Praktische Arrhythmiediagnostik und -therapie: Ein Leitfaden für Studenten und Ärzte in Klinik und Praxis

310 Pages·2001·49.163 MB·German

by  Prof. Dr. med. Michael H. Wehr (auth.)

M. H. WEHR • Praktische Arrhythmiediagnostik und -therapie
H.
MICHAEL WEHR
Praktische
Arrhythmiediagnostik
und -therapie
Ein Leitfaden für Studenten und Ärzte
in Klinik und Praxis
MIT 219 ABBILDUNGEN UND 49 TABELLEN
fli)
STEINKOPFF
Prof. Dr. med. MICHAEL H. WEHR
Chefarzt der Klinik für Kardiologie und Angiologie
Augusta -Kranken-Anstalt
Bergstraße 26, 44791 Bochum
ISBN 978-3-642-63315-7 ISBN 978-3-642-57627-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-57627-0
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
Ursprünglich erschienen bei Steinkopff-Verlag Darmstadt 2001
Softcover reprint ofthe hardcover Ist edition 2001
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MEINEN LEHRERN
H. KAFFARNIK G. A. MARTINI A. HARDEWIG
H.J.J. WELLENS W. HAGER
Vorwort
"Das Leben beginnt mit dem ersten Herzschlag
und geht mit dem letzten zu Ende"
(Aristoteles)
Das vorliegende Buch basiert auf Erfahrungen aus einer mehr
jährigen Unterrichtstätigkeit auf dem Gebiet der Elektrokardio
graphie, stimuliert durch einen von der Deutschen Forschungs
gemeinschaft unterstützten Aufenthalt im Akademischen Kran
kenhaus in Maastricht/Niederlande bei Prof. Dr. H. J. J. Wellens
und Prof. Dr. P. Brugada, auf den auch einige Abbildungen
zurückgehen.
Es versucht neben der Vermittlung altbekannter elektrokar
diographischer Fakten (auch auf kinderkardiologischem Gebiet)
die neuen, in den letzten 30 Jahren mittels neuer Techniken er
arbeiteten Ergebnisse rhythmologischer Forschung darzustellen
und in der Synthese von alt und neu das Verständnis für kar
diale Arrhythmien zu erleichtern.
Vorläufer war der in zwei Auflagen (1988, 1994) im Gustav
Fischer Verlag erschienene und weit verbreitete Band "Prakti
sche Elektrokardiografie und Elektrophysiologie des Herzens",
der jetzt durch relevante moderne Therapieoptionen als Resul
tat jüngerer kardiologischer Forschungsergebnisse erweitert
wurde.
Zu großem Dank bin ich Herrn Prof. Dr. A. A. Schmaltz für
den kinderkardiologischen Beitrag, Herrn Axel Dupke, Zentra
les Fotolaboratorium des Klinikum Lahnberge der Philipps-Uni
versität Marburg, für die ausgezeichneten graphischen Arbeiten
und Frau I. Scharein, Fotolabor der Medizinischen Klinik und
Poliklinik der Universität (GHS) Essen, für die hervorragenden
Fotoarbeiten verpflichtet.
Ich hoffe, dass das Buch bei Studierenden und Kollegen aus
Klinik und Praxis eine gerne angenommene Hilfe auf dem
Gebiet der kardialen Rhythmologie sein wird.
Bochum, im Frühjahr 2001 MICHAEL H. WEHR
Inhaltsverzeichnis
• 1 Einleitung ........................... .
Anatomische Grundlagen ................ . 3
• 2
2.1 Das spezialisierte Erregungsleitungssystem ....... . 3
2.2 Das vegetative (autonome) Nervensystem
des Herzens ........................... . 7
Elektrophysiologische Grundlagen ......... . 9
• 3
3.1 Das Membranpotenzial .................... . 9
3.2 Das Aktionspotenzial ..................... . 10
3.3 Die elektrische Refraktärzeit ................. . 14
3.4 Die elektrische Leitfähigkeit ................. . 16
3.5 Die elektrische Erregungsausbreitung ........... . 16
3.6 Der Einfluss des vegetativen Nervensystems ...... . 17
Diagnostische Grundlagen ............... . 19
• 4
4.1 Das Elektrokardiogramm ................... . 19
4.2 Auswertung des Elektrokardiogramms .......... . 27
4.2.1 Der Rhythmus .......................... . 27
4.2.2 Die Herzfrequenz ........................ . 29
4.2.3 Der Lagetyp ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.2.4 Die Zeitenanalyse ........................ . 34
4.2.5 Die Formanalyse ........................ . 36
4.2.6 Der Rechtsschenkelblock ................... . 39
4.2.7 Der Linksschenkelblock .................... . 43
4.2.8 Der bifaszikuläre Block .................... . 47
4.2.9 Vergrößerung der Herzkammern .............. . 49
4.2.10 Myokardiale(r) Ischämie/Infarkt ............... . 56
4.2.11 Akuter Myokardinfarkt und neu aufgetretene
Schenkel blockierung ...................... . 69
4.2.12 Der ST -T- Komplex ....................... . 70
4.2.13 Die T-Welle ........................... . 73
4.2.14 Elektrolytstörungen ...................... . 73
x •
Inhaltsverzeichnis
4.3 Das Langzeitelektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.4 Das Belastungselektrokardiogramm ............. 79
4.5 Das Summationselektrokardiogramm ............ 83
4.6 Intrakardiale EKG-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.6.1 Programmierte elektrische Stimulation ........... 87
4.6.2 Elektrophysiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . 92
4.7 Neue nichtinvasive diagnostische Verfahren . . . . . . . . 92
4.7.1 Herzfrequenzvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
4.7.2 Baroreflexsensitivität....................... 94
4.8 Arrhythmiemechanismen ... . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
• 5 Therapeutische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.1 Pharmakotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
5.1.1 Klassifizierung der Antiarrhythmika ............. 103
5.1.2 Digitalis............................... 119
5.2 Elektrische Therapie ....................... 121
5.2.1 Antibradykarde Schrittmacherstimulation ......... 121
5.2.2 Überwachung von Patienten
mit permanentem Herzschrittmacher . . . . . . . . . . . . 126
5.2.3 Neue Indikationen zur permanenten
Schrittmacherstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
5.2.4 Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (lCD) ...... 135
5.2.5 Hochfrequenzkatheterablation . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5.3 Chirurgische Therapie ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
• 6 Diagnostik und Therapie
von Herzrhythmusstörungen 145
6.1 Normaler Sinusrhythmus ................... . 145
6.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen ............ . 147
6.2.1 Sinusbradykardie ........................ . 148
6.2.2 Sinusknotenstillstand ..................... . 149
6.2.3 Sinuatriale Blockierungen .................. . 149
6.2.4 AV-Leitungsstörungen ..................... . 150
6.2.5 Absolute Kammerarrhythmie
bei Vorhofflimmern/-flattern ................. . 159
6.2.6 AV-Dissoziation ......................... . 159
6.2.7 Therapie bradykarder Herzrhythmusstörungen ..... . 161
6.2.8 Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom (MAS-Syndrom) .. . 161
6.2.9 Sinusknotensyndrom ...................... . 163
6.2.10 Karotissinussyndrom ...................... . 167
6.2.11 Schrittmachersyndrom .................... . 167
6.3 Tachykarde Herzrhythmusstörungen ............ . 168
6.3.1 Sinustachykardie ........................ . 168
6.3.2 Vorhofflattern .......................... . 169
6.3.3 Vorhofflimmern ......................... . 175
Inhaltsverzeichnis • XI
6.3.4 Vorhoftachykardie ........................ 186
6.3.5 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNT) . . . . . . . . . . . 188
6.3.6 AV-junktionale-Reentry-Tachykardie (AVJT) ........ 193
6.3.7 Tachykardien bei speziellen Syndromen .......... 204
6.3.8 Ventrikuläre Tachykardie .................... 223
6.3.9 Extrasystolie............................ 235
6.4 Therapie von Herzrhythmusstörungen
in der akuten Infarktphase .................. 243
6.5 Plötzlicher Herztod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
6.5.1 Medikamentöse Primärprävention
des plötzlichen Herztodes ................... 247
6.5.2 Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes . . . . . . 253
6.5.3 Praktisches Vorgehen bei Hochrisikopatienten ...... 255
6.6 Das EKG bei Digitalisintoxikation . . . . . . . . . . . . . . . 256
6.7 Das EKG bei einer akute lungenembolie . . . . . . . . . . 261
EKG im Kindes- und Jugendalter
• 7 A. A. SCHMALTZ ...................... 263
7.1 Zeit- und Amplitudennormalwerte . . . . . . . . . . . . . . 263
7.2 Hypertrophiekriterien ...................... 263
7.3 EKG bei Herzfehlern .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
7.4 langzeit-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
• 8
• Anhang................................... 293
Anhang 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Anhang 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Anhang 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Anhang 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Anhang 5 ............................; . . . . . . . 299
Anhang 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
• Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
KAPITEL~
Einleitung
Die Diagnostik, Therapie und prognostische Beurteilung kardialer Arrhyth
mien stellt auch heute noch gelegentlich ein schwieriges Problem dar. Im
diagnostischen Bereich erfuhr die klassische Elektrokardiographie in den
letzten Jahren eine Erweiterung durch die 24-Stunden-Langzeitelektrokar
diographie (Holter-Monitoring), die programmierte elektrische Stimulation
des Herzens (1967 in die klinische Kardiologie eingeführt) und die Signal
mittlungstechnik hochfrequenter kardialer, von der Körperoberfläche abge
leiteter Potenziale. Im therapeutischen Bereich stehen heute neben neuen
Antiarrhythmika, die antitachykarden Schrittmachersysteme (inklusive der
implantierbaren Cardioverter/Defibrillatoren), die antiarrhythmische Herz
chirurgie und die Ablation des His-Bündels, akzessorischer atrioventrikulä
rer Bahnen und arrhythmogener Foci in beiden Herzkammern zur Verfü
gung.
Die Kenntnis des Mechanismus der zu behandelnden Arrhythmie ist
von entscheidender Bedeutung für den einzuschlagenden therapeutischen
Weg, der sich immer an der klinischen Symptomatik und an der prognosti
schen Bedeutung der Herzrhythmusstörung orientieren muss.
Anatomische Grundlagen
Das spezialisierte Erregungsleitungssystem
Alle Zellen des Herzmuskels haben die Fähigkeit, einen elektrischen Impuls
an die benachbarte Zelle weiterzugeben (Eigenschaft der elektrischen Lei
tungsfähigkeit). In einigen Zellen ist diese Fähigkeit besonders hoch ent
wickelt (spezialisierte Zellen). Die Spezialisierung drückt sich einmal in
der Fähigkeit aus, den elektrischen Impuls sehr schnell weiterzuleiten, zum
anderen haben einige dieser spezialisierten Zellen die Fähigkeit, den elek
trischen Impuls zu bilden (Eigenschaft der Automatizität). Alle so speziali
sierten Herzmuskelzellen sind in so genannten Knoten oder Bahnen ange
ordnet, welche als spezialisiertes Erregungsleitungssystem des Herzens be
zeichnet werden [10]. Die spezialisierten Zellen verfügen in besonderem
Maße über Glykogenreserven und über Enzyme für die anaerobe Glykolyse.
Ihre kontraktile Potenz ist dagegen geringer ausgebildet.
Das spezialisierte Erregungsleitungssystem besteht aus:
• Sinusknoten,
• Atrioventrikularknoten (AV-Knoten),
• His-Bündel,
• rechter Tawara-Schenkel,
• linker Tawara-Schenkel mit
anterior-superiorem Faszikel und
posterior-inferiorem Faszikel,
• Purkinje-Fasernetz (Auft eilung des
rechten Tawara-Schenkels und der linken
Tawara-Faszikel im Arbeitsmyokard).
• Der Sinusknoten ist beim Erwachsenen eine 10-20 mm lange, etwa 5 mm
breite und 1 mm dicke, spindeiförmige Struktur. Sie liegt subepikardial in
der Gegend der Einmündung der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof
nahe der Basis des rechten Herzohres und besteht aus verschiedenen Zell
typen: die P-Zellen bilden das so genannte primäre Schrittmacherzentrum
des Herzens und sind von den mehr peripherer gelegenen A-Zellen umge
ben (Abb. 2.1) [174].