plexus brachialis yapısı, varyasyonları ve cerrahi önemi

75 Pages·2005·3.69 MB·Turkish

by  Emire Bor

PLEXUS BRACHİALİS YAPISI,
VARYASYONLARI
VE CERRAHİ ÖNEMİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Mehmet BÜYÜKKİRAZ
İstanbul -2005
1
TEŞEKKÜR

Öncelikle her türlü fedakarlığa katlanarak bugünlere
gelmemi sağlayan aileme; nöroşirürji eğitimim süresince bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım hocam Doç. Dr. M. Zafer
Berkman’a, eğitimimin ilk yıllarında birlikte çalışma onuruna
eriştiğim hocam Prof. Dr. Mahir Tevruz’a, bilgi ve tecrübelerinden
faydalandığım şef yardımcıları Op.Dr.Behiç Tümer, Op.Dr.Cumhur
Özdoğan ve Op.Dr.Tayfun Hakan’a; mesleki gelişmemde katkıları
olan uzman doktorlar Op.Dr.Serdar Armağan, Op.Dr.Kaya Kılıç,
Op.Dr.Metin Orakdöğen, Op.Dr.Selhan Karadereler,
Op.Dr.Mehmet Akif Göğüsgeren, Op.Dr.Hakan Somay ve
Op.Dr.Mehmet Erşahin’e; diseksiyon çalışmalarıma yardım eden
başta Prof.Dr.Aymelek Yalın ve personel Ekber Hür olmak üzere
tüm Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi ABD
çalışanlarına, bir dönem birlikte çalıştığımız kliniğimiz uzman
doktorlarına, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan
arkadaşlarıma, kliniğimiz ve ameliyathanemizin tüm hemşire ve
personeline, işlerinin yoğunluğuna rağmen tezimin her aşamasında
bilgisayar desteğini eksik etmeyen sevgili dostum Salih Kasap’a,
manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Aysun ve
moral kaynağım kızım Begüm’e teşekkürlerimi sunarım.

Dr.Mehmet Büyükkiraz
2
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR 1
GİRİŞ – AMAÇ 2
GENEL BİLGİLER 5
Embriyoloji 5
Anatomi 8
Plexus brachialis’in başlıca varyasyonları 24
Plexus brachialis’in klinik önemi 25
Klinik değerlendirme ve tanı yöntemleri 29
Plexus brachialis lezyonları sınıflandırılması ve
tedavi prensipleri 33
MATERYAL VE METOD 39
BULGULAR 41
TARTIŞMA 60
SONUÇ 64
ÖZET 65
SUMMARY 66
KAYNAKLAR 67
3
KISALTMALAR
a. : Arteria
v. : Vena
n. : Nervus
nn. : Nervi
m. : Musculus
r. : Ramus
Rr. : Rami
C : 4. servikal spinal sinir
4
C : 5. servikal spinal sinir
5
C : 6. servikal spinal sinir
6
C : 7. servikal spinal sinir
7
C : 8. servikal spinal sinir
8
T : 1. torakal spinal sinir
1
T : 2. torakal spinal sinir
2
T : 3. torakal spinal sinir
3
Fl : Fasciculus lateralis
Fm : Fasciculus medialis
Fp : Fasciculus posterior
Ts : Truncus superior
Tm : Truncus medius
Ti : Truncus inferior
BT : Bilgisayarlı Tomografi
MRG : Magnetic Rezonans Görüntüleme
Na : Nervus axillaris
Nm : Nervus medianus
Nu : Nervus ulnaris
Nmc : Nervus musculocutaneus
Ns : Nervus suprascapularis
4
GİRİŞ-AMAÇ
Günümüzde hızla artmakta olan trafik ve iş kazaları ile ateşli silah
yaralanmaları nedenleriyle periferik sinir yaralanmaları da artış göstermektedir.
Plexus brachialis anatomisi ve varyasyonlarının bilinmesi boyun, omuz ve
aksiller bölgeye yapılacak cerrahi girişimlerde sinirlerin zedelenme oranını düşürür.
Boyun tümörleri ve primer plexus brachialis tümörlerinin çıkarılması sırasında plexus
brachialis her zaman risk altındadır (1, 22, 60).
Omuz ve boyun üzerine düşmeler, plexus brachialis’e komşu kemik kırıkları,
ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları plexus brachialis’de
zedelenmeye neden olmaktadır (7).
Erişkinlerde emniyet kemeri, çocuklarda ve askerlerde ağır sırt çantasının uzun
kullanımı plexus brachialis lezyonlarına neden olabilmektedir (79).
Plexus brachialis doğum, motorsiklet, kayak, dağcılık kazaları, kolun bir yerde
asılı kalması ve koldan çekilerek sürüklenme ile de zedelenebilir (15, 22, 44).
Şekil 1. (Gray’s Anatomy’ den alınmıştır.)
5
Torasik outlet sendromu’nda basıya uğrayan yapılar genellikle plexus
brachialis ve daha az olarak da subclavian damarlardır (35, 37).
Omuz ve kol bölgesine yapılacak birçok cerrahi girişim ve ortopedik
uygulamalar için plexus brachialis anestezisi uygulaması iyi bir yöntemdir. Ancak
bunun için bölge anatomisi çok iyi bilinmelidir. Aksi halde pnömotorax, n. laryngeus
recurrens, n. phrenicus zedelenmesi ve kanama gibi komplikasyonlar olabilir (16, 78).
Plexus brachialis ile ilgili çalışmalar çok eskilere dayanmaktadır. Walsh ,
Willar , Franz ve Harris plexus brachialis’in oluşumu ve varyasyonları üzerine
çalışmışlardır. En kapsamlı çalışmayı Kerr yapmıştır (47).
Doğuma bağlı plexus brachialis lezyonları ilk defa Smellie ve Duchenne
tarafından tanımlanırken Erb yetişkinlerde benzer bir paralizi tanımlamıştır (14, 19).
Günümüzde doğum yöntemleri gelişmiş olmasına rağmen bu tip lezyonlar % 1-
3 oranında görülmektedir. Yenidoğanlarda meydana gelen plexus brachialis
lezyonlarının birçoğu kendiliğinden iyileşir. % 4-10 oranında ise nörolojik defisit
bırakır (38).
Şekil 2.
A. subclavia ve a. axillaris gibi arter yaralanmalarında yakın komşuluk
nedeniyle plexus brachialis de yaralanmaktadır. (Şekil 2).
Genellikle damar yaralanmaları acil tedavi edilmesine karşılık plexus brachialis
yaralanması çok geç fark edilmektedir (43).

6
Plexus brachialis yaralanmaları bölgesel olarak supraklaviküler, infraklaviküler
ve aksiller olmak üzere 3 grupta incelenir. Yaralanmalar kök, trunkus, fasikulus ve
periferik sinirlerin yaralanması olarak 4 gruba ayrılır (6, 74) (Şekil 3). Bu lezyonlarda
tedaviden önce lezyonun yeri kesin bilinmelidir.
Plexus brachialis lezyonlarında 1950 yılından önce amputasyon yapılırken son
yıllarda mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus brachialis yaralanmaların da
amputasyon yerine tedavi yoluna gidilmiş ve bu amaçla kopan sinirlere n.
intercostalisler’den, n. accessorius’tan, n. thoracicus longus’tan ve plexus cervicalis
dallarından sinir transferleri yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.Günümüzde
kabul edilebilir amputasyon oranı maksimum % 5’dir (8, 103, 105).
Şekil 3. Günümüzde
elektromyografi (EMG) ve duyusal uyarılmış yanıtlar (somatosensory evoked
potantials-SSEP), myelografi, bilgisayarlı tomografi (BT), myelo-BT, manyetik
rezonans görüntüleme (MRI) ve mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus
brachialis’in lezyonları, teşhisi, tedavisi ve varyasyonları tanımlanmıştır (2, 11, 21, 35,
101).
7
Eşlik eden major bir travma yoksa plexus brachialis yaralanmaları öldürücü
değildir, ancak nörolojik defisitlere neden olabilir. Bu nedenle cerrahi yönden önem
taşımaktadır. Bu plexusla ilgili lezyonların tespiti için normal anatomik yapının ve
varyasyonların çok iyi bilinmesi gerekir (18, 29, 97).
Bu çalışmanın amacı Plexus brachialis’in anatomisi, komşu yapılarla ilişkisi,
bulunduğu bölgenin anatomik yapısı ve varyasyonlarını ortaya koyarak bu bölgeye
cerrahi girişimde bulunacak cerrahlara yardımcı olabilmektir.

8
GENEL BİLGİLER
EMBRİYOLOJİ
Sinir sistemi ektodermden gelişir. Embriyoda motor sinir hücreleri spinal
kordun ön boynuz sinir hücrelerinden köken alarak gelişimin 4. haftasında ortaya
çıkar. Demetler halinde bir araya gelen bu lifler ventral sinir kökleri olarak bilinirler.
Dorsal sinir kökleri de dorsal kök ganglionlarındaki hücrelerden oluşmuş lif demetleri
halindedir. Bu ganglionlardan çıkan merkezi çıkıntılar bir demet halinde arka
boynuzların aksi yönde spinal kanal içine doğru büyürler. Distal çıkıntılar ventral sinir
kökleri ile birleşerek spinal siniri oluştururlar. Spinal sinirler de ventral ve dorsal
ramuslara bölünürler (45, 86).
Gelişim sırasında motor aksonlar çıktıkları yerden kas taslaklarıyla birlikte
erişkinlerdeki yerlerine taşınırlar. Bu sinir liflerinin karışımıyla pleksuslar oluşur.
Sinirler pleksuslardan oluşmasına rağmen duyusal lifler de dermatom olarak bilinen
deri bölgelerine ulaşırlar (Şekil 4).

Şekil 4.
9
Üst ekstremite kasları spinal sinirlerin ventral sinir köklerinden C ile T ’e
5 1
kadar olan sinirlerden inerve edilirken, L ve S arasında ise alt ekstremite kaslarının
4 3
inervasyonu sağlanır (45, 86).
Spinal sinirlerin arka dalları sırt kaslarını, vertebral eklemleri ve sırt derisini
inerve eder. Spinal sinirlerin ön dalları ise üst ekstremiteyi, alt ekstremiteyi ve vücut
ön duvarını inerve eder ve büyük sinir pleksuslarını oluştururlar (45, 86).
Spinal sinirlerin ön dalları ventral kökenli gövde kasları ile etraf kaslarına
motor, gövdenin ön ve yan kısımları ile bu kısımları örten deriye sensitif lifler verir.
Ön dallar torakal spinal sinirler hariç birbirleriyle birleşerek bir takım sinir plexusları
yaparlar.
Spinal sinirlerin ön dallarının oluşturdukları plexuslar:
1. plexus cervicalis
2. plexus brachialis
3. plexus lumbalis
4. plexus sacralis
5. plexus pudentalis
6. plexus coccygeus
Gelişmekte olan ekstremiteler somitler topluluğundan köken alır. Gelişim
ilerledikçe her bir somitten gelişen kas taslakları karışık yer değişimine uğrar. Her bir
spinal sinir çifti simetrik olarak sıralanmış bir çift somitten gelişen sahayı inerve eder.
Kas taslaklarının yer değişimi esnasında motor lifler de birlikte sürüklenir. Bu liflerin
karışımı sonucunda sinir pleksusları meydana gelir. Pleksuslardan çıkan sensitif lifler
gitmeleri gereken özel deri bölgesine ulaşırlar. Bu deri bölgeleri sensitif bir köke
uyarak dermatom adını alır (45, 86).
İnsan embriyosunun üst ekstremite sinirlerinin erken dönemde gelişimi
Carnegie Evrelemesi’ne göre 13-21. evreler arasında şekillenir. Bu evrelendirme
yönteminde embriyonun milimetre uzunluğu ve sahip olduğu somit sayısı esas alınır.
13.evre; üst ekstremite sinirleri C -T seviyelerinde medulla spinalisden çıkar.
5 1
15.evre; n.spinalisler üst ekstremiteye girmeye ve birleşerek plexus brachialis’i
oluşturmaya başlar.
10