Pratique de la stimulation ovulatoire par les gonadotrophines

173 Pages·2013·4.5 MB·English

by  Jean-Claude Emperaire (auth.)

Jean-Claude Emperaire
Pratique
de la stimulation ovulatoire
par les gonadotrophines
Préface du Pr.Philippe Bouchard
Springer
Pratique de la stimulation ovulatoire
par les gonadotrophines
Springer

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Jean-Claude Emperaire
Pratique
de la stimulation
ovulatoire par
les gonadotrophines
Springer
Jean-Claude Emperaire
Centre FIV
Clinique Jean Villar
33520 BRUGES
ISBN  978-2-8178-0397-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
© Springer- Verlag France, 2013
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Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Mise en page : Nord Compo, Villeneuve d’Ascq
À Cosette,
Pour le temps soustrait par toutes les écritures.
Aux intimités de notre voyage.
Sommaire
Avant-p ropos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Rappel historique : l’évolution des idées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Les gonadotrophines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
La surveillance ou « monitorage » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2. Rappel physiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Le couple antéhypophyse- follicule ovarien . . . . . . . . . . . . . . . . 23
L’hormone folliculo- stimulante (FSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
L’hormone lutéinisante (LH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
L’hormone chorionique gonadotrope
(HCG, ou hCG : human Chorionic Gonadotropin) . . . . . . . . . 37
3. Quelle gonadotrophine ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
La FSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
La LH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
L’HCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4. Les préalables à la stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
La recherche d’autres facteurs d’hypofertilité . . . . . . . . . . . . . . 49
L’évaluation du statut de la patiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
L’évaluation du statut de l’ovaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5. La surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
La surveillance hormonale (ou fonctionnelle) . . . . . . . . . . . . . . 57
La surveillance échographique (ou morphologique) . . . . . . . . 58
Monitorer après HCG ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
8 Pratique de la stimulation ovulatoire par les gonadotrophines
6. Déclencher l’ovulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Le processus ovulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Le déclenchement spontané de l’ovulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Le déclenchement thérapeutique de l’ovulation . . . . . . . . . . . . 66
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7. Soutenir la phase lutéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Stimulation monofolliculaire à paucifolliculaire . . . . . . . . . . . . 78
Stimulation multifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8. Prévenir les complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Les grossesses multiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) . . . . . . . . . 87
9. La stimulation ovulatoire classique :
mono- , bi- ou paucifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
L’objectif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Les moyens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
10. Stimuler la femme ovulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
La stimulation monofolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
La stimulation bifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
La stimulation paucifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
11. Stimuler la femme anovulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Caractériser l’anovulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Les anovulations hypogonadotropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Les anovulations normogonadotropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12. La stimulation multifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Évolution de la stimulation pour FIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Pratique de la stimulation multifolliculaire . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Les mauvaises réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Avant- propos
La stimulation de l’ovulation par les gonadotrophines fait tôt ou tard partie
intégrante de la prise en charge de la plupart des couples infertiles, du traitement
de première ligne jusqu’à la fécondation in vitro. Si l’hyperstimulation contrôlée
pour FIV demande déjà une certaine expérience, la stimulation monofolliculaire ou
paucifolliculaire devrait pouvoir être assurée par le gynécologue traitant, en qui la
patiente a déjà placé sa confiance. Certes, chaque stimulation ovulatoire comporte
ses risques propres (grossesse multiple et/ou hyperstimulation ovarienne), comme
tout traitement doué d’une réelle efficacité ; cette éventualité, associée à la descrip-
tion de protocoles inutilement compliqués, entraîne une certaine appréhension
chez beaucoup de cliniciens, au point de les faire renoncer à s’y impliquer : la
stimulation de l’ovulation reste pourtant un traitement simple, pour ne pas dire
ordinaire, chez l’immense majorité des patientes. Il n’existe pas d’accréditation
pour qui assure la stimulation de l’ovulation simple, ni d’ailleurs lorsqu’elle est
suivie d’une PMA : il n’en reste pas moins que le clinicien s’engage auprès de la
patiente qui lui fait confiance à un prise en charge de qualité, sinon irréprochable.
Comment apprend-t -on à stimuler l’ovulation ? Généralement « sur le tas »,
quand on n’a pas la chance de bénéficier d’un compagnonnage. Quel bilan, quelle
indication, quelle gonadotrophine, quel protocole, quelle dose de départ ? Une fois
la stimulation débutée, savoir stimuler c’est savoir anticiper : combien d’unités,
combien de temps, quelle réaction ovarienne ? La faculté d’anticipation s’acquiert
avec le temps et l’expérience, mais il faut bien commencer. Le stimulateur débutant
acquiert une pratique d’abord fragile, vite déstabilisée par une réponse inattendue,
sans pouvoir encore distinguer l’imprévu de l’imprévisible. Lorsque cette pratique
devient plus ferme, il faut vivre chaque échec avec la question de savoir si l’on
aurait pu faire mieux en faisant autrement, sans encore oser changer de pratique
pour risquer de se retrouver en territoire inconnu.
Il n’existe pas de conduite basée sur les preuves dans le domaine de la stimulation
ovulatoire. Face à la même situation, il y a – dans une certaine mesure – autant
de manières de conduire la stimulation que de cliniciens ; au sein de la même
équipe, les pratiques diffèrent toujours plus ou moins, malgré tous les efforts de
consensus : les règles de base, car il y en a, sont interprétées selon la personnalité
de chacun.
D’où le recours nécessaire à une pratique fondée sur l’expérience. Le présent
manuel s’appuie sur l’expérience acquise au cours de plus de trente mille cycles de
stimulation classique et en FIV durant les quarante dernières années, et tout parti-
culièrement des mille derniers cycles ayant abouti à une grossesse clinique. Il ne
10 Pratique de la stimulation ovulatoire par les gonadotrophines
prétend en rien résumer la question, d’autres pratiques étant tout aussi légitimes.

C’est pourquoi les conduites à tenir proposées ici ne sont pas exclusives : elles
signifient simplement que, mené de cette manière, le cycle a permis un début de
grossesse ; le même résultat aurait été peut-ê tre obtenu en faisant autrement.
Ce manuel n’a que l’ambition de permettre à tout clinicien qui le souhaite de se
forger sa propre expérience à partir de ces données de base, tout en privilégiant
l’originalité de chaque patiente, et en préservant son propre jugement face à tout
ce qui est régulièrement proposé comme statistiquement certain ou médicalement
correct.
L’essentiel de l’ouvrage étant constitué de données communément admises et de
conduites propres à l’auteur, les références ont été réduites au minimum, en privi-
légiant les articles en français.