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Ambulant erworbene Pneumonie in Klinik und Praxis UUppddaattee 22001166//22001177 –– nneeuuee LLeeiittlliinniiee Dr. M. Ritz, Oberärztin Med.Klinik 2 Abteilung Pneumologie, KK Bad Reichenhall (CA Dr. Geltner) Definition Unter einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) werden solche Pneumonien verstanden, die außerhalb des Krankenhauses bei einem nicht schwergradig immunsupprimierten Patienten auftreten. Akute, mikrobielle Infektion des LLuunnggeennppaarreenncchhyymmss.. Die nosokomiale Pneumonie (HAP), ist definiert als eine Pneumonie, die > 48h nach Krankenhausaufnahme bzw. bei Patienten mit einer vorbestehenden Hospitalisation bis vor 3 Monaten entsteht. Pneumonien – aCAP. sCAP. HAP. HCAP. NHAP. Unter Immunsuppression. HCAP, health care associated pneumonia – schließt NHAP mit ein, plus z.B. Dialysestationen etc. NHAP, nursing home–acquired pneumonia - Seniorenheim Sonderfälle der CAP Das Konzept der Healthcare-associated pneumonia (HCAP), das die NHAP mit einschließt, wurde in erster Linie definiert, um eine Gruppe mit erhöhtem Risiko für potentiell multiresistente Erreger (MRE) zu definieren und entsprechend zu behandeln. Dieses Konzept hat sich jedoch als nicht prädiktiv für MRE bzw. multiresistente Erreger eerrwwiieesseenn uunndd iimmpplliizziieerrtt eeiinnee eerrhheebblliicchhee ÜÜbbeerrtthheerraappiiee.. AAlllleerrddiinnggss MMSSSSAA uunndd MMRRSSAA hhääuuffiiggeerr.. Ambulant erworbene Aspirationspneumonie (verändertes Erregerspektrum). Retentionspneumonie (Diagnostik und Therapie der Ursachen) . Pneumonien im Zusammenhang mit Fernreisen, im Rahmen von Epidemien (z. B. Influenza) oder Ausbrüchen (z. B. Legionellen). Das Kompetenzwerk „Ambulant erworbene Pneumonie“ = CAPNETZ ab 2001 Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat ab 2001 die Bedeutung der CAP als häufigster Infektionskrankheit in der westlichen Welt erkannt sowie die damit einhergehende beachtliche Letalität (sechsthäufigste Todesursache in den USA). Ziel von CAPNETZ war es, dass weniger Menschen an Lungenentzündung erkranken und seltener daran sterben. Dazu mussten Diagnostik, Therapie und Patientenversorgung verbessert werden. CCAAPPNNEETTZZ vveerrnneettzztt nniieeddeerrggeellaasssseennee uunndd kklliinniisscchh ttäättiiggee ÄÄrrzzttee ssoowwiiee MMiikkrroobbiioollooggeenn,, VViirroollooggeenn,, Epidemiologen und Informatiker. Führende Forschungseinrichtungen in Deutschland kooperieren in CAPNETZ. Alle klinischen und mikrobiologischen Daten werden zusammengeführt und in einer zentralen Material- und Datenbank verwaltet. Bis 2013 konnten so bereits über 10.000 Patienten erfasst werden. Klinische Forschung und Versorgungsforschung, Erreger und Resistenz- Epidemiologie und Detektionsverfahren, Grundlagenforschung, Wissenschaftliche Projekte. Rationale der neuen Leitlinie CAP 2016 Die Struktur der Leitlinie wurde insofern neu gefasst, als die Frage nach dem Therapieziel an die erste Stelle gesetzt wurde. Diese Wertung trägt der Tatsache Rechnung, dass mehr als 80 % der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Erwachsenenalter über 60 Jahre alt sind = Kriterien für ambulante Versorgung oder stationäre Aufnahme. EEnnttsspprreecchheenndd wwuurrddeenn ffoollggeennddee GGrruuppppeenn ddeeffiinniieerrtt:: • 1 a: mit kurativem Therapieziel, • 1 b: kuratives Therapieziel sollte geprüft werden, • 2: mit infauster Prognose und palliativem Therapieziel. Neues Konzept der CAP als heterogene Erkrankung (häufig leichtgradig, häufig terminales Ereignis, aber auch Notfall, mit Spätletalität). Inhaltsschwerpunkte der neuen Leitlinie In der aktualisierten Leitlinie wurden inhaltlich nicht mehr berücksichtigt: die akute Bronchitis einschließlich Influenza, die akute COPD-Exazerbation sowie die Bronchiektasie (Update: jeweils eigene Leitlinien). Die Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie sind in allen Schweregraden differenzierter ausgearbeitet, indem bei leichtgradigen Pneumonien die Implikationen der Komorbidität und bei allen Schweregraden Konstellationen eines Risikos für mmuullttiirreessiisstteennttee EErrrreeggeerr aauussggeeaarrbbeeiitteett wwoorrddeenn ssiinndd.. Ein weiterer Fokus liegt auch auf der Beschränkung der antimikrobiellen Therapie auf die kürzest mögliche Dauer. Ebenfalls neu sind die Empfehlungen zu präventiven Maßnahmen. Dies betrifft auch die Reduktion der Risikofaktoren für eine Rezidiv-Pneumonie. Neu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe. Negativempfehlung für orale Cephalosporine, ABS Aspekte Neu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe: • Unterdosierung in den zugelassenen Dosierungen, Förderung der ESBL-Selektion und - Ausbreitung, Förderung von C.-difficile-Diarrhoen sowie erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie. •• AAnnttii--eennttzzüünnddlliicchheerr EEffffeekktt?? == iinn vviittrroo bbeeii hhuummaanneenn BBrroonncchhiiaalleeppiitthheellzzeelllleenn ffüürr Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber für Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009) ABS Aspekte: Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern • Penicillin vor anderen Optionen, Kombination (Beta-Lactam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregraden • Deeskalation, Therapiedauer nicht länger als 7 Tage Unterschiede zur Leitlinie von 2009 • Im Unterschied zur Leitlinie von 2009 erfolgt keine besondere Stratifizierung eines Pseudomonas-Risikos, vielmehr sollen Patienten hinsichtlich eines Risikos für multiresistente Erreger (MRE) evaluiert werden. • Hierfür bleiben die zurückliegende Hospitalisierung und antimikrobielle Vortherapie wesentliche Risikofaktoren, die jedoch im Einzelnen gewichtet werden müssen. •• DDiiee EEnnttsscchheeiidduunngg zzuu eeiinneerr eerrwweeiitteerrtteenn aannttiimmiikkrroobbiieelllleenn TThheerraappiiee bblleeiibbtt ssoommiitt eeiinnee Einzelfallentscheidung. • Die Leitlinie enthält Empfehlungen zur Deeskalation respektive Fokussierung: Neu ist die Empfehlung, bei hospitalisierten Patienten und nachgewiesener (bakteriämischer) Pneumokokkeninfektion auch mit Penicillin G zu behandeln, es wird hierfür eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit beschrieben. • Hinsichtlich der Diagnostik hat es keine wesentlichen Neuerungen gegeben – insbesondere werden keine Multiplex-PCR-Untersuchungen empfohlen.
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