančio fer- Kaip matyti iš paveiksle pateiktų duomenų, aspirinas
mento inhibitorių (AKFi) vazodilatacinį efektą kaip prevencinė ar gydomoji priemonė daliai ligonių
kardiologijos praktika 2006 / 4 5
laukiamo rezultato nedavė. Blogiausia yra tai, kad as- planuojamos operacijos,
(cid:1)
pirino veikimas nėra laboratorijose kontroliuojamas ligoniams, kurie patys liovėsi vartoti aspiriną
ir gydytojas, tikėdamasis teigiamo gydomojo rezul- (prieš 7–10 d.),
(cid:1)
tato, faktiškai nežino, ar tokio sulauks. statistiškai patikimai dažniau šie ligoniai paten-
ka į stacionarus dėl:
(cid:1)
Kontrolė: ūminių išeminių sindromų (PARIS registras),
(cid:1)
Bet kokio plazmos krešėjimo procesą moduliuojan- dėl PSIP;
(cid:1)
čio vaisto veikimas ir dozė (antikoaguliantai, trom- tiems ligoniams sutrumpėja prognozuotas iki
bolitikai ir kt., kuriems galima ir reikalinga kontro- staigios mirties, MI išsivystymo bei stento ok-
lė) kontroliuojami laboratorijoje ar kliniškai. Anti- liuzijos laikas.
agregantams (trombocitų grandies krešėjimo proceso
slopintojams) ši taisyklė netaikoma. Kaip šios problemos išvengti?
Ar teisingas toks požiūris? Pakeisti aspiriną kitu nesteroidiniu preparatu (flur-
Kiera Kelly [6] mano, kad pribrendo būtinybė biprofen) ar MMMH (enoxaparin)? Tai vertinanti
nustatyti ligonio atsparumą antiagregantams. studija (STRATAGEM) dabar vykdoma [7].
Tam reikia: 3. Mionekrozë
(cid:1)
atlikti VerifyNow Aspirin Test mėginį arba
(cid:1)
ištirti trombocitų agregaciją su skirtingais agre- Esant atsparumui aspirinui, kai kurių populiacijų (ypač
gantais, arba Azijos) ligoniams 2–9 kartus dažniau vystosi mio-
(cid:1)
nustatyti šlapime 11-dehidro tromboksano B nekrozė, patvirtinta KFK-MB izofermento aktyvumo
2
koncentraciją. padidėjimu. Tai dažniausiai atsitinka atlikus nesku-
bią PTVAA ligoniams, vartojusiems klopidogrelį [8].
Pirmojo ir trečiojo metodo Lietuvoje netaikoma dėl Kilus įtarimui, reikia įvertinti atsparumo aspirinui stip-
technologijų ir aparatūros nebuvimo, o trombocitų ag- rumą ir paskirti alternatyvią antitrombozinę terapiją,
regacijos tyrimą galima atlikti tik trijose vietose: Vil- siekiant sumažinti poprocedūrines komplikacijas.
niaus universitetinėje Santariškių klinikoje, KMU Kar-
diologijos institute ir Klaipėdos Jūrininkų ligoninėje. 4. Alergija aspirinui
2. Nutraukimo (rebound) sindromas (cid:1) Išaiškinama per 10 proc. sergančiųjų astma ir per
30 proc. sergančiųjų astma ir kartu rinosinusitu.
(cid:1)
Po aspirino nutraukimo aktyvuojasi trombocitai, o tai Desensibilizacija aspirinui yra pavojinga, ypač
sąlygoja trombofilinę būseną, kuri gali virsti tromboze: tiems, kurie patyrė anafilaksinę reakciją aspirinui.
(cid:1) (cid:1)
ligoniams, nutraukus aspirinu vykdytą ilgalaikę Klopidogrelis yra pirmaeilis vaistas ligoniams,
pirminę ar antrinę aterosklerozės ir jos kompli- netoleruojantiems aspirino.
(cid:1)
kacijų prevenciją, Anksčiau atliktas diagnostinis odos mėginys as-
(cid:1)
ligoniams, kuriems aspirinas nutraukiamas dėl pirinui nedidina anafilaksijos rizikos.
Klopidogrelio teigiamos savybës [9]
(cid:1) (cid:1)
Klopidogrelis, be kolageno sukeltos agregacijos Didina priešuždegiminį veikimą mažinant CRB
slopinimo, inhibuoja, nors ir silpniau, trombino koncentraciją.
(cid:1)
indukuotą agregaciją. Skatina plazmos fibrinolizinį aktyvumą.
(cid:1) (cid:1)
Mažina miointimos išvešėjimą po endotelio pa- Slopina P2Y12 receptorių, kuris yra svarbus ne
žeidimo. tik trombocitų agregacijai, bet ir vazokonstrik-
(cid:1)
Slopina CD40 ligando ir P-selektino ekspresiją ant cijos stimuliacijai, todėl klopidogrelis pasižymi
trombocitų membranos (jie skatina aterosklerozės dvigubu veikimu: mažina trombozės tikimybę ir
progresavimą ir plokštelės destabilizaciją). vazospazmą.
Klopidogrelio metabolizmas ir vaistø sàveika
(cid:1) (cid:1)
Klopidogrelis – trombocitams neaktyvus produk- Kai klopidogrelis skiriamas kartu su CYP 3A4
tas. Aktyvus metabolitas SR26334 susidaro pa- izofermento inhibitoriais, trombocitų agregaci-
veikus CYP 3A4 citochromo izofermentui. jos klopidogrelis neslopina.
(cid:1) (cid:1)
CYP 3A4 metabolizuoja apie 50% visų kliniki- Kartu su CYP 3A4 izofermento aktyvatoriais
nėje praktikoje vartojamų vaistų. skiriamo klopidogrelio poveikis stipresnis.
6 kardiologijos praktika 2006 / 4
(cid:1)
Kai klopidogrelis skiriamas kartu su CYP 3A4 (geriamieji), kontraceptyvinės priemonės, Ethosu-
izofermento substratu, antiagregaciniam gydy- ximide, Etoposide, Felodipine, Fentanyl, Fexofena-
mui pasiekti reikia didesnių klopidogrelio dozių. dine, Ifosfamide, Imipramine, Indinavir, Isradipine,
Ketoconazole, Lansoprazole, Lidocaine, Losartan,
Pateikiame keletą dažniausiai pasitaikančių gyve- Lovastatin, Mibefradil, Miconazole, Midazolam,
nimiškų situacijų. Navelbine, Nefazodone, Nelfinavir, Nicardipine, Ni-
Greipfrutų sultys slopina žarnyno CYP3A4 izo- fedipine, Nimodipine, Nisoldipine, Ondansetron,
fermentą, kuris metabolizuoja ciklosporiną, amio- Paclitaxel, Pravastatin, Prednisone, Quinidine, Qui-
daroną, simvastatiną, lovastatiną, chinidiną, siroli- nine, Rifampin, Ritonavir, Saquinavir, Sertraline,
mus, verapamilą, dihidropiridiną ir kitus vaistus ir Tacrolimus, Tamoxifen, Temazepam, Terfenadine,
tokiu būdu didina šių vaistų veikimą. Vartojant kar- Testosterone, Triazolam, Verapamil, Vinblastine,
tu klopidogrelį, galimas jo metabolitų koncentraci- Vincristine, R-warfarin, Zileuton.
jos kraujo plazmoje sumažėjimas ir antiagregacinio Inhibitoriai: Amiodarone, Cannabinoids, Clarit-
poveikio slopinimas. hromycin, Erythromycin, Fluconazole, Fluoxetine,
Varfarino R izomerą metabolizuoja du pošeimiai: Fluvoxamine, Greipfrutų sultys, Indinavir, Itraco-
CYP 1A2 ir CYP 3A4. Skiriant kartu varfariną ir nazole, Ketoconazole, Omeprazole, Metronidazole,
klopidogrelį galimas antitrombozinės terapijos iš- Mibefradil, Miconazole, Nefazodone, Nelfinavir,
kraipymas: antikoaguliantinio aktyvumo sumažėji- Norfloxacin, Quinine, Ritonavir, Saquinavir, Sertra-
mas ir antiagregacinio aktyvumo padidėjimas. line, Troleandomycin, Zafirlukast.
Daugumą statinų metabolizuoja tas pats citochro- Aktyvatoriai: Carbamazepine, Dexamethasone,
mas CYP450 ir tie patys jo pošeimiai: CYP3A4 ir Ethosuximide, Phenobarbital, Phenytoin, Primido-
CYP2C9. Klopidogrelio atžvilgiu toks derinys di- ne, Rifabutin, Rifampin, Troglitazone.
dins jo veikimą.
Pateikiame sąrašą vaistų [10], kuriuos kartu ski- Pateikta medžiaga akivaizdžiai parodo aspirino ir
riant su klopidogreliu priklausomai nuo vaisto me- tienopiridinų terapines problemas. Jos šiuo metu ke-
tabolizmo CYP sistemoje (ar vaistas yra substratas, lia ir gydytojų bei mokslininkų susirūpinimą, nes iki
aktyvatorius ar inhibitorius CYP 3A4 izofermentui) šiol nėra aiškiai apibrėžtos sąvokos:
(cid:1)
antitrombozinis efektas, t. y. trombocitų agregaci- kas yra atsparumas aspirinui ir tienopiridinams
jos slopinimas, net paskyrus rekomenduojamą do- biochemine ir patofiziologine prasme ir
(cid:1)
zę, gali būti įvairus: nuo nepakankamos iki perdo- kokios klinikinės pasekmės galimos, kai atspa-
zavimo. rumas nėra įvardytas konkrečiam ligoniui.
Substratai: Alfentanil, Alprazolam, Amitripty-
line (mažos dozės), Amlodipine, Astemizole, Ator- Didelis atsparumo atvejų skaičius populiacijoje (nu-
vastatin, Busulfan, Cannabinoids, Carbamazepine, rodoma nuo 5 iki 45 proc.) verčia priskirti šią pro-
Cisapride, Clindamycin, Clomipramine, Clonaze- blemą prie labai aktualių. Todėl siūloma atlikti ge-
pam, Cocaine, Cyclobenzaprine (demetilinimas), rai organizuotas, randomizuotas klinikines ir moks-
Cyclophosphamide, Cyclosporine, Dapsone, Dexa- lines eksperimentines studijas, įvertinti esamus ir su-
methasone, Dextromethorphan, Diazepam (mažos kurti naujus trombocitų jautrumo antiagregantams
dozės), Diltiazem, Disopyramide, Donepezil, Do- nustatymo metodus, atlikti trombocitų funkcijos ir
xorubicin, Dronabinol, Erythromycin, Estrogenai patologijos mokslinius tyrimus.
LITERATÛRA
1. Chest, 2004, 126 archive/2003/asaresist3_18.asp
2. (Altman R., etc. Thromb. J., 2004, 2, 1-8 6. Kiera Kelly (http://www.medcompare.com/news.asp?newsid=70467)
3. (Cattaneo M. Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol., 2004,24,1980-1987; 7. http://www.escardio.org
Altman R., etc. Thromb.J., 2004, 2, 1-8) 8. Wai-Hong Chen, etc. J.Am.Coll.Cardiol., 2004, 43, 1122-1126)
4. (Manolis A.S., etc. Curr.med.chem., 2005,3,203 9. (Manolis A.S., etc. Curr.med.chem., 2005,3,203)
5. Shelley Wood. http://www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/news/ 10. Michalets E.L. Pharmacotherapy, 1998,18(1),8)
kardiologijos praktika 2006 / 4 7
TIENOPIRIDINØ KLINIKINIØ
TYRIMØ NAUJOVËS
Prof. Albinas Naudþiûnas, KMU Vidaus ligø klinika
Ávadas
Trombai gali susiformuoti arterinėje ir veninėje sis- jasi apatinių galūnių venose. Venų trombozei atsi-
temoje. Šiandien priimta manyti, kad svarbiausias rasti daugiau reikšmės turi plazmos koaguliacijos
išemines ligos komplikacijas (miokardo infarktą ir faktorių defektai, o ne trombocitai. Todėl venų trom-
nestabiliąją anginą, insultą, periferinių arterijų li- bozėms ir jų komplikacijoms gydyti dažniausiai var-
gą) daugiausia sukelia trombocitų sąlygotos trom- tojami ne vaistai nuo trombocitų agregacijos (aspi-
boembolinės komplikacijos. Prilipę prie atero- rinas, tienopiridinai), o antikoaguliantai.
Prof. A. Naudþiûnas sklerozinių plokštelių trombocitai aktyvinasi, jų
forma pakinta ir jie ima gausiai sekretuoti trom- Tiek arterinių, tiek veninių trombozių riziką galima
boksaną, adenozino difosfatą, Vilebrando fakto- sumažinti vartojant šių trijų grupių vaistus:
rių, fibrinogeną. Šios medžiagos sąlygoja trombo- 1) antikoaguliantus;
citų agregaciją. 2) trombolitikus;
Veninėje sistemoje trombai dažniausiai formuo- 3) vaistus, mažinančius trombocitų agregaciją.
Trombocitø agregacijà maþinantys vaistai
Daugelio klinikinių tyrimų įrodyta, kad yra akivaiz- kuoja trombocitų fermentą ciklooksigenazę ir su-
dus ryšys tarp kardiovaskulinės kilmės komplikacijų trikdo tromboksano sintezę. Aspirinas greitai re-
ir įvairių trombocitų aktyvacijos žymenų [1, 2, 3, 4]. zorbuojasi iš virškinamojo trakto, jo skilimo pus-
Trombocitų agregacijos induktoriai veikia per trom- periodis trumpas – 15–20 min. Aukščiausia plaz-
boksano, adenozino difosfato, trombino, GP IIb/IIIa mos koncentracija pasiekiama praėjus 30–40 min.
receptorius, kurie išsidėstę trombocito paviršiuje. GP po išgėrimo.
IIb/IIIa receptoriai pritraukia fibrinogeną ir kitus bal-
tymus, kurie būtini, kad susidarytų kryžminės jung- Aspirinas mažina miokardo infarkto ir mirties daž-
tys tarp trombocitų [3, 13]. Taigi trombocitų agrega- nį šiose pacientų grupėse:
ciją mažina adenozino difosfato receptorių bei GP IIb/ 1) sergantiems stabiliąja ir nestabiliąja krūtinės
IIIa blokatoriai, tromboksano inhibitoriai. angina;
Antiplatelet Trialist’s Colloboration atlikta me- 2) patyrusiems miokardo infarktą;
taanalizė aiškiai parodė, kad trombocitų agregaciją 3) kuriems atlikta vainikinių arterijų angioplastika
mažinantys vaistai yra efektyvūs mažinant pagrin- ir aortokoronarinis šuntavimas;
dinių kraujagyslinių komplikacijų dažnį bei krauja- 4) sergantiems cerebrovaskulinėmis ligomis.
gyslinės etiologijos mirtingumą visiems ligoniams,
sergantiems aterotromboze [4]. Ligoniams, sergan- Yra duomenų, kad aspirinas mažina miokardo in-
tiems išemine širdies, cerebrovaskuline bei perife- farkto tikimybę vyrams ir moterims, vyresniems nei
rinių arterijų liga, mirštamumas nuo komplikacijų 50 metų ir neturintiems jokių klinikinių simptomų
sumažėjo 25 proc. [4]. [4, 13]. Jeigu aspiriną vartoja pacientai, persirgę
miokardo infarktu arba išeminiu insultu, sumažėja
Klinikinėje praktikoje vartojami šie trombocitų ag- pakartotinų komplikacijų 35-iais ir 40-ia atvejų
regaciją mažinantys vaistai: 1000-iui gydytų pacientų [4]. Atvirkščiai, jeigu as-
1) aspirinas; piriną vartoja vyresni nei 50-ies metų asmenys, ne-
2) tienopiridinai (klopidogrelis, tiklopidinas); turintys jokių simptomų, tai padeda išvengti tik 4-
3) dipiridamolis; ių komplikacijų 1000-iui gydytų pacientų [4, 5].
4) GP IIb/IIIa inhibitoriai. Taigi šiuo atveju reikia įvertinti naudos ir rizikos
santykį. Varfarino ir 100 mg aspirino derinys su-
Aspirinas mažina tromboembolinių komplikacijų tikimybę
pacientams, kuriems protezuoti širdies vožtuvai
Aspirinas yra dažniausiai vartojamas trombocitų [13]. Varfarino ir aspirino derinys padidina krau-
agregaciją mažinantis preparatas. Aspirinas blo- javimo pavojų.
8 kardiologijos praktika 2006 / 4
Pastarųjų metų klinikiniai tyrimai parodė, kad efek- Tyrime dalyvavo trijų grupių pacientai:
tyvūs šie aspirino ir kitų vaistų deriniai: 1) 6431 pacientas, sergantis išeminiu insultu;
1) aspirinas ir dipiridamolis skiriamas pacientams, 2) 6302 pacientai, sergantys miokardo infarktu;
sergantiems insultu; 3) 6452 pacientai, sergantys periferinių arterijų ate-
2) aspirino ir klopidogrelio derinys padeda išvengti šir- roskleroze.
dies vainikinių kraujagyslių stentų trombozės [5, 13].
Lygintas klopidogrelio ir aspirino efektyvumas ir
ACE klinikinio tyrimo duomenys parodė, kad aspi- saugumas. Tyrimo rezultatai įrodė, kad ligoniams,
rino 80 ar 325 mg dozė per dieną yra efektyvesnė vartojusiems klopidogrelį, santykinė miokardo in-
nei 650 arba 1300 mg [4]. farkto ir mirties rizika buvo mažesnė 19,2 proc.,
Tačiau aspirinas turi ir nepageidaujamų poveikių, lyginant su tais tyrimo dalyviais, kurie vartojo as-
ribojančių jo klinikinį pritaikymą – vartojant aspirino, piriną. Paaiškėjo, jog klopidogrelis yra saugesnis
atsiranda virškinamojo trakto hemoraginių komplika- nei aspirinas – hemoraginių komplikacijų bei virš-
cijų, išprovokuojama aspirininė bronchinė astma, po- kinamojo trakto pažeidimų klopidogrelio grupėje
dagros priepuoliai. Šiuo metu intensyviai tyrinėjama buvo mažiau nei vartojusiems aspiriną pacientams.
aspirino ir angiotenziną konvertuojančių vaistų tarpu- Klopidogrelio grupėje nepasitaikė neutropenijos at-
savio sąveika. Manoma, kad dėl aspirino sukeltos pro- vejų. Taigi gydymas klopidogreliu yra efektyves-
staglandinų sintezės blokados, vartojant abiejų šių vais- nis ir saugesnis nei aspirinu [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
tų, sumažėja AKF inhibitorių poveikis [1, 2]. Pastaraisiais metais paskelbta naujų duomenų
apie klopidogrelio ir aspirino derinio veiksmingu-
Tienopiridinai mą, lyginant su aspirinu. CURE klinikiniame tyri-
me palygintas klopidogrelio ir aspirino derinio efek-
Tienopiridinai (tiklopidinas ir klopidogrelis) blokuoja tyvumas gydant pacientus, sergančius nestabiliąja
adenozino difosfato sukeltą trombocitų aktyvaciją. Tik- krūtinės angina ir miokardo infarktu be ST pakili-
lopidinas buvo pirmasis plačiai ištirtas šios grupės vais- mo [14]. Nustatyta, kad klopidogrelio ir aspirino de-
tas. Atliekant Antiplatelet Trialists Collaboration tyri- rinys yra efektyvesnis už aspiriną [14].
mą, tiklopidino tyrimuose dalyvavo 6500 ligonių. Tyri- Analogiški duomenys nustatyti ir CLARITY kli-
mo rezultatai parodė, kad ligoniams, vartojantiems tik- nikiniame tyrime gydant pacientus, sergančius MI su
lopidiną, lyginant su kontroline grupe, 33 proc. suma- ST pakilimu [15]. Remiantis šiuo tyrimu, rekomenduo-
žėjo insulto, miokardo infarkto ir kraujagyslinės mirties jama sergantiesiems miokardo infarktu su ST pakilimu
atvejų [4]. Nustatyta, kad tiklopidinas 10 proc. efekty- tuojau pat sugirdyti 300 mg klopidogrelio kartu su as-
vesnis už aspiriną. Tiklopidinas nebuvo plačiai vartoja- pirinu [15]. MATCH klinikiniame tyrime nustatyta, kad,
mas, ypač ilgą laiką dėl sukeliamos neutropenijos. Ma- esant išeminiam galvos smegenų insultui, praeinančiam
žiau jo imta skirti, kai buvo nustatyta, kad neutropenija smegenų išemijos priepuoliui didelės rizikos pacien-
< 1,2 x109/l pasitaikė 2,4 proc. ligonių [4]. tams, klopidogrelio ir aspirino derinys nebuvo efekty-
Naujesnis tienopiridinas klopidogrelis yra efekty- vesnis už klopidogrelį, tačiau kraujavimų prie klopi-
vesnis ir saugesnis už aspiriną ir nesukelia neutropeni- dogrelio pridėjus aspiriną pasitaikė daugiau [15, 16].
jų. Klopidogrelis greitai rezorbuojasi iš virškinamojo Klopidogrelio skiriama 75 mg (1 tabl.) per die-
trakto ir metabolizuojamas į karboksilinės rūgšties de- ną nepriklausomai nuo valgio. Klopidogrelis negrįž-
rivatą. Skilimo pusperiodis – 8 val. Vaisto trombocitų tamai modifikuoja adenozino difosfato receptorius,
agregaciją mažinantis poveikis pasireiškia po 90 min. esančius trombocituose, todėl jo poveikis išlieka visą
Klopidogrelio efektyvumas ir saugumas įrody- likusį trombocitų egzistavimo laikotarpį. Priešnuo-
tas CAPRIE klinikiniame tyrime [10]. Jame daly- džio farmakologiniam klopidogrelio poveikiui nė-
vavo 19 185 ligoniai. Jie buvo stebimi iki 3-jų me- ra. Jeigu būtina koreguoti pailgėjusį kraujavimą, rei-
tų. Vidutinis stebėjimo laikotarpis – 1,91 metai. kia perpilti trombocitų masę.
LITERATÛRA
1. Haberl R , L. Dembowski K. Atherothrombosis: common factor in 6. Mehta S R, Eikelboom J W, Yusuf S. Long- term managament of uns-
stroke, myocardial infarction and peripheral vascular disease. Eur He- table angina and non-Q-wave myocardial infarction. Eur Heart J 2000,
art J 1999; 1 (Suppl.A): A41-A44. 2 (Suppl. E) : 6 - 12.
2. Prentice C R M. Platelets and atherosclerosis Eur Heart J 1999, 1 7. Gent M. Clopidogrel, a new potent adenosine diphosphate (ADP) -
(Suppl.A) : 3-7. receptor antagonist for the prevention of myocardial infarction and
3. Rupprecht H.J. Adenosine diphophate receptor antagonists: from phar- ischaemic stroke. Todays Therapeutic Trends 1998; 16(3) : 237 - 254.
macology to clinical practice .Eur Heart J 2000, 2 (Suppl. E) :1-5. 8. Gent M. Benefit of clopidogrel in patients with coronary disease .
4. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of ran- Circulation 1996, I ; 467 - 469.
domised trials of antiplatelet therapy. I. Preventation of death, myo- 9. Caro JJ et al. Generalizing the results of clinical trials to actual prac-
cardial infarction, and stroke by prolonged antiplateled therapy in tice: the example of clopidogrel therapy for the prevention of vascu-
various categories of patiens. BMJ 1994; 308: 81-106. lar events. Am J Med 1999; 107 : 568 - 572.
5. Cimminiello C, Tosch V. Atherothrombosis: the role of platelets . Eur
Visas literatūros sąrašas – redakcijoje.
Heart J 1999: 1 (Suppl. A) :8-13.
kardiologijos praktika 2006 / 4 9
GYDYMO VITAMINO K ANTAGONISTAIS VAL-
DYMAS: PER DIDELIØ IR NEPAKANKAMØ DO-
ZIØ PASEKMIØ PREVENCIJA
Dr. Julius Ptaðekas, UAB „Diagnostinës sistemos“
Gydymo vitamino K antagonistais (VITKA) klini- mo metodų bei naudojamos įrangos skirtumus, aki-
kinio poveikio esmė: vitaminas K virsta vitamino K vaizdu, kad tokia rekomendacija negalėjo būti sėk-
epoksidu ir tampa neaktyvus. Slopinami nuo vita- minga, nors ir išsilaikė apie 30 metų.
mino K priklausančių II, VII, IX ir X faktorių sinte- Tarptautiniu mastu VITKA kontrolę standartizuoti
zė ir biologinis aktyvumas. Taip pat, ypač pirmosio- buvo pradėta, kai Pasaulio sveikatos organizacija
Dr. J. Ptaðekas
mis VITKA terapijos dienomis, slopinamas ir nuo (PSO) 1977 m. įgaliojo Tarptautinį trombozių ir he-
vitamino K priklausančių krešėjimo sistemos inhi- mostazės komitetą paruošti pirminį tarptautinį refe-
bitorių C ir S baltymų aktyvumas. rentinį tromboplastino preparatą (primary internatio-
VITKA terapija klinikinėje praktikoje jau taikoma nal reference preparation IRP 67/40). PSO taip pri-
maždaug 50 metų. Jos veiksmingumas buvo pradėtas pažino aprobuotus antrinius tarptautinius referentinius
vertinti protrombino laiko (PL) rodikliu. Protrombino tromboplastino preparatus (secondary IRP OBT/79,
laiko mėginį pirmasis pradėjo taikyti dr. Armandas RBT/79, BCT/253) su būtina kalibracija pirminio tarp-
Quickas (1894–1978). Šis rodiklis, Lietuvoje įvardy- tautinio referentinio preparato (IRP 67/40) atžvilgiu.
tas kaip „protrombino aktyvumas (PA I-II-V-VII-X) VITKA istorija parodė, kad jo poveikį maksima-
pagal Kviką“, integruotai vertina išorinio krešėjimo ke- liai tiksliai galima įvertinti tik labai tiksliu protrom-
lio II, VII, X nuo vitamino K priklausančių faktorių bino komplekso aktyvumo (PKA II-VII-X) rodikliu.
bei I ir V nuo vitamino K nepriklausančių krešėjimo
faktorių aktyvumą. IX faktorius, nors ir priklauso nuo Tačiau tiek anksčiau, tiek dabar klinikinėje diagnos-
vitamino K, tačiau dalyvauja vidinio krešėjimo kelio tinėje praktikoje sunku palyginti įvairių protrombi-
apykaitoje ir dėl to jokios įtakos protrombino laiko ro- no laiko tyrimų rezultatus, kai naudojami skirtingi:
diklio reikšmėms neturi. a) protrombino laiko nustatymo metodai,
Pradėjus plačiai taikyti VITKA terapiją ir išsi- b) savybių tromboplastinai,
vysčius dozavimo sąlygotoms komplikacijoms, ki- c) krešulio buvimo nustatymo metodai [1, 11].
lo būtinybė tobulinti Kviko metodą. Taigi, siekiant
specializuotai ir tiksliai įvertinti šios rūšies antikoa- Šiuolaikinė laboratorinė VITKA terapijos kontrolė
guliantų terapinį poveikį, dr. Paulas Owrenas (1905– – tai krešėjimo rodiklio ar rodiklių pasirinkimas. Šių
1990) sukūrė protrombino laiko nustatymo metodą, antikoaguliantų terapijos kontrolė (monitoringas) at-
įvertinantį tik nuo vitamino K priklausančių II, VII, liekama dažniausiai nustatant „protrombino laiką“.
X audinių faktorių komplekso aktyvumą. Reikalavimai analizės sistemai: sistema turi
Owreno (protrombino-prokonvertino) metodas būti specializuota VITKA terapijos kontrolei, t.
pašalino balastinius nuo vitamino K nepriklausan- y. vertinti tik priklausomus nuo vitamino K he-
čius I ir V krešėjimo faktorius. Lietuvoje Owreno mostazės faktorius.
protrombino-prokonvertino rodiklis pavadintas
„protrombino komplekso aktyvumu (PKA II-VII- Protrombino komplekso (SPA, Kviko mod.) test-
X)“. Jis plačiai naudojamas šalyse, kur taikomi la- sistema vertina II, VII, X faktorių koncentracijas,
bai dideli reikalavimai VITKA terapijos kontrolės kuri apima:
kokybei (Švedijoje, Suomijoje, Norvegijoje, Dani- a) preanalitinį protokolą,
joje, Islandijoje, Olandijoje, Belgijoje, Luksenbur- b) analitinį procesą,
ge, Japonijoje). Nuo 1993 metų šis rodiklis paplito c) rezultatų pateikimą,
ir Baltijos šalyse. d) klinikinę rezultatų interpretaciją.
Sėkmingas VITKA terapijos taikymas neįmanomas
be efektyvios laboratorinės, terapinės ir klinikinės pa- Tarptautinis normalizacijos santykis (TNS (INR)) ir
sirinkto terapinio režimo kontrolės [1, 5, 7]. Jau nuo Tarptautinis jautrumo indeksas (TJI (ISI)) – tai du la-
1950 m. buvo bandoma standartizuoti VITKA kontro- bai svarbūs rodikliai, kuriais galima palyginti bet ku-
lę. Amerikos širdies asociacija bandė kontrolę standar- rioje laboratorijoje atliktus tyrimus. Todėl dabar pagrin-
tizuoti rekomenduojant terapinį intervalą, 2–2,5 kartų dinis būdas standartizuotai įvertinti VITKA dozės te-
viršijantį procentais išreikštos normos reikšmę. rapinį efektą – naudotis Tarptautinio normalizacijos san-
Įvertinus tromboplastinų jautrumo, PL nustaty- tykio bei Tarptautinio jautrumo indekso sistema [1, 2].
10 kardiologijos praktika 2006 / 4