Practical Trends in Anesthesia and Intensive Care 2019

225 Pages·2020·3.44 MB·English

by  Davide Chiumello

Practical Trends in
Anesthesia and
Intensive Care 2019
Davide Chiumello
Editor
123
Practical Trends in Anesthesia
and Intensive Care 2019
Davide Chiumello
Editor
Practical Trends in
Anesthesia and Intensive
Care 2019
Editor
Davide Chiumello
San Paolo Hospital, Intensive Therapy Department
University of Milan
Milan
Italy
ISBN 978-3-030-43872-2 ISBN 978-3-030-43873-9 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-030-43873-9
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Contents
1 The Role of the Heart in Weaning Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Fabio Guarracino and Giulia Brizzi
1.1 Weaning as an Intense Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 The Diagnosis of Weaning Failure of Cardiovascular Origin . . . . . . 3
1.3 Transthoracic Echocardiography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 MDR Infections in the ICU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Enrico Tagliaferri, Francesco Menichetti, and Gianni Biancofiore
2.1 Infections and Resistance: The Problem Dimension . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Infections and Resistance: Definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 MDR Gram Positive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.1 MRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.2 Potential Role for the New Antibiotics . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.3 VRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 MDR Gram Negative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.1 ESBL-Producing Enterobacteriaceae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.2 AmpC-Producing Enterobacteriaceae . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.4.3 XDR P. aeruginosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4.4 XDR A. baumannii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.5 KPC-Producing K. pneumoniae and Other
Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (CRE) . . . . . 19
2.5 Empiric Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.6 Duration of Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.7 Role of Additional Therapies in Gram-Negative
MDR/XDR Bacteria Septic Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.8 Prevention and Control of MDR Infections in the ICU . . . . . . . . . . . 22
2.9 Antimicrobial Stewardship . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3 The Diaphragmatic Dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Paolo Formenti, Valentina De Giorgis, and Davide Chiumello
3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
v
vi Contents
3.2 The Diaphragm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3 Anatomy and Respiratory Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.4 Diaphragmatic Dysfunction and Fatigue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4.1 Diaphragmatic Dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5 Invasive Evaluation of Diaphragmatic Function . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6 Noninvasive Evaluation of Diaphragmatic Function:
The Ultrasound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.7 Diaphragmatic Displacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.7.1 Limits of the Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.8 Thickness and Thickening Fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.9 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4 Neuromuscular Blocking Agents: Review on Agents
(NMBA and Antagonists) and Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Beatrice Penzo, Laura Petrò, and Andrea DeGasperi
4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2 Neuromuscular Blocking Agents (NMBAs):
The Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.2.1 Neuromuscular Junction and Basic
Physiology of Neurotransmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.3 Depolarizing Neuromuscular Blocking Agents:
Succinylcholine (SCh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.3.1 Side Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4 Nondepolarizing Neuromuscular Blocking
Agents (NDNMBAs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.4.1 Aminosteroidal NDNMBAs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.4.2 Benzylisoquinoline Derivatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.5 Monitoring Neuromuscular Function
in Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.5.1 Train of Four (TOF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.5.2 Post-Tetanic Twitch Count (PTC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.5.3 Double-Burst Stimulation (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.6 Neuromuscular Blockade Antagonization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.6.1 Acetylcholinesterase Inhibitors (ACEIs) . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.6.2 Sugammadex (SUG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.7 Future Perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5 Extracorporeal Circulation in Acute Respiratory Failure:
High Flow Versus Low Flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Alessio Caccioppola, Valentina Galanti, Sara Froio, Silvia Coppola,
and Davide Chiumello
5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2 General Principles of Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.3 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Contents vii
5.4 Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5.4.1 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). . . . . . . . . 67
5.4.2 Extracorporeal CO Removal (ECCOR) . . . . . . . . . . . . . . . 68
2 2
5.5 Indications and Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.6 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.7 Managing Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.7.1 Ventilation During Extracorporeal Circulation . . . . . . . . . . . 74
5.7.2 Anticoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.7.3 Pharmacokinetic Implications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.7.4 Weaning from Extracorporeal Circulation . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.7.5 Economic Impact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.7.6 Ethical Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.7.7 Selected Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.8 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6 Acute Asthma Exacerbations in Children:
From Emergency Room to Intensive Care Unit Management . . . . . . . 83
Fabrizio Racca and Luigi Montagnini
6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2 Pathophysiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1 Asthma Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.2 Exacerbations Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3 Emergency Department Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.4 Intensive Care Unit Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.4.1 Primary Preintubation Therapies in PICU . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.4.2 Noninvasive Positive Pressure Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.4.3 The Decision to Intubate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
6.4.4 Supportive Measures During Invasive Ventilation . . . . . . . . . 94
6.4.5 Invasive Mechanical Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6.4.6 Adjunctive Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
6.5 Weaning from Mechanical Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
6.5.1 Criteria for Discharge from the PICU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7 An Update on the Nonoperating Room Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Edoardo De Robertis, Michela Neri, and Rachele Simonte
7.1 Introduction and Historical/Cultural Contest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.2 Definition of Analgesia and Procedural Sedation . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.3 Risks of NORA/PSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.4 Patients Who Strictly Require an Anesthetic Assessment
and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.5 Minimum Monitoring Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.6 Setting Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.7 General Minimum Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
viii Contents
7.8 Postprocedural Assistance and Discharge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.9 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8 Pediatric Airway Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Giovanna Chidini and Monsellato Stefania
8.1 Peculiar Anatomic and Physiologic Characteristics
in Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.2 Approach to Intubation in Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.3 Pediatric Airway Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.4 Equipment and Materials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.5 Anesthesiologic Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
8.5.1 Planned Difficult Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
8.6 Elective Fiberoptic-Guided Intubation and the Use
of Supraglottic Airway Devices (SGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.7 Unpredicted Difficult Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
8.8 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9 Goal-Directed Fluid Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Marta Iaconi, Chiara Manganelli, Fernando Piscioneri,
and Luigi Tritapepe
9.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.2 Rationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.3 Global Post-operative Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.4 Renal Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.5 Infectious Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.6 Gastrointestinal Complication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.7 Cardiovascular Complication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.8 Application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.9 GDFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.10 Protocols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10 Management of Acute Ischemic Stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Luciana Mascia, Iacopo Battaglini, and Anna Teresa Mazzeo
10.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
10.2 Ischemic Cerebral Stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.2.1 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.2.2 Initial Management, Clinical Assessment,
and Monitoring of the Acute Stroke Patient . . . . . . . . . . . . 145
10.2.3 Assessment of Vital Functions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
10.2.4 Basic Diagnostic Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.2.5 Airway Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.2.6 Management of Changes in Body Temperature . . . . . . . . . 147
10.2.7 Cardiovascular Monitoring and Blood
Pressure Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Contents ix
10.2.8 Neuroimaging in the Acute Phase of Stroke . . . . . . . . . . . . 148
10.2.9 Treatment Strategies in Acute Ischemic Stroke . . . . . . . . . 149
10.3 Intravenous Thrombolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
10.4 Endovascular Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10.5 Choice of the Therapeutic Strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
10.6 Complications and Potential Critical Events in the Setting
of Reperfusion Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
10.7 Potential Critical Events During Intravenous Thrombolysis . . . . . . 152
10.7.1 Brain Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.7.2 Systemic Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.7.3 Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
10.8 Potential Critical Events During Endovascular Treatment . . . . . . . 154
10.8.1 Interhospital Transfers, “Drip and Ship” . . . . . . . . . . . . . . 154
10.8.2 Blood Pressure Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.8.3 Choice of Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.8.4 Extubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
10.8.5 Complications of Endovascular Treatment . . . . . . . . . . . . . 156
10.9 Intensive-Care Management of Acute Stroke Patients . . . . . . . . . . . 157
10.9.1 Cerebral Edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
10.9.2 Decompressive Craniectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
10.9.3 Glycemic State Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.9.4 Start of Antiplatelet Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.9.5 Deep Vein Thrombosis Prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.9.6 Initiation of Anticoagulation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.9.7 Tracheostomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.9.8 Dysphagia Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.9.9 Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
11 Delirium: From the Operating Room to the ICU . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Jacopo Tramarin, Giuseppe Accurso, Marinella Puglisi,
and Cesare Gregoretti
11.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.3 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.4 Pathophysiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.5 Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.6 Identification of Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
11.7 Postoperative Delirium Risk Prediction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.8 Delirium Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.9 Pharmacologic Prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.10 Nonpharmacological Measures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.10.1 Mobilization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.10.2 Sleep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.10.3 Perioperative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.10.4 Sedation Bundles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
x Contents
11.11 Delirium Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.12 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
12 Preoperative Evaluation of the Patient Candidate
for Major Abdominal Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Angelo Gratarola and Carlotta Fontaneto
12.1 Cardiovascular Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
12.1.1 Presence of Active Cardiac Pathologies . . . . . . . . . . . . . . . 180
12.1.2 Cardiovascular Risk Depending on the Type
of Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
12.1.3 Factors In Patient-Related Cardiac Risk . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.1.4 Functional Capacity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.2 Respiratory Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.3 Renal Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
12.4 Hemorragic Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
12.4.1 PONV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
13 Monitoring the Depth of Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Franco Cavaliere and Carlo Cavaliere
13.1 Awareness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
13.2 EEG and Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
13.3 EEG Recording and Processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
13.4 Commercially Available Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
13.5 Auditory Evoked Potential Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
13.6 Indications to Monitoring the Anesthesia Depth . . . . . . . . . . . . . . . 201
13.7 Use in Critically Ill Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
13.8 Evaluation of Antinociception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
13.9 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
14 How Do I Prepare Myself and My Staff
for a Difficult Airway? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Massimiliano Sorbello, Ida Di Giacinto, and Rita Cataldo
14.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
14.2 What Makes an Airway Difficult? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
14.3 Direct or Indirect Laryngoscopy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
14.4 Face Mask Ventilation and Supraglottic Airway Devices . . . . . . . . 211
14.5 Spontaneous Breathing Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
14.6 Extubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
14.7 Cricothyrotomy and (Emergency) Front
of Neck Access (eFONA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
14.8 The New Challenge: Non-technical Skills . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
14.9 Airway Management as a Continuum of Care . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217