Praxis der Milieutherapie

222 Pages·1985·16.692 MB·German

by  Professor Dr. Edgar Heim (auth.)

EdgarHeim
Praxis der
Milieutherapie
Mit einem Geleitwort von
W. Th. Winkler t
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York Tokyo 1985
Professor Dr. Edgar Heim
Psychiatrische Universitiitspoliklinik Bern
Murtenstraf3e 21
CH-3010 Bern
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek:
Heim, Edgar: Praxis der Milieutherapie / E. Heim. -
Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1984.
ISBN-13: 978-3-540-13571-5 e-ISBN-13: 978-3-642-69846-0
DOl: 10.1007/978-3-642-69846-0
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1985
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2125/3020-543210
Meinen Mitarbeitem
der SchloBli-Jahre 1968-1978
gewidmet
Geleitwort
In der Psychiatrie hat sich in den letzten 3 Jahrzehnten ein sehr bemerkenswerter
Wandel vollzogen, der einerseits durch die EinfUhrung der Psychopharmaka in die
Behandlung der Psychosen, andererseits aber auch durch die Entwicklung der Sozial
psychiatrie und die Einbeziehung psychotherapeutischer Behandlungsverfahren
ermoglicht wurde. Speziell der Sozialpsychiatrie ist es zu verdanken, daB in den
psychiatrischen Krankenhiiusern und Kliniken ein neuer Geist im Sinne der Libera
lisierung und Humanisierung Einzug hielt, neue Formen des Umgangs mit den
hospitalisierten psychisch Kranken propagiert werden konnten und damber hinaus
Bemiihungen in Gang kamen, die stationiire Versorgung der psychisch Kranken und
Suchtkranken durch halbstationiire bzw. ambulante Einrichtungen und Dienste
unterschiedlichster Art zu ergiinzen.
Fiir die Realisierung der neuen sozialpsychiatrischen Ideen in den psychiatrischen
Institutionen gewann das Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft in den 50er und
60er J ahren eine nicht zu unterschiitzende Bedeutung, weil diese Form der Behandlung
nicht nur eine aussichtsreich erscheinende Methode der Gruppenarbeit, sondern auch
ein Instrument darstellte, mit des sen Hilfe sich die fUr notwendig erachteten
Anderungen in den Krankenhiiusern konkret bewerkstelligen lassen konnten. Aller
dings kam dabei nicht das urspriinglich von der Northfield-Gruppe (W. R. Bion,
J. Rickman, T. F. Main, S. H. Foulkes) erarbeitete, psychoanalytisch fundierte
Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft zum Tragen, sondern das von M. Jones
vertretene Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft, das von vornherein ganz auf
die Belange der Sozialpsychiatrie zugeschnitten war. Der sozialpsychiatrische Impetus
richtete sich dann insbesondere gegen die kustodiale Psychiatrie mit all ihren negativen
Auswirkungen und gegen erstarrte therapiefeindliche Strukturen innerhalb der
Institutionen. Ais positive Zielsetzung lieBen sich u. a. eine Verbesserung des ganzen
Milieus der psychiatrischen Krankenhiiuser, eine Belebung der zwischenmenschlichen
Beziehungen und eine moglichst weitgehende Offnung von Tiiren nennen.
Auch der Autor dieses Buches, Herr Prof, Dr. Heim, bediente sich des Konzepts
der Therapeutischen Gemeinschaft, als er im Jahre 1968 die Leitung der bereits
renommierten, ihrer Tradition nach iiberwiegend psychotherapeutisch ausgerichteten
Psychiatrischen Klinik SchloBli in Oetwil a. S. in der Niihe von Ziirich iibernahm und
sich die Aufgabe stellte, den sozialpsychiatrischen Gesichtspunkten Geltung zu
verschaffen und dariiber hinaus die ganze Klinik zu einem Instrument der Therapie
zu machen.
Wie iiberall, wo seinerzeit in psychiatrischen Krankenhiiusern Versuche mit der
Therapeutischen Gemeinschaft unternommen wurden, ergaben sich bei deren
Realisierung zuniichst auch im SchloBli Schwierigkeiten, was nicht weiter ver
wunderlich ist, weil das Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft eine sehr
VIII Geleitwort
weitgehende Anderung der Einstellungen und Verhaltensweisen aller Mitarbeiter
gegeniiber den Patienten verlangt. Sehr eindrucksvoll werden in dem vorliegenden
Buch die verschiedenen Phasen der Verwirklichung des groB angelegten Vorhabens im
Verlaufvon 10 Jahren mit allen aufgetretenen Komplikationen, wie z. B. kollektiven
Widerstanden und Abwehrmechanismen, beschrieben. Wie aus dem Bericht hervor
geht, blieb der Einrichtung auch nicht eine schwere Entwickiungskrise erspart, in der
das Scheitem des ganzen Experiments unmittelbar bevorzustehen schien. DaB dieser
"schwarze Mittwoch" dann aber dank der in der Krise neu gewonnenen Einsichten
zu einem entscheidenden Wendepunkt und das Vorhaben danach zieistrebig und mit
Erfoig weitergefiihrt werden konnte, war sicherlich dem zu diesem Zeitpunkt bereits
erreichten starken Engagement der Mitarbeiter, aber gewiB auch der personlichen
Flexibilitat und Integrationskraft des Leiters der Einrichtung zuzuschreiben.
Das Gelingen de~ Experiments wurde nach meiner Oberzeugung dadurch moglich,
daB im SchloBli das Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft nicht dogmatisch
und nicht puristisch, sondem pragmatisch in Anpassung an die Aufgaben der
verschiedenen Krankenabteilungen und unter Beriicksichtigung der Fahigkeiten und
Bediirfnissen der Patienten, dazu frei von ideologischem Ballast in besonnener Weise
praktiziert worden ist. So entging das von Herrn Prof. Dr. Heim untemommene
Experiment den flir die Therapeutische Gemeinschaft typischen Fehlentwicklungen,
wie z. B. eine im Chaos endende extreme Liberalisierung oder eine auf Kosten der
Patienten gehende Politisierung, und nur so gelangen Herro Prof. Dr. Heim und seinen
Mitarbeitero die sachliche, kritische Auseinandersetzung mit den Prinzipien der
Therapeutischen Gemeinschaft, die Oberwindung der Therapeutischen Gemeinschaft
als einer bioSen Methode und der Durchbruch zu einer iibergeordneten, umfassenden,
klar durchdachten Milieutherapie.
Die den UmstrukturierungsprozeB begleitende wissenschaftliche Bearbeitung der
Frage nach den milieutherapeutisch relevanten Behandlungsprinzipien machte die
Herausarbeitung ganz bestimmter Wirkfaktoren und dann auch die sehr ein
leuchtende Erkenntnis moglich, daB fiir verschiedene Gruppen von Patienten ganz
unterschiedliche Milieus (ein strukturierendes, ein equilibrierendes, ein animierendes,
ein reflektierendes und ein betreuendes Milieu) konzipiert werden mUssen, wenn eine
differenzierte, ganz auf die Bediirfnisse der Patienten abgestimmte Milieutherapie
betrieben werden solI.
Von besonderer Bedeutung ist schlieBlich, daB sich Herr Prof. Dr. Heim der
wissenschaftlichen Bearbeitung der Frage nach der EffIZienz seiner Reformbemii
hungen gestellt hat und er eine Reihe wissenschaftlicher Untersuchungen durch
AuBenstehende ermoglicht hat. Auf sie wird in diesem Buch immer wieder auf
merksam gemacht.
In Anbetracht der Tatsache, daB die wissenschaftliche Evaluation auf dem Gebiet
der Milieuforschung im allgemeinen und der Soziotherapie im besonderen noch in den
Anfiingen steckt und doch mit mannigfachen Schwierigkeiten zu kampfen hat, scheint
mir der beste Beweis fiir den Erfolg der Reformbestrebungen von Herro Prof. Dr.
Heim zu sein, daB die Psychiatrische Klinik SchOBli in Oetwil a. S. 5 Jahre nach seinem
Weggang unter Leitung seiner Nachfolgerin, Frau Dr. Daeppen, noch ganz im Sinne
der neu entwickelten Milieutherapie funktioniert. Da das SchloBli seit 1978 fiir die
volle psychiatrische Versorgung einer Region, des Ziircher Oberlandes, verantwortlich
Geleitwort IX
ist, wird die Milieutherapie auch in den Obergangseinrichtungen erprobt werden
konnen.
Wegen der groBen Bedeutung, die der Milieutherapie in allen psychiatrischen
Einrichtungen zukommt, ist diesem Buch eine weite Verbreitung und eine interessierte
Leserschaft aus allen in der Psychiatrie tiitigen Berufsgruppen zu wiinschen.
Das Buch ist in einer allgemein verstiindlichen Sprache abgefaBt worden, es enthiilt
viele Beispiele aus dem psychiatrischen Klinikalltag, es ist eminent praxisbezogen und
kann deswegen nicht nur Anten und Psychologen, sondem auch Sozialarbeitem,
Ergotherapeuten, Krankenschwestem, Krankenpflegem und allen sonstigen Mit
arbeitem psychiatrischer Einrichtungen, auch aus dem Verwaltungsbereich, zur
Lektiire empfohlen werden. Ich denke, daB dieses Buch bald ein Standardwerk iiber
Milieutherapie gelten und das SchloBli allgemein zum Vorbild einer milieuthera
peutisch gefiihrten psychiatrischen Klinik werden wird.
Giitersloh, Mai 1984 W. Th. Winkler t
Vorwort
1977 berichteten Wagemarker u. Cade in einer angesehenen Zeitschrift iiber die
dramatische Besserung von 5 korperlich gesunden Schizophrenen, die sich bis zu
16mal wochentlich einer Hamodialyse unterzogen hatten. Das scheinbar vielver
sprechende therapeutische Experiment wurde mehrmals repliziert, wobei nur
ausnahmsweise giinstige Ergebnisse erzielt werden konnten. In einer neueren Arbeit,
die in der meistzitierten Wissenschaftszeitschrift "Science" erschien, berichten Wissen
schaftler des NIHM Washington (Schulz S. C. et al.), daB sie mit groBer Sorgfalt und
unter Kontrolle aller Variablen die urspriingliche Studie wiederholt haben, ohne
deren positive Resultate bestatigen zu konnen. AIle beteiligten Untersucher erwagen
verschiedene bilogische Erklarungsmoglichkeiten, um die wenigen bekannten
positiven Ergebnisse zu begriinden bzw. die negativen zu reflektieren. Nicht in
Betracht gezogen wirdjedoch die Moglichkeit, daB die unbeabsichtigte Veranderung
des Behandlungsmilieus als eine Art "Placeboeffekt" gewirkt haben konnte.
Wagemaker hatte namlich seine Schizophrenen vorwiegend von Chronisch-Kranken
Abteilungen einer groBen, kustodial gefiihrten psychiatrischen Institution geholt, z. T.
wurden sie ihm von desperaten Angehorigen zugefiihrt. In intensiven Gruppen
gesprachen wurden die Kranken auf die Behandlung und die mogliche anschlieBende
Entlassung vorbereitet und ihnen, z. T. nach langerer Abstinenz, wieder vermehrte
Kontakte zu ihrer Familie ermoglicht (personliche Mitteilung Mosher).
Dies ist eines von vielen Beispielen der neueren Wissenschaftsgeschichte, die
zeigen, wie eine eindimensionale reduktionistische Betrachtungsweise wesentliche
Faktoren iibersieht, die zu einem Heilungsvorgang beitragen konnen. Ich meine, die
Autoren haben es unterlassen, das Behandlungsmilieu als solches zu beobachten und
zu gewichten. Ware die Studie darauf angelegt gewesen, die Wirkung des Milieus zu
untersuchen, so hatte man von einer bestimmten Form einer "Milieutherapie"
sprechen konnen. Der Begriff ist neu - das Phanomen als solches so alt wie die
Geschichte der institutionellen Psychiatrie.
Zwar waren es primar humanitare Uberlegungen, die Pinel veranlaBten, ausgangs
des 18. lahrhunderts die psychisch Kranken von den Ketten zu befreien; der Effekt war
aber eine positive Veranderung des Milieus, in dem jene lebten. Zwar handelten die
Begriinder des "Moral Treatment" primar aus ethisch-religiosen Uberzeugungen; mit
"Retreat" (William Tuke), "No-Restraint-System" (John Conolly) oder "Open
Door-Policy" (Dorothee Dix) veranderten sie jedoch entscheidend das Behandlungs
milieu. Zwar war Hermann Simons Ansatz der Arbeitstherapie vorwiegend auf die
Aktivierung der Kranken ausgerichtet; er bewirkte aber zugleich, daB ihr Zusammen
leben und damit ihr Milieu vollig umgestaltet wurde. Zwar waren die Psycho
analytiker Ernst Simmer in Berlin, Karl und William Menninger in Topeka (USA),
Harry S. Sullivan in Baltimore (USA) vor allem daran interessiert, ihre stationaren
XII Vorwort
Patienten in einer Umgebung zu behandeln, die dem psychoanalytischen Behand
lungsmodell entsprach; sie schufen damit indes ein therapeutisches Milieu, das ihre
Zielsetzungen wesentlich unterstiitzte. Noch viele Beispiele lieBen sich aus der
Psychiatriegeschichte der vergangenen 200 Jahre anfiigen (Domer; Foudraine;
Hilpert; Kruger), um zu bestiitigen, wie tief die Wurzeln der Milieutherapie reichen.
Die bewuBte Auseinandersetzung mit dem Krankenhausmilieu als therapeutische
EinfluBgroBe ist jedoch relativ neueren Datums. Neben den tiefenpsychologischen und
lerntheoretischen sind es vor allem sozialpsychologische Beitriige, die die Optik
veriindert haben. 1m Bereich der Sozialpsychiatrie hat bekanntlich die Therapeutische
Gemeinschaft vorerst im angelsiichsischen, dann im kontinentaleuropiiischen Raum
viel Beachtung gefunden. Ihre Geschichte ist schon mehrfach aufgezeichnet worden
(vgl. etwa Hilpert; Kruger), so daB ich sie hier nicht zu wiederholen brauche. Ohne
Zweifel hat die Bewegung der Therapeutischen Gemeinschaft entscheidend dazu
beigetragen, das Krankenhausmilieu als gewichtigen therapeutischen Faktor zu
erkennen. In der bis dahin stark am Modell der somatischen Medizin orientierten
Psychiatrie waren so wichtige Einfliisse wie das Verhalten der Pflegenden, die
Gestaltung des Tagesablaufs, die Art der U nterbringung etc. schlicht ignoriert worden
- ja nicht einmal ihre negativen Auswirkungen (Hospitalismus) hatten Beachtung
gefunden. Als es schlieBlich zur zielgerichteten Gestaltung des Therapeutischen
Milieus kam, blieb die Therapeutische Gemeinschaft nicht lange der einzige Versuch
dazu. Soziotherapeutische und lerntheoretische Ansiitze, vor allem im Bereich der
Rehabilitation, folgten etwa I Jahrzehnt spiiter. Indirekt trug auch eine andere
Bewegung dazu bei, die vor allem auf die negativen Konsequenzen der stationiiren
Behandlung (meist als Hospitalismus bezeichnet) aufmerksam machte und dement
sprechend alternative Versorgungsmodelle (mit Betonung der teilstationiiren oder
ambulanten Patientenbetreuung) entwickelte. Unter dem Schlagwort "Anti
psychiatrie" wurde sogar angestrebt, die psychiatrischen Kliniken insgesamt abzu
schaffen. Basaglias "negierte Institution" ist in Italien bekanntlich in einem neuen
Psychiatriegesetzt verankert worden, wonach jede psychiatrische Hospitalisation als
untherapeutisch vermieden werden muB. Die jahrzehntelange Duldung mangelhafter
Milieugestaltung hat also schlieBlich zur Vo rstellung gefiihrt, ein heilsames Kranken
hausmilieu sei nicht konzipierbar.
Dieser negativen Interpretation des Behandlungsmilieus steht eine positivere
gegeniiber, die in den letzten Jahren vermehrt herausgearbeitet wurde. Zum einen
wurden vielerorts - zwar mit gebiihrender Verzogerung gegeniiber der Erneuerung der
somatischen Hospitiiler - neue psychiatrische Krankenhiiuser gebaut oder bestehende
bauIich entscheidend verbessert. Nicht selten hat dies auch zu einer Neukonzeption des
Behandlungsmilieus gefiihrt. Die starke Verbreitung von Gruppenverfahren, die sich
bekanntlich intramural mehr durchgesetzt haben als extramural, ist ein Kennzeichen,
die Bereicherung mit soziotherapeutischen Verfahren wie Ergotherapie, Arbeits
therapie, Bewegungstherapie (oft als Gestaltungstherapie zusammengefaBt) ein
anderes. Die klinische Psychotherapie wurde als eigene Disziplin anerkannt, ihre
Ergebnisse wie jene der anderen erwiihnten Verfahren bei zahlreichen fachlichen
Symposien und Kongressen reflektiert. Wir selbst hatten die Moglichkeit, iiber die
Ergebnisse eines Milieusymposiums im deutschsprachigen Raum in Buchform zu
berichten (Heim 1978).
Vorwort XIII
Das vorliegende Buch kniipft an diese friihere Arbeit an. Es ist der Versuch,
theoretisch genauer zu begriinden, in seinem Ablauf wiederzugeben und, soweit
iiberpriifbar, wissenschaftlich zu bestatigen, was ich in 10jahriger Tatigkeit an einem
psychiatrischen Krankenhaus mit meinen Mitarbeitem entwickeln konnte. Wir hatten
uns zunachst vorwiegend am Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft orientiert,
das uns zwar anfanglich nur aus der Literatur bekannt war, dann aber durch gezielte
Auseinandersetzung zunehmend vertrauter wurde. RegelmaBige Kontakte mit
kompetenten Kennem der Materie, allen voran mit den beiden "Griinder-Vatem"
Maxwell Jones und Harry A. Wilmer, vermochten uns ebenso zu ermutigen wie die
freundschaftliche und fachliche Unterstiitzung durch norwegische und deutsche
Kollegen, insbesondere Jad J""rstad und Walter T. Winkler.
Je mehr "unsere" Therapeutische Gemeinschaft dann in die Jahre kam, desto mehr
bescMftigten mich kritische Fragen hinsichtlich ihrer fachlichen Absicherung. Als
junger Chefarzt einer mittelgroBen (400 Betten) Klinik hatte ich Miihe, die thera
peutische Identitat allmahlich zugunsten einer administrativen aufgeben zu miissen.
So war ich auch dafiir dankbar, durch Grundannahmen der Therapeutischen
Gemeinschaft die Klinik als Gesamtes gewissermaBen zu einem "therapeutischen
Instrument" umformen zu konnen. Doch mit der Zeit meldeten sich Zweifel an der
Giiltigkeit der bekannten Grundannahmen. Das Bediirfnis nahm zu, meine eigenen
Vorstellungen zu prazisieren und mit meinen Mitarbeitem auszudiskutieren. Daraus
ergaben sich ein paar Publikationen und einige bescheidene empirische Projekte.
Dann kam, nach 10 Jahren, die schwierige Entscheidung, die bisherige Aufgabe
zugunsten einer anderen, mehr wissenschaftlich ausgerichteten aufzugeben. Ich kam
mir vor wie ein Kapitan, der sich von seinem Schiff absetzt, wenn dieses endlich auf
flottem Kurs ist - ein nicht eben erhebendes Gefiihl. Die Entscheidung sollte dem
Schiff so wie dem Kapitan in der ersten Zeit nach der Trennung noch zu schaffe n
machen. Doch schlieBlich iiberwog die Attraktion meiner vertrauten Heimat, die mich
im Grunde nie losgelassen hatte.
Die ersten angespannten Jahre der neuen Aufgabe lieBen nur wenig Zeit, den
Vorsatz zu verwirklichen, die 10 Jahre "SchloBli"-Tatigkeit in einer Publikation
zusammenzufassen. Die Latenz, scheint mir, zahlt sich nun aber urn so vorteilhafter
aus, als manches aus zeitlicher und geographischer Distanz niichtemer und sachlicher
erwogen werden kann. Auch ist es fiir mich ausgesprochen erfreulich und beruhigend
festzustellen, daB die Psychiatrische Klinik SchloBli noch heute, 7 Jahre spater, im
Sinne des entwickelten Milieukonzeptes weiterarbeitet. Dies ist wesentlich dadurch
bedingt, daB trotz der im Spitalwesen iiblichen hohen Personalrotation die wichtigsten
Kadedeute der Klinik treu blieben. Und es hat sich erwiesen, daB die "therapeutische
Kultur" in der Klinik so tief verwurzelt ist, daB diese - nach voriibergehender
Verunsicherung - unter der neuen Leitung von Frau Dr. med. Christine Daeppen,
arztlichem Direktor (Oberarztin zu meiner Zeit), so schwierige Aufgaben wie die
kurzfristige Ubemahme der vollen Verantwortung fiir eine Versorgungsregion gut
bewaltigen konnte.
Das Anliegen des vorliegenden Buches ist es, das Modell der Therapeutischen
Gemeinschaft, das unserer Arbeit vorerst zugrunde lag, zu iiberwinden und in die
grundsatzlicheren Vorstellungen der Milieutherapie iiberzufiihren. Ich sehe mich da
nur zum kleinsten Teil mit jeden Kritikem einig, die Therapeutische Gemeinschaften
als modisch, kultisch, dogmatisch, rigid, militant, unkritisch, unverantwortlich,