Plotse dood bij atleten - Nvhvv

36 Pages·2007·4.17 MB·Dutch

NNEEDDEERRLLAANNDDSSEE VVEERREENNIIGGIINNGG VVOOOORR HHAARRTT EENN VVAAAATT VVEERRPPLLEEEEGGKKUUNNDDIIGGEENN
4
2007
PPlloottssee hhaarrttddoooodd bbiijj aattlleetteenn
RReetthhoorraaccttoommiiee
HHaarrttttaammppoonnnnaaddee
2244--uuuurrss aammbbuullaannttee bbllooeeddddrruukkmmeettiinngg
JAARGANG 28, SEPTEMBER/OKTOBER 2007
iinnhhoouudd
pagina 111
Thoraxchirurgie
Titia Rietema
pagina 112
Plotse dood bij atleten
Joris Mekel
pagina 117
Vraag en antwoord: een patiënt met een pacemaker
Cyril Camaro
pagina 118
Rethoracotomie bij circulatoir arrest na hartoperatie
Krijn van Muiswinkel, Esther van Meeuwen en Tjitze Hoekstra
pagina 122
Harttamponnade
Corstiaan den Uil en Wim Lagrand
pagina 126
Ambulante bloeddrukmeting gedurende 24 uur per dag
Lenneke Verdouw
pagina 131
Vraag en antwoord: een patiënt met een pacemaker
Cyril Camaro
pagina 132
Congresverslag: Venticare2007
Annelies Helsloot
pagina 134
De theorie: Interne validiteit (bias en confounding)
Mattie Lenzen en Henri van de Wetering
pagina 135
… en nu de praktijk: Genderspecieke oorzaken van vertraagde hulpvraag bij
hartinfarct
Henri van de Wetering en Margreth Rolfes
pagina 136
Verenigingsnieuws
pagina 140
Agenda
pagina 141
Boekbespreking
110 Cordiaal 4/2007
ccoollooffoonn Thoraxchirurgie L
E
E
Cordiaal is een uitgave van de Nederlandse De werkgroep thoraxchirurgie is sinds februari 2006 niet meer weg te denken bij N
Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen
(NVHVV) en verschijnt 5 keer per jaar. de Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen. Een behande- O
Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in ling voor een hart- of vaatziekte kan immers ook uit een chirurgische ingreep in I
aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde de thorax bestaan zoals een bypassoperatie, klepoperatie of vaatoperatie. Deze T
artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs
demening van de redactie. De verantwoordelijkheid operaties vinden in Nederland plaats in de zestien thoraxcentra. C
voor de inhoud blijft bij de auteur. Verpleegkundigen die werkzaam zijn in één van deze centra zijn vaak benieuwd A
Redactie hoe het in de andere thoraxcentra gaat. Wat zijn de actuele ontwikkelingen bin- D
Wilma Scholte op Reimer,
nen de thoraxchirurgie?
Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam E
(hoofdredacteur a.i.)
Ron Bakker, VU medisch centrum, Amsterdam R
De werkgroep thoraxchirurgie bouwt netwerken tussen thoraxcentra en
(redactielid a.i.)
Nico van den Berg, Erasmus MC, Rotterdam fungeert als informatiepunt. Zo is de werkgroep op dit moment bezig met het |
Petra Frankhuizen,
afleggen van werkbezoeken in de verschillende thoraxcentra. Tijdens deze werk-
AmbulanceZorg Rotterdam Rijnmond
Jeroen Hendriks, AZM, Maastricht bezoeken presenteert de werkgroep zich en worden verschillende zaken binnen
Titia Rietema, UMCG, Groningen
het centrum geïnventariseerd. Uit deze inventarisaties blijkt bijvoorbeeld dat
Martje van der Wal, UMCG, Groningen
verschillende centra behoefte hebben aan een netwerkdag. Op zo’n dag kunnen
Eindredactie
Bep Franke, Synopsis Tekst & Redactie verschillende thema’s aan bod komen zoals nieuwe ontwikkelingen in verschil-
Vormgeving lende centra en scholing. Veel centra zorgen zelf voor de opleiding van hun
Bert Hoogeveen, verpleegkundigen. Op een netwerkdag kan onderzocht worden of in samenwer-
HGVB Fotografie en Grafische Vormgeving
king een algemeen competentieprofiel voor verpleegkundigen op de verpleeg-
Omslagfoto
©ANP 2007/foto: Marcel Antonisse afdeling thoraxchirurgie is te realiseren.
Advertentie-exploitatie
Informatie en tarieven op aanvraag Thoraxchirurgie is dus een specialis-
bij het NVHVV-bureau
me dat niet mag ontbreken binnen de
Redactieraad
vereniging.
Josiane Boyne(Werkgroep Hartfalen)
Nico van den Berg(Werkgroep Interventiecardiologie) Zoals u wellicht al gemerkt heeft, zijn
Anne-Margreet van Dishoeck
er al meerdere artikelen in Cordiaal
(Werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek)
Eric Hendriks (Werkgroep Hartfalen) over thoraxchirurgie gepubliceerd. Er
Toon Hermans (Werkgroep Communicatie, webmaster)
zijn echter nog veel interessante
Bob Hooijsma (Werkgroep Acute Cardiale Zorg)
Colinda Koppelaar (Werkgroep Congressen) onderwerpen waarover geschreven
Eveliena van de Kraats (Werkgroep Thoraxchirurgie)
kan worden zoals off pump bypasschi-
Agnes Muskens (Werkgroep ICD-begeleiders)
Elize Prins (Werkgroep Vasculaire Verpleegkunde) rurgie en de ziekte van Marfan. Heeft
Anneke Venema(Werkgroep Hartrevalidatie)
uook een idee? Klim dan in de pen of
Lenneke Verdouw
(Werkgroep Vasculaire Verpleegkunde) leg contact met de redactie!
Redactiesecretariaat (NVHVV-bureau)
Mechtild Stavenuiter In deze Cordiaal geven Den Uil en
Postbus 2087, 3440 DB Woerden
Tel. [phone] Lagrand een uitstekend beeld van een harttamponnade. Een harttamponnade
Email [email protected] kan onder andere een complicatie van een chirurgische behandeling zijn. De
Website www.nvhvv.nl
auteurs beschrijven de diagnostiek, klinische verschijnselen, oorzaken en
Abonnementen
Het NVHVV-lidmaatschap is een voorwaarde voor het behandeling. Harttamponnade is een levensbedreigende aandoening waarbij snel
ontvangen van Cordiaal. Lidmaatschap kost €47,50 handelen geboden is. Volgens Den Uil en Lagrand is een harttamponnade een
per jaar, kan elk gewenst moment ingaan en wordt
ieder jaar automatisch verlengd. Beëindiging van het klinische diagnose. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn cruciaal voor het
lidmaatschap kan slechts geschieden tegen het einde stellen van de diagnose en bepalend voor het beleid bij een patiënt met harttam-
van het kalenderjaar. Hiervoor moet u schriftelijk
opzeggen met inachtneming van een ponnade. Naar mijn mening is dit artikel een ‘must’ voor iedere verpleegkundi-
opzeggingstermijn van ten minste vier weken ge die werkt op de afdeling thoraxchirurgie. Hij/zij moet immers de ‘klinische
(dus uiterlijk eind november).
Instellingen die Cordiaal willen ontvangen, betalen blik’ gebruiken voor het herkennen van dit ziektebeeld. Daarnaast komen er ook
€72,00 per jaar. Raadpleeg voor meer informatie de anderezeer interessante onderwerpen aan bod, zoals een plotse hartdood, retho-
website van de NVHVV. Wijzigingen in de voorwaar-
den en prijzen worden per kalenderjaar aangepast na racotomie op een verpleegafdeling en 24-uurs ambulante bloeddrukmeting.
vaststelling in de Algemene Ledenvergadering.
Adreswijzigingen Over enkele weken, op vrijdag 23 november, vindt het congres voor de Cardio
Bij wijziging van de naam en of het adres verzoeken
Vasculaire Zorg, CarVasZ, weer plaats. Dit jaar is het thema ‘Ketenzorg, samen
wij u dit door te geven aan het NVHVV-bureau.
op weg naar beter’. Ketenzorg is een samenhangend geheel van doelgerichte en
Auteursrecht
Overname van een artikel is uitsluitend toegestaan planmatige activiteiten en of maatregelen gericht op een specifieke patiëntenca-
met bronvermelding en na schriftelijke toestemming
tegorie. De ontwikkeling in de ketenzorg zijn eind jaren negentig van de vorige
van auteur en redactie.
eeuw begonnen. Hoever zijn we nu? Bent u ook benieuwd? Tot ziens in Ede!
NVHVV-sponsoren
Titia Rietema
Cordiaal 4/2007 111
___
D Het plotseling overlijden van een atleet is een zeldzame en dramatische Joris Mekel, cardioloog, Bendigo, Australië
O gebeurtenis. In dit artikel vindt u meer informatie over incidentie en oorzaken ___
E-mail: [email protected]
O
van plotse dood bij atleten. Een sporthart heeft geen nadelige consequenties.
D
Screening is belangrijk om het aantal slachtoffers te beperken.
T
R
Plotse dood bij atleten
A
H
E
Achtergrond meest beschreven bij voetbalspelers in afwijkingen bekend die dit risico aan-
S
Het komt zelden voor en is altijd Europa en bij honkbal- en voetbalspe- zienlijk vergroten, vooral tijdens fysie-
T
onverwacht: het plotselinge overlijden lers in de Verenigde Staten. Plotse ke inspanning. Uit post-mortem
O
van atleten. De emotionele en sociale hartdood komt vaker voor bij mannen onderzoek blijkt dat hypertrofische
L
invloed van een dergelijke gebeurtenis dan bij vrouwen: de verhouding is 9 cardiomyopathie de belangrijkste car-
P
op het publiek is groot. Jonge atleten tot 1. Waarschijnlijk komt dit doordat diovasculaire oorzaak is van plotse
| worden immers bewonderd als uitzon- jonge vrouwen minder vaak meedoen hartdood. Deze aandoening is verant-
derlijke mensen. Zij zijn een voor- aan de hierboven genoemde sporten. woordelijk voor ongeveer éénderde
beeld van gezondheid en onkwets- De relatie tussen onbekende cardio- van sterfgevallen.1 Hypertrofische car-
baarheid vanwege hun uitzonderlijke vasculaire aandoeningen en plotse diomyopathie wordt gekenmerkt door
fysieke vermogen. Dat een jonge atleet hartdood bij jonge atleten is niet toe- een asymmetrische en niet-dilaterende
dan plotseling - vaak zonder vooraf- vallig. Het deelnemen aan competitie- verdikking van de linkerventrikel. Het
gaande symptomen - kan overlijden, ve sporten verhoogt het risico op plot- is een relatief veel voorkomende gene-
meestal ook nog op het sportveld, gaat seling overlijden aanzienlijk. Het risi- tische hartaandoening met een inci-
tegen alle begrip in. Plotse dood bij co voor deelnemers aan competitieve dentie in de algemene bevolking van
atleten krijgt daardoor veel aandacht sporten is tweeënhalf keer zo hoog als ongeveer 1 op 500 (zie figuur 1). Het
van de media, bijvoorbeeld het plotse- dat van leeftijdgenoten die niet deel- plotseling overlijden is waarschijnlijk
ling overlijden van de 26-jarige voet- nemen aan competitieve sporten.2 Bij het gevolg van een onvoorspelbare
baller David di Tommaso van FC ongeveer 90% van de atleten die plot- elektrische instabiliteit in het hart-
Utrecht in 2005 en onlangs Antonio seling overlijden, gebeurt dit terwijl
Puerta van FC Sevilla. Plotse hartdood zij meedoen aan een training of com-
bij jonge atleten komt echter al eeu- petitie.3Uit deze getallen blijkt dat een
wenlang voor. De eerste beschrijving (voor het slachtoffer onbekende) hart-
is die van Pheldippides. Hij overleed afwijking bij intensieve fysieke
plotseling in het jaar 490 voor inspanning de ‘trigger’ kan zijn voor
Christus nadat hij van Marathon naar fatale ritmestoornissen en plotse hart-
Athene was gerend om het bericht van dood. Plotse hartdood komt niet
de overwinning op de Persen af te alleen voor bij competitieve atleten,
leveren. maar kan zich ook voordoen bij niet-
atletische jonge mensen tijdens lichte Figuur 1: Dwarsdoorsnede door het
Incidentie of zelfs minimale inspanning. hart bij hypertrofische cardiomyopathie
De incidentie van plotse hartdood bij met concentrische linkerventrikelhyper-
atleten is moeilijk te bepalen. Bij Cardiovasculaire oorzaken trofie.
onderzoek onder leerlingen van de De oorzaak van plotse hartdood bij
middelbare school in de Verenigde sta- atleten is sterk gerelateerd aan de leef- spierweefsel met ventriculaire tachya-
ritmieën tot gevolg.
De tweede belangrijkste oorzaak van
Het risico op plotse hartdood
plotse hartdood op het sportveld zijn
de congenitale afwijkingen van de
voor de gemiddelde atleet is laag
coronaire vaten waarbij een coronaire
arterie ontspringt vanuit de verkeerde
ten is een jaarlijkse incidentie van 1 tijd. Bij mensen die ouder zijn dan 35 sinus van Valsalva. Congenitale afwij-
op de 200.000 gevonden.1 In de jaar is atherosclerotisch coronarialij- kingen gaan meestal niet gepaard met
Veneto-regio (een gebied in noordoost den de meest voorkomende oorzaak. coronaire atherosclerose. Ze komen
Italië) is de incidentie iets hoger, Onder de 35 jaar spelen andere, wellicht vaker voor dan voorheen
namelijk 2,3 op de 100.000 bij atleten meestal aangeboren, afwijkingen een gedacht werd. Het is belangrijk om
tussen de 12 en 35 jaar.2 belangrijke rol. congenitale afwijkingen van de coro-
Het risico op plotse hartdood voor de naire vaten te herkennen omdat chi-
Plotse hartdood komt voor bij beoefe- gemiddelde atleet is laag. Er zijn een rurgische correctie mogelijk is. De
naars van diverse sporten, maar is het aantal aangeboren cardiovasculaire patiënten hebben vaak geen afwijkin-
112 Cordiaal 4/2007
In dit gebied is aritmogene rechter- D
ventrikeldysplasie de meest voorko- O
mende oorzaak. Dit is mogelijk het
O
gevolg van een specifieke genetische
D
aanleg in de bevolking of het effect
T
van een nationaal screeningsprogram-
R
ma voor jonge atleten. Patiënten met
A
een hypertrofische cardiomyopathie
hebben vaker afwijkingen op het ECG H
dan patiënten met aritmogene rechter-
E
ventrikeldysplasie. Daardoor worden
S
door het screeningsprogramma meer
T
atleten met hypertrofische cardiomyo-
O
pathie gediskwalificeerd dan atleten
L
met aritmogene rechterventrikeldys-
P
plasie. Er blijven na de screening dus
relatief meer competitieve atleten over |
met aritmogene rechterventrikeldys-
plasie dan hypertrofische cardiomyo-
pathie omdat zij niet zijn opgemerkt
bij de screening.
Myocarditis is moeilijk te diagnostice-
ren met klinisch onderzoek, of zelfs
bij obductie. Ongeveer twee procent
van de atleten die plotseling overlij-
Figuur 2A: Coronair angiogram in de links-voor-schuin-projectierichting (left den, heeft geen aantoonbare afwijkin-
anterior oblique) bij een 28-jarige patiënt met een aangeboren afwijking waarbij de gen van het hart bij obductie. Bij hen
rechter coronairearterie ontspringt vanuit de linker coronairearterie (pijltje). kan geen oorzaak worden gevonden
en is plotse hartdood waarschijnlijk
gen op het elektrocardiogram (ECG)
in rust of tijdens de fietsproef. Er moet
aan de mogelijkheid gedacht worden,
vooral als een atleet last heeft gehad
van pijn op de borst of syncope, met
name als deze symptomen optreden
tijdens inspanning. De diagnose kan
meestal worden gesteld met slokdarm-
echocardiografie, MRI of coronaire
angiografie. De oorzaak van plotse
hartdood bij deze afwijkingen is waar-
schijnlijk ischemie als gevolg van een
knik in de oorsprong van de arterie of
van compressie tussen de aorta en de
pulmonale arterie tijdens inspanning.
Door die ischemie kan ventrikeltachy-
cardie of ventrikelfibrilleren ontstaan
(zie figuren 2A en 2B).
Diverse andere afwijkingen, waarvan
de meeste congenitaal zijn, veroorza-
ken de overblijvende gevallen van plot-
se hartdood bij atleten (zie tabel 1).
Deze afwijkingen zijn ieder afzonder-
lijk verantwoordelijk voor vijf procent
of minder van de gevallen van plotse
hartdood.
Onderzoek in Veneto laat een iets Figuur 2B: Een CT-scan van dezelfde patiënt als in figuur 2A. De rechter coronaire
andere spreiding van oorzaken zien. arterie (wit pijltje) ligt tussen de aorta en de pulmonale arterie (zwartpijltje).
Cordiaal 4/2007 113
D het gevolg van aandoeningen die geen
O zichtbare hartafwijkingen veroorza- Tabel 1: Oorzaken van plotse dood bij 387 jonge atleten1
ken, zoals afwijkingen in de ionkana-
O
len (het lange QT-syndroom en het oorzaak aantal atleten procent
D
syndroom van Brugada), Wolff- hypertrofische cardiomyopathie 102 26,4
T
Parkinson-White-syndroom, structu- commotio cordis 77 19,9
R
rele afwijkingen in het geleidingssys- coronaire afwijkingen 53 13,7
A
teem en microvasculaire systeem, linker ventrikelhypertrofie
H catecholaminerge polymorfe ventri- zonder duidelijk oorzaak 29 7,5
keltachycardie, rechterventrikel-uit- myocarditis 20 5,2
E
stroombaan-tachycardie, coronaire ruptuur van aorta aneurysma
S
spasme, niet ontdekte segmentele arit- (syndroom van Marfan) 12 3,1
T
mogene rechterventrikeldysplasie of aritmogene rechter
O
subtiele vormen van hypertrofische ventrikeldysplasie 11 2,8
L
cardiomyopathie. coronaire “bridging” 11 2,8
P
aortastenose 10 2,6
| Oorzaken zonder onderliggende cardi- coronaire arteriosclerose 10 2,6
ovasculaire ziekte dilaterende cardiomyopathie 9 2,3
Plotse dood kan ook voorkomen myxomateuse degeneratie van
onder diverse omstandigheden bij de mitraalklep 9 2,3
sporters die geen hartziekte hebben. astma (of andere
longaandoeningen) 8 2,1
Commotio cordis heatstroke 6 1,6
Er zijn meerdere gevallen bekend van drugsgebruik 4 1,0
plotse dood bij atleten zonder hart- anderecardiovasculaire oorzaak 4 1,0
ziekte als gevolg van een niet-penetre- lang-QT-syndroom 3 0,8
rende en vaak ongevaarlijk ogende sarcoïdose van het hart 3 0,8
klap op de borst zonder schade aan de trauma met structurele hartschade 3 0,8
ribben, het borstbeen of het hart, bij- ruptuur van een hersenarterie 3 0,8
voorbeeld door een honkbal of hoc-
keybal.4 Commotio cordis komt vaker
voor bij kinderen en adolescenten dan dood.1 De meest voorkomende klach- mestoornissen en geleidingsstoornis-
bij ouderen. Bij jonge mensen geeft de ten waren pijn op de borst, kortade- sen, zoals premature atriale en ventri-
borstwand makkelijker mee dan bij migheid, syncope en duizeligheid. culaire complexen, sinus tachy- of
ouderen. Daardoor dringt er meer bradycardie, supraventriculaire tachy-
energie door naar de hartspier. Het Sporthart cardie, AV-junction-ritme en eerste- of
mechanisme van overlijden bij com- Intensieve training leidt tot een toena- tweedegraads (type Wenckebach)
motio cordis is ventrikelfibrilleren die me van de massa van de hartspier en atrioventriculair-blok.
ontstaat wanneer het hart een klap tot structurele ‘remodelling’.6 Deze Soms is het moeilijk om onderscheid
krijgt in de kwetsbare periode van fysiologische hypertrofie, ook wel te maken tussen fysiologische hyper-
repolarisatie (15 tot 30 ms voor de top ‘sporthart’ genoemd, is een aanpassing trofie en hartziekte. Toch kan het voor
van de T-golf).5 aan de training en heeft geen nadelige de patiënt van groot belang zijn, zeker
consequenties. De veranderingen als hij of zij hierdoor gediskwalifi-
Andere oorzaken bestaan uit een vergroting van de ven- ceerd dreigt te worden voor deelname
Bij een klein aantal mensen spelen trikels en een toename van de inhoud, aan wedstrijden. Bij deze patiënten
andere factoren een rol bij het plotse- soms met een toename in de dikte van kan het herhalen van onderzoeken na
linge overlijden, zoals extreme hitte de linkerventrikelwand en in de groot- een periode (ongeveer drie maanden)
die leidt tot zonnesteek, hoofd- en te van de linkerboezem. De diastoli- van deconditioneren meer duidelijk-
halstrauma, onvoldoende behandelde sche en systolische functie blijven heid scheppen.
astma, ruptuur van aneurysma’s in behouden.
cerebrale arteriën en dissectie van de De extreme veranderingen in hartdi-
vertebrale arterie met subarachnoïdale Intensieve training leidt ook tot ver- mensies bij sommige atleten roept de
bloeding. Plotse dood, beroerte en scheidene abnormaliteiten op het vraag op of dergelijke veranderingen
myocardinfarcering zijn ook beschre- ECG bij ongeveer 40% van atleten.7 echt fysiologisch en goedaardig zijn.
ven als gevolg van misbruik van cocaï- Een aantal van deze abnormaliteiten Bij 20% van de voormalige topatleten
ne, anabolische steroiden en voedsel- ziet men ook bij hartziekten, bijvoor- blijft een aanzienlijke vergroting van
suppleties. Bij een minderheid (18%) beeld een sterke toename in voltage, het hart bestaan.8 Hoewel er geen
van deze slachtoffers waren wel car- Q-golven en repolarisatiestoornissen. bewijs voor is, is het mogelijk dat
diale symptomen aanwezig in de 36 Ook als gevolg van een verhoogde extreme ventriculaire remodelling als
maanden voorafgaand aan de plotse vagale tonus hebben atleten vaak rit- gevolg van intensieve training op de
114 Cordiaal 4/2007
lange termijn toch nadelige conse- atleten. De mortaliteitsreductie ont- Literatuur D
quenties heeft. staat vooral door een afname van plot- 1. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. O
se hartdood bij atleten met cardiomy- Sudden death in young competitive athle- O
Behandeling opathie. tes. Clinical, demographic, and pathologi-
D
De kans op overleving na een hartstil- cal profiles. JAMA 1996;276:199-204.
T
stand (ventrikeltachycardie of ventri- De werkgroep voor sportcardiologie 2. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon
R
kelfibrilleren) neemt zeer snel af vanaf van de European Society of Cardio- M, Thiene G. Does sports activity enhance
A
het moment waarop het gebeurt. Hoe logy heeft voorgesteld om alle jonge the risk of sudden death in adolescents and
H
sneller het ritme kan worden hersteld, competitieve atleten te screenen vol- young adults? J Am Coll Cardiol
des te groter is de kans op een goede gens een protocol (het Lausanne-pro- 2003;42:1959-63.
E
afloop. Reanimatiepogingen moeten tocol) dat bestaat uit een combinatie 3. Maron BJ. Cardiovascular risks to young
S
daarom zo snel mogelijk starten. Het van anamnese, lichamelijk onderzoek persons on the athletic field. Ann Intern T
gebruik van een Automatische en 12-afleidingen-ECG.11 Ook echo- Med 1998;129:379-86. O
Externe Defibrillator (AED) verbetert cardiografie is uiterst sensitief voor 4. Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes NA
L
de kans op overleving aanzienlijk. Het het aantonen van structurele cardiale III, Link MS. Clinical profile and spectrum
P
is aan te bevelen om te zorgen voor afwijkingen, maar dit onderzoek is of commotio cordis. JAMA 2002;287:1142-6.
een AED in iedere eerstehulpkoffer. duur en niet praktisch voor het scree- 5. Link MS, Wang PJ, Pandian NG, et al. An |
nen van grote aantallen mensen. experimental model of sudden death due to
Voor atleten die een hartstilstand heb- low-energy chest-wall impact (commotio
ben overleefd, is de implantatie van De sensitiviteit van de screening is cordis). N Engl J Med 1998;338:1805-11.
een Implanteerbare Cardioverter uiteraard beperkt. De meeste atleten 6. Douglas PS, O’Toole ML, Katz SE, Ginsburg
Defibrillator (ICD) meestal geïndi- met hypertrofische cardiomyopathie GS, et al. Left ventricular hypertrophy in
ceerd, tenzij er een duidelijk aantoon- worden wel herkend, maar dit gebeurt athletes. Am J Cardiol 1997;80:1384-8.
bare en corrigeerbare oorzaak wordt niet bij andere aandoeningen zoals 7. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, et al.
gevonden. Na implantatie van een congenitale afwijkingen van de coro- Clinical significance of abnormal electro-
ICD wordt men geconfronteerd met naire vaten. cardiographic patterns in trained athletes.
de vraag of sporten hiermee wel mag. Circulation 2000;102:278-84.
Het risico bij sporten is afhankelijk Wanneer een cardiovasculaire afwij- 8. Maron BJ, Pelliccia A, SpataroA, Granata
van de onderliggende ziekte en de king wordt gevonden, moet de patiënt M. Reduction in left ventricular wall thic-
beoefende sport. Omdat een ICD soms altijd een advies krijgen over de hoe- kness after deconditioning in highly trai-
niet effectief is in het termineren van veelheid inspanning die wel veilig kan ned Olympic athletes. Br HeartJ
iedere ventriculaire tachyarritmie, worden verdragen. In het verslag van 1993;69:125-8.
wordt deelnemen aan competitieve de 26e Bethesda-conferentie vindt u 9. Pelliccia A, Maron BJ. Preparticipation car-
inspanning over het algemeen afgera- uitgebreide informatie over het niveau diovascular evaluation of the competitive
den. van inspanning voor diverse soorten athlete: perspectives from the 30-year
sport en aanbevelingen voor het Italian experience. Am J Cardiol
Screening niveau dat veilig is bij verschillende 1995;75:827-9.
Het doel van het systematisch onder- cardiovasculaire aandoeningen.12 10. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, et
zoeken van atleten voor deelname aan al. Trends in Sudden Cardiovascular Death
competitie is het diagnosticeren van Conclusie in Young Competitive Athletes After
´stille´ cardiovasculaire afwijkingen Bij 90% van de slachtoffers van plotse Implementation of a Preparticipation
die kunnen lijden tot plotse hartdood. hartdood zijn cardiovasculaire ziekten Screening Program.
Dit is des de belangrijker sinds ICD’s hiervoor verantwoordelijk. Bij jonge JAMA 2006;296:1593-601.
kunnen worden ingezet als primaire atleten zijn het meestal aangeboren 11. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al.
preventie. In Italië bestaat er voor atle- afwijkingen. Hypertrofische cardio- Cardiovascular pre-participation screening
ten die aan competitie meedoen al 25 myopathie en aangeboren coronaire of young competitive athletes for preventi-
jaar een screeningsprogramma dat bij afwijkingen zijn de voornaamste oor- on of sudden death: proposal for a com-
wet is vastgelegd. Dit programma is zaken van plotse dood bij atleten jon- mon European protocol: consensus state-
gebaseerd op een anamnese, lichame- ger dan 35 jaar. ment of the study group of sport cardiolo-
lijk onderzoek en een 12-afleidingen- gy of the Working Group of Cardiac
ECG.9 Met dit programma worden de Screeningsprogramma’s zijn ontwik- Rehabilitation and Exercise Physiology and
meeste patienten die lijden aan hyper- keld om ‘stille’ afwijkingen te herken- the Working Group of Myocardial and
trofische cardiomyopathie gevonden nen en zodoende het risico te beper- Pericardial Diseases of the European
en ook diverse andere cardiovasculai- ken. Desondanks zal plotse hartdood Society of Cardiology. Eur Heart J
reafwijkingen. Ongeveer twee procent blijven voorkomen. Snelle reanimatie 2005;26:516-24.
van de atleten wordt gediskwalificeerd (met het aanwenden van een AED) is 12. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda
van deelname.10 Door dit screenings- uitermate belangrijk. Conference: eligibility recommendations
programma is de incidentie van plotse for competitive athletes with cardiovascu-
hartdood bij jonge atleten sterk lar abnormalities. J Am Coll Cardiol
gedaald tot zelfs onder die van niet- 2005;45:1313-75.
Cordiaal 4/2007 115
NIEUW: Milner XtraSlimm Komijn
Milner XtraSlimm is er nu ook in de smaak komijn. matie vindt u op www.campina-institute.nl. U kunt
Een smakelijke 10+ kaas met maar liefst 80% minder vet ook contact opnemen met het Campina Institute op
dan gewone Goudse kaas. Dé oplossing voor de grote 0348 - 429 549 of [email protected].
groep consumenten die de vetconsumptie of het aantal
calorieën moet beperken. Uitgebreide productinfor-
Nieuw Milner XtraSlimm Komijn. De magerste kaas van Nederland.*
*type halfharde kaas
____
Hieronder vindt u de casus van een 86-jarige man met mobiliteitsstoornissen en Cyril Camaro, cardioloog in opleiding D
Universitair Medisch Centrum
eenverhoogde neiging tot vallen. Zijn elektrocardiogram ziet u in bijgaande fig- R
St. Radboud Nijmegen
uren. De auteur stelt u enkele vragen die u kunt beantwoorden met behulp van ___ O
E-mail: [email protected] O
onderstaande gegevens. De antwoorden vindt u op pagina 131 van deze Cordiaal.
W
T
Wat ziet u op het elektrocardiogram?
N
Een patiënt met een pacemaker
A
N
E
Casus: zieke, doch heldere en adequate met goede kinetiek in alle segmenten.
Een 86-jarige man wordt vanwege patiënte gezien met een bloeddruk van Ook de rechterkamer is niet gedila- G
mobiliteitsstoornis en valneiging op 160/64 mmHg. De pols is 35/min teerd en contraheert goed. De atria A
het geriatrische diagnostisch centrum regulair. Over het hart worden norma- zijn niet vergroot. Behoudens een A
gezien. Hij heeft een blanco cardiale le tonen gehoord met een graad 2/6 geringe aortaklepsclerose (zonder aor- R
voorgeschiedenis en gebruikt alleen systolische crescendo-decrescendo- taklepstenose) zijn er geen significan- V
omeprazol vanwege maagklachten. geruis. Er is geen sprake van een dia- te klepafwijkingen. De patiënt had een
|
Omdat er afwijkingen te zien zijn op stolisch geruis. Over de longen is nor- totaal atrioventriculair-blok (AV-blok)
het elektrocardiogram wordt de cardi- maal vesiculair ademgeruis zonder bij- met een AV-junctional escaperitme
oloog in consult gevraagd. Bij licha- geluiden. Echocardiografie laat een (zie figuur 1)waarvoor een pacemake-
melijk onderzoek wordt een matig niet gedilateerde linkerventrikel zien rindicatie werd gesteld. Het resultaat
na de pacemakerimplantatie ziet u
elektrocardiografisch in figuur 2.
Vragen:
1.Wat ziet u op het elektrocardiogram
(ECG) in figuur 2? Hoe kunt u zien
dat de pacemaker goed functioneert?
2)Waar staan de letters DDD voor
wanneer men spreekt over een DDD-
pacemaker?
3)Kunt u verklaren waarom de patiënt
een totaal atrioventriculair-blok
heeft? Waarom heeft hij eigenlijk een
pacemaker nodig?
4)Wat is uw conclusie aan de hand van
het verhaal en het ECG?
Figuur 1
Figuur 2
Cordiaal 4/2007 117
___
E Soms is het nodig een rethoracotomie op de verpleegafdeling uit te voeren. Voor Krijn van Muiswinkel,
I arts assistent cardio-thoracale chirurgie
zowel de patiënt als de zorgverleners is dit een hectische en ingrijpende gebeur-
G
Esther van Meeuwen, leidinggevende
R tenis. Kennis, kunde en samenwerking zijn nodig om hierbij adequaat te kunnen cardiologie en cardio-thoracale chirurgie
Tjitze Hoekstra, verpleegkundig afdelingshoofd
U optreden. In dit artikel wordt ingegaan op de diagnose en behandeling van een
cardiologie en cardio-thoracale chirurgie
R
circulatoir arrest na hartchirurgie. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
I ___
H
[email protected]
C
Elke seconde telt
T
R Rethoracotomie bij circulatoir arrest na
A
H hartoperatie
|
vindt dit dus plaats op de intensive
Casus care. Een circulatoir arrest op een ver-
Na een ongecompliceerde operatie en een voorspoedig intensive care verblijf, is pleegafdeling komt niet vaak voor.
dhr. Jansen één dag na de operatie naar de verpleegafdeling overgeplaatst. Hij Maar als het plaats vindt, is adequaat
heeft een bypassoperatie in combinatie met aortaklepvervanging ondergaan. Het handelen noodzakelijk.1,2,3,4
herstel verloopt goed en er zijn op dat moment geen aanwijzingen voor compli-
caties. De derde dag postoperatief wordt, conform het klinisch pad, de telemetrie- Diagnostiek en behandeling
bewaking gestopt. Hij heeft een sinusritme. De vierde dag postoperatief ontwikkelt Het eerste wat de chirurg voor ogen
de patiënt atriumfibrilleren. Tevens klaagt hij over benauwdheidsklachten. De zaal- heeft bij een circulatoir arrest is snelle
arts wordt in de ochtend tijdens het visite lopen ingelicht door de verpleegkundige. diagnostiek. Met behulp van echocar-
De patiënt is goed aanspreekbaar. Na het middaguur komt de verpleegkundige de diografie kan snel gekeken worden of
kamer op en ziet dat dhr. Jansen vreemd in bed ligt. Hij is niet meer aanspreekbaar. er sprake is van een harttamponnade.
Onmiddellijk belt de verpleegkundige het mobiele reanimatieteam en start de basic
life support (BLS). Na korte tijd is het mobiele reanimatieteam aanwezig. Het team Na het heropenen van het sternum,
neemt de coördinatie over en start de Advanced Life Support (ALS). De cardioloog door het doorknippen van de staal-
maakt een hartecho waarbij veel pericardvocht wordt gezien. De inmiddels gearri- hechtingen waarmee het sternum aan
veerde thoraxchirurg besluit onmiddellijk een rethoracotomie op zaal te doen. elkaar gefixeerdis, wordt gezocht naar
een oorzaak. Zijn er stolsels die op het
hart drukken en zodoende een hart-
Circulatoir arrest Een circulatoir arrest treedt bij de tamponnade veroorzaken of is er vers
Een circulatoir arrest na hartchirurgie meeste patiënten op binnen drie uur helder bloed dat wijst op een arteriële
is een zeldzame, maar potentieel fatale na een openhartoperatie. Meestal bloeding? In het eerste geval moeten
complicatie die gepaard gaat met aan-
zienlijke morbiditeit zoals infectie,
orgaanfalen en herseninfarct.
Er zijn twee belangrijke oorzaken die
ten grondslag liggen aan een circula-
toir arrest. Ten eerste zijn dat de ritme-
stoornissen, bijvoorbeeld ventrikelfi-
brilleren, ventrikeltachycardie, totaal
AV-block en elektromechanische dis-
sociatie. Ten tweede zijn dat de
‘mechanische’ oorzaken, zoals hart-
tamponnade, myocardinfarct en het
disfunctioneren van de graft.1,2,3
De meest voorkomende oorzaak voor
een circulatoir arrest is het peri-opera-
tief myocardinfarct, gevolgd door
harttamponnade. Ventriculaire ar-
rhythmia gaan bij 45% van de patiën-
ten aan het circulatoir arrest vooraf. Figuur 1. De rethoracotomiekar.
Bij een kwart van de patiënten kan De rethoracotomiekar bevat alle materialen die specifiek nodig zijn voor het uitvoe-
echter geen duidelijke oorzaak voor ren van een rethoracotomie op de verpleegafdeling. Denk hierbij aan een OK-set,
het arrest gevonden worden. een inwendige defibrillator,enzovoort.
118 Cordiaal 4/2007