Por el ligamento sub-pubiano o ligamento inferior de la sínfisis pubiana, arco este ligamento una

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624 MANUEL SERES
La hoja inferior dela aponeurosis media del periné se encuen
tra constituida, pues, de delante hacia atrás: 1.0 Por el ligamento
sub-pubiano o ligamento inferior de la sínfisis pubiana, arco fibroso
que redondea por abajo el ángulo que limitan las ramas isquio-pubia
nas. 2.° Por el ligamento transverso de la pelvis deHenle; forma
este ligamento una cuerda transversal tendida entre las ramas isquio
1
2.
3
r
Figura 354
Piso mediodelperiné
1. inserción delosrectosabdominales.-2. Caraanterior delasínfisis pubiana.-3. Li
gamentoarqueadosub-pubiano.-4. Venadorsalprofunda.-5. Ligamento transversodela
pelvis.- 6. Uretra.-7. Músculotransversoprofundo delperiné.
pubianas. Por sus extremos seinserta en una cresta ósea de la rama
isquio-pubiana. Los bordes anterioryposterior son ligeramente cóncavos.
3.° Detrásdel ligamento transverso, tiene todos los caracteres de una
lámina aponeurótica, cuyo borde posterior termina fusionándose con el
núcleo fibroso del periné; comoen dicho sitio termina la aponeurosis peri
neal superficial secreía que ambas secontinuaban entre sí. Contralacara
inferior deesta aponeurosis seencuentra aplicado, en la línea media, el
bulbo uretral; éste se fusiona ligeramente con dicha hoja aponeurótica.
Por esta razón seconoceaestazona aponeurótica con el nombredeliga
mentodel bulbo (fig.354).
Entreel ligamento arqueadosub-pubiano y el ligamentotransverso de
la pelvissedelimitaun orificio, atravesado en el centro por la vena dor
sal profunda del pene ya loslados por el pedículo vascular pudendo in
OPERATORIA UROLÓGICA 625
terno.En ocasiones,este pedículoatraviesa el bordeanteriordel ligamento
transverso y,a veces, el posterior del ligamentosub-pubiano.
Inmediatamentedetrás del bordeposterior del ligamento transverso
se
encuentra unorificioque dapaso ala uretra. Esta relación puede explicar
/
II
E
II
Figura355
Disposición de los esfíntheoremsbrleiso(se(geúnnpKuanltiesacdhoer))y estriado (rayado) en el
f4PínteE1Pr.srlfóiLíssnoottaseetrneaes.lsfaítnriutaerdreeotsraevnpierslotosvtséárdttieiccpae.erdfe3i.l:la1E.psrfóEínssttfaeítnrateeyrstluriirsaeodtraoaneminveemlladbcreaalnrcaouseaal.nl—otedBrei.olraCvdaevejiidlgaaadp.-rv2óe.sstiacEtaasl..
liunlrofeetOdrIfIfall.olrmadCevemoeljrabitgerpaasrn.ódo—sastdaaB.ota.s.—aCdDoir.fteeraCenontrietveselaaldnteuivrleaalsbddaeselevladéreztoilcaneapdreeóssfltiaantptaer.óri—satnaCtaa:.—AC.Eo.rCteoCratoenritaveenlaivdneeilvledalepldcaeurtelea
ciertas roturas uretrales, por compresión contra el borde posterior del
ligamento transverso.
diaLseosrelfilgeajmanenptoorsecnocmimpaondeenltaesudreetrlaa,heonjaelinmfoermioerntdoedleaatarpaovneesuarrolas,ishamceia
41
MANUEL SERES
626
el periné, constituyendo la hoja isquio-bulbar de Farabeuf;esta hoja
esmás manifiesta en la caraposteriorde la uretra.
Lahoja superior de la aponeurosis media del periné es mucho
más delgada que la inferior yen ningún sitio se condensaen forma de
ligamento.
Por susituación respecto al conducto uretral puede dividirse en dos
porciones oláminas,una pre-uretralyotra retro-uretral. La primeracubre
los lados el pedículo pudendo interno yen la línea media las fibras'
amuscularespre-uretrales; por su cara superior se confunde con la hoja
inferior de la aponeurosisdel músculo elevador del ano: Lasegunda, me
condensada que la primera, tapiza también alos lados elpedículo pu
nos
dendo interno y en lalínea media las fibras musculares retro-uretrales del
profundo.
transverso
El bordeposterior deesta hoja se confunde también, al igualque en
la hoja inferior, conel centro perineal, sin continuarsecon la aponeurosis
deDenonvilliers. En el momentode ser atravesada por la uretra serefleja
hacia la próstata, encima de dicho conducto,constituyendo lkhojaisquio
prostdticadeFarabeuf. Esta esmás condensada en la cara anterior de
la uretra.
2.° Fibras musculares.— Incluídaséstas entre las dos hojasdela
aponeurosis perinealmedia, formaban el transverso profundo del periné o
agrupándose
músculo de Guthrie, de losantiguos anatómicos. Sus fibras,
al rededor del conducto uro-genital, se pueden descomponer en tres
músculos: 1.0 Elmúsculo esfínter externo de la uretra; 2.° El músculo
transverso profundo; y3•0 El transverso pre-uretral. Unas fibras obran
como constrictorasrespecto ala uretra y las otras como dilatadoras.
El esfínter estriado de la uretra no pertenece exclusivamente al
piso medio del periné, sino que, extendiéndose encima de la uretra
membranosa primero, se aplica después contra la cara anterior de la
próstata. Por susituación, puede descomponerse, pues, entres porciones:
porción superior, que hemos descrito en el capítulo de «Anatomía
una
quirúrgicade la próstata» (pág. 520), una porción media omembranosa
que rodea en formade anillo ala uretra membranosa inmediata a la prós
tpaetarinyeaulnamteedricae.raEpsotraciópnorciniócnluirdoadeeantrceolmaspldeotasmhenotjeasadelaslaglaápnodnueluarsosdies
respectivamente,
Cooperode Mery. Por sus relaciones se les conoce,
con los nombres de porciones prostática, membranosa yCowperianadel
esfínterexterno.
Laporción deesfínter estriadoincluidaentre las doshojasde laaponeu
OPERATORIA UROLÓGICA 627
rosis perineal media, la únicaque describiremos en este momento, se en
cuentra constituida, pues, por dosclases defibras: unas fibras profundas,
circulares, peri-uretrales, yotras superficiales que, naciendo al rededor
dela uretra, sedirigenunas hacia delante para fijarse en el pubis yotras
hacia atrás, insertándose en el centro perineal. Mediante estas inserciones,
el esfínter uretral tomapuntos deapoyopara sucontracción (fig.357-2y3).
J R "
Figura 356
Losesfínteres analyuro-genital con el músculorecto-uretral
Elmúsculo transverso profundo, situado por detrás del conducto
uretral,estáconstituido por una cinta defibrasmusculares que por susex
tremos se inserta en las tuberculosidades isquiáticas. En el centro toma
inserción enel núcleo fibroso del periné, por detrás,y en el esfínter es
triado dela uretra, por delante (fig. 357-4).
Elmúsculo transverso pre-uretral, situado por delante delauretra,
es unmúsculo pálidoque por sus extremos se inserta en las dos ramas
pubianas.
En suparte media algunas de sus fibras se continúancon el esfínter
uyetral.
Estas fibras son las que algunosautores han conocido 'conelnom
bre de músculo deWilson.(fig. 357-1).
3.° Pedículo vasculo-nervioso.—La arteria y nervio pudendo
internos, así como las venasy linfáticos que les acompanan, caminan apli
cadoscontra la cara interna dela rama isquio-pubiana, entre las dos hojas
de laaponeurosis perineal media. La arteriasuministra,por una parte,va
rias ramas ascendentes que van a distribuirse en laforma siguiente: una
628 MANUEL SERÉS •
de ellas por la próstata, otra por la cara anterior de la vejiga, otra por la
grasa de la cavidad de Retzius, otrapor la cara posterior de la sínfisis
pubiana yotrarama,anostomótica conla obturatriz. Porotra parte,da va
rias ramas descendentesque,después dehaber atravesadola hojainferior
dela aponeurosis perineal media, se distribuyen en la forma que indica
remosmás adelante.
4.« Glándulas de Mery.—Se encuentran situadas también entre,
las dos hojas dela aponeurosis perinealmedia, por detrás de la uretra,
incluidas entre los elementos musculares que constituyen el esfínter
estriadodela uretra. Algunas glándulas aberrantes se encuentran en el
ángulo abierto hacia atrás, que separa el bulbodela aponeurosis perineal
media; a vecesestán incluidasen el espesor de aquél; en ocasiones se
encuentran elespesor deltransverso profundo. Sus conductos excreto
en
longitudque,
res se reúnen en unconducto común de 3ó4 centímetros de
deslizándose primeramente entre el bulbo yel transverso profundoy más
tarde debajo de la mucosauretral, va a desembocar enla paredinferior de
la uretra.
2.- RELACIONES DE LA URETRA PENEANA. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
DEL PENE
El pene, en uncorte transversal,se encuentra constituido: 1.0 Por los
cuerposcavernosos. 2.° Porla uretra esponjosa, y 3•0 Por varias cubier
tas que les envuelvenenconjunto.
1.° Cuerpos cavernosos.—Son en número de dos. En el corte
escopeta.
transversal encuentran adosados como loscanones de una Al
se
unirse entresídelimitanpor sucara dorsal uncanal, llamadocanal supra
cavernoso, por elcual caminala vena dorsal profunda yen sucara infe
rior otro canal más profundo llamado canal infra-cavernoso, ocupado
por la uretra peneana (fig. 359).
Por su extremidad anterior, cada cuerpo cavernoso termina en una
especiedepunta roma que se alojan en la concavidad del glande. Los
dos cuerpos cavernosos permaneceníntimamente sdosados hastanivel de
la sínfisispubiana. En dicho sitio divergen entte sí, siguiendo cada uno
de elloslas ramas isquio-pubianas yterminando en'el centro delasmismas
en unaespecie depunta. Estas extremidades oraíces de los cuerpos ca
vernosos se encuentran sujetasadicho bordeóseo por untejidoconjuntivo
muydenso.
Los cuerpos cavernosos seencuentran sujetos también al borde infe
OPERATORIA UROLÓGICA 629
rior.dela sínfisisy a la aponeurosis perinealmedia por haces conjuntivos
que constituyen el ligamento fibrosodelpene.
La raíz del pene,esdecir, la extremidadposterior de loscuerpos ca
vernosos fusionados, se encuentra sujeta ala cara anterior dela sínfisis
y parte inferior de la líneablanca abdominal, mediante el ligamento sus
pensorio del pene,especie de lámina triangular constituída por fibras
10
o
a
Figura 357
Fibrasmusculares del pisomediodel periné(según Kalischer)
1. Músculo transvers1 pre-uretral.-2. Capa externa del esfínter estriado.-3. Capa
i69sn.etrevMMránnúúadssdccouuesllleooessltufirsíainonntssereverrececrtisosóto-nrcisaoeudnxp.í—eeglrefnlioc.ú.i-ca7lMle.coúosfErcitbusafrldíoonost.to—erar.nId0es.lveaMrnsooúspccoruorltofaudnbodulo—b.o-85.-c.aNvúMecrúnlesoocsuofloibserrocecscoitoopn-euardrienote.raacll.o——n
elásticas. Por suvérticearranca dela línea alba. Por subase vana fijarse
unasfibras en la cara dorsal del pene, yotras, siguiendo sus caraslatera
les, sereúnen en la cara inferior de la uretra, constituyendouna especie
decincha que abraza al pene y marca su ángulo. Finalmente, van a per
derse en eltabique de separación de lasbolsas.
Cada cuerpo cavernoso se encuentra constituido por una cubierta
fibrosa muyresistente, conocida con el nombre de albuginea. De la su
perficieinterna deésta sedesprenden numerosas prolongaciones lamina
res que, al nuirse entre sí, subdividen todo el espacio limitado por la
cubierta fibrosa en unaserie de pequenas cavidades llamadas areolas.
Las cavidades areolarestienen forma muy irregular, comunican todas
entre sí y se encuentran tapizadas interiormente por un-revestimiento de
630 MANUEL SERES'
célulasaplanadas. En diferentessitios delas mismasdesembocanlos rami
llos terminales de las arteriascavernosas y,por otra parte, ellas dan ori
gen a venas; por todas estas razonesdebenserconsideradaslascavidades
areolares cavidadescapilares.
como
Los dos cuerpos cavernosos fusionados se encuentran separados entre
símediante untabique, dependencia dela albugínea,aunque más delgado
que ésta, llamado septum penis.
Estetabique completo; ofre
no es
ceuna serie de hendeduras vertica
les, a través delas cuales las areo
las de un cuerpo cavernoso comu
nicancon las del otro.
2.° Uretra esponjosa. — La
porción esponjosa dela uretra, ani
vel de la porción peneana, tiene la
forma de un cilindro. Se encuentra
alojada en el canal infra-cavernoso.
Eltejido cavernoso que rodea a
dicho conducto es poco abundante
en la pared superior y mucho más
abundante inferior. Por
en su cara
detrásse continúacon el abultamien
Figura358 to bulbar, ya descrito en la uretra
RegionespRearuibneera-lKyoppesnche)ana(según perineal, ypor delanteofreceunaex
1. Meatobalánico. 2. Uretra espon- pansiónllamadaglande.
jcpoeossrad.e-el3lm.oúsCsccuuueelrorppoiosssquccaiaovv-eecrrannvooessronosos.sr-oe4.c-yu6b5..ieRrRtaaafsíe Elglande se encuentra formado
bbeurlobsaird.a-7d.isqTuraiántsivcear.-s9o.prPoufubnisd.o.-8. Tu- por una especie de cúpula, expan
siónhacia el dorso del pene del teji
do esponjosouretral. En la concavidad deestacúpula se encuentran alo
jadas las extremidades anteriores de loscuerpos cavernosos. Ambos ór
ganos están sujetos entre sí medianteun sistema de prolongaciones que
de loscuerpos cavernosos irradian hacia el interior del glande.
Parala formación del glande, el tejido cavernosoperi-uretral sedivide
en dosmitades laterales, un centímetropor detrás del mismo. Las dos mi
tades seseparan primeraentre sí, dejando entre ellas un surco ocupado
por elligamento inferior del*glande; después de un cierto trayecto
lada delante sereflejan hacia arriba yhacia atráspara unirse en el dorso
del pene. Ofrecen, por lotanto, unaporción directa que va hastala punta
del peney una porción refleja. Entre las porciones directa yrefleja se
OPERATORIA UROLÓGICA 631
delimitauna excavación en forma de cúpula,en el interior dela cual pene
tran los extremosde loscuerpos cavernosos.
La porción esponjosa de la uretra se encuentraconstituída en lamisma
forma que loscuerpos cavernososdel pene.
1
Figura 359
Constitución del pene (según Rauber-Kopsch)
Elglandeylauretra esponjosahansidoaislados delaextremidaddelos cuerposcaver
nosas. 1. Corona delglande.-2. Cuerpo del glande.-3. Frenillo.-4. Canal infra-caver
a9noyso10.-5Rya6íc.esCdueerlopsoscucearvpeorsnocsaovserdneorseocsh.oe11izyqu12ie.rdRoa.-m7a.siUsqreutiroa-peusbpioannjaoss.-a1.3-8.. TPuubbeirso.si-
dadisquiática.-14. Músculotransversoprofundo.-15. Bulbouretral.
3.0 Cubiertas del pene.—Los cuerpos cavernosos del peneyel
conducto uretral se encuentran envueltos por un sistema de cubiertas
concéntricas que de la superficie a la profundidad son: 1.°, la piel; 2.°,
una cubierta muscular; 3.°, la cubierta celulosa, y4.°, unacubierta elásti
632 MANUEL SERES.
ca. Estas cubiertas, en la extremidad anterior del pene, se comportan en
forma diferente para constituir el prepucio.
1.0 Lapielse continúa por detrás con la de las bolsasy regiónpu
biana.Por delanteserefleja haciasucara interna, formando una especie
decono hueco que envuelveal glande, llamado prepucio. Por lo tanto, a
nivel de este sitio la cubierta
cutánea ofrece unaporción di
recta yunaporciónreffeja,que
se fija en la basedel glande.
Esta cubre la superficie del
glande yofrece unaspectomu
coso, al igual que la superficie
deéste. En el sitio en donde
secontinúa la porción directa
con la refleja se forma el ori
ficio prepucial.
2.° La cubierta muscu
larestá constituida por unsis
tema de fibras musculares li
sas, dartos peneal, que por
detrás se continúa con el dar
tosdelas bolsastesticulares.
Eldartospenealsigueexac
tamente la cara profunda de la
piel y, al llegar a nivel del
orificio prepucial, se refleja
_ también hacia dentro, al igual
Figura
360 que la cubierta cutánea, adel
Constitución anatómica del pene (según
Delbet) gazándosepaulatinamente has
Lauretra esponjosa ybulbarha sido aislada taelcuello del pene.
delcanalinfra-cavernoso. 1y2. Cuerpos caver-
nosos.-3. Bulbouretral.-4. Cuellodel bulbo.— 3.° Lacubierta celulosa
5yd. Raícesdeloscuerposcavernosos.
estáconstituidaporuna capade
tejido celular laxo, intercalada a nivel del prepucio entre las porciones-
directa yrefleja de la túnica muscular. En suespesor circulanlosvasosy
nervios superficiales.
4.° La cubierta elástica contacta directamente con loscuerpos ca
vernosos del pene ycuerpo esponjosodela uretra,formándose unavaina
común llamadafascia penis. En la carainferior dela uretra, a niveldel
rafe cutáneo, une bastante íntimamente la piel con el cuerpo esponjoso.
OPERATORIAUROLÓGICA 633
En la extremidad posterior del pene se continúa con el ligamento
suspensorio ycon la aponeurosis perineal media. Por delante termina
a
nivel de la base del glande, sin entrar en la constitución del prepucio
como las cubiertas anteriores. En dicho sitio se fijaa la vez a la base
delglandey en el fondo desacocircular que forma la mucosa prepucial
al reflejarse encima deaquél.
111—Constitución anatómica
Las paredesdel conduto uretral se encuentran constituidas por tres
cubiertas otúnicas: túnica mucosa, túnicavascularytúnica muscular.
1.0 Túnica mucosa.—Por susuperficie interna limita laluz delcon
ducto. Ofrece múltiplesdetalles estudiados en la conformación interior de
la uretra. Se encuentra constituida: 1.°, por un corion, que por susuper
ficie externa le une a la túnica vascular ypor la interna envíahacia la luz
del conducto una serie de elevaciones opapilas, y2.°, por un epitelio,
dividido en dos capas, una superficial formada por células cilíndricasy
otraprofunda por célulasredondeadas opoliédricas. En las dos extremi
dadesdel conducto el epiteliose modifica para continuarse con el de las
regiones inmediatas.
Prescindiendo delas glándulasque se agrupan al rededordela uretra
prostática, se encuentran, además, en las regiones membranosa y espon
josa, dos categorías deglándulas. Unas glándulas, intra-epiteliales,
no
son más que fondosdesaco del epitelio en forma dededos deguante,cu
yas paredesseencuentran constituídaspor células laminosas y vacuolares
que parecen contener moco. Otras glándulas, extra-epiteliales, rebasan
los límites del epitelio,especialmente anivel de la uretra membranosa,
para alojarse en el corion; en algunos sitios se extienden hasta la capa
vascular. Se las conoce con el nombrede glándulas deLittre. Son glán
dulas acino-tubulosas que se encuentran constituidas por una membrana
propia tapizada interiormentepor una hilera de células cilíndricas muco
sas claras. Por suaspecto yconstitución recuerdan a las glándulas de
2.° Túnica vascular.—Está constituidapor loscuerpos esponjosos
de la uretra, cuyaconstitución y estructura es la misma de los cuerpos
cavernosos(pág. 629).
3•0 Túnica muscular.—Encima ?le la túnica vascular se encuentra
una capa defibrasmusculares lisas dispuesta en dos planos: uno interno
defibraslongitudinales, muy desarrolladoen la región prostática ymenos