Periphere Osteosynthesen: Unter Verwendung des Kleinfragment-Instrumentariums der AO

308 Pages·1972·38.35 MB·German

by  Dr. U. Heim, Dr. K. M. Pfeiffer (auth.)

U. Heim · K. M. Pfeiffer
Periphere
Osteosynthesen
unter Verwendung des
Kleinfragment-Instrumentariums der AO
In Zusammenarbeit mit H. Ch. Meuli
Mit 157 Abbildungen in 414 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1972
Dr. U.Heim
Chefarzt clef Chirurgischen Abteilung,
Kreuzspital Chur
Dr. K. M.Pfeiffer
Leiter def Chirurgischen Universit~its­
Poliklinik Basel
Dr. H. Ch. Meuli
Konsiliafius fUr Chirurgie der Poly
arthritis an den Universitatskliniken
Bern
ISBN-13: 978-3-642-96125-0 e-ISBN-13: 978-3-642-96124-3
DOl: 10.1007/978-3-642-96124-3
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© by Springer-Verlag Berlin. Heidelberg 1972, Library of Congress Catalog Card Number 72-88726. Printed
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benutzt werden diirften.
Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1972
Universitatsdruckerei H.Stiirtz AG, Wiirzburg
Geleitwort
Die Mehrzahl der Operationsindikationen bei Gelenk- und Schaft
frakturen betrifft Oberarm, Vorderarm, Oberschenkel und Unterschen
kel. Sie lassen sich praktisch immer nach den im AO-Manual festgeleg
ten stabilen Osteosyntheseverfahren und entsprechender Fruhmobili
sation erfolgreich behandeln. Unbefriedigend blieb bis vor wenigen
Jahren die Fixation kleiner, aber biomechanisch wichtiger Fragmente
sowie insbesondere die Osteosynthesen im distalen ExtremiHiten
bereich, d. h. an Hand und FuB.
Die von Herrn Heim angeregten und von der Arbeitsgemeinschaft fUr
Osteosynthesefragen (AO) im Verlaufe der letzten Jahre erprobten
Implantate und Ipstrumente sind nun zu einem neuen "Kleinfragmen
ten-Set" genormt worden und stehen der allgemeinen Benutzung zur
Verfugung. Sie stellen eine ausgesprochene Bereicherung des Osteosyn
theseinstrumentariums dar. In einer Gegenuberstellung mit den bisheri
gen Osteosyntheseverfahren in der Handchirurgie hat Herr Pannike
als erster das Kleinfragmentinstrumentarium in seinem Indikations
bereich fUr diese Art der Chirurgie dargestellt. Die Herren Heim und
Pfeiffer, unterstUtzt durch Herrn Meuli, illustrieren nun in sehr didak
tischer Weise das Kleinfragmentinstrumentarium in Konstruktion, In
dikation und Anwendung fUr die gesamte Frakturchirurgie und doku
mentieren seine Moglichkeiten mit sehr schonen Resultaten.
Dieses Werk scheint uns so gut gelungen, daB wir es als notwendige
Erganzung des AO-Manuals bezeichnen mochten. Einmal mehr zeigt
sich wieder, daB fast jede Osteosynthese einen schwierigen und verant
wortungsvollen Eingriff darstellt, der ein Maximum an geplanter und
atraumatischer Chirurgie verlangt - nicht zuletzt auch im Bereiche der
Weichteile!
Basel, im Herbst 1972 M. Allgower
M. E. Muller
H. Willenegger
v
Vorwort
Die Evolution der AO-Techniken schreitet weiter. In der Peripherie der
ExtremiHiten sind bei geeigneter Indikationsstellung und sorgfaltiger
Operationstechnik die gleichen ausgezeichneten Resultate erreichbar
wie bei den Frakturen am groBen Skelet.
Nun zeigen aber viele Unfallchirurgen, welche mit den AO-Methoden
sehr vertraut sind, eine auffallende Skepsis vor Osteosynthesen in die
sem Bereich.
Die Autoren wurden daher von Prof. M. Allgower ermuntert, ihre
langjahrigen Erfahrungen auf dies em Gebiet vorzulegen. Es ging dar
urn, sowohl das Kleinfragment-Instrumentarium besser bekannt zu
machen, als auch seine zahlreichen Anwendungen systematisch darzu
stellen. Aus dieser Aufgabe ist ein relativ umfangreicher Band entstan
den. Die Arbeit wurde dadurch erleichtert, daB sie sich eng an die
Struktur des "Manuals der Osteosynthese" (M. E. Muller, M.AUgower,
H. Willenegger, Springer-Verlag 1969) anlehnen konnte. Die "Peri
pheren Osteosynthesen" stellen .also gewissermaBen eine Erganzung
bzw. topographische Fortsetzung des Manuals dar.
Vielen Freunden und Mitarbeitern, we1che uns bei der Entstehung die
ses Buches mit Rat und Kritik beigestanden haben, sind wir zu Dank
verpflichtet. Ihnen voran den Herren Proff. M. Allgower, M. Muller
und H. Willenegger fUr Unterstlitzung, Anregungen und Korrekturen.
Wir danken ferner den AO-Mitgliedern, Dr. W. Bandi, Dr. H. Bloch,
Dr. R. Hochuli und Prof. H. Willenegger, filr die Uberlassung von
Krankengeschichten und Rontgenbildern ihrer Patienten (Abb. 46, 56,
57, 70, 135).
Dank gebuhrt ganz besonders unserem Zeichner, Herrn K. Oberli, ohne
dessen EinfUhlungsvermogen und Fahigkeit, das Wesentliche einfach
darzustellen, dieses Buch uberhaupt undenkbar ware. Vielen stillen
Helfern, die hier nicht namentlich erwahnt werden konnen, schuld en
wir Dank fUr die Ausarbeitung und Dispositionen unzahliger Details.
Dem Verlag danken wir fUr die verstandnisvolle Zusammenarbeit und
die hervorragende Gestaltung, VOl' aHem der Abbildungen.
Chur und Basel, im Herbst 1972 U. Helin
K. M. Pfeiffer
VII
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung und Zielsetzung 1
Allgemeiner Teil
II. Implantate und Instrumente des KFI 5
1. Die Schrauben des KFI (Abb. 1) 5
2. Die Platten des KFI. . . 7
3. Die Instrumente des KFI. . . . 8
III. Allgemeine Technik der Osteosynthese mit dem KFI 25
1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 25
2. InterfragmenHire Kompression mit dem KFI . . . . 26
3. Axiale Kompression mit dem KFI. . . . . . . . . 27
4. Kombinations-Osteosynthesen mit groBen Implantaten . 28
5. Multiple Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . 29
IV. Richtlinien fill' die praoperative Vorbereitung, Operations-
technik und Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 45
V. Autologe Knochentransplantation im Rahmen des KFI 47
VI. Das KFI in del' Wiederherstellungschirurgie 49
Spezieller Teil
VII. Einleitung und Obersicht . 59
VIII. Del' Ellenbogen 61
1. Distaler Humerus. 61
2. Radiuskopfchen . 63
3. Olecranon . . . . 64
4. Sekundare Eingriffe am Ellenbogen 65
5. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 42-46) 65
IX. Das Handgelenk 91
1. Distaler Radius. . 91
2. Distale Ulna . . . 93
3. Scaphoid (Naviculare) . 94
4. Andere Handwurzelanteile 95
5. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 55-61) 95
IX
X. Die Hand. 121
A. Einleitung. 121
B. Die Verletzungen und Osteosynthesen des 1. Strahles . 122
1. Die Basisfrakturen des Metacarpale I 122
2. Periphere Frakturen des 1. Strahles . 124
3. Die sekundaren Eingriffe am 1. Strahl 125
4. Statistik zum 1. Strahl. . . . . . . 127
5. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 70-79) 127
C. Die Verletzungen und Osteosynthesen der Strahlen II-V 152
1. Zugange. . . . . . . . 152
2. Metacarpalfrakturen II-V . . . . . . 154
3. Artikulare Frakturen . . . . . . . . 155
4. Schaftfrakturen der I. und II. Phalangen 155
5. Sekundare Eingriffe an den Strahlen II-V . 156
6. Statistik zum 2.-5. Strahl. . . . . . . . 157
7. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 85-95) 157
XI. Oberes Sprunggelenk . 185
A. Distale Tibia 185
1. Stiickfrakturen der distalen Tibiaepiphyse. 185
2. Die Impressionstriimmerfraktur ("Pilon tibial"-Fraktur) 185
3. Sekundare Eingriffe. . 189
B. Die Malleolarfrakturen 205
1. Einleitung und Indikation 205
2. Laterale Osteosynthesen . 205
3. Mediale Osteosynthesen . 211
4. Sekundare Eingriffe nach Malleolarfrakturen 213
C. Talusfrakturen. . . . . . . . . . . . . 213
D. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 119-128) 213
XII. Der VorfuI3 . . . 253
1. FuI3wurzelknochen . 253
2. MittelfuI3 und Zehen . 253
3. Sekundare Eingriffe am VorfuI3 255
4. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 133-138) 255
XIII. Spezielle Lokalisationen 269
A. Obere Extremitat . 269
1. Clavicula 269
2. Scapula . 269
3. Humerus 269
x
B. Untere Extremitat 270
1. Knie ... 270
2. Tibiaschaft 271
C. U nterkiefer 271
D. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 143-147) 271
XIV. Spezielle Indikationen 289
1. Osteosynthesen beim Kind . . . . . . . 289
2. Anwendung des KFI bei offenen Frakturen 289
3. Spezielle orthopadische Eingriffe . . . . 289
4. Anwendung des KFI in der Rheumachirurgie 291
5. Klinisch-radiologische Beispiele (Abb. 152-157) 291
Literatur . .. 305
Sachverzeichnis 309
XI
I. Einleitung und Zielsetzung
Das Bedurfnis nach Erweiterung des Standard-Instrumentariums der AO durch kleinere
Implantate ergab sich bald aus der praktischen Erfahrung. Fur bestimmte Situationen
waren Lucken in dem 1958-1960 geschaffenen technischen Rustzeug spurbar.
Es betraf dies zunachst die Fixation Feiner Fragmentzungen der groBen Rohrenknochen:
Die wei ten Bohrlocher gefahrdeten ihre Vitalitat und der Konus des Schraubenkopfes
drohte sie zu sprengen (Spycher). Gelegentlich storte auch die prominente Kuppel des
Kopfes, besonders an den diaphysaren Kanten.
Die wenig biegsamen und relativ dicken Platten bildeten zu groBe Fremdkorper im meta
physaren Bereich der oberen Extremitat und an der distal en Tibia. Es entstand hier ein
evidentes MiBverhaltnis zwischen Skelet und Implantat. Daraus ergaben sich oft Schwie
rigkeiten mit den Weichteilen, vor aHem der Haut.
Die Trummerfrakturen der kleineren Gelenke (Ellbogen, Sprunggelenk usw.) - bei
denen die Fernprognose wesentlich von der exakten Reposition und Fixation abhangt -
waren durch die voluminosen Spongiosaschrauben schwer anzugehen. Man war weit
gehend auf die Hilfe des wenig stabilen Kirschnerspickdrahtes angewiesen.
DaB vollig ausgebrochene und isolierte Corticalisfragmente rasch revitalisiert werden,
sofern sie exakt und stabil in eine lebendige Umgebung eingefUgt werden, ist mehrfach
durch klinische Erfahrung, aber auch durch das Experiment (Schenk, Perren) nachge
wiesen worden. Diese Tatsache fOrderte die Anwendung einzelner kleiner Implantate
im Rahmen komplexer Osteosynthesen. Die vorubergehend als "radiologische Kos
metik" verponte, peinlich exakte Rekonstruktion von Trummerfrakturen, erhielt dam it
neuen Auftrieb.
SchlieI3lich war das Skelet von Hand und FuB - mit seinen schmalen und kurzen Rohren
knochen - der eigentlichen Osteosynthese uberhaupt nicht zuganglich. Hier hat als
erster Kilbourne unter dem Eindruck funktioneller Uberlegungen seit 1946 Osteosyn
thesen mit kleinen Schrauben und Platten ausgefUhrt. Seine Ergebnisse an 17 Fallen
wurden 1958 publiziert. Gerade bei den Frakturen im Handbereich schienen groBe
Erwartungen in eine stabile Osteosynthese und gipsfreie Nachbehandlung berechtigt,
bedeutet doch langere Ruhigstellung haufig bleibende Gelenksteife.
Von der AO wurde 1959 zunachst die sog. "Naviculareschraube" fUr spongiosen Knochen
entwickelt. Sie wurde spater abgeandert und - entsprechend ihren allgemeinen Anwen
dungsmoglichkeiten - in "kleine Spongiosaschraube" umbenannt. Sie kommt bei der
Fraktur des Scaphoids nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen zur Anwendung.
Urn den verschiedenen Skeletverhaltnissen in der Peripherie gewachsen zu sein, wunschte
man sich jedoch ein voHstandiges und moglichst vielseitig verwendbares Instrumenta
rium. Es ist der Verdienst von Robert Mathys, Bettlach, dasselbe entwickelt zu haben.
Die ersten Prototypen kleiner Corticalisschrauben mit gewindefreiem Hals gestatteten
eine sehr gute interfragmentare Kompression, waren aber fast nicht mehr zu entfernen.
1964 wurde dann in rascher Folge das Kleinfragment-Instrumentarium als Ganzes - in
1
einem Standardset zusammengefaBt - zur klinischen Erprobung freigegeben. Seither
sind verschiedene neue Plattentypen entstanden und die Langen der Schrauben ange
paBt worden.
Auf das Drangen einiger Handchirurgen hin, wurden 1970 die "Mini-Corticalisschrau
ben" und dazugehorige Platten entwickelt und seither erprobt.
Das Kleinjl"agment-Instrumentarium de,. AO (in der Folge abgeklirzt KFI) ist im Gebiet
und auch etwas im Geist der Schweizer Uhrenindustrie konstruiert worden. Es stellt
gewissermaBen ihr "Schatzkastlein" dar. Alles ist zierlich und fein gebaut und gehalten.
Instrumente und Implantate weisen gemeinsam darauf hin, daB deren Handhabung vor
all em Geschicklichkeit und nicht Kraftanwendung erfordert. Wohl ist die Festigkeit der
Schrauben erheblich und die Stabilitat, welche sie vermitteln, betrachtlich. Es muB aber
ausdrlicklich darauf hingewiesen werden, daB ihnen Grenzen gesetzt sind. Es ware
durchaus sinn widrig, sie dort anwenden zu wollen, wo aus mechanischen und anatomi
schen Grlinden die Implantate der StandardgroBen hingehoren. Das Vorhandensein
kleiner Implantate darf nicht dazu verleiten, Kompromisse mit der Stabilitat einzugehen.
Es muB vermieden werden, daB sich Fehler der Vergangenheit wiederholen, wo viele
MiBerfolge der operativen Frakturbehandlung aufzu kurze oder zu schwache Implantate
zurlickgingen. Die kleinen Schrauben und Platten sollen nicht dazu dienen, einer blutigen
Reposition notdlirftig Halt zu geben, sondern wie beim Standard-Instrumentarium die
Voraussetzungen fUr eine funktionelle Nachbehandlung schaffen. Es ist eine der Auf
gaben un serer Zusammenstellung, dieses Ziel hervorzuheben.
Die grundlegenden Fragen von Indikation und Technik der Osteosynthese sind durch
tierexperimentelle Studien und klinische Resultate flir den groBten Teil der Frakturen
und Pseudarthrosen heute geiost. Das KFI macht die Skeletanteile von Hand und FuB,
sowie die kleinen Fragmente den gleichen Grundprinzipien der stabilen Osteosynthese
zuganglich.
Kleine Implantate, insbesondere die kleinen Spongiosaschrauben, die Corticalisschrau
ben 3,5, sowie Drittelrohrplatten sind schon im Manual der Osteosynthese, 1969, an
verschiedenen Stellen abgebildet.
In jlingster Zeit sind mehrere Arbeiten liber Osteosynthesen in der Handchirurgie ver
offentlicht worden (Burri, Durband, Heim, Koob, Pannike, Pfeiffer, Rliedi, Segmliller,
Simonetta, Wilhelm). Die Zahlen der einzelnen Autoren sind aber verhaltnismaBig
gering, Statistiken gibt es noch kaum. In technischer Hinsicht bleiben splirbare Llicken
bestehen. Wiederholt wurde das Fehlen einer differenzierten Indikationsstellung kriti
siert und auf Unsicherheiten fUr die peripheren Zugange hingewiesen.
Nachdem sich die Erfahrungen liber eine genligend groBe Zeitspanne erstrecken, kommt
daher eine systematische Darstellung des KFI und seiner vielfaltigen Anwendungen
einem verbreiteten Bedlirfnis entgegen.
Die nachstehenden AusfUhrungen steBen eine klinische Studie dar, welche in erster Linie
der operativen Praxis dienen solI.
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