Periphere Osteosynthesen: unter Verwendung des Kleinfragment-Instrumentariums der AO

403 Pages·1988·23.658 MB·German

by  Priv.-Doz. Dr. Urs Heim, Prof. Dr. Karl M. Pfeiffer (auth.)

U. Heim KM. Pfeiffer
Periphere
Osteosynthesen
unter Verwendung des
Kleinfragment-Instrumentariums der AO
Dritte, neubearbeitete und erweiterte Auflage
In Zusammenarbeit mit
1. Brennwald C. Geel R.P. Jakob T. Riiedi B. Simmen
H.U. Staubli
Mit 258 Abbildungen in tiber 700 Einzeldarstellungen
Zeichnungen von K Oberli
Springer-Verlag Berlin Heidelberg NewY ork
London Paris Tokyo
Priv.-Doz. Dr. URS HElM
Mattenstrasse 17 a
CH-3073 Gumligen-Bern
Prof. Dr. KARL M. PFEIFFER
Chirurgisches Departement
Kantonsspital Basel
CH-4031 Basel
Englische Ausgabe:
Internal Fixation of Small Fractures, 3rd edition
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1974, 1982, and 1988
ISBN-13: 978-3-642-97046-7 e-ISBN-13: 978-3-642-97045-0
DOl: 10.1007/978-3-642-97045-0
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Heim, Urs:
Periphere Osteosynthesen: unter Verwendung d.
Kleinfragmentinstrumentariums d. AO / U. Heiru; K.M. Pfeiffer.
In Zusammenarbeit mit J. Brennwald ... Zeichn. von K. Oberli.-
3., neubearb. u. erw. Aufl. - Berlin; Heidelberg;
New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1988
NE: Pfeiffer, Karl M.:
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1972, 1981 and 1988
Softcover reprint ofthe hardcover 3rd edition 1988
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nommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einze1fall anhand anderer Literaturstellen auf
ihre Richtigkeit iiberpriift werden.
Reproduktion der Abbildungen: Gustav Dreher GmbH, Stuttgart
2124/3130-543210
Vo rwort zur dritten Auflage
Die 2. Auflage der englischen Ausgabe von Periphere Osteosynthesen (Small Frag
ment Set Manual) war in kurzer Zeit vergriffen und erforderte einen Nachdruck.
Fur die 3. Auflage erwies sich eine vollige Neubearbeitung und teilweise Um
strukturierung als notwendig. Die Grunde dafUr sind mannigfaltig.
Viele Gebiete und ihre Prableme wurden durch die Erfahrungen in den letzten
lahren weiterbearbeitet und prazisiert. Dazu beigetragen haben die seit 1980 mit
dem kleinen Instrumentarium in der Schweiz regelmaBig durchgefUhrten Spezial
kurse, aber auch Kurse und Symposien in anderen europaischen Landern und
den USA. AnlaBlich dieser Veranstaltungen kam es zu einem fruchtbaren Erfah
rungsaustausch mit Chirurgen, die unseren Methoden kritisch gegenuberstehen.
Daraus ergab sich einerseits die Notwendigkeit einer Revision der Indikationen,
aber auch der Wunsch nach vermehrter Darstellung von Alternativtechniken.
Es galt auch, Kritik an den ersten Auflagen zu berucksichtigen, die v.a. die
katalogartigen Abbildungen und die Auflistung von Instrumenten und Implanta
ten betraf sowie die Gewichtung von Grundlagetechniken. Dabei ist zu beruck
sichtigen, daB viele Chirurgen, die mit den kleinen Implantaten arbeiten oder
arbeiten mochten - insbesondere in Ubersee -, nicht uber operative Erfahrungen
am graBen Skelett verfUgen. Fur sie bleibt eine Einfuhrung in das grundsatzliche
biomechanische Denken der AO unerlaBlich.
Es wurde versucht, der Weichteiltechnik (Inzisionen, Zugange und Wundver
schluB) mehr Gewicht zu verleihen. Dasselbe gilt fUr viele Details am Skelett,
wo Gefahren und Fehler besonders hervorgehoben wurden. Die klinischen Bei
spiele wurden dart vermehrt, wo die Dokumentation neuer Erfahrungen erforder
lich schien. Durch raumliche Straffung der bisherigen Darstellungen konnte tratz
erheblicher Vermehrung des Stoffes der bisherige Umfang des Buches erhalten
bleiben.
Das bisher zu allgemein gehaltene Literaturverzeichnis wurde auf die einzelnen
Kapitel bezogen, muBte aber erheblich beschrankt werden. Der Verzicht aufVoll
standigkeit birgt bekannte Gefahren. Auch sind bei dieser Anordnung Wiederho
lungen nicht ganz zu vermeiden.
Ganz besonders schien es aber dringlich, diejenigen Neuerungen in unserem
Rustzeug darzustellen, die in den letzten lahren entwickelt wurden oder unmittel
bar bevorstehen. Ihre praktische Anwendung sollte integriert und abgebildet wer
den.
Durch das Hinzuziehen von besonders qualifizierten Mitarbeitern aus dem
Kreis der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft fUr Osteosynthesefragen (AO)
konnte fUr die Bearbeitung spezieller Kapitel eine weitere Differenzierung dort
erreicht werden, wo die Entwicklung dies als wunschenswert erscheinen lieB. Wir
sind ihnen fUr ihre Mitwirkung zu besonderem Dank verpflichtet.
Kursorganisatoren und Autoren technischer Lehrmittel werden auch immer
die MiBerfolge von Teilnehmern und Lesern angela stet. Kein Teaching ist dagegen
V
gefeit - ob es nun den Besuch von Kursen, auswartigen Kliniken, Assistenz
bei Operationen oder Lektiire und Studium von Literatur betrifft. Jeder Operateur
bleibt fUr den Aufbau seiner Erfahrung selbst verantwortlich. Die menschliche
UnzuHinglichkeit - unter EinschluB der eigenen - setzt dem sog. Fortschritt allen
technischen Innovationen zum Trotz iiberall schmerzliche Grenzen.
Nachdem es Stellung und Alter der Autoren unwahrscheinlich machen, daB
eine spatere Bearbeitung dieses Materials folgen konnte, muB diese 3. Auflage
als AbschluB eines langjahrigen Bemiihens urn die Darstellung eines begrenzten
Gebietes der Traumatologie bezeichnet werden.
Wir sind wiederum vie1en Freunden und Mitarbeitern fUr Hilfe, Rat und
Kritik zu Dank verpflichtet. Danken mochten wir ganz besonders unserem Grafi
ker, Herrn K. Oberli. Seine vorziiglichen Zeichnungen dokumentieren seine fun
dierten Kenntnisse und sein Einfiihlungsvermogen in diese schwierige Materie.
Wir danken ebenso Herrn U. Keller von der AO-Dokumentationszentrale in Bern
fiir die perfekten Rontgenbildreproduktionen. Unsere Sekretarinnen, Frau
M. Keller und Frau L. Gutzwiller, hatten wiederum eine Riesenarbeit zu bewalti
gen. Daneben waren noch mehrere stille Helfer und Ratgeber bei der Ausarbei
tung und bei der Disposition vieler Details dabei. Dem Verlag danken wir fiir
die versHindnisvolle Zusammenarbeit und die hervorragende Gestaltung.
Giimligen-Bern und Basel, im Friihjahr 1988 U. HElM
K.M. PFEIFFER
VI
Inhaltsverzeichnis
I. Historisches und Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Allgemeiner Teil
II. Implantate und Instrumente 5
1. Schrauben . . . .. 5
2. Platten ..... 8
3. Zusatzliche Implantate 10
4. Kleiner Fixateur externe 10
5. Instrumente .... . 11
6. Kassetten .... . 14
7. MinipreBluftbohrmaschine 14
III. Allgemeine Technik. bei peripheren
Osteosynthesen ...... . 33
1. Grundlagen ............... . 33
2. Interfragmentare Kompression mit Schraubenzug 34
3. Zuggurtung mit Draht . . . . . . . . . . .. 37
4. Axiale interfragmentare Kompression mit der Platte 37
5. Neutralisations- oder Schutzplatten ...... . 39
6. Abstiitzplatten ............... . 40
7. Kombinationsosteosynthesen mit groBen Implantaten 40
8. Multiple Frakturen ...... . 41
9. Operationstechnik mit Spezialplatten . . . . . . . 41
10. Offene Frakturen . . . . . . . . . . . . ... 43
11. Kleiner Fixateur externe. Technik und Indikationen 43
IV. Richtlinien fUr die praoperative Vorbereitung,
Operationstechnik und Nachbehandlung 71
V. Metallentfernung . . . . . . . 75
VI. Autologe Knochentransplantation 77
VII. Wiederherstellungschirurgie 79
VII
Spezieller Teil
VIII. Einleitung und Ubersicht 85
IX. Schultergiirtel 87
1. KIa vi kula 87
2. Skapula 89
3. Humeruskopf 91
4. Klinisch-radiologische Beispiele 91
X. Ellbogen 109
1. Distaler Humerus 109
2. Radiusk6pfchen . 111
3. Olekranon ... 114
4. Klinisch-radiologische Beispiele 116
XI. Unterarmschaft 141
XII. Handgelenk und Karpus 147
1. Distaler Radius . . 147
2. Distale Ulna 151
3. Skaphoid (Navikulare) 151
4. Andere Handwurzelknochen 153
5. Arthrodese des Handgelenks 153
6. Klinisch-radiologische Beispiele 153
XIII. Hand . ... 181
A. Einleitung 181
B. Verletzungen und Osteosynthesen des 1. Strahls 182
1. Basisfrakturen des Metakarpale I 182
2. Periphere Frakturen des 1. Strahls 184
3. Sekundare Eingriffe am 1. Strahl . 184
4. Klinisch-radiologische Beispiele . 186
C. Verletzungen und Osteosynthesen der Strahlen II-V 208
1. Zugange ....... . 208
2. Metakarpalfrakturen II-V 210
3. Artikulare Frakturen 211
4. Schaftfrakturen der Phalangen 212
5. Sekundare Eingriffe an den Strahlen II-V 213
6. Osteosynthesen an der Hand bei
komplexen Verletzungen und Amputationen 214
7. Klinisch-radiologische Beispiele . . . . . 215
XIV. Knie 251
1. Patella 251
2. Tibia 252
VIII
3. Bandrekonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . .. 252
4. Laterale AbriBfrakturen (Femurkondylus, Fibulakopfchen) 253
5. Osteokartilaginiire Abscherungen 253
6. Sekundiire Eingriffe . . . . . 253
7. Klinisch-radiologische Beispie1e 253
xv. Tibiaschaft 265
XVI. Oberes Sprunggelenk (OSG) 267
A. Distale intraartikuliire Tibiafrakturen (Pilon tibial) 267
1. Spaltbruche ohne Spongiosadefekt . . . 268
2. Einfache Impressionsfrakturen .... 268
3. Komplexe Frakturen mit Spongiosadefekt 269
4. Sekundiire Eingriffe . . . . . 272
5. Klinisch-radiologische Beispiele 272
B. Malleolarfrakturen ..... 292
1. Einteilung und Indikation 292
2. Laterale Osteosynthesen und Bandniihte 293
3. Mediale Osteosynthesen ....... 301
4. Nachbehandlung nach Osteosynthesen bei Malleolarfrakturen 303
5. Sekundiire Eingriffe nach Malleolarfraktur 303
c. Talusfrakturen 304
D. Klinisch-radiologische Beispie1e 304
XVII. FuB 345
1. Kalkaneus 345
2. Naviculare pedis 346
3. Ossa cuneiformia und Kuboid 347
4. Luxationen und Luxationsfrakturen 347
5. Metatarsale Schaft- und Halsfrakturen 348
6. Frakturen des Metatarsale V 350
7. Frakturen der GroBzehe 351
8. Sekundiire Eingriffe am VorfuB 351
9. Klinisch-radiologische Beispiele 351
XVIII. SpezieUe Indikationen . . . . . . 381
1. Osteosynthesen beim Kind 381
2. Anwendung des KFI in der Rheumachirurgie 381
3. Klinisch-radiologische Beispiele . . . . . . 381
Literatur 391
Sachverzeichnis 397
IX
Mitarbeiterverzeichnis
Autoren
Urs F.A. Heim, Priv.-Doz. Dr. med., Spezialarzt FMH fUr Chirurgie,
Mattenstrasse 17 a, CH-3073 Giimligen-Bern
Karl M. Pfeiffer, Prof. Dr. med., Chefarzt Klinik fiir Hand-, periphere Nerven
und ambulante Chirurgie, Chirurgisches Departement Kantonsspital Basel,
CH-4031 Basel
Mitarbeiter
Osteosynthesen bei komplexen Verletzungen und Amputationen an der Hand:
Jiirg Brennwald, Priv.-Doz. Dr. med., Schweizerisches Forschungsinstitut
Davos, CH-7270 Davos-Platz
Skapula-Frakturen:
Christof Geel, Dr. med., Department of orthopedic surgery, Upstate Medical
Center, 550 Harrison Street, Syracuse, New York 13202, USA
Kleiner Fixateur externe:
Roland P. Jakob, Priv.-Doz. Dr. med., sty. Direktor der Klinik fiir Orthopadie
und Chirurgie des Bewegungsapparates, Inselspital Bern, CH-3010 Bern
Skapula-Frakturen:
Thomas Riiedi, Prof. Dr. med., Chefarzt, Chirurgische Klinik,
Kantonsspital Chur, CH-7000 Chur
Mittel- und VorfuB:
Beat Simmen, Dr. med., Oberarzt, Chirurgisches Departement,
Kantonsspital Basel, CH-4031 Basel
Distaler Humerus:
Hans-Ulrich Staubli, Dr. med., Chefarzt, Chirurgische Klinik,
Tiefenauspital der Stadt Bern, CH-3004 Bern
Zeichnungen
Klaus Oberli, Grafiker, Berchtoldstrasse 29, CH-3012 Bern
x
I. Historisches uDd ZielsetzuDg
Das Bediirfnis nach Erweiterung des Standard Schrauben und Platten ausgefiihrt. Seine Ergeb
instrumentariums der AO durch kleine Implan nisse an 17 Fallen wurden 1958 publiziert. Ge
tate ergab sich bald aus der praktischen Erfah rade bei den Frakturen im Handbereich schie
rung. Fiir bestimmte Situationen waren Liicken nen groBe Erwartungen in eine stabile Osteosyn
in dem von 1958 bis 1960 geschaffenen techni these und gipsfreie Nachbehandlung berechtigt,
schen Riistzeug spiirbar. bedeutet doch langere Ruhigstellung haufig
Dies betraf zunachst die Fixation feiner Frag bleibende Gelenksteife.
mentzungen der groBen Rohrenknochen: Die Von der AO wurde 1959 zunachst die sog.
wei ten Bohrlocher gefahrdeten ihre Vitali tat Navikulareschraube fiir spongiosen Knochen
und der Konus des Schraubenkopfes drohte sie entwickelt. Sie wurde spater abgeandert und -
zu sprengen. Gelegentlich storte auch die promi entsprechend ihren allgemeinen Anwendungs
nente Kuppel des Kopfes, besonders an diaphy moglichkeiten in kleine Spongiosaschraube
saren Kanten. umbenannt. Sie kommt bei der Fraktur des Ska
Die wenig biegsamen und relativ dicken Plat phoids nur noch unter ganz bestimmten Voraus
ten bildeten zu groBe Fremdkorper im metaphy setzungen zur Anwendung. Urn den verschiede
saren Bereich der oberen Extremitat und an der nen Skelettverhaltnissen in der Peripherie ge
distalen Tibia. Hier entstand ein evidentes MiB wachsen zu sein, wiinschte man sich jedoch ein
verhaltnis zwischen Skelett und Implantat. Dar vollstandiges und moglichst vielseitig verwend
aus ergaben sich oft Schwierigkeiten mit den bares Instrumentarium. Es ist das Verdienst von
Weichteilen, v.a. der Haut. Robert Mathys, Bettlach, dasselbe entwickelt zu
Die Triimmerfrakturen der kleineren Gelenke haben. Die ersten Prototypen kleiner Kortika
(Ellbogen, Sprunggelenk usw.), bei denen die lisschrauben mit gewindefreiem Hals gestatteten
Fernprognose wesentlich von der exakten Repo eine sehr gute interfragmentare Kompression,
sition und Fixation abhangt, waren durch die waren aber aus kortikalem Knochen fast nicht
voluminosen Spongiosaschrauben schwer anzu mehr zu entfernen. 1964 wurde dann in rascher
gehen. Man war weitgehend auf die Hilfe des Folge das Kleinfragmentinstrumentarium als
wenig stabilen Kirschner-Drahtes angewiesen. Ganzes - in einem Standardset zusammengefaBt
DaB vollig ausgebrochene und isolierte Korti - zur klinischen Erprobung freigegeben.
kalisfragmente revitalisiert werden, sofern sie Das Kleinfragmentinstrumentarium (KFI)
exakt und stabil in eine lebendige Umgebung der AO ist im Gebiet und auch etwas im Geist
eingefiigt werden, ist mehrfach durch klinische der Schweizer Uhrenindustrie konstruiert wor
Erfahrung, aber auch durch das Experiment den. Es stellt gewissermaBen ihr "Schatzkast
nachgewiesen worden. Diese Tatsache forderte chen" dar. Alles ist zierlich und fein gebaut und
die Anwendung einzelner kleiner Implantate im gehalten. Instrumente und Implantate wei sen
Rahmen komplexer Osteosynthesen. gemeinsam daraufhin, daB deren Handhabung
SchlieBlich war das Skelett von Hand und v.a. Geschicklichkeit und nicht Kraft erfordert.
FuB - mit seinen schmalen und kurzen Roh Wohl ist die Festigkeit der Schrauben und die
renknochen - der eigentlichen Osteosynthese Stabilitat, we1che sie vermitteln, betrachtlich. Es
iiberhaupt nicht zuganglich. Hier hat als erster muB aber ausdriicklich darauf hingewiesen wer
Kilbourne aufgrund funktioneller Uberlegun den, daB ihnen Grenzen gesetzt sind. Es ware
gen seit 1946 Osteosynthesen mit kleinen durchaus sinnwidrig, sie dort anwenden zu wol-
1