Prise en charge de l'arrêt cardiaque : actualité et perspectives

17 Pages·2002·0.24 MB·French

AnnFrAnesthRéanim2002;21:564-80
© 2002ÉditionsscientifiquesetmédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés
S0750765802006809/REV
Revue générale
Prise en charge de l’arrêt cardiaque : actualité et perspectives
P.Y. Gueugniaud1*, J.S. David1, P. Carli2
1Départementsd’anesthésie-réanimationetSamudeLyon,CHULyon-SudethôpitalEdouard-Herriot,universitéClaudeBernard,
69437Lyon,France;2départementd’anesthésie-réanimationetSamudeParis,CHUNecker,75743Pariscedex15,France
RE´SUME´ recommandations internationales publiées en 2000 pren-
Objectif: Faire le point sur les avancées actuelles de la nentencompteuncertainnombredecesavancées,mais
recherche expérimentale et clinique dans les principaux lamajoritéd’entreellesdevraêtreconfirméepardesétu-
domainesdelaréanimationcardiopulmonaire. des complémentaires avant de pouvoir être proposée en
Sourcedesdonnées:Recommandationsinternationales routine. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Else-
etrevuesgénéralesrécentes.Recueildesdonnéesàpar- vierSAS
tir de la base de données MedlineT à partir du mot-clé:
arrêtcardiaque/réanimationcardiopulmonaire
cardiacarrest.
Sélectiondestravaux:Lestravauxexpérimentauxetcli-
niques des dix dernières années ont été analysés et les
informations cliniques pertinentes ont été extraites. Les
nouveautés dans les recommandations qui en découlent ABSTRACT
sontdiscutées. New aspects and perspective on cardiopulmonary
Synthèse des données: Des évolutions prometteuses resuscitation.
sont proposées pour la réanimation cardiopulmonaire de
Objectives: To analyse the current knowledge based on
baseetpourlaréanimationmédicalisée.Lemassagecar-
theexperimentalandtheclinicalresearchstudiesfocused
diaquedoitêtreprivilégiéparrapportàlaventilation;son
onthemainfieldsofcardiopulmonaryresuscitation.
rythme doit être augmenté à 100 compressions/min. Des
Datasources:Internationalguidelinesandrecentreview
techniques alternatives au massage cardiaque classique
articles.DatacollectedfromtheMedlinedatabasewiththe
sont envisagées. Les volumes de ventilation doivent être
keyword:cardiacarrest.
réduits de 1000mL à environ 500mL par insufflation en
Study selection: Research studies published during the
oxygènepur.Lesdéfibrillateursàondesbiphasiquesetles
lasttenyearswerereviewed.Relevantclinicalinformation
défibrillateurs semi-automatiques sont les appareils de
wasextractedanddiscussedwhenitinducedchangesin
l’avenir. Des vasopresseurs non catécholaminergiques
guidelines.
pourraientlimiterlaplacedel’adrénalinedanslaréanima-
Data synthesis: Promising improvements on basic and
tionmédicalisée.Lalidocaïneestconcurrencéeparl’amio-
advancedlifesupportsareproposed.Chestcompressions
daronecommeanti-arythmiquedechoix.Denouvellesstra-
prevailoverventilation.Alternativestoclassicalchestcom-
tégiesthérapeutiquespost-arrêtcardiaquesontévaluées,
pressionsaretested.Ventilatoryvolumemustbereduced
enparticulierlareperfusioncoronaireencasd’originecar-
from1000toapproximatively500mLforeachbreathwith
diaquedel’arrêt.
oxygen. Biphasic waveform defibrillators and automated
Conclusion: De nombreux domaines de la réanimation
externaldefibrillatorswillbeconsideredasthebestdevices
cardiopulmonairesontencoursd’évolution.Lesdernières
inthenearfuture.Somenon-catecholaminergicvasopres-
sorscouldreducetheuseofepinephrineforadvancedcar-
diac life support. Lidocaine could be replaced by amio-
darone as anti-arrhythmic drug of choice. New post-
Reçule23août2001;acceptéle15mars2002. resuscitation therapeutic strategies are evaluated,
*Correspondanceettirésàpart.
especiallycoronaryreperfusionwhenthecauseofcardiac
Adressee-mail:[email protected]
(P.Y.Gueugniaud). arrestiscardiac.
Priseenchargedel’arrêtcardiaque:actualitéetperspectives 565
Conclusion:Manyfieldsofcardiopulmonaryresuscitation Desperspectivesnouvellesapparaissentégalement
areinvestigated.Somerelevantinformationsareincluded pour la RCPde base et pour la réanimation médica-
in the last international guidelines published in 2000, but lisée, en particulier sur le plan pharmacologique.
most of them need complementary studies before other L’ensemble de ces avancées a permis de faire pro-
changes could be recommended for routine practice.
gresser le traitement de l’AC et justifie une mise à
© 2002ÉditionsscientifiquesetmédicalesElsevierSAS
jour régulière des recommandations internationales.
La dernière actualisation a été éditée par l’AHAen
arrestcardiac/cardiopulmonaryresuscitation
collaboration avec l’International Liaison Commit-
tee on Resuscitation (ILCOR) en 2000[5].
Nous proposons dans cette mise au point les prin-
Lamortsubiteaconcernéaumoins225000person- cipauxaxesderecherche,expérimentauxetcliniques,
nes cette année aux États-Unis[1] et en France pouvant être sources de progrès lors de la réanima-
approximativement50000personnes[2].Lagrande tionpréhospitalièreetaprèsl’admissionenréanima-
majorité de ces arrêts cardiaques ou arrêts circula- tion,sansdévelopperlesrecommandationsdontune
toires (AC) inopinés sont initialement des fibrilla- version française sera réalisée ultérieurement sous
tions ventriculaires (FV). Une défibrillation instan- l’égidedelaSociétéfrançaised’anesthésieetderéa-
tanéepourraitpermettrejusqu’à90%desurvie,mais nimation.
toute minute supplémentaire avant la mise en route
de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base ACQUISITIONS DES DONNÉES
(ou gestes élémentaires de survie–GES-) diminue
Cettemiseaupoints’estappuyéesurlesrecomman-
lasurviede10%[3].Laréalisationd’uneRCPpré-
dationsinternationalesproposéesparl’ILCORetsur
coce par les témoins d’une mort subite est actuelle-
des revues générales récentes. La recherche biblio-
ment un véritable problème de Santé Publique. La
graphiqueafaitappelàlabasededonnéesMedlinet
rapidité de la défibrillation est devenue un objectif
en utilisant le mot clé: cardiac arrest. Tous les tra-
prioritairedutraitementdel’AC.Lesprincipauxpro-
vaux cliniques et expérimentaux ont été analysés
grèsréalisésaucoursdecesdernièresannéessesont
lorsqu’ils étaient considérés comme méthodologi-
doncfocaliséssurledéveloppementdecettetechni-
quementcorrectsetlorsqu’ilspouvaientfairediscu-
que.Ellereprésenteletroisièmedesquatremaillons
ter une modification de notre pratique.
de la «Chaîne de Survie», concept défini simulta-
nément par l’American HeartAssociation (AHA) et
RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
l’European Resuscitation Council (ERC) en
DE BASE
1991[4]. Ces quatre maillons sont constitués par:
l’alerte, la RCP de base, la défibrillation et la RCP
LesprincipalesmodificationsapportéesàlaRCPde
spécialisée. Pour espérer un pronostic favorable, les
base ont pour objectif de simplifier les procédures
quatremaillonssontindispensables,etilsdoiventêtre
pour en rendre l’enseignement plus facile, et de ne
mis en place le plus précocement possible. La FV
conserver que celles dont l’efficacité sur la survie a
étant le rythme cardiaque le plus fréquemment ren-
été scientifiquement démontrée. Elles concernent
contré dans lesAC d’origine médicale, la défibrilla-
aussibienlaréalisationdumassagecardiaqueexterne
tion précoce est un élément clé pour le succès de la
(MCE) que la ventilation artificielle.
RCP.
Depuis 1992, de nombreuses publications ont mis
enévidenceladifficultépourlessecouristesdedéter-
miner de manière fiable le pouls carotidien avec
comme conséquence possible une mauvaise estima-
Lexique:AC=arrêtcirculatoireoucardiaque;FV=fibrillationventri-
tiondelaprésenced’unpouls,maissurtoutuneperte
culaire; RCP=réanimation cardiopulmonaire; GES=gestes élémen-
tairesdesurvie;AHA=AmericanHeartAssociation;ERC=European de temps importante dans la réalisation des GES.
ResuscitationCouncil;ILCOR=InternationalLiaisonCommitteeOn
Ainsi,ilestproposépourlessecouristesnonprofes-
Resuscitation; MCE=massage cardiaque externe;
RACS=récupération d’une activité circulatoire spontanée; sionnelsdeneplusvérifierlepoulsavantdedébuter
DSA=défibrillateursemi-automatique;CEE=chocélectriqueexterne; une RCP chez un sujet présentant brutalement des
CDA=compression–décompressionactive;ICO=insufflationconti-
nued’oxygène. signes de mort apparente: coma, absence de mou-
566 P.Y.Gueugniaudetal.
vement spontané et de mouvement respiratoire, de signification statistique et le nombre de biais
absence de toux ou de mouvements lors de la venti- importants de cette étude nord-américaine, prolon-
lation instaurée par le sauveteur. géesursixans,nepermettentpasdeconclureobjec-
La réalisation du MCE est désormais bien codi- tivement.Dansuneétudeprospectivebelgeincluant
fiée[6]. Il est indiqué de réaliser une dépression du plusde3000patientsenAC,laRCPaétéaussieffi-
sternumd’environ4à5cm,avecuneduréedecom- cace, qu’elle soit réalisée avec ou sans bouche-à-
pression égale à 50% du cycle compression- boucheetplusefficacequelorsqu’iln’yavaitpasde
relaxationpassive.Lafréquencedecompressionchez réanimation[10]. La tendance actuelle en matière
l’adulteestde100parminute,doncplusrapideque d’éducation du grand public est à la simplification
celledesrecommandationsantérieures(80à100par de la technique de RCPpour la rendre accessible au
minute). plus grand nombre et espérer ainsi améliorer le pro-
La ventilation artificielle constitue un des aspects nosticdesAC.Ilestproposéparl’AmericanCollege
fondamentauxlorsdelapriseencharged’unAC.Si of Cardiology en présence d’unAC non asphyxique
classiquement la RCP devait alterner une insuffla- (comme noyade ou inhalation) de ne pratiquer une
tiontouteslescinqcompressionsthoraciquesenpré- RCP initialement que par compression thoraci-
sence de deux sauveteurs ou deux insufflations tou- que[11].
tesles15compressionsthoraciquesenprésenced’un Différentsaspectsdelaventilationartificiellesont
seul sauveteur, les recommandations actuelles pro- par ailleurs remis en cause, entre autre, l’interface
posentdemaintenirunrapportde15/2quelquesoit avec laquelle pratiquer la ventilation et le volume à
le nombre de sauveteurs jusqu’à ce que les voies insuffler.
aériennes soient mises en sécurité (intubation tra- La ventilation au masque présente certains incon-
chéale)puisuneinsufflationtouteslescinqcompres- vénients parmi lesquels celui d’augmenter la fré-
sions,sansnécessitédesynchroniserinsufflationset quencedesrégurgitationsetvomissements.Lemas-
compressionthoracique[6].Unrapportinsufflation/ quelaryngéetleCombitube™ontétéproposéspour
compression thoracique de 15/2 permet d’augmen- réduireleurincidenceetaugmenterl’efficacitédela
terlenombredecompressionsthoraciquesparminute ventilation. Dans un travail rétrospectif portant sur
par rapport à un rapport de 5/1 (approximativement 713 patients, il a été montré que la fréquence des
64aulieude50),etdevraitainsiaugmenterleschan- régurgitations était inférieure avec l’utilisation du
ces de récupération d’une activité circulatoire spon- masquelaryngé[12].Dansuntravailprospectif,por-
tanée (RACS) même si le patient est moins ven- tant sur 470 patients, le Combitube™ s’est avéré
tilé[7].Sil’utilitédelaventilationartificiellelorsde supérieur au masque laryngé en terme de rapidité
lapriseencharged’unACparuneéquipedesauve- d’insertion, alors qu’en terme d’efficacité ventila-
teur paraît bien démontrée, celui de la nécessité de toire, il n’y avait pas de différence avec le masque
ventilationartificielleparunsauveteurisolé(bouche- facial[13].Cesdeuxtechniques,quisontproposées
à-bouche) est remis en cause[8]. Chez l’homme, par l’ILCOR et l’AHAcomme des alternatives aux
deux études importantes soutiennent l’utilisation du intervenantsparamédicauxnesachantpasintuberou
MCEsansventilation.Dansuntravailrécentconcer- en cas d’intubation difficile, nécessitent de toute
nant520patientsetcomparantl’efficacitésurlepro- façon un apprentissage particulier[14, 15].
nosticdesACdelaventilationartificielleparbouche- Il était initialement recommandé par l’AHA, lors
à-bouche,iln’apasétémisenévidencededifférence, dechaqueventilationd’insufflerunvolumede800à
selon que la RCP était entreprise avec ou sans ven- 1200mL[16],alorsquel’ERCpréconisaitdesvolu-
tilation[9]. Cependant, cette étude a simplement mesmoindresdel’ordrede500mL[17].L’insuffla-
comparélerésultatsurlaRACSetlasurviededeux tion de grand volume tel que recommandée par
types d’instructions téléphoniques proposées par le l’AHApeutêtreresponsablededistensiongastrique
standardiste du centre de régulation des appels avec une augmentation du risque de vomissement.
d’urgence: soit description du MCE seul, soit du Lemeilleurcompromispoumon/estomacsembleêtre
MCE+bouche-à-bouche alternés. La survie est de obtenu pour des volumes de l’ordre de 400 à
10,4% dans le groupe MCE+ventilation et de 500mL[18]. Il est possible de réaliser une ventila-
14,6% dans le groupe MCE seul (NS). L’absence tion aussi efficace au masque avec des ballons auto-
Priseenchargedel’arrêtcardiaque:actualitéetperspectives 567
remplisseurs pédiatriques qu’avec du matériel poséedel’intérêtd’unebrèvepériodedeRCP,avant
adulte[19]. Bien qu’avec le matériel pédiatrique les même le premier choc électrique, en cas de FVpro-
volumes mesurés et les pressions dans les voies longée[11]. En effet, des études expérimentales ont
aériennesaientétéplusfaibles,lasaturationenoxy- montré qu’une RCPpréalable au choc électrique en
gène a été comparable dans les deux groupes[19]. cas de FV prolongée pouvait faciliter la défibrilla-
Cependant, lorsque l’étude a été faite avec une ven- tion et augmenter le nombre de RACS[25]. Une
tilation en air au lieu d’un mélange air-oxygène à étudecliniqueprospectivearécemmentsuggéréque
50%, ces mêmes auteurs montrent que la ventila- 90 secondes de RCP, avant l’analyse du rythme, et
tionavecleballonauto-remplisseurpédiatriquen’est l’éventuelchocélectriqueamélioraientlasurvie(30
plussuffisantepourmaintenirl’oxygénation[20],et versus 24%, p=0,04)[26]. Dans cette étude, le
qu’unballonauto-remplisseurdetailleintermédiaire bénéfice devient surtout évident quand le choc élec-
estalorsnécessaire[21].Finalement,lesrecomman- triquealieupourdesFVprolongéespendantplusde
dations 2000 de l’ILCOR préconisent des volumes quatreminutes (27% versus 17%, p<0,05).
de 10mL·kg–1 en air et de 6à 7mL·kg–1 en oxy-
gène par insufflation[14]. Énergie du choc et choix de l’onde
Enconclusion,l’algorithmedesrecommandations pour la défibrillation
internationalespourlaRCPdebaseestproposédans
La défibrillation se délivre par série de trois chocs,
la figure 1 [22].
d’intensité électrique croissante en cas d’échec. Les
défibrillateursexternesclassiquesdélivrenthabituel-
DÉFIBRILLATION
lement une onde électrique monophasique en forme
Ladéfibrillationestunélémentclépourlesuccèsde de demi-sinusoïde de brève durée. L’énergie réelle-
la RCP en cas de FV, rythme cardiaque le plus fré- ment délivrée à partir de l’énergie stockée dans un
quemmentrencontréinitialementdanslesACd’ori- condensateur est fonction du niveau d’impédance
ginemédicale.L’optimisationdeladéfibrillationest transthoracique rencontrée au cours de la défibrilla-
logiquementaucœurdelarecherchesurl’AC.Trois tion. Les valeurs affichées sur les défibrillateurs
thèmes dans ce domaine doivent être abordés: le modernes correspondent à la quantité d’énergie qui
choix entre défibrillation première ou RCP de base seraitadministréeàunpatientdontl’impédancetho-
préalable précédant le premier choc, l’énergie et le raciqueseraitde50ohms.Enréalité,ellevariechez
choixdel’ondededéfibrillation,etenfinlaplacede l’adulte moyen de 60 à 100 ohms. Cette impédance
la défibrillation semi-automatique (DSA). thoraciquejoueunrôleimportantpourl’efficacitéde
ladéfibrillation,maismalheureusementpeudedéfi-
Défibrillation première ou RCPde base brillateursindiquentl’énergieréellementadministrée
préalable? au patient[23]. Pour les défibrillateurs classiques à
ondes monophasiques, l’énergie délivrée est pour le
La FV est mortelle sans défibrillation. Si cette der- premierchocde200J.L’énergiepréconiséepourle
nière est le traitement de choix de la FV, sa proba- troisième choc d’une série est toujours de 360J. En
bilité d’être efficace dépend de sa rapidité de mise revanche, pour le 2e choc de la première salve, les
en œuvre, probablement parce qu’avec le temps le recommandationsactuelleslaissentlechoixentreun
phénomène ischémique se prolonge et le déséquili- chocà200Jetunchocà300J[14].Encasd’échec
bre entre les apports et la demande en oxygène de la première série de chocs électriques externes
s’accroît. D’une part, les FV toniques vont progres- (CEE)etaprèslaréalisationde1minutedeRCP,la
sivement se dégrader en FV atonique puis en asys- tentative de défibrillation doit être poursuivie avec
tole et ce d’autant plus vite qu’une RCP n’est pas de nouvelles séries de trois chocs, maintenus à la
pratiquée. Une asystole est observée dans la moitié valeur maximale de 360J. La récidive secondaire
des cas entre la 4e et la 8e minute et dans la totalité d’une FV, quant à elle, doit faire réutiliser l’énergie
des cas à partir de la 12e-15e minute[23]. D’autre initialement efficace pour la première défibrillation.
part,plusledélaientreledébutdelaFVetsaconver- Outrelesclassiquesdéfibrillateursàondesélectri-
sionenrythmeefficaceestlong,plusleschancesde ques monophasiques, il existe actuellement sur le
survie diminuent[24]. La question est actuellement marché de nombreux défibrillateurs délivrant des
568 P.Y.Gueugniaudetal.
Figure1. AlgorithmedelaRCPdebase[22].
MCE=massagecardiaqueexterne.
ondes biphasiques tronquées. Ils seraient suscepti- à175J).Demultiplesdonnéesrecueillieslorsd’AC
bles de diminuer le seuil de défibrillation, d’entraî- extrahospitaliersetàl’hôpital(étudesélectrophysio-
nermoinsdedysfonctionnementspost-défibrillation logiquesettestdedéfibrillateursimplantables),mon-
etdeprolongerlapérioderéfractaireprotectrice[23]. trent que des CEE répétés, avec des ondes biphasi-
De nombreux défibrillateurs semi-automatiques quesdebasseénergie(=200J),permettentd’obtenir
(DSA)sontactuellementéquipésdecemoded’ondes un taux de réduction de FV équivalent ou meilleur
biphasiques tronquées. L’énergie délivrée par ces que celui obtenu avec un défibrillateur traditionnel
appareils est inférieure à celle délivrée pour le pre- et des ondes monophasiques d’intensité crois-
mierchocsurlesdéfibrillateurstraditionnels(de150 sante[27].Ilrestemaintenantàdéterminerl’énergie
Priseenchargedel’arrêtcardiaque:actualitéetperspectives 569
optimale pour la défibrillation biphasique. L’aug- Àl’avenir,lesuccèsdeladéfibrillationpasseclai-
mentationdesénergiespourcetypedetechniquen’a rement par une large diffusion des DSAet le déve-
pas été évaluée en cas de résistance à de multiples loppement de leur utilisation dans l’environnement
chocsàbasseénergie.Unajustementenfonctionde des personnes à risques, par un public entraîné et
l’impédance thoracique doit encore être évalué. La bénéficiant d’une formation simplifiée. Il est néces-
défibrillation par ondes biphasiques tronquées per- saire avant de clore ce chapitre sur la DSAde sou-
metentoutcasdeproposerdesappareilsplusmania- lignerleretardprisparungrandnombred’hôpitaux,
blesetd’utilisationsimplifiée.Lebénéficeparaîtpro- en particulier français, dans la mise en place d’une
bable,maisilresteàdémontreruneaméliorationde «chaîne de survie intrahospitalière». Dans ce
l’efficacité en terme de survie des patients. contextethéoriquement«privilégié»poureffectuer
uneRCP,l’AHApréconisequeleshôpitauxdoivent
Défibrillation semi-automatique se fixer comme objectif la possibilité de réaliser un
CEE (en dehors des services de réanimation ou des
Le développement du DSAreprésente certainement
blocs opératoires) dans des délais ne dépassant pas
le progrès le plus important pour la RCPà la fin du
deux à trois minutes pour une FV[4, 11]. Un flou
20e siècle. Ces appareils sont munis d’un micropro-
fréquentdanslesprocéduresd’alerte,desformations
cesseur permettant d’analyser pendant dixsecondes
despersonnelsparamédicauxauxGEStrèsinégales,
l’activité électrique cardiaque captée par de larges
en nombre et en qualité, et surtout le nombre insuf-
électrodesautocollantesquiserventégalementàdéli-
fisantdeDSAnepermettentpasd’atteindrecetobjec-
vrerdeschocsélectriques.Àpartirdecetteinterpré-
tif[36].L’implantationdesDSAetlaformationdes
tationautomatique,ilsconseillent,encasdeFV,une
personnelsparamédicauxàleurutilisationdoitdonc
défibrillation(parindicationsvisuelleset/ousonores
être améliorée.
utilisant le plus souvent une voix artificielle). Les
plus évolués des appareils se mettent automatique-
RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
mentencharge(avecdesvaleurspréétabliesenfonc-
SPÉCIALISÉE
tion des recommandations en vigueur) et ils «sug-
gèrent» à l’utilisateur de délivrer le choc électrique Dans ce chapitre sont abordés successivement les
(défibrillation«semi»-automatique).Ladiffusionde améliorations ou alternatives proposées pour la réa-
ces appareils a permis de réduire significativement lisation du MCE, de la ventilation artificielle, ainsi
le délai d’accès à la défibrillation. En France, son que dans l’utilisation des substances pharmacologi-
utilisation par les secouristes professionnels non- ques.
médecins a indiscutablement amélioré le pronostic
des FV extrahospitalières[28]. Ces résultats ont été Évolution du massage cardiaque externe
confirmés au travers de méta-analyses, réalisées à
l’occasion de l’utilisation du DSA par des sapeurs- LeMCE,mêmelorsqu’ilestréalisécorrectement,ne
pompiers de différents pays[29-31]. Ces DSA ont permet d’obtenir un débit cardiaque égal qu’à envi-
également pour intérêt d’être disponibles dans des ron 25% du débit avant AC, entraînant ainsi une
lieux ou lors de situations considérées comme à ris- diminutionimportantedescirculationscoronaireset
que. Ils ont ainsi prouvé leur efficacité lors de leur cérébrales ce qui compromet les possibilités de
utilisation par les services de police[24], dans cer- RACS mais aussi le pronostic neurologique. Ainsi,
tainescompagniesd’aviationaméricaines[32,33]ou plusieursméthodesontétéproposéespouraméliorer
dans des casinos[34, 35].Ainsi, une étude prospec- l’efficacité du MCE. Certaines ont consisté à modi-
tive réalisée dans une grande compagnie aérienne fier la technique du MCE, soit en associant de
américaine fait état de 40% de survie sur une série manière simultanée compression thoracique et ven-
de 200 patients[33] et une autre étude sur dix casi- tilation artificielle (technique de compression-
nos américains retrouve le chiffre remarquable de ventilationsynchrones),soitencomprimantalterna-
53%desurvieàlasortiedel’hôpitalpourl’ensem- tivement thorax et abdomen (technique de la
bledesFV(105patients)etde74%lorsquelechoc compressionabdominaleintermittente).Sidesrésul-
est délivré dans les troisminutes après le tatsprometteursontpuêtreobservésexpérimentale-
malaise[35]. ment ou sur de petites séries de patients, ils n’ont
570 P.Y.Gueugniaudetal.
pas été confirmés sur de grandes séries[37, 38]. sentent des limites méthodologiques importantes
Après les tentatives d’amélioration de la technique (études rétrospectives, absence de randomisation,
deMCE,destechniquesinstrumentalesontétédéve- populations insuffisantes…). Seule une d’entre elles
loppées. La compression du thorax peut ainsi être proposeuneméthodologiesatisfaisante(prospective,
obtenuesoitparunpistonpneumatique(Thumpert, randomisée)avecunepopulationsuffisante[49].Elle
MichiganInstruments,États-Unis),soitparuneveste met en évidence une amélioration lors de l’utilisa-
pneumatique à gonflage séquentiel (VEST-CPRt, tion de la CDA du nombre de patients sortant de
CardiologicsystemsInc,États-Unis).Malgrélarégu- l’hôpitalsansséquelleneurologique(6%versus2%,
laritéduMCEetlabonnereproductibilitédesmesu- p<0,05) et une amélioration du taux de survie à 1
res hémodynamiques qu’il procure, leThumpert ne an (5% versus 2%, p<0,05), même si ce dernier
sembleavoird’intérêtqu’enexpérimentationanimale reste globalement très faible[49]. De toute façon, il
oudansdessituationscliniquesparticulièrescomme s’agit d’une méthode qui, pour être efficace, néces-
le MCE prolongé en cas d’hypothermie profonde. site un apprentissage rigoureux et doit être utilisée
Chez l’homme, les seules données disponibles pardespersonnelsentraînésàlatechnique.Ellereste
concernant l’utilisation de la VEST-CPR montrent difficilementapplicableenprésencedecertainespar-
sur une petite série de patients, une augmentation ticularitésanatomiquescommeunpectusexcavatum,
significative des pressions de perfusion coronaire une hypertrophie mammaire ou une pilosité impor-
(23+11versus15±8mmHg,p=0,003)encompa- tante. Elle admet également certaines contre-
raison avec une technique de MCE classique[39]. indicationscommeletraumatismethoracique,enpar-
Cependant, le faible effectif de l’étude n’a pas per- ticulier si un volet thoracique est présent. Enfin, la
mis de tirer de conclusion quant à l’influence éven- responsabilitédelaCDAdansl’apparitiondecertai-
tuelle de cette technique sur le pronostic. nes complications (fractures sternales ou costales et
D’autres techniques récentes pourraient s’avérer d’hémorragies intrapulmonaires) reste controver-
plus intéressantes. sée[49, 50].
Compression-décompression active Valve d’occlusion inspiratoire (Inspiratory
La compression-décompression active (CDA) impedance threshold valve)
consiste à utiliser une «ventouse» appelée cardio- L’utilisationdeladécompressionactivepourleMCE
pompe (Cardio Pump Ambut) pour comprimer et permet d’augmenter la pression négative intrathora-
décomprimer activement le thorax des patients en cique. En fait, un niveau de pression négative suffi-
AC.Lebutdecetteméthodedemassageestdegéné- santavecaugmentationduremplissagemyocardique
rerendiastole,grâceàladécompressionactive,une nepourraêtreobtenuquesilesvoiesaériennessont
pression intrathoracique négative capable d’amélio- occluses lors de la phase de décompression thoraci-
rer le retour veineux intrathoracique et le remplis- que. Lors de la RCP, l’occlusion des voies respira-
sage du cœur. La conséquence en est une élévation toires peut être obtenue à l’aide d’une valve unidi-
du débit cardiaque et de la pression artérielle. Outre rectionnelle (Resusci-valve ITV™ CPRxLLC,
ses effets circulatoires, la décompression active est Minneapolis,MN)conçuepoursefermerlorsquela
également responsable d’effets ventilatoires. Ainsi, pressionintrathoraciquedevientinférieureàlapres-
chez le chien, en ventilation spontanée ou en venti- sion atmosphérique (donc à chaque décompression
lation artificielle, une augmentation importante du thoracique)[51].Cettevalve,montéesurl’extrémité
volume courant a été observée[40]. distaledelasonded’intubation,estdotéed’unesou-
Aprèsplusieursétudesanimalesayantmontréque pape de sécurité conçue pour s’ouvrir si la pression
la CDA améliorait le débit cardiaque, le débit san- intrathoraciquedevientinférieureà-22cmH O,afin
2
guincérébral,lapressionartérielleetleCO expiré, de limiter le risque de barotraumatisme, d’œdème
2
plusieurs études humaines ont été publiées. Si cer- pulmonaire, mais également pour permettre au
taines d’entre elles n’ont pas noté de bénéfice patient de respirer en cas de RACS[52]. À chaque
clinique[41-46], d’autres ont montré une améliora- compression, de l’air est éjecté du thorax: la quan-
tion de la survie, à court[47, 48], comme à long tité d’air dans le thorax diminue ainsi régulièrement
terme[49]. Cependant, la plupart de ces études pré- et la pression négative intrathoracique s’élève pro-
Priseenchargedel’arrêtcardiaque:actualitéetperspectives 571
gressivement jusqu’à l’insufflation suivante. Sur un sion est effectuée puis élargie au doigt jusqu’au
modèle de porc en FV, l’utilisation de la valve ventricule droit. Un trocart est ensuite introduit par
d’occlusionlorsdelaRCPapermisd’augmenterde l’orifice ainsi créé jusqu’au contact du ventricule
manière significative la pression de perfusion coro- droit, puis, à l’intérieur du thorax, un dispositif de
naire,ledébitsanguinduventriculegaucheetledébit compression ressemblant à un parapluie à l’envers
sanguin cérébral[51]. Lors de cette étude, le MCE estdéployé.Dèslors,le«parapluie»,prenantappui
se faisait avec une technique de CDA. Des résultats sur le ventricule droit permet de comprimer de
similaires avec le même modèle ont été décrits en manière séquentielle le ventricule gauche à l’aide
utilisant une technique de MCE standard[53]. d’un dispositif ressemblant à une pompe à vélo.
Une première évaluation chez l’homme a été réa- SurunmodèledeFVchezlecochon,ilaétémon-
lisée dans une étude prospective, randomisée et en tréquecettetechniquemini-invasiveétaitaussieffi-
double aveugle sur un faible collectif de patient en cacequ’unetechniquedemassagecardiaqueinterne
AC non traumatique (n=21)[54]. La RCP était à thorax ouvert pour les paramètres hémodynami-
entrepriseavecunetechniquedeMCEdetypeCDA. quessystémiquesetpulmonaires[60],etpourlares-
Les patients étaient répartis en deux groupes: CDA tauration des perfusions coronariennes et cérébra-
(+valve non fonctionnelle) versus CDA (+valve les[61]. En ce qui concerne l’homme, une étude
fonctionnelle). Les auteurs ont montré, qu’avec la françaisedefaisabilitéaétéréalisée[62]etuneétude
valved’occlusionfonctionnelle,lesvaleurssontamé- multicentrique de survie est en cours.
liorées pour le CO expiré (19,1±1,0 versus
2
13,1±0,9mmHg),lapressiondeperfusioncoronaire
Nouvelles modalités de ventilation
(43,3±1,6 versus 25±1,4mmHg) et la pression
artérielle diastolique (56,4±1,7 versus
36,5±1,5mmHg)(p< 0,001).LaRACSestégale- L’intubation de la trachée apparaît comme une
ment plus rapide (19,8±2,8 versus 26,5±0,7 recommandation majeure[14]. Dès lors, la ventila-
tion artificielle se fait classiquement selon un mode
min)[54].
en volume contrôlé. Récemment, différents modes
Ballon d’occlusion intra-aortique ventilatoiresontétéproposéscommealternativeàla
Pouraugmenterlespressionsdeperfusionscoronaire ventilation contrôlée, parmi lesquels la continuous
et cérébrale, une sonde à ballon est positionnée et positive airway pressure (CPAP) et l’insufflation
gonfléedansl’aortethoraciquedescendante.Surdif- continue d’oxygène (ICO) intratrachéale[63, 64].
férents modèles expérimentaux, il a été ainsi mis en Ces nouveaux modes ventilatoires ont été dévelop-
évidenceuneélévationdesdébitssanguinscérébraux pés pour augmenter l’efficacité du MCE (suppres-
et coronaires[55], une élévation du nombre de sion de l’arrêt du MCE pour l’insufflation et accen-
RACS[56],etenfinuneaugmentationdelasurvieà tuation de son effet «pompe thoracique») et pour
48heures[57]. Chez l’homme, l’utilisation de cette simplifierlapriseenchargeventilatoiredespatients
technique n’a été rapportée que chez deux patients enAC.
enACpourlesquelsuneélévationdelapressionarté- Dans l’ICO, l’intubation de la trachée se fait avec
rielleradialeetdelapressiondeperfusioncoronaire une sonde d’intubation modifiée (sonde de Boussi-
a été observée[58]. gnac, Vygon). Il s’agit d’une sonde d’un diamètre
internede7,5mmdontlaparoirenfermehuitcapil-
Massage cardiaque interne mini-invasif laires d’un diamètre de moins de 700µm. Ceux-ci
(TheraCardiat) s’ouvrentjusteau-dessusdel’extrémitédistaledela
Le massage cardiaque, lorsqu’il est réalisé à thorax sonde. Dès que le patient est intubé, l’insufflation
ouvert, permet d’obtenir des pressions artérielles et continued’oxygène(débitde15L·min–1)parl’extré-
des débits sanguins plus importants qu’à thorax mitéproximaledescapillairesdébute.Cecivagéné-
fermé[59].Cependant,saréalisationensituationpré- rer une pression endotrachéale continue d’environ
hospitalière reste difficile et il est peu utilisé. Une 10cmH O. L’orifice proximal de la sonde est laissé
2
technique de massage cardiaque interne mini- ouvertàl’atmosphèresansautremodedeventilation
invasive a été récemment développée. Après repé- et servira en cas de RACS à brancher un ventilateur
ragedu4eespaceintercostalgauche,unecourteinci- de transport. Pendant la RCP, la ventilation ne sera
572 P.Y.Gueugniaudetal.
entretenuequeparlesmouvementsthoraciquesgéné- aucune différence significative n’a été observée en
rés par le MCE et l’ICO. termes de RACS, d’admission à l’hôpital ou de sur-
SurunmodèledeporcenFV,l’utilisationdel’ICO, vie finale entre les patients traités par lidocaïne et
en tant que seul mode ventilatoire, a été aussi effi- ceux n’en bénéficiant pas[66]. De la même façon,
cace que la ventilation mécanique (PaO et PaCO les recommandations usuelles concernant l’utilisa-
2 2
semblables pendant la RCP) et s’est accompagnée tion du magnésium dans les torsades de pointes ne
d’une amélioration de certains paramètres hémody- sont étayées que par quelques cas cliniques. Deux
namiques(pressionartériellesystoliqueetdébitsan- études prospectives en double aveugle sur des AC
guin carotidien)[65]. intrahospitalierssurvenusdansdesservicesd’urgen-
Chezl’homme,ilaétémontrérécemment,surune ces n’ont pas montré d’efficacité du traitement sys-
série d’AC non traumatique par asystole, que l’ICO tématique par magnésium[67, 68]. Il en a été de
était aussi efficace que la ventilation contrôlée lors même pour le brétylium[69].
de la RCP spécialisée[64]. Il n’y a pas eu de diffé- En revanche, une étude clinique prospective ran-
rence significative pendant la RCP entre les deux domisée comparant amiodarone versus placebo sur
groupesencequiconcernelasurvieetlagazométrie unepopulationde504FVextrahospitalièresamon-
initiale alors qu’à l’entrée en réanimation il existait tréuneaugmentationdunombredepatientsadmisà
une différence significative entre les deux groupes l’hôpital dans le groupe amiodarone par rapport au
enfaveurdugroupeICO(PaO :374,8±147versus groupeplacebo(44vs34%,p<0,05)[70].Unedif-
2
194,6±101mmHg, PaCO : 33,8±2,6 versus férence sur le pronostic final n’a cependant pu être
2
64,9±17,7mmHg,p<0,05).Cettedifférencepour- détectée en raison d’un manque de puissance de
raitêtredueàuneaméliorationdesparamètresdela l’étude. Actuellement, l’amiodarone est proposée
mécaniqueventilatoireenrelationavecuneffetpro- comme la molécule à utiliser en première intention
tecteurduparenchymepulmonaireaucoursduMCE pour le traitement de la FV[14].
lié au maintien d’une pression pulmonaire continue
(réduction des atélectasies et contusions). Atropine
Ainsi, l’application d’une pression positive conti- Le sulfate d’atropine est connu pour antagoniser la
nue de l’ordre de 10 à 15cmH O dans les voies bradycardie et l’hypotension d’origine vagale. Son
2
aériennespourraitêtreunesolutionventilatoiresim- utilisationresteproposéepourlesasystolesetlesdis-
ple et une alternative à la ventilation contrôlée clas- sociations électromécaniques en association avec
siquelorsdelaRCPspécialisée,maislerésultatdes l’adrénaline, à la dose de 1mg intraveineux direct
études de survie en cours de réalisation sera néces- répétée toutes les trois à cinqminutes si l’asystole
saire avant d’envisager une application clinique. persiste,sansdépasserladosetotalede3mg.Néan-
moins, aucun support scientifique ne vient étayer
Pharmacologie de l’arrêt cardiaque cette pratique toujours préconisée dans les recom-
mandations actuelles[14].
Les chances de survie après un AC se réduisent de
façon dramatique lorsque la RACS n’est pas obte- Médicaments vasoactifs
nue rapidement après les premières manœuvres de L’adrénaline reste le médicament de choix en pre-
secours ou les premiers CEE. Dès lors, différents mière intention lorsque l’AC n’est pas une FV ou
additifs pharmacologiques ont été développés lorsque, en cas de FV, une RACS n’est pas obtenue
comme anti-arythmiques ou pour augmenter la per- lorsdespremiersCEE[14].Néanmoins,l’adrénaline
fusion coronaire. aperdulaplaceprimordialequ’elleoccupaitdansle
traitement de l’AC[71]. En effet, le but de l’utilisa-
Substances anti-arythmiques tion d’un agent vasopresseur, en cas d’AC réfrac-
Les substances anti-arythmiques proposées comme taire,estd’augmenterletonusvasculairepourobte-
adjuvant dans le traitement de la FV, telles que la nir une augmentation du retour veineux et une
lidocaïne, le brétylium, le magnésium et la procaï- vasoconstriction artérielle. Ainsi, la pression arté-
namide,n’ontjamaisfaitlapreuvedeleurefficacité. riellediastoliquepeutêtreaugmentée,permettantune
Danslaseuleétudecliniquecas-contrôleconcernant meilleure perfusion coronaire, ainsi qu’une amélio-
des FV extrahospitalières résistantes aux chocs, ration des débits sanguins régionaux, cardiaque et
Priseenchargedel’arrêtcardiaque:actualitéetperspectives 573
cérébral: les probabilités de RACS sont de ce fait les deux groupes (2,3% vs 2,8%). De plus, si les
augmentéesetlaperfusioncérébralepréservée[72]. chances de RACS sont plus élevées avec les fortes
doses dans le sous-groupe des AC par asystole, a
Alternatives à l’adrénaline contrario, dans le sous-groupe desAC par FVappa-
Aucun sympathomimétique catécholaminergique de raîtunetendanceenfaveurdeladosede1mg[80].
synthèse n’a de place dans le traitement de l’AC: Ainsi, dans les recommandations actuelles, la dose
isoprénaline,dobutamine,dopexaminesontdesbêta- de1mgparvoieintraveineuse,répétéetouteslestrois
mimétiques purs, sans effet alpha-mimétique vaso- à cinq minutes reste le traitement de choix desAC
constricteur significatif et n’ont donc aucun intérêt réfractaires. Des doses plus élevées (5mg) peuvent
dansletraitementdel’AC[72].Enrevanche,parmi être utilisées, en cas d’asystole, lorsqu’une ou plu-
lessympathomimétiquescatécholaminergiquesnatu- sieurs doses de 1mg ont échoué. Une autre appro-
rels, la noradrénaline possède d’importants effets che pourrait consister à utiliser des doses progressi-
agonistes alpha 1 et alpha 2. Si la supériorité de la vementcroissantesencasd’asystoleprolongée(1mg
noradrénaline n’a jamais été montrée, son efficacité –3mg –5mg). Quoi qu’il en soit, l’augmentation
paraît équivalente aux doses standards d’adréna- delaquantitéd’adrénalineinjectéedansletraitement
line[73], en particulier en cas d’AC prolongé[74]. de l’AC réfractaire n’apporte pas les réponses
Ladopamine,quantàelle,n’ajamaisététestéechez escomptées au vu des données initiales de la littéra-
l’hommemalgrédesrésultatsintéressantschezl’ani- ture expérimentale. Au contraire, il existe plusieurs
mal. récentes publications, volontiers provocatrices, qui
Enfin,parmilessympathomimétiquesnoncatécho- discutent même une éventuelle contre-indication de
laminergiques, le phényléphrine qui est un alpha 1 l’adrénaline dans le traitement de l’AC[81].
agonistepuretquiadoncl’avantaged’intervenirsur En résumé, après un siècle de règne sur le traite-
letonusvasculairesansaugmenterlaconsommation mentdel’ACetmêmesielleresteleproduitvasoac-
d’oxygènemyocardique,n’apasmontrédesupério- tifdechoixpourl’ACréfractaire,l’adrénalinenesera
ritéparrapportàl’adrénalinechezlechien[75].Chez plus longtemps la seule drogue de référence au 21e
l’homme,aucuneétudecliniquevalablen’aétépro- siècle.
posée.
Adrénaline et choix de la dose Autres hormones polypeptidiques vasoactives
Depuis la première utilisation dans une étude expé- Outre les substances sympathomimétiques, de nom-
rimentalesurl’ACduchienen1906,ladosed’adré- breuses hormones polypeptidiques sécrétées par des
nalinepréconiséeaété,jusqu’àcettedernièredécen- cellules nerveuses, endothéliales ou rénales, sont
nie,de1mgtouteslescinqminutes.Àcetteépoque, libéréesaucoursdelaRCP.Lastimulationneuroen-
plusieurs études expérimentales ont clairement docrine des hormones dites de «stress» est, par
démontrélasupérioritédedosestroisàdixfoisplus exemple, augmentée de façon plus importante lors-
élevées que la dose habituelle, à la fois sur la rapi- que la RCP entraîne une RACS: c’est le cas de
ditéd’obtentionetlenombredeRACS,ledébitsan- l’ACTH, de la vasopressine, du cortisol et de la
guin myocardique et le débit sanguin cérébral[76, rénine[82].Ainsi,ilexisteunsystèmevasopresseur
77]. Malheureusement, des études cliniques multi- basé sur la vasopressine et la rénine-angiotensine,
centriquesnord-américainesn’ontpasmontrédedif- qui agit en parallèle du système catécholaminergi-
férence d’efficacité en faveur de doses plus éle- queaucoursdelaRCP.L’angiotensineIIetlavaso-
vées[78, 79]. Enfin, la plus vaste étude prospective pressine ont pour intérêt principal d’avoir un puis-
multicentrique a été réalisée en France et en Belgi- sant effet vasocontricteur non médié par les
queetacomparé1mgversus5mgd’adrénalinesur récepteurs catécholaminergiques, et donc non
un collectif de 3 327AC extrahospitaliers d’origine concerné par l’inactivation (down regulation) des
médicale[80]. Le nombre de RACS a été significa- récepteurs alpha-1 adrénergiques lors de l’anoxie et
tivementplusimportantdanslegroupe5mg(44,4% l’acidose de l’AC.
vs 36,4%, p<0,05) ; le nombre de patients survi- L’angiotensineIIadonnédesrésultatsintéressants
vant à l’admission également (26,5% vs 23,6%, surleplanexpérimentalmaisellen’ajamaisétéuti-
p=0,05); mais la survie finale est équivalente dans lisée en pratique clinique[83]. La vasopressine (ou