Phd Heidi Lene Andersen (small 8 sep 2015)

417 Pages·2017·3.06 MB·English

Community Health –
Sundhedsfremmestrategier og planlægning i lokalsamfund
Ph.D. afhandling:
Heidi Lene Andersen
Institut for Miljø, Samfund og Rumlig Forandring (ENSPAC)
Roskilde Universitet, Danmark
August 2015
© 2015 Heidi Lene Andersn
Front cover: Layout: Heidi Lene Andersn og Ritta Juel Bitsch
Front pages layout: Heidi Lene Andersn og Ritta Juel Bitsch
Print: Prinfo Paritas Digital Service
ISBN 978-87-7349-925-2
Forord
Egentligt lå min ph.d. ansøgning i forlængelse af en større forskningsansøgning,
som ikke blev finansieret. Dette medførte en del udfordringer, blandt andet over-
vejelser over hvordan jeg skulle lave et aktionsforskningsprojekt alene, og uden en
given empirisk samarbejdspartner.
Samtidig gav situationen dog også en mulighed for at vurdere om en given sam-
arbejdspartner kunne være særlig interesseret i forhold til mit ønske om at lave
empowerment orienteret aktionsforskning.
Jeg havde i min søgning efter et empirisk nedslag blandt andet kontakt til et
sundhedscenter i Region Sjælland, men fandt her at et sundhedsfremme perspek-
tiv dels ville blive knyttet op på en institutionel tilgang, og dels ikke ville kunne
modsvare mit ønske om at have et community og et multilevel perspektiv inden
for community health og planlægning i lokalsamfund.
Det empiriske nedslag i Fuglekvarteret i København NV gav, via lokal udvalg
Bispebjerg, en mulighed for tvær-sektorielt og tvær-professionelt samarbejde, og
ikke mindst havde lokaludvalget et ønske om metodeudvikling i pilot projektet
”Lige adgang til sundhed”. Denne kontekst opfatter jeg som særlig i en dansk
sammenhæng.
Min inspiration til denne afhandling kommer fra en mangeårig praksis og leder
erfaring som sygeplejerske i sundhedssektoren, hvor den tiltagende standardisering
af arbejdet har medført en reduceret faglig udfoldelses mulighed, og fokusdrejning
væk fra patient/borger hen mod en instrumentel administrativ dagsorden, hvilket
frustrerede mig. Der er dermed i afhandlingen en bagvedliggende drivkraft for
at få faglig vurdering, og vurderinger baseret på etik og værdier tilbage på dags-
orden, samt at understøtte et borger/patient perspektiv i forhold til de aktuelle
problemstillinger.
Endvidere har min tidligere arbejdssituation bidraget til et ønske om at skabe
sammenhæng mellem de ydre krav, i form af standardiseringer og økonomisk
tænkning, og indre krav om at udføre et fagligt forsvarligt arbejde. Jeg har ofte følt
at mine faglige argumenter ikke kunne modsvare den økonomiske og styringsmæs-
FORORD 3
sige logik. Dette har medført en drivkraft til vidensudvikling, og til at bygge bro
mellem praksis og forskningsfeltet, og dette er baggrunden for inddragelse af et
phronetisk aktionsforskningsperspektiv som udfoldes i afhandlingen.
4 FORORD
Tak
Først og fremmest tak til mine to vejledere Jesper Holm og John Andersen, som
har været meget mere end formelle vejledere. Tak for at dele ud af jeres viden,
være tålmodige og krævende, og for den fantastiske dannelses rejse jeg har været
på. Ikke mindst tak for jeres personlige engagement og humor, det har været en
fornøjelse at diskutere, reflektere og grine sammen med jer.
Tak til CSUF – Center for Sundhedsfremmeforskning, på Roskilde universitet,
som jeg har været en del af siden 2010, og som er fyldt med gode kollegaer. Tak
til ENSPAC forskningsgruppen på sundhedsfremme, Erling Jelsøe, Jesper Holm,
Nicole Thualagant, Birgit Land, Kirsten Bransholm Pedersen, Bente Kjærgård,
Ditte Marie From, Marie Kolmos og Kristian Delica. Tak for, at I har skabt rum
til faglige diskussioner og kollegial omsorg. Tak til min ”room mate” Charlotte
Beck Lau, for mange snakke om aktionsforskning og sundhedsfremme.
En særlig tak til min mand Per, og min familie for at støtte mig gennem hele
forløbet. I er fundamentet for det hele.

Tak til Jane South og Judy White fra Leeds Beckett University, som har været
utrolig gæstfrie i forbindelse med mine besøg i England, og som har delt deres
viden og vist deres forskningsmetoder gennem besøg hos forskellige community
health projekter i Leeds og omegn.
En speciel tak skal lyde til Bispebjerg Lokal udvalg, Helene B. Rønne, Forebyg-
gelsescenter Nørrebro og Brobyggerne, for at byde mig indenfor, og for jeres
åbenhed og villighed til at reflektere over det daglige arbejde.
TAK

Resumé
Hensigten med denne afhandling er at bidrage med viden inden for sundheds-
fremmeområdet med særlig fokus på community health promotion. Afhandlingen
er inspireret af WHO’s - World Health Organisations -forståelse af sundhed, der
dels indbefatter menneskers ressourcer, kapacitet og handlerum for at påvirke
egen sundhed, og dels omgivelsernes beskaffenhed. Der er tale om, at sundhed
har baggrund i multifaktuelle årsagssammenhænge, der dels indbefatter men-
neskers ressourcer, kapacitet og handlerum for at påvirke egen sundhed, og dels
omgivelsernes ressourcer og beskaffenhed.
Internationalt og i WHO-regi har der specielt siden Ottawa-chartret i 1986 været
en gennemgribende koncept, strategi og policy-udvikling inden for sundhedsfrem-
mefeltet, dels for at fremme sundhed og dels for at reducere uligheden i sundhed.
På trods af international praksiserfaring og evidens for effekter af en sundhedsfrem-
mede community health-tilgang er denne tilgang fortsat i sin vorden i Danmark.
Afhandlingens problemfelt har således afsæt i, at der på trods af indsatser og
teoretisk udvikling af et sundhedsfremmebegreb fortsat er en voksende ulighed
i sundhed, og der er internationalt og i Danmark et gab mellem teori- og prak-
sisudviklingen inden for sundhedsfremmefeltet. Afhandlingen bidrager med et
sundhedsfremmeperspektiv, der dels har blik for sammenhængen mellem problem-
stillinger på tværs af forskellige sfærer i samfundet, og dels tilgodeser praksisfeltets
problemstillinger på forskellige niveauer. Endvidere har afhandlingen et sigte på at
afsøge muligheder for at mindske den voksende ulighed i sundhed. Der er dermed
et dobbelt sigte, dels at udvikle sundhedsfremmestrategier, der er holdbare i forhold
til sundhedsinterventioner i lokalsamfundet, og som sigter på kapacitetsopbygning
af både professionelle sundhedsfremmere og borgere, og dels på læringsudvikling
baseret på erfaringsviden hentet fra både forsknings- og praksisfeltet.
Afhandlingens problemformulering er følgende: Hvilke barrierer og muligheder
eksisterer for at planlægge og facilitere en community health-tilgang til en dansk
lokalsamfundskontekst? Og hvorledes kan en planlægningsproces, der kombinerer
forsknings- og erfaringsviden bidrage til vidensudvikling inden for både sund-
hedsfremmepraksis og forskningsfeltet?
RESUMÉ 7
Gennem anvendelse af principper fra den internationalt anerkendte community
health-tilgang og gennem kritik af de samfundsmæssige forhold, for eksempel
gennem de nationale sundhedsstrategier, søges efter mulige løsningsforslag og
alternative tilgange til den nuværende situation med voksende ulighed i sundhed.
Et community health-perspektiv bidrager med et fokus på de sociale determinanter
til sundhed, som foregår i hverdagslivet, altså hvor mennesker lever, arbejder og
bor. Dette kan ses som et alternativ til sundhedsvæsnets fokus på behandling af
sygdomme og til forebyggelsesperspektivets fokus på at undgå sygdom. Endvidere
bidrager et kontekstuelt community health-perspektiv med inddragelse af forskel-
lige sfærer, metoder og perspektiver i forhold til at adressere samme problem, og
dette er nødvendigt i forbindelse med multifaktuelle årsagssammenhænge, som
ofte gør sig gældende inden for ulighed i sundhed. Udfordringerne ved anvendelse
af et community health-perspektiv har i praksis vist sig at omhandle håndtering af
det brede community health-perspektiv. Afhandlingen udvikler derfor et begreb
om social sundhed, der beskriver linket mellem sundheds- og sociale indsatser.
En pointe er dog, at en videreudvikling af begrebet skal foregå i samarbejde med
praksisfeltet.
Afhandlingen er opbygget over tre dele. I afhandlingens første del viser jeg, at
Danmark har en ulige anvendelse af sundhedstilbuddene, og at de danske sund-
hedsstrategier overvejende er baseret på enstrengede sundhedsstrategier. Jeg har,
via WHO, peget på, at en community health-tilgang kan anskues som en motor
til at adressere de sociale determinanter til sundhed og til at reducere ulighed i
sundhed. Anden del af afhandlingen omhandler community health som begreb,
samt fordele og ulemper ved at anvende begrebet. Der fokuseres på community
health-planlægningsmodeller, samt en beskrivelse af min egen planlægning og
metodeanvendelse. Derefter indplaceres afhandlingens casestudie og empiri i
forhold til anden international, nordisk og dansk forskning inden for området.
Denne fremskrivning i del to leder til afhandlingens tredje del, som er en teore-
tisk del, der indeholder et kapitel om aktionsforskning, et om phronesis, samt et
analyseafsnit, der leder til afhandlingens sammenfatning og konklusioner.
Teoretisk trækker jeg på kritisk teoris emancipatoriske og kritiske udgangspunkt.
Kritisk teori er anvendeligt til at pege på samfundsmæssige barrierer, men for at
svare på afhandlingens fokus på både muligheder og barrierer anvender jeg kritisk
teori i sammenhæng med aktionsforskningen, som bidrager med et blik for mulig-
8 RESUMÉ
heder og for forandringspotentialer. Kritisk teoris emancipatoriske udgangspunkt
anvendes i forbindelse med empowerment-begrebet, og hele ovenstående teoriske
udgangspunkt kombineres med det normative begreb phronesis, der tilføjer et
blik på etik og værdier – begreber, som ofte er udeladt af den nuværende sam-
fundsforskning.
Metodologisk er vidensudviklingen i afhandlingen faciliteret indefra og bottom-up
ved at eksponere ligheder og forskelle, sammenligne habitus og erfaring, og dermed
er der opnået refleksivitet, forandring og ny viden. Aktionsforskning er baseret på
deltagelse, også forskeren er deltagende i sit forskningsfelt, og via kobling med et
phronetisk perspektiv er der tale om, at også forskeren eksponerer sine teoretiske
og praktiske forforståelser. Det er den fremkomne form for refleksivitet, der er et
særkende for phronetisk aktionsforskning, og som har bidraget med forandring
og skabelse af ny viden i praksis og i denne afhandling.
Det præcise empiriske nedslag, et sundhedsprojektet kaldt ”Lige adgang til
sundhed” i boligområdet Fuglekvarteret i København NV, er interessant, da det
danner en kontekst med mulighed for at facilitere en tværvidenskabelig og tvær-
sektoriel community health-tilgang. Det empiriske nedslag er, som pragmatisk
case-eksempel, interessant i en international sammenhæng, idet Danmark, som
er et af de mest lige lande i verden, og som har et veludviklet universelt sundheds-
system (hvilket anses for en vigtig sundhedsdeterminant), også har en voksende
ulighed i sundhed.
Det empiriske arbejde i et københavnsk lokalområde viste, at de nuværende
enstrengede sundhedsindsatser medførte, at lokale, kontekstuelle og sociale sund-
hedsbehov blev overset. Endvidere viste casestudiet, at der i praksisfeltet er en
manglende koordinering vertikalt, horisontalt og ikke mindst i forhold i borgerne,
og der er, i en sundhedsfremmeplanlægningsproces, et manglende empowerment
i forhold til den politiske proces over for forvaltningen og det kommunale po-
litiske system, blandt andet på grund af manglende viden om, og dermed også
argumentation for, at udføre sundhedsfremmende arbejde.
Afhandlingen argumenterer for, at udvikling af phronetisk aktionsforskning kan
bidrage med ny viden til udvikling af alternative sundhedstilbud og sundheds-
fremmestrategier og bidrage med et bredere og mere værdirationelt perspektiv på
den nuværende samfunds- og sundhedsfremmeforskning. I stedet for generaliseret
RESUMÉ 9
kontekstuafhængig viden og sundhedssyn er der behov for kontekstuel viden om
sundhed.
Afhandlingens konklusioner bliver dermed: De nuværende enstrengede, natio-
nale sundhedsstrategier er ineffektive i forhold til at reducere ulighed i sundhed
forstået i et WHO-sundhedsfremmeperspektiv. Community health-tilgangen er
en alternativ planlægningstilgang.
Phronetisk aktionsforskning kan skabe forandring og ændre den institutionelle
dømmekraft uden en ekstern implementeringsproces, men gennem intern kol-
lektiv refleksion og immanent kritik.
Der er gennem den phronetiske aktionsforskningstilgang med eksponering af
forforståelser og habitus fremkommet forandring. Dette er for eksempel sket
gennem diskussion af de anvendte metoder, som dels har medført refleksion over
metodeudviklingen i projekt ”Lige adgang til sundhed”, og dels har medført
refleksion over det daglige arbejde og de nuværende sundhedstilbud og over,
hvorvidt de medfører de ønskede mål, samt over, på hvilket grundlag der egentlig
træffes beslutninger.
Processen har medført, at projekt ”Lige adgang til sundhed” nu er en del af den
daglige drift og har ændret navn til ”Sammen om sundhed”.
Der er et behov for yderligere forskning til at udvikle de nuværende nationale
sundhedsstrategier, der har vist sig ineffektive i forhold til at reducere den voksende
ulighed i sundhed. Et begreb om social sundhed kan skabe viden om sammen-
hængen mellem sociale indsatser og sundhedsindsatser. Sundhed som et åbent,
foranderligt, kontekstuelt og socialt begreb, bør, for at have effekt, integreres i
de nationale og kommunale sundhedsforståelser og sundhedsfremmestrategier.
Community health-tilgangen, som er udviklet i en international sammenhæng,
har behov for at blive udviklet i forhold til en dansk velfærdsmodel og som alter-
nativ til det nuværende fokus på sundhed i en sygehuskontekst eller en forebyg-
gelseskontekst. Hvis vi som samfund ønsker at ændre på den nuværende situation
med ulighed i sundhed, må vi gøre noget anderledes og lede efter alternativer til
de nuværende sundhedsstrategier. En community health-tilgang er et alternativ.

10 RESUMÉ