Pneumonologie — Pneumonology: Neu Wege der Tuberkulosetherapie

160 Pages·1970·7.127 MB·German

by  H. Iwainsky (auth.), F. Mlczoch (eds.)

Pneumonologie - Pneumonology
Begründet 1903 unter dem Titel "Beiträge zur Klinik der Tuberkulose", herausgegeben
von L. Brauer. Ab Band 7 (1907) "Beiträge zur Klinik der Tuberkulose und spezifischen
Tuberkulose-Forschung". Band 130~ 141 (1965~1970) "Beiträge zur Klinik und Erforschung
der Tuberkulose und der Lungenkrankheiten". Ab Band 107 herausgegeben von E. Gaubatz,
H. W. Knipping, F. Redeker und H. Wurm. Ab Band 126, Heft 4, herausgegeben von E. Gau
batz, E. Haefliger, H. W. Knipping, E. Uehlinger, H. Wurm, ab Band 133 mit W. T. Ulmer. ~
Verlag: Band 1~6 (1906) Würzburg, A. Stuber. Band 7~44 (1907-1920) Würzburg, Curt
Kabitzsch. Ab Band 45 (1920) Berlin, Springer.
Organ der Deutschen Gesellschaft für Tuberkulose und Lungenkrankheiten sowie der
Gesellschaft für Lungen- und Atmungsforschung.
Pneumonologie - Pneumonology bringt Originalarbeiten aUA allen Bereichen der Bron
chial- und Lungenkrankheiten und benachbarter Gebiete. Der Schwerpunkt dieser Arbeiten
liegt in Klinik, Pathophysiologie und Epidemiologie. Bei besonderem Interesse werden
kasuistische Mitteilungen und auf Anforderungen der Redaktion Review-Artikel entgegen
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Professor Dr. E. Gaubatz Professor Dr. F. Trendelenburg
Thorax -Chirurgische Spezialklinik Pneumonologie
Krankenhaus Rohrbach (Robert Koch.Klinik)
D-6900 Heidelberg-Rohrbach Universitätskliniken
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Marvin Kuschner, M. D.
Professor and Chairman Professor Dr. W. T. Ulmer
Department of Pathology Medizinische Abteilung des Silikose
State University of New York Forschungsinstitutes der Bergbau
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Neue Wege der Tuberkulosetherapie
Eine Konferenz über den
gegenwärtigen Stand der Chemotherapie der Tuberkulose
unter spezieller Berücksichtigung von Rifampicin
am 18. April 1970 in Wien
Herausgegeben von F. Mlczoch
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
1970
Die Konferenz wurde mit Unterstützung der Firma
Lepetit, Mailand
durchgeführt
ISBN 978-3-662-23183-8 ISBN 978-3-662-25175-1 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-25175-1
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Copyright © by Springer-Verlag Berlin Heidelherg 1970
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1970.
Vorwort
Die Situation der Tuberkulosetherapie ließ sich bis vor kurzem für die zentral
europäischen Länder mit wenigen Worten umschreiben: die Chemotherapie hat in den
ersten Jahren einen großen Fortschritt gebracht, einen entscheidenden Rückgang der
Mortalität, einen wesentlichen Rückgang der Morbidität, eine bemerkenswerte Ver
schiebung der Erstinfektion und der Durchseuchung. - In den sechziger Jahren kam
es dann zu einem Stillstand, zu einem Einspielen auf einem Niveau, auf das man mit
Stolz hinwies, das aber noch genug unerfreulich war. Dieser Stillstand äußerte sich
etwa in den Schlagzeilen der großen Übersichtsreferate: "Stagnation der Tuberkulose
bekämpfung" (Göttsching), "Halbzeit in der Tuberkulosebekämpfung" (Haefliger).
Hier hat sich nun etwas geändert: Die Entdeckung von neuen, höchst wirksamen,
wenig toxischen, oral anwendbaren Heilmitteln, so Ethambutol und insbesondere
Rifampicin, hat offensichtlich eine neue Situation geschaffen. Mit diesen Mitteln
scheint es zu gelingen, die Stagnation zu überwinden und die zweite Halbzeit des
Kampfes gegen die Tuberkulose mit Aussicht auf neue und bessere Erfolge zu begin
nen. Mit besseren Aussichten, weil jetzt wirksamere Kombinationsmöglichkeiten die
Ersttuberkulose wesentlich sicherer zur Ausheilung bringen (siehe Freerksen im vor
liegenden Tagungsbericht: "Die Einführung des Rifampicin hat die Tuberkulose
therapie auf eine neue Ebene gebracht. Sie wird, richtig angewandt, dazu führen,
daß wir in Zukunft praktisch keine Therapieversager mehr haben. "). - Mit besseren
Aussichten, weil die neue Therapie auch neue Möglichkeiten bietet, chronische Fälle
zu sanieren. Und dies scheint auch für jene spezielle Gruppe von Doppelkranken zu
gelten, für die chronischen Alkoholiker mit Lungentuberkulose, die bisher den "Be
stand" an offener Tuberkulose so gleichmäßig hoch gehalten haben.
Faszinierende Perspektiven, die den Traum von der "Eradikation" der Tuber
kulose in unseren Ländern in greifbare Nähe rücken lassen.
Bei der im April 1970 in Wien abgehaltenen Konferenz wurden die wesentlichen
Gesichtspunkte dieser neuen Situation besprochen.
Die Grundsatzre/erate zeigen die Tiefe der Probleme: über den Ansatzpunkt
der verschiedenen Mittel im Stoffwechsel des Tuberkelbacillus (Iwainsky), über
Stoffwechseluntersuchungen (Hanngren, Füresz). Die Referate über Toxicität (Tren
delenburg), über neue Gesichtspunkte der Resistenzprüfung (Trnka), experimentelle
Grundlagen der intermittierenden Therapie (Verbist) leiten zum Mittelpunkt des
Themas über, zum Grundsatzreferat von Freerksen über Standard- und Individual
therapie der Tuberkulose als Ergebnis einer Zusammenschau experimenteller und
klinischer Forschung. Eine eigenwillige, aber überzeugende Beurteilung der gegenwär
tigen Situation der Therapie der Tuberkulose.
Im Mittelteil werden Mitteilungen über Rifampicin von vielen Autoren aus vie
len Ländern gebracht, die von verschiedenen Gesichtspunkten her einheitlich bestäti
gen, daß die großen Hoffnungen auf die neue Therapie auch in der Klinik ihre Be
stätigung finden.
IV Vorwort
Diese Erfahrungsberichte bilden dann die Grundlage für eine freie Diskussion
über die derzeitige Therapie des akuten und des chronischen Falles sowie über
Möglichkeiten und Schwierigkeiten der intermittierenden und ambulanten Therapie.
Die Meinungen der Avantgardisten und der in den Schwierigkeiten des Alltags
skeptisch gewordenen Praktiker gingen hierbei weit auseinander. Aber gerade diese
Differenz zwischen theoretischer Möglichkeit und konkreter Wirklichkeit kennzeich
net ja weitgehend die heutige Tuberkulosesituation, nicht nur in unseren Ländern. -
Trotz Mitigierung der Tonbandaufnahme bei der schriftlichen Fassung ist in dieser
Diskussion noch etwas von der prickelnden Atmosphäre zu spüren, die sich bei der
Konfrontierung gegensätzlicher Meinungen ergibt. Es sind aber auch die Fortschritte
herauszulesen, die sich aus dem Anhören und zur Kenntnisnahme einer gegenteiligen
Meinung ergeben.
Die Diskussion zeigt klar: Möglichkeiten und Grundlagen für eine bessere The
rapie sind gegeben. - Es geht nun darum, diese neuen Wege der Tuberkulosebehand
lung auch wirklich zu gehen. Und dies wird in der Wirklichkeit nicht so einfach sein
wie in der Diskussion.
F. MLCZOCH
Inhalt Contents
Vorträge Lectures
Iwainsky, H.:
Der Ansatzpunkt der verschiedenen Mittel The Pertinent Features of Different Drugs
im Stoffwechsel des Tuberkelbacillus on the Metabolism of Mycobacterium tu
bercltlosis
Hanngren, A.:
Metaboliten des INH, PAS und Rifampicin 15 Metabolites of INH, PAS and Rifampicin
Fltresz, St.:
Desacetyl-Rifampicin 20 Desacetyl-Rifampicin
Trendelenburg, F.:
Toxicität der verschiedenen Mittel 21 Toxicity of Different Drugs
Trnka, L.:
Probleme der Resistenz 26 Problems of Resistal1Ce
Verbist, L.:
Experimentelle Grundlagen der intermittie- 31 Experimental Basis of Intermittent Therapy
ren den Therapie
Freerksen, E.:
Die Standard therapie und Individualthera- 38 Standardtherapy and Individualtherapy of
pie der Tuberkulose als Ergebnis experimen Tuberculosis as a Result of Experimental
teller und klinischer Forschung and Clinical Investigation
Mitteilungen Papers
Anastasatu, C., Bercea, 0., Sanda, Marcian,
Ceicu, A.:
Das bakteriologische Syndrom "Smear-posi- 52 The Bacteriological Syndrom "Smear posi
tives Kultur-negatives" Sputum während tive - Culture-negative" Sputum during
der Rifampicinbehandlung Treatment with Rifampicin
Böszörmenyi, M.:
Zur Chemotherapie der Tuberkulose 54 Problems of Chemotherapy in Tuberculosis
Eule, H., Bethge, W.:
Klinische Fragen zur Chemotherapie 60 Clinical Aspects of Chemotherapy
Favez, G.:
Die Rolle des Rifampicins in der Behand- 69 The Role of Rifampicin in the Treatment
lung der Tuberkulose of Tuberculosis
Goldman, St., Brzakovic, N.:
Einige kritische Betrachtungen über die Wir- 73 Critical Remarks on the Effect of Rifampi
kung von Rifampicin in der Therapie schwe- ein in the Therapy of Severe Pluriresistant
rer pluri-resistenter chronischer Patienten Chronic Patients
Langer, Cl.:
Kurzbericht über die bisherigen Erfahrun- 81 Short Treatise on Rifampicin
gen und Behandlungsergebnisse mit dem
Antituberkuloticum Rifampicin
Levendel, L.:
Nebenwirkungen der Tuberkulostatica Ir. 84 Side-Effects of Second Range Tuberculo
Reihe bei Alkoholikern und Nichtalkoholi- statics in Alcoholic and Non-Alcoholic Pa
kern tients
VI Inhalt/Contents
Lukinovich, N.:
Erfahrungsbericht mit Rifampicin 87 Experience with Rifampicin
Riska, N.:
Rifampicin bei der Behandlung von Tuber- 89 Rifampicin in the Treatment of Tubercu
kulose losis
Tousek, J.:
Rifampicin bei Therapie schwer zu behan- 91 Rifampicin in the Therapy of Patients with
dein der Lungentuberkulose Severe Tuberculosis
Verbist, L.:
Intermittierende Therapie bei Fällen von 107 Results of Intermittent Therapy m Cases
fortgeschrittener Lungentuberkulose with far Advanced Tuberculosis
Diskussion Discussion
Vorsitz: F. Mlczoch Moderator: F. Mlczoch
Die Behandlung des frischen Falles 110 Treatment of Fresh Cases
Die Behandlung der chronischen Erkrankung 120 Treatment of Chronic Cases
Die intermittierende Therapie 130 Intermittent Therapy
Die ambulante Therapie 142 Ambulatory Therapy
Vorträge
Der Ansatzpunkt der verschiedenen Therapeutica
im Stoffwechsel des Tuberkelbacteriums
H.IwAINSKY
Forschungsinstitut für Tuberkulose und Lungenkrankheiten Berlin-Buch
(Direktor: OMR Prof. Dr. med. habil. P. Steinbrück)
Auf Grund einer kritischen Auswertung der veröffentlichten experimentellen
Untersuchungen hat Krüger-Thiemer [26, 27], zu dessen ehrendem Gedenken dieser
Vortrag gehalten wird, eine Hypothese über den Wirkungsmechanismus des INH
aufgestellt (Abb. 1). Sie hat im angelsächsischen Sprachbereich wenig Anklang gefun
den. Sie ist aber heute noch die Hypothese, die die meisten Befunde berücksichtigt und
erklärt [1, 2, 21, 26]. INH wirkt demnach als Antagonist von Nicotinsäure bzw.
ihren biologisch aktiven Verbindungen. Dementsprechend ist nach INH-Gabe u. a. ein
Abfall der NAD- und NADP-Konzentration nachzuweisen [19] (Abb.2). Noch
entscheidendere Ergebnisse bringen Untersuchungen an INH-resistenten Stämmen
[34]; sie zeigen einen kompensatorisch erhöhten NAD-Gipfel (Abb. 3). Die Haupt
stütze der Hypothese ist die Aufhebung der INH-Hemmung durch Nicotinsäure
hydrazid, die aber von anderen Autoren als sich an der Zellmembran abspielender
Verdrängungsmechanismus gedeutet wird. Für die bei den entsprechenden Säuren muß
dann der gleiche Mechanismus existieren. Bei pH 5,5 ist der Ladungszustand der
H0• _______ Cytochr0m...-
2 system "
Nic~ti,!~""',
Nicotin-
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--- Pyrll/lol ----- -.. Pyrll/lot -' \. /..
_______________________________ _ ______________ 'HzOz _ Koto60lische
Prozess
Abb 1. Wirkungsmechanismus des INH nach Krüger-Thiemer. ARPPR= Adenosin-diphos
phorsäure-ribose; --7 Reaktionen, die zur Schädigung der Bakterien durch Wasserstoff
peroxyd beitragen; ----+ Reaktionen, die einer Schädigung der Bakterien durch Wasserstoff-
peroxyd entgegenwirken; « = Schematische Darstellung der Zellmembran, [26]
1 Pneumonologie, Supp!. 1970
2 H.lwainsky:
U
40
30
15 20
10
150 UO
:0
~10
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«
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~
o 100
Zahl der Fraktionen
15 40~
30
20
10
150 170
o 300
Zahl der Fraktionen
Abb. 2. Einfluß von INH auf die Zusammensetzung der säurelöslimen Fraktion von M. tuber
culosis. Verlauf der 32P-Aktivität im Ionenaustauschchromatogramm. Oben Kontrollansatz,
unten INH-Zusatz. NAD Peak 6, NADP Peak 14 a. [19]
Isonicotinsäure und der Nicotinsäure soweit verändert, daß sie partiell in die Bak
terien eindringen können. Isonicotinsäure inhibiert, so wie es die Hypothese fordert,
die Stoffwechselvorgänge, Nicotinsäure hebt die Hemmung auf [18]. Gegen eine Ver
drängung an der Zelloberfläche sprechen Untersuchungen mit anderen Nicotinsäure
antimetaboliten, z. B. mit Pyridin-3-sulfonsäure [33]. Für die Hemmung INH-sen
sibler Keime sind geringe Mengen dieser Verbindung notwendig, für die Beeinflus
sung INH-resistenter Populationen hohe Konzentrationen.
1963 konnte Krüger-Thiemer [28] auf dem Symposium in Berlin-Buch keine Er
klärung für die Tatsache abgeben, daß im Nicotinsäurebildungsvermögen so unter
schiedliche Species, wie M. tuberculosis und M. bovis [4, 23, 25] durch die gleiche
INH-Konzentration gehemmt werden. Chromatographische Untersuchungen lassen
erkennen, daß bei M. tuberculosis nur geringe Anteile der nachweisbaren Nicotin
säuremetaboliten biologisch aktiv sind [37]. Das NAD-Analogon des INH wurde
trotz intensiver Suche bisher bei Mycobakterien nicht nachgewiesen [3, 57, 60], auch
nicht bei der säulenchromatographischen Trennung [19] (Abb.2), dafür sind aber