Prévalence de l'hypovitaminose D chez les Patients diabétiques de type 2 âgés de 40 à 80 ans

317 Pages·2016·10.1 MB·French

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET
DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
Département de Médecine

Thèse pour l’obtention du diplôme de
Docteur en sciences Médicales

Soutenue
Par le Docteur Ait Abderrahmane Samir
Le : 14 / 01 /2016
Spécialité : Endocrinologie-Diabétologie

Prévalence de l’hypovitaminose D chez les
Patients diabétiques de type 2 âgés de 40 à 80 ans

Directeur de thèse :
Professeur Zahra Kemali

MEMBRES DU JURY

Professeur :Pr. SEMROUNI.M, Faculté de médecine dřALGER.

Professeur :Pr. OUDJIT.B, Faculté de médecine dřALGER.

Professeur :Pr. ARBOUCHE.Z, Faculté de médecine dřALGER.

Professeur :Pr. MEKARNIA.A, Faculté de médecine dřALGER.
1
Remerciements

Je remercie ma directrice de thèse, le professeur Kemali Zahra, pour sa
patience, pour la confiance quřelle mřa toujours témoignée, sa disponibilité et
pour ses encouragements dans les moments difficiles.

Recevez l’expression de toute notre reconnaissance.

Le Professeur Semrouni.M
Vous nous faites lřhonneur de présider cette thèse et dřavoir accepté dřévalué
notre travail.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance.

Le professeur Arbouche.Z, professeur Mekarnia.A et le Professeur
Oudjit.B.
Nous vous remercions de lřhonneur que vous nous faites en acceptant de juger
notre travail.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance.

Je remercie pour leur collaboration et leurs aident dans la réalisation de
notre travail :

-Le professeur M. Haffaf chef de service de médecine nucléaire ;
- Le docteur Sobhi responsable de laboratoire de biochimie de Bouchaoui ;
-Docteur Arerem epidimiologue ;
-Dr Zitounie responsable de la pharmacie HCA ;
-Au personnel infirmier de service Diabétologie, un grand merci pour leur
disponibilité ;

A mes parents, ma femme et ma fille Serine qui ont toujours été présents à mes
côtés.

Je remercie, les patients qui ont accepté de participer à ce projet et sans lesquels
ce travail nřaurait pas pu aboutir.

2
TABLE DES MATIERES

Abréviations ............................................................................................................................................5
I. Introduction ..........................................................................................................................................7
II. Problématique......................................................................................................................................9
III. Objectifs de lřétude...........................................................................................................................11
1. Objectif primaire ................................................................................................................................11
2 Objectifs secondaires...........................................................................................................................11

PARTIE THEORIQUE

IV. Généralités et métabolisme de la vitamine D
1. Histoire de la vitamine D. ..................................................................................................................13
2. Propriétés physicochimiques de la vitamine D ..................................................................................14
3. Métabolisme de la vitamine D............................................................................................................15
4. Mécanismes de régulation ..................................................................................................................19
5. Facteurs influençant la synthèse de la vitamine D .............................................................................21
6. Actions biologiques de la vitamine D ................................................................................................26
6.1. Mécanisme dřaction général de la vitamine D.................................................................................26
6.2. Régulation du métabolisme phosphocalcique..................................................................................29
6.3. Autres fonctions de la vitamine D....................................................................................................30

V.La vitamine D et ses variations pathologiques
1. Définition de lřhypovitaminose D,.....................................................................................................32
2. Evaluation du statut vitaminique.........................................................................................................32
2.1. Mesure de la 25 [OH] vitamine D....................................................................................................32
2.2. Propriétés du dosage de la 25 [OH] vitamine D..............................................................................33
2.3. Description des techniques de dosage.............................................................................................33
2.4. Particularités et inconvénients des techniques de dosage actuelles…………………………… ....34
2.4. 1. Une standardisation non homogène.............................................................................................34
2.4. 2. Des problèmes de spécificité........................................................................................................34
2.5. Interprétation des résultats ..............................................................................................................35
3. controverses et nouvelles définitions,
3.1. Valeurs de référence ......................................................................................................................35
3.2. Détermination des valeurs de référence selon dřautres critères.......................................................36
4. Synthèse des propositions dřexperts………………………………………………………………...36
5. Dosage de la 1,25[OH] 2 D ................................................................................................................37
6. Epidémiologie : prévalence de lřhypovitaminose D...........................................................................38
7. Etiologies et facteurs pré-disposants...................................................................................................42
8. Conséquences cliniques et maladies associées à lřhypovitaminose D………………………………42
8.1. Conséquences osseuses et musculaires..........................................................................................43
8.2. Conséquences cliniques extra-squelettiques...................................................................................45
9. Signes biologiques associés à lřhypovitaminose D.............................................................................45
10. Traitement des hypovitaminoses D...................................................................................................46
10.1. Traitements systématiques sans dosage préalable :.......................................................................46
10.2. Traitements après dosage ………………………. ………………………………………………46
10.3. Indications du traitement………………………………………………………………… ……..46
11. Hypervitaminose D…………………………………………………………………………...........49
12. Mesures préventives..........................................................................................................................49
12.3. Recommandations dřexposition solaire.........................................................................................50

3
VI. Relations entre déficit en vitamine D et diabète de type 2
Le diabète de type 2
1. Définition ...........................................................................................................................................51
2. Epidémiologie ...................................................................................................................................53
2.1. Le diabète dans le monde.................................................................................................................53
2.2. Le diabète en Algérie......................................................................................................................54
3. Physiopathologie................................................................................................................................56
3.1. Anomalies de lřinsulinosécrétion ....................................................................................................56
3.2. Altération de lřinsulino-sensibilité ..................................................................................................57
3.3. Cercle vicieux de lřinsulinoresistance .............................................................................................59
4. Quantification de lřinsulinoresistance, index HOMA- IR…………………………………………..60
5. Complications du diabète sucre type 2..............................................................................................61
6. Stratégies thérapeutiques ....................................................................................................................62
6.1. Recommandations actuelles ............................................................................................................62
6.2 Traitements des FRCV......................................................................................................................63
VI.7.Relations entre déficit en vitamine D et diabète de type 2 .......................................................64
7.1. Rôles de la vitamine D ....................................................................................................................67
7.1. 1. Sur lřinsulinosécrétion ................................................................................................................67
7.1. 2. Sur les effets périphériques de lřinsuline ....................................................................................69
7.1. 3. Sur les paramètres de lřequilibre glucidique ...............................................................................72
7.1. 4. Sur la composante inflammatoire du diabète de type 2 ..............................................................73
7.1. 5. Sur la composante génétique du diabète de type 2 .....................................................................76
7.1. 6. Sur les complications du diabète. ................................................................................................78
7.1. 6. 1. Complications cardiovasculaires .............................................................................................78
7.1. 6. 2. Effets néphroprotecteurs de la vitamine D ..............................................................................83

4
PARTIE PRATIQUE

VII. Matériel et méthodes......................................................................................................................86
1. Matériel.............................................................................................................................................86
2. Méthodes............................................................................................................................................87
VIII. Résultats .......................................................................................................................................99
1. Description des populations...............................................................................................................99
1.1. Description générale de la population ............................................................................................99
1.2. Diabétiques type 2 ayant un déficit sévère en vitamine D............................................................127
1.3. Diabétiques type 2 ayant un déficit en vitamine D.......................................................................141
1.4. Diabétiques type 2 ayant une carence en vitamine D..................................................................155
1.5. Diabétiques type 2 ayant un taux de vitamine D normal.............................................................169
2. Résultats des croisements.................................................................................................................186
2.1. Uni variée.......................................................................................................................................186
2.1. 1. Age et vitamine D .....................................................................................................................186
2.1. 2. Sexe et vitamine D.....................................................................................................................186
2.1. 3. BMI et vitamine D.....................................................................................................................187
2.1. 4. Tour de taille et vitamine D.......................................................................................................187
2.1. 5. Profil lipidique et vitamine D...................................................................................................188
2.1. 6. Durée du diabète type 2 et vitamine D......................................................................................190
2.1. 7. HBA1C et vitamine D................................................................................................................190
2.1. 8. Complication du diabète et vitamine D......................................................................................191
2.1. 9. Tension artérielle et vitamine D................................................................................................192
2.1.10. Tabagisme et vitamine D..........................................................................................................193
2.1. 11. CRP us et vitamine D...............................................................................................................193
2.1. 12. Exposition solaire et vitamine D..............................................................................................194
2.1. 13. Alimentation et vitamine D......................................................................................................197
2.1. 14. Conséquences cliniques et vitamine D.....................................................................................198
2.1. 15. Qualité de vie et vitamine D....................................................................................................199
2.1. 16. Paramètres biochimiques osseux.............................................................................................201
2.1. 17. Densitometrie et vitamine D....................................................................................................201
2.2. Analyse multi variée......................................................................................................................203
2.3. Résultats du test thérapeutique......................................................................................................204
IV. Discution.........................................................................................................................................214
X. Conclusion........................................................................................................................................242
Annexes.................................................................................................................................................250
Liste des tableaux ................................................................................................................................282
Liste des figures ...................................................................................................................................285
Bibliographie.........................................................................................................................................289
Résumé..................................................................................................................................................315

5
LISTE DES ABREVIATIONS

1,25[OH] D : 1,25 di hydrox vitamine D,Calcitriol
25[OH] D : 25 hydrox vitamine D,Calcidiol
25OHD2 : 25 hydroxy-ergocalciférol
25OHD3 : 25 hydroxy-cholécalciférol
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ANM : Académie Nationale de Médecine
ADA : American Diabètes Association
ADN : Acide Désoxyribonucléique
AFSSA : Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation
IT : Accident ischémique transitoire
ATPIII: National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel.
AVC: Accident vasculaire cérébral
ARA II : Antagoniste des Récepteurs à lřAngiotensine II
BMI: Body Mass Index
Chromogène TMB : 3,3ř, 5,5ř Tetra Méthyl Benzidine
CNAMTS : Caisse Nationale dřAssurance Maladie des Travailleurs Salariés
CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins
CYP24A1 : 24 hydroxylase
CYP27A1 : 25 hydroxylase
CYP27B1 :1 α hydroxylase
CYP24A1 : Cytochrome P450 famille 24, sous famille A, polypeptide 1
CRP us : C-Réactive protein
CNERNA : Centre national d'études et de recommandations sur la nutrition et l'alimentation
CT: Cholestérol total
CNRS : Centre national de la recherche scientifique
DMO : Densité Minérale Osseuse
DBP ou VDBP : Vitamin D Binding Protein
DEQAS: Vitamin D External Quality Assessment Scheme
DXA : Dual-emission X-ray Absorptiometry
DEM: Dose Minimale Erythémale
ENNS: Etude Nationale Nutrition Santé
ESCEO: European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis
EASD: European Association for the Study of Diabetes
ECLIA: Electro Chemiluminescence Immunoassay
EIA: Enzyme Immunoassay
ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
ESI: Electro spray Ionization
FGF23: Fibroblast Growth Factor 23
GRIO : Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses
HDL chol: High Density Lipoproteins
HCA: Hopital central de lřarmée
HPLC: High-Performance Liquid chromatography
IDS: Immunodiagnostic systems
HAS : Haute Autorité de Santé
HbA1c : Hémoglobine A1c, principale fraction glyquée
HGPO : Hyperglycémie Provoquée par voie Orale
HOMA-IR: Homeostasis Model of Assessment-Insulin Resistance
HTA : Hypertension Artérielle
IMC : Indice de Masse Corporelle
IOM : Institute Of Médicine
IDF : International Diabètes Fédération
6
IL-6: Interleukine-6
INCa : Institut National du Cancer
InVS : Institut de Veille Sanitaire
ISPED : Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement
JNC8 :[Eighth Joint National Committee]
LD L chol: Low Density Lipoproteins
LC-MS-MS : Chromatographie Liquide couplée à la Spectrométrie de Masse
NIST: National Institute of Standards and Technology
NF-KB:Nuclear Factor-Kappa B
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PA : Pression Artérielle
PAL: Phosphatase Alkaline
PPARγ: Peroxysome Proliferators-Activates Receptor Gamma
PR : Polyarthrite Rhumatoïde
PTH : Parathormone
RIA : Radioimmunoassay
RL : Rachis Lombaire
SUVIMAX : Supplémentations en Vitamines et Minéraux Antioxydants
SEP : Sclérose en Plaques
SRA : Système Rénine-Angiotensine
SM : Syndrome métabolique
TA : Tension artérielle
TG: Triglycerides
TTT: Traitement
TNF-α: Tumor Necrosis Factor-Alpha
UI : Unité Internationale
UVB : Rayons ultra-violet type B
VDBP : Vitamin D Binding Protein
VDR : Vitamin D Receptor
VDRE : Eléments de Réponse à la Vitamine D
VDR : Récepteur de la Vitamine D
WHI : Womenřs Health Initiative

7
I.INTRODUCTION

L'importance d'une bonne nutrition n'est pas une idée nouvelle... Déjà 400 ans
avant JC Hippocrate disait que "l'alimentation était notre première médecine".
Selon la médecine chinoise millénaire, les aliments sont aussi des remèdes dont il
importe de respecter un mode d'emploi bien précis pour prévenir et même traiter les
maladies [1].

Depuis, la recherche sur les liens entre alimentation et santé a fait des progrès.
Un lien entre les carences alimentaires et les maladies a été demontré ; comme la
cécité due à la carence en vitamine A, le crétinisme dû à la carence en iode.

Récemment un nouveau paramètre, celui de la vitamine D, vient sřajouter aux
facteurs environnementaux classiquement impliqués dans la progression des
pathologies métaboliques et cardiovasculaires [1, 2,3].

La vitamine D ne cesse de retenir lřattention des professionnels de la santé ; elle
occupe une place importante dans les thématiques de la recherche, dont témoigne le
nombre impressionnant de publications sur le sujet.

Dans ce contexte, il a été évoqué un lien entre la vitamine D et le diabète de type 2.
Cette relation a été élucidée en 1967, lorsque Milner et Hales ont montré que chez les
animaux, le calcium et le magnésium [strictement réglementé par le système vitamine
D] sont essentiels pour la sécrétion d'insuline. Cette vitamine, pourrait donc interagir
avec les différents mécanismes physiopathologiques régissant lřinsulinosécretion,
lřinsulinorésistance et les paramètres de lřhoméostasie glucidique, [4,5].

Sur le site www.clinicaltrials.gov, où sont enregistrées la plupart des grandes études,
on y retrouve beaucoup dřessais en cours, sur relation du diabète de type 2 et
hypovitaminose D [figure 1].

8
Figure1. Croissance des travaux sur la vitamine D

En France, le dépistage et le traitement de lřinsuffisance en vitamine D sont
définis comme un enjeu de santé publique. Lřobjectif de la réduction de 25% de la
prévalence des insuffisances en vitamine D, figure dans le Plan national nutrition
santé [PNNS] mis en place depuis 2001 [6,7].

Selon Hyppönen E [8], la supplémentation, améliore la performance musculaire ;
permettant une augmentation de lřactivité physique, une perte de poids et par
conséquent une baisse de la résistance à lřinsuline.

Souberbielle [9] et Aloia JF [10], dans leurs études, plaident pour le
réhaussement des apports journaliers recommandés en vitamine D, et soulèvent la
question d'une supplémentation hivernale systématique pour toute la population du
monde.

9
II. Problématique
La vitamine D nřest pas une vitamine, cřest une pro-hormone présente dans de
nombreux tissus de lřorganisme, il est établi quřelle agit comme une hormone
stéroïdienne via un récepteur nucléaire, en activant la transcription de plus de 500
gènes [11]. Lřaction de la vitamine D va bien au-de là du système musculo-
squelettique et osseux. Le statut en vitamine D est considéré comme un marqueur de
santé global.

Selon le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière,
lřAlgérie présente toutes les caractéristiques d'un pays en transition nutritionnelle.
Cette transition est caractérisée par la coexistence, dans le même environnement, de la
malnutrition, par carences globales ou spécifiques et le surpoids et/ou lřobésité.
Cette situation implique la nécessité dřune action dès le plus jeune âge, car la santé et
le bien-être sont des notions fortement liées au comportement alimentaire [12].

La base d'une bonne nutrition repose sur l'équilibre, la variété et la modération de notre
alimentation. Pour rester en bonne santé le corps a besoin d'une certaine proportion de
glucides, de lipides, de protéines, de vitamines et de minéraux. Or l'alimentation
moderne urbaine est souvent desiquilibré, le plus souvent associé a une sedentarité [1].

La vitamine D fait partie des vitamines liposolubles, lřorganisme sřen dote en majorité
via une synthèse endogène. Seule une petite quantité est assurée par lřalimentation,
puisque peu dřaliments en contiennent, hormis les poissons qui restent peu
consommés [13, 14, 15,16].

Le mode de vie urbain et les campagnes de prévention concernant les risques de
cancers et de vieillissement de la peau lors dřune exposition abusive aux UVB,
amènent aujourdřhui les populations à sřexposer de moins en moins au soleil ou
protégées par des écrans solaires de plus en plus filtrants diminuant aussi la synthése
de la vitamine D [6, 17, 18,19].

Lřhypovitaminose D atteignant une grande majorité de la population, lřétude du
NHANES, a retrouvé que le taux sérique de vitamine D de la population générale avait
significativement diminué en 10 ans de 5 à 9 nmol/l [2 à 3,6 ng/ml] [2].
Lřaugmentation du BMI, une moindre, consommation de lait enrichit en vitamine D et
une meilleure protection cutanée porrait étre une explication à ce phénomène [2].

10