Place de l'analgésie non morphinique en postopératoire.

59 Pages·2007·1.17 MB·French

by  System Administrator

Place des antalgiques non
morphinique ?
Pr Dominique Fletcher
Amiens 19 juin 2007
Pourquoi des antalgiques non
morphiniques ?
• La physiologie le suggère
• Seul, ils contrôlent les douleurs faibles
• Plus efficaces en association
• En association avec les morphiniques
– Ils peuvent améliorer l’analgésie
– Ils réduisent certains effets secondaires
• Ils peuvent améliorer la convalescence
Inflammation Stimulus
Nociceptif
périphérique
Kininogènes
Kallicréine
f
Bradykinine
B i
H+ 2
Trauma K+ b
Lésio
Substance P r
Phospholipides
n
Histamine
H e
Phospholipase A2
1
mastocytes
s
Glucocorticoïdes
AINS
PAF
5-HT3
Thromboxane C
Cyclo-oxygénase(COX) Agrégation Sérotonine
AA - Plaquettaire
Endoperoxydes Prostacycline
5 lipo-oxygènase Prostaglandines
Leucotriènes
(LTB4)
Système nerveux central
Neuromédiateurs
Cerveau
Fibres A
GLUTAMATE
SEROTONINE
AMPA
NOR-ADRENALINE
SUBSTANCE P
GABA
NMDA
ENDOMORPHINES
ASPARTATE
NK1
Neurones corne dorsale
GLUTAMATE NK2
NK3
SUBSTANCE P CCKA
CCKB
?
NEUROKININE A
? 5-HT3
NEUROKININE B m
d 5-HT1
k
a2 GABA
CGRP
GALANINE Motoneurones
SOMATOSTATINE
CCK
A
CCK
B
Glycine
CCKF8aGABA Enképhaline
Fibres C µ + + - - -
δ GABA
κ NO
α2 Dynorphine
- syn+thase
Interneurones
Site d’action des ANM
CERVEAU MOELLE NERF PERIPHERIE
AINS
A LCX
A LCX
α 2
CORTICOIDES
MORPHINIQUE
MORPHINIQUES
MORPHINIQUE A LCX
Kétamine MORPHINIQUES
Gabapentine Paracétamol, néfopam
α 2
ANM et audit national
• ANM postopératoire très fréquent : 95.5%
– Paracétamol 90.3%, AINS 48.5%, néfopam 21.4 %
– Prescription systématique > 90%, bien respectée > 90%
– Ketoprofene majoritaire : 99%, dose intervalle OK
– Autres ANM beaucoup plus rare
• Dynastat 1.8%; Kétamine : 0.7 %; celebrex 0.1%
• ANM associés fréquemment à la morphine
– Paracétamol (avec PCA 95,2%; avec MScut 95,8%)
– AINS (avec PCA 54,4%; avec MScut 52,2%)
– Néfopam (avec PCA 29,1%; MScut 20,1%)
– Bithérapie 15,2% PCA; 22,6% MScut
– Trithérapie 1,7% PCA; 1,9% MScut
ANM et audit national
• Anticipation peropératoire très fréquente : 63.6%
– Avec surtout les ANM
• Paracétamol 82.3%, AINS 32.6%, néfopam 24.2%
– Moins fréquemment les morphiniques
• Morphine 14.5, tramadol 11.3%
– ALR peropératoire rare
• Bloc 4.2%, péridurale 0.9%, infiltration 0.8%
– Kétamine utilisée en peropératoire : 9.2%
– Rachianalgésie morphine utilisée : 3.1%, 100 mcg
Comparaison 1994 / 2007
Audit APHP / audit national
• Le respect des prescriptions : 24% / 63.7%
• Les protocoles thérapeutiques : 0% / 74.1%
• Paracétamol : 67.4% / 90.3%
• AINS : 14.3% / 48.5%
• Prescription inadéquate parac/AINS: 50% / 0%
• Prescription ANM respectée : 23.6% / > 90%
• Anticipation : <11% / 63.6%
NNT values from Bandolier
50
Paracetamol 1000 + Codeine 60 (197)
Rofecoxib 50 (675)
Diclofenac 50 (738)
Naproxen 440 (257)
Ibuprofen 400 (4703)
Ibuprofen 200 (1404)
Pethidine 100 IM (364)
Morphine 10 IM (946)
Ketorolac 30 IM (359)
Paracetamol 1000 (2759)
Paracetamol 600/650 Codeine 60 (1123)
Aspirin 600/650 (5061)
Paracetamol 600/650 (1886)
Tramadol 100 (882)
Aspirin 650 + Codeine 60 (598)
Paracetamol 300 + Codeine 30 (379)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
95% C.I. of the NNT
Moore et al. Bandolier's little book of pain. Oxford: Oxford University Press, 2003
Efficacité et sécurité
de paracétamol IV 2 g
vs 1 g après dent de
sagesse
TOTPAR = summed pain relief over 6 h
GG.. JJuuhhll EEuurr JJ AAnnaaeesstthh 22000055 ((EESSAA)):: AA770044