Praxis der operativen Gynäkologie

236 Pages·2000·15.59 MB·German

by  Johannes Jawny Dr. med. (auth.)

Jawny PRAXIS DER OPERATIVEN GYNÄKOLOGIE
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
PRAXIS
Johannes Jawny
DER OPERATIVEN
GYNÄKOLOGIE
Unter Mitarbeit von
A. Jamitzky • R. Rieß • A. Streitmatter
Mit 356 Abbildungen, davon 51 in Farbe
Springer
ISBN 978-3-642-63088-0
Johannes Jawny, Dr. med.
Frauenklinik II
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Klinikum Nürnberg Süd
Praxis der operativen Gynäkologie/Hrsg.: Johannes Jawny. -
Breslauer Straße 201
Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London;
D-90471 Nürnberg Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 2000
ISBN 978-3-642-63088-0 ISBN 978-3-642-56962-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-56962-3
Anja Jamitzky, Dr. med.
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch be
Thomas-Mann-Straße 9 a
gründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des
D-90471 Nürnberg Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen
und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der
Regine Rieß, Dr. med. Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in
Institut für Pathologie Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs
weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses
Klinikum Nürnberg Süd
Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall
Breslauer Straße 201 nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Ur
D-90471 Nürnberg heberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom
9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig.
Anna Streitmatter, Dr. med. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen
unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgeset
Frauenklinik II
zes.
Klinikum Nürnberg Süd
Breslauer Straße 201
D-90471 Nürnberg
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2000
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Wa
renbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne
besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche
Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Ge
setzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jeder
mann benutzt werden dürften.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen
und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr über
nommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen
Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf
ihre Richtigkeit überprüft werden.
Einbandgestaltung: de'blik, Berlin
Herstellung und Gestaltung: B. Wieland, Heidelberg
Satzarbeiten und Umbruch: B. Wieland, Heidelberg
SPIN 10751475 22/3135 -543210
Geleitwort
Noch ist das chirurgische Handwerk ein wesentlicher nem Feldherren ohne Soldaten gleicht. Ware der Aufruf
Teil der arztlichen Kunst, ungeachtet der Vision einer zur Eigenstandigkeit und Einheit des Faches auch in sei
zunehmend molekularbiologisch und pharmakologisch ner chirurgischen Disziplin nichts weiter als ein stan
orientierten Heilkunde, deren Errungenschaften eines despolitisch motivierter Versuch der Selbsterhaltung,
Tages manche heute noch lebensnotwendigen Operatio konnte ihm kaum ein dauerhafter Erfolg beschieden
nen uberflussig machen wird. sein. Die Konsequenz, ein gynakologischer Operateur,
Noch steht die gynakologische Chirurgie in einer der gerade Uterus, Adnexe, Vagina und Vulva fein sau
neuen Blute mit einem Spektrum, das noch vor wenigen berlich prapariert von Abdominal-, GefaG-, plastischen
Jahrzehnten kaum denkbar gewesen ist. Von der Ope Chirurgen und Urologen entgegennimmt, ware die un
rationstechnik mit minimalem Zugang und mitunter ausweichliche Folge. Dass das Ganze der gynakologi
maximalem Eingriffsumfang bis zur Radikalchirurgie schen Chirurgie mehr ist als die Summe ihrer techni
und dem ErschlieGen des gesamten Retroperitoneums schen Teile und der Operateur nicht ErfUllungsgehilfe
bis zum Zwerchfell hat sich die operative Frauenheil des die Indikation stellenden theoretischen Frauenarz
kunde langst von der Beschrankung auf das kleine tes, sondern selbst umfassende Einsicht in die Frauen
Becken emanzipiert. Mit EinfUhrung des Armamentari krankheitslehre besitzt, von der der chirurgische Akt
ums plastischer und rekonstruktiver Operationstechni nur einen Teil darstellt, ist wesentlicher Bestandteil sei
ken am inneren und auGeren Genitale und der weitge ner medizinischen Qualitat. Weder der hybride Theore
henden Dbernahme der operativen Verantwortung fUr tiker noch der hyperthyme Handwerker konnen Leitbil
die weibliche Brust, unter Einbeziehung auch der asthe der der heutigen Gynakologie sein.
tischen Korperoberflachenchirurgie, steht der operativ Die chirurgische Exekution pathophysiologischer
tatige Frauenarzt heute einem so groGen Spektrum sei und pathoanatomischer Kenntnis kann nicht allein
ner Zustandigkeit gegenuber, dass eine Spezialisierung durch praktische Anleitung gelehrt werden. Sie bedarf
nicht nur unter dem Aspekt der klinischen Infrastruktur neben umfassender Erfahrung am Operations tisch,
im Sinne einer Schwerpunktbildung notwendig gewor langjahriger Beschaftigung mit pra-und postoperativen
den ist. Dabei ist es ein besonderes Anliegen der Frauen Befunden, aber auch immer wieder der geistigen und li
heilkunde, der Gefahr zu begegnen, Opfer einer struktu terarischen Beschaftigung unter anderem auch mit der
rellen Desintegration zu werden, die auf einem allzu Operationslehre. Nicht nur fUr den Anfanger und Fort
we it gefassten Begriff interdisziplinarer Zusammenar geschrittenen sind Bucher und in Zukunft vielleicht
beit nicht nur im Operationssaal, sondern auch in der auch andere Medien erstmaligen und repetetiven Ler
Perinatalmedizin und der Endokrinologie beruht. nens unverzichtbar. Gerade der langjahrig Erfahrene
Die schwerpunktartige Ausrichtung im Bilde jener wird mit zunehmender fachlicher Anciennitat in stei
drei Saulen des Faches ist eine wichtige Voraussetzung gendem MaGe yom verstandigen Lesen auch alterer
dafUr, die Einheit einer frauenspezifischen Medizin zu Operationslehren profitieren. So mag zwar jeder einen
bewahren, wie dies dem generalis tisch ausgebildeten eigenen Weg des Operierens mit der Zeit finden, eine
Frauenarzt alterer Generation selbstverstandlich er personliche Note und einen eigenen Stil. Vieles schein
schien. Neben der unabdingbaren handwerklichen Ex bar Neue entpuppt sich bei eingehender Lektiire jedoch
pertise sind es vor allem eine umfassende Krankheits als neu erfundenes Alte.
lehre sowie die detaillierte Kenntnis von Physiologie Johannes Jawny kommt aus einer renommierten gy
und Pathophysiologie, auch auf molekularer Ebene, die nakologisch-chirurgischen Schule, seine "Praxis der
in ihrer individuellen Umsetzung die Arbeit der Hande operativen Gynakologie" ist offenkundig nicht durch
zur Kunst veredeln. Ein guter Operateur muss mehr als Kopie zahlreicher Vorlagen, sondern auf dem Wege per
ein geschickter Bastler und Kenner der weiblichen Ana sonlicher tatiger Erfahrung entstanden. Nicht nur im
tomie sein, ebenso wie der kenntnisreiche Theoretiker Autbau, sondern vor allem in der Art der Darstellung
ohne die physische Endstrecke handwerklichen Tuns ei- wird deutlich, dass ein wesentliches Merkmal der vorlie-
VI Geleitwort
genden Operationslehre ist, dass der Autor seine Dar
stellungen aus einem hochst personlichen und authen
tischen Blickwinkel entstehen Hisst und sich auch wer
tender RatschHige nicht enthalt. Gerade dieses macht das
Buch zu einem Zeugnis operativer Kultur, wie sie man
cherorts zu Unrecht in Vergessenheit zu geraten scheint.
Es ist zu wtinschen, dass die "Praxis der operativen
Gynakologie" nicht nur junge Kliniker stimuliert, auf
dem Boden solider Systematik ihren eigenen Weg zu tin
den, sondern auch den Erfahrenen daran erinnert, dass
neben extravaganten Operationsverfahren auch im Re
pertoire des tiber viele Jahre gewachsenen gynakologi
schen Standards wirksame, elegante und mitunter recht
kunstvolle und bestechende Methoden enthalten sind.
Wer dieses Buch richtig Ii est, wird unschwer erkennen,
dass wirklich gutes Operieren nicht nur ein handwerk
licher, sondern vor allem ein geistiger Akt ist.
Prof. Dr. A. T. Teichmann
Aschaffenburg, November 1999
Vorwort
Die operative Gynakologie ist in ihren Anfangen als eine war erfolgreicher, insbesondere auch durch die inzwi
Spezialisierung aus der Allgemein-und Abdominalchir schen gewonnene Kenntnis der Asepsis. Das gro~te
urgie entstanden. Als erste gynakologische Operation Verdienst Wertheims liegt in der systematischen Doku
kann man einen Eingriff von S. Wells (1818-1897, Militar mentation und Auswertung der Operationen und Pra
arzt in Malta, spater Chirurg in London) bezeichnen, der parate mit wissenschaftlicher Aufarbeitung. Erst diese
im Jahre 1857 eine Ovariotomie durchfUhrte. Diesen Ein Betrachtungsweise brachte verwertbare Ergebnisse und
griff hat er etwa 1200-mal wiederholt. Neben ihm sind begrundete das Fundament der heutigen operativen
auch E. Koeberle und J.M. Sims (Chirurg in New York) Gynakologie.
sowie viele Ungenannte als Pioniere unseres Fachgebiets Viele der heute angewendeten Operationsverfahren
zu bezeichnen. wurden dem Wesen nach vor langer Zeit konzipiert, und
1m deutschsprachigen Raum war T. Billroth einer der man ist erstaunt, wie wenig sich teilweise geandert hat.
Urvater, aus dessen Schulen bzw. den Schulen seiner Heute ergeben sich nicht selten methodische Verfah
SchUler eine Anzahl bedeutender Gynakologen hervor rensweisen, die eher tradierter Natur denn zeitgema~
ging. Von Billroth stammt die Anmerkung, dass "medi uberdacht sind. Die lasst sich anhand des Kaiserschnitts
zinische Schulen zumeist von individuell stark ausge beleuchten. Abgesehen von der Tatsache, dass urn 1876
pragten gro~en Personlichkeiten gegrundet werden". der Kaiserschnitt im Bereich der Geburtshilfe sowieso
Aus dieser fruhen Generation bekannter gynakologi nur von marginaler Bedeutung war, existierten doch 2
scher Operateure ist auch A. Martin zu erwahnen, ein grundsatzliche Methoden. Beim klassischen Kaiser
geschickter Chirurg, der in seiner Privatklinik in Berlin schnitt wurde eine Langslaparotomie durchgefUhrt, die
erstmalig Phantomkurse durchfUhrte, die, sehr zum Uterotomie erfolgte am Fundus quer oder sagittal. Beim
Arger der Berliner Fachordinarien, von Kollegen aus der Verfahren nach Porro wurde nach der Entwicklung des
ganzen Welt besucht wurden. Unter dies en Besuchern Kindes das Collum uteri fest umschnurt und das Corpus
findet man bedeutende Namen wie Pean, Doyen, Pozzi, uteri abgetragen. Kehrer berichtete 1882 uber ein "modi
Sims, Mayo, Schultze, Freund und Doderlein. fiziertes Verfahren beim Kaiserschnitt". Es ging ihm dar
Zu dieser Generation ist auch R. Chroback zu zahlen, urn, die Uterotomie so zu legen, dass die Wundrander
der Praparierkurse an der Leiche durchfUhrte. Ein wei von Natur aus weniger klafften - Isthmus uteri - und
terer wichtiger Zeitgenosse ist F. Schauta, wie beschrie eine zuverlassige Nahtmethode zu finden, urn die Infek
ben ein misstrauischer, mimosenhafter Mensch von tion der Bauchhohle zu vermeiden. Nachdem die Infek
umgekehrt glanzender Dialektik, dessen Vorlesungen tionsmorbiditat heutzutage nicht mehr die Bedeutung
beruhmt fUr ihre Anschaulichkeit waren. von damals hat und sich auch das Nahtmaterial rapide
Die Gynakochirurgie des ausgehenden 19. Jahrhun geandert hat, kann man nachvollziehen, warum der Stel
derts hatte bereits den Vorsprung durch diese eingangs lenwert des Verschlusses der Uterotomie heute anders
erwahnten grundlegenden Erkenntnisse. Zunehmend zu bewerten ist als fruher. Damit soll klar werden, wie
kam nun die Frage der Technik, also der Operationsme wichtig es ist, auch zu wissen, warum und unter welchen
thode zum Tragen. Als ganz besonderes Beispiel ist hier Voraussetzungen manche Operationsmethoden ent
das Schaffen E. Wertheims zu erwahnen.Am 16. Novem standen sind.
ber 1898 operierte Wertheim die 39-jahrige Frau Rudd Aus beiden Beispielen, der Wertheimschen Operati
an einem Zervixkarzinom und fUhrte zum ersten Mal on und der Sektio, kann man auch herauslesen, dass seit
keine "erweiterte vaginale Totalexstirpation des Uterus" damals nur wenig an den Grundzugen der Verfahren
gema~ seinem Lehrer F. Schauta durch. Stattdessen ent geandert wurde. Die fUr Morbiditat und Mortalitat be
wickelte Wertheim nach W. A. Freund eine abdominale deutenderen Veranderungen ergaben sich sicher aus
Gebarmutterentfernung unter Freilegung des Ureters den begleitenden Umstanden.
und Mitnahme des Parametriums. Der Pionier Freund Die vielen innovativen Verbesserungen, die in all den
hatte bei 66 solcher Eingriffe 50 Todesfalle! Wertheim Jahren durch viele zeitgenossische Kollegen in die mo-
VIII Vorwort
derne Gynakochirurgie mit eingebracht wurden, sollen den Bilder geschaffen hat. Daruber hinaus hat sie we
allerdings nicht ubersehen werden. Urn hier eine, inzwi sentliche Beitrage zur verstehbaren Gestaltung des Tex
schen auch Grundlage gewordene Modifikation zu nen tes geleistet. Besonders erwahnt werden solI meine lang
nen, sei an die 1944 verOffentlichte Erweiterung der ra jahrige Kollegin Frau Dr. Anna Streitmatter, die mich in
dikalen Hysterektomie nach Wertheim durch J.V. Meigs den 12 Jahren meiner operativen Tatigkeit in Nurnberg
erinnert, der die pelvine Lymphonodektomie in den seit 1987 begleitet hat. Sie war in all den Jahren ein fester
Zusammenhang der Hysterektomie stellt. und verlasslicher Teil unseres Operationsteams. Sie war
Ausgehend von dieser grundlegenden historischen die kritische und freundliche Stiitze, die diesem Manu
Dberlegung habe ich mit diesem vorgelegten Buch ver skript erst die endgiiltige Form gegeben hat. Ein weitere
sucht, ganz bewusst die Grundlagen, also die Standard Dank gilt Frau Dr. Regine Rieg yom Institut fUr Patho
eingriffe, fUr den Lernenden herauszustellen und auf logie am Klinikum Nlirnberg, die das Werk mit einem
aktuellere, spezialisierte Verfahren, z. B. in der Deszen liberaus lebhaften Beitrag zur Histopathologie und den
suschirurgie, zu verzichten. Problem en der Praparatgewinnung und -verarbeitung
Die Motivation, dieses Buch zu verfassen, ergab sich unterstutzt hat. Nicht vergessen will ich meine langjah
aus meiner eigenen Erfahrung mit der gegenwartigen rige Sekretarin Frau Petra Schwandner, die durch die
Ausbildungssituation. Wahrend man einerseits auf Sei Unermudlichkeit ihrer Finger zum Entstehen des Textes
ten der Ausbilder immer mehr den Facharztstandard beitrug, unseren Nurnberger OP-Bereichspfteger Herrn
aktiv einfordert, sind die M6glichkeiten der Ausbildung Markus Hofmann fur die Hilfe bei der Erstellung der In
auf Seiten der Auszubildenden immer starker limitiert strumentenlehre sowie Frau J. Tio fUr die Erstellung und
und dam it auch deren M6glichkeiten, die entsprechen Dberarbeitung des Sachverzeichnisses.
den Qualifikationen in angemessener Zeit zu erreichen. Ich danke besonders dem Springer-Verlag, insbeson
Urn so wichtiger wird damit auch die systematische dere Herrn B. Wieland, der es mir erm6glichte, diese
schulmaGige Unterweisung in gynakologischen Stan Idee einer Operationslehre in die Wirklichkeit umzuset
dardeingriffen. Aus meiner pers6nlichen Erfahrung in zen, ein Lehrbuch vorzulegen, das dem Ausbildenden
der Ausbildung vieler Facharzte habe ich den hier vor helfen solI, an wesentlichen Schritten Standardoperatio
gelegten Standpunkt in vielen Jahren zunachst noch als nen nachvollziehbar und damit lernbar zu mach en und
Auszubildender seit 1983 zusammengetragen. Aus dieser sich nicht in der selbstgefiilligen Darstellung kompli
Materialsammlung entsprang die Idee, das vorgelegte zierter und selten durchgefUhrter Operationen zu ver
Werk zu realisieren. Dazwischen lag aber noch ein lan lieren.
ger Weg der Arbeit, der ohne tatkraftige Mithilfe nicht zu
bewaltigen gewesen ware. In dies em Zusammenhang
gilt mein besonderer Dank Frau Dr. Anja Jamitzky, die Dr. Johannes Jawny
nach skizzierten Operationsvorlagen die beeindrucken- Nurnberg, Fruhjahr 2000
In ha Itsverzei ch ni s
2.14 Desinfektion . . . . . . . 43
Allgemeine Oberlegungen zur Ausbildung 2.15 Sterile Abdeckung .... 44
in der operativen Gynakologie ..... . 2.16 Vorbereitungen am Tisch 45
Literatur ..................... 4
3 Peri operatives Management .......... 47
2 Allgemeine chirurgische Aspekte 3.1 Operabilitat ... ... .. 47
in der operativen Gynakologie ........ 5 3.2 Operationsvorbereitung 47
3.2.1 Voruntersuchungen 47
2.1 Raumliche Organisation des 3.2.2 Erganzende Untersuchungen 48
Operationsbereiches . . 5 3.2.3 Laborparameter........ 48
2.1.1 Operationstrakt... 5 3.2.4 Praoperative Ma~nahmen .. 49
2.1.2 Operationssaal 5 3.2.5 Praoperative anasthesiologische
2.2 Chirurgische Handedesinfektion 5 Ma~nahmen . . . . . . . . . . . 50
2.3 Operationskleidung und Abdecktlicher 6 3.3 Postoperative Uberwachung ... . . . 51
2.4 Instrumentier-und Ablagetische 6 3.3.1 Postoperative Schmerztherapie 51
2.5 Chirurgisches Instrumentarium 6 3.3.2 Postoperative Laborkontrolle 52
2.5.1 Instrumentenkunde 6 3.3.3 Kostaufbau .... .. 52
2.5.2 Instrumentenpflege... 7 3.3.4 Thromboseprophylaxe 53
2.5.3 Allgemeinchirurgisches 3.3.5 Verbandskontrolle 53
Instrumentarium . . . . ...... 8 3.3.6 Mobilisation...... 53
2.5.4 Spezifisch-gynakologisches 3.3.7 Entfernung des Dauerkatheters 53
Instrumentarium .. . . . . 10 3.3.8 Entfernung der Drainagen 54
2.5.5 Instrumentensets flir gynakologische 3.3.9 Fadenzug ..... .. 54
Operationen . . . . . . . . . . 16 3.3.10 Entlassung . . . . . . . 54
2.5.6 Instrumentarium flir laparo- 3.4 Postoperative Komplikationen 54
skopische Eingriffe ...... 19 3.4.1 Nachblutung...... 54
2.5.7 Instrumentarium flir hystero- 3.4.2 Postoperative febrile Morbiditat 56
skopische Eingriffe ...... 25 3.4.3 Postoperativer Ileus . . 57
2.6 Apparative Ausstattung flir endoskopische 3.4.4 Tiefe Venenthrombose 58
Operationen ................. 26 3.4.5 Lungenembolie . ... 58
2.7 Technik der elektrochirurgischen Verfahren 27 3.4.6 Serombildung..... 58
2.8 Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4.7 Seltene Komplikationen 58
2.8.1 Chirurgisches Fadenmaterial 29
2.8.2 Klammern und Clips 30
2.9 Nahttechnik ........ 31 4 Klinikrelevante Aspekte
2.9.1 Einzelknopfnahte.. 31 der diagnostischen Pathologie ......... 59
2.9.2 Fortlaufende Nahte 33 R.Rie~
2.9.3 Durchstechungsligaturen 34
2.10 Chirurgische Knotentechnik ... 36 4.1 Grundbegriffe pathologisch -anatomischer
2.11 Endoskopische Ligatur- und Nahttechnik 38 Untersuchungsmethoden und ihre klinik-
2.12 Physiologie der Wundheilung 40 relevanten Aspekte . . . . 59
2.13 Lagerung . ................ . 41 4.1.1 Makropathologie ......... . 59
X Inhaltsverzeichnis
4.1.2 Histologische Untersuchung 60
4.1.3 Immunhistochemie .. 62 7 Vaginale Hysterektomie 127
4.1.4 Elektronenmikroskopie . . . 64
4.1.5 Molekularpathologie .... 64 7.1 Lagerung ................ . 128
4.1.6 Intraoperative Schnellschnitt 7.2 Instrumentarium.... . ..... . 128
diagnostik 64 7.3 Technische Durchfiihrung der vaginalen
4.1.7 Zytologie ........... . 65 Hysterektomie ............. . 128
7.4 Besondere Situationen bei der vaginalen
Hysterektomie ............. . 137
5 Kleinere vaginale Operationen 67 7.4.1 Extraperitoneale Absetzung der
Sakrouterinligamente . . . . . . 137
5.1 Lagerung ..... 67 7.4.2 Morcellement ......... . 137
5.2 Instrumentarium 67 7.4.3 Versorgung des Scheidenstumpfes 138
5.3 AbrasiolKiirettage 67 7.4.4 Erweiterung der Indikationsstellung
5.3.1 Behandlungskomplikationen 70 zur vaginalen Hysterektomie 138
5.4 Konisation .............. 70 7.4.5 Hintere Kolpoz61iotomie ...... . 138
5.5 Marsupialisation der Bartholin-Pseudozyste 72
5.6 Lasertherapie an der Vulva .......... 73
5.6.1 Physikalische Grundlagen ...... 73 8 Operative Behandlung der Senkungszustande
5.6.2 Laservaporisation von Condylomata des Uterus und der Scheidenwande 141
accuminata . . . . . . . . . . . . 74
5.6.3 Behandlung von vulvaren intra 8.1 Lagerung, Desinfektion, Abdeckung 141
epithelialen Neoplasien ..... .. 75 8.2 Instrumentarium ....... . 141
8.3 Technische Durchfiihrung der
Colporrhaphia posterior alta 141
6 Abdominale Operationen ...... . 77 8.4 Diaphragmaplastik....... 143
8.4.1 Technische Durchfiihrung der
6.1 Lagerung, Desinfektion, Abdeckung 77 Diaphragmaplastik ... 143
6.2 Instrumentarium........... 77 8.5 Technik der Kolpoperineoplastik . . . 146
6.3 Medianer Unterbauchlangsschnitt 77
6.3.1 Verschluss des medianen Unter-
bauchlangsschnitts ..... . 80 9 Operative Verfahren zur Behandlung
6.4 Suprasymphysarer Faszienquerschnitt der Stressharninkontinenz ..... . 151
nach Pfannenstiel .......... . 81
6.4.1 Verschluss des suprasymphysaren 9.1 Lagerung, Desinfektion, Abdeckung 151
Faszienquerschnitts . . . 83 9.2 Instrumentarium .......... . 151
6.5 Abdominale Hysterektomie mit! 9.3 Technik der abdominalen Kolposuspen-
ohne Adnexe .......... . 83 sionsoperationen . . . . . . . . . . . . . 151
6.6 Abdominale Adnexeingriffe . . . 93 9.4 Technik der Operation nach Moschkowitz 151
6.7 Alternative Techniken zur Versorgung
der Wundfiache bei der abdominalen
Hysterektomie ............ . 95 10 Operative Therapie des Vulvakarzinoms 155
6.8 Intraoperative Darm-und Blasenlasionen 97
6.9 Chirurgie des Endometriumkarzinoms 98 10.1 Vulvektomie ...... . 155
6.10 Chirurgie des Ovarialkarzinoms .... 99 10.1.1 Lagerung .... . 155
6.10.1 Omentektomie (Netzresektion) 104 10.1.2 Instrumentarium 155
6.10.2 Appendektomie ........ . 106 10.1.3 Technische Durchfiihrung der
6.10.3 Besondere Situationen in der Vulvektomie ......... . 155
Chirurgie des Ovarialkarzinoms 107 10.2 Inguinofemorale Lymphadenektomie 158
6.11 Erweiterte Hysterektomie 10.2.1 Lagerung ........... . 158
(Radikaloperation nach Wertheim) .. . 108 10.2.2 Instrumentarium ...... . 158
6.12 Pelvine Lymphonodektomie ...... . 120 10.2.3 Technische Durchfiihrung der
6.12.1 Technische Hinweise zur pelvinen inguinalen Lymphadenektomie 158
Lymphonodektomie . . . 120
6.13 Paraaortale Lymphonodektomie ..... 123