Periphere Osteosynthesen: unter Verwendung des Kleinfragment-Instrumentariums der AO

409 Pages·1981·23.38 MB·German

by  Priv.-Doz. Dr. U. Heim

U Heim K. M. Pfeiffer
Periphere
Osteosynthesen
unter Verwendung des
Kleinfragment-Instrumentariums der AO
Zweite, neubearbeitete und erweiterte Auflage
Mit 215 Abbildungen in tiber 500 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1981
Priv.-Doz. Dr. U. HElM
Spezialarzt fUr Chirurgie
Thu ns traBe 106
CH-3074 MurijBE
Professor Dr. K.M. PFEIFFER
Chirurgische U ni versi tii ts po liklinik
Kantonsspital, Peters graben 4
CH -4031 Basel
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Heim, Urs:
Periphere Osteosynthesen: unter Verwendung d.
Kleinfragmentinstrumentariums d. AO / U. Heim;
K.M. Pfeiffer. - 2. Auf!. - Berlin; Heidelberg;
New York: Springer, 1981.
ISBN-13: 978-3-642-96644-6 e-ISBN-13: 978-3-642-96643-9
DOl: 10.1007/978-3-642-96643-9
NE: Pfeiffer, Karl M.:
Das Werk ist urheberl'echtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Reehte, insbesondere
die der Obersetzung, des Nachdruekes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung,
der Wiedergabe auf photomechanisehem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in
Datenverarbeitungsanlagen bleiben, aueh bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.
Die Vergiitungsanspriiche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft
Wort", Miinchen, wahrgenommen.
© by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1972 and 1981
Softcover reprint ofthe hardcover 2nd edition 1981
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeiehnungen usw. in diesem
Werk bereehtigt aueh ohne besondere Kennzeiehnung nieht zu der Annahme, daB solche
Namen im Sinne del' Warenzeiehen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betraehten
waren und daher von jedermann benutzt werden diirften!
Reproduktion der Abbildungen: Gustav Dreher GmbH, Stuttgart
2124/3130-543210
Vorwort zur 2. Auflage
Die rasche Weiterentwicklung der operativen Frakturenbehandlung
seit der 1. Auflage dieses Buches vor 9 Jahren machte in del' 2. Auf
lage erhebliche Veranderungen notig: Sie gelten zunachst del' Dar
stellung zahlreicher Neuerungen an Implantaten und Instrumenten.
Die Sechskantinbusschraube hat sich fUr die Dimensionen 4,0, 3,5
und 2,7 mm definitiv durchgesetzt und die Schraube mit Phillips
kopf verdrangt. Die Miniimplantate sind umgestaltet und durch
die 1,5-mm-Schraube erganzt worden. Eine Reihe neuer Platten
und anderer Implantate sind in Gebrauch und haben sich schon
lange bewahrt. Mit ihnen haben auch neue Techniken Einzug gehal
ten, welche darzustellen sind ..
Die Zuggurtung mit Draht wurde - obwohl sie nicht aus spezi
fischen AO-Implantaten besteht - aufgenommen. Auch der Kirsch
ner-Draht ist iiberall dort abgebildet und hervorgehoben worden,
wo diese einfache technische Losung nach der Meinung der Autoren
auch heute immer noch die beste ist.
Umstellungen im Aufbau und in der Struktur des Buches sind
notwendig geworden: Schulter, Vorderarm und Knie werden in
eigenen Kapiteln behandelt, andere Abschnitte erforderten Erweite
rungen.
Bei den klinisch-radiologischen Beispielen muBten neue, typische
klinische Situationen beschrieben und dokumentiert werden. Uber
all, wo dies moglich war, sind die FaIle der erst en Auflage nachkon
trolliert worden. Damit konnte eine Reihe wertvoller Spatergeb
nisse, 9-12 Jahre nach der Osteosynthese, gewonnen werden. Fast
ausnahmslos hat sich dabei gezeigt, daB sich del' Zustand eines
Gelenkes nach Ausheilung einer articular en Fraktur spater nicht
mehr verschlechtert. Die sog. Spatarthrose ist in der Skeletperipherie
eine Seltenheit.
Wir sind wiederum vielen Freunden und Mitarbeitern fUr Hilfe,
Rat und Kritik bei diesel' 2. Auflage zu Dank verpflichtet. Danken
mochten wir ganz besonders unserem Graphiker, Herrn OBERLI,
fUr die schonen neuen Zeichnungen, ebenso Herrn KELLER von
der AO-Dokumentationszentrale in Bern fUr die perfekten Rontgen
bildreproduktionen. Unsere Sekretarinnen, Sr. GISELA und Fraulein
SCHAUB hatten wiederum eine Riesenarbeit zu bewaltigen. Daneben
waren noch mehrere stille Helfer bei der Ausarbeitung und bei
del' Disposition vieler Details dabei. Dem Verlag danken wir fUr
die verstandnisvolle Zusammenarbeit und die hervorragende Gestal
tung.
Chur und Basel, im Sommer 1981 U. HElM
K.M. PFEIFFER
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung und Zielsetzung 1
Allgemeiner Teil
II. Implantate und Instrumente des KFI 5
1. Die Schrauben des KFI . 5
2. Die Platten des KFI 7
3. Die Instrumente des KFI 8
4. Die Kassetten 9
III. Allgemeine Technik der Osteosynthese mit dem KFI 27
1. Grundlagen ................ 27
2. Interfragmentare Kompression mit Schraubenzug 28
3. Axiale interfragmentare Kompression mit der
Platte . . . . . . . . . . . . . 29
4. Neutralisations- oder Schutzplatte 30
5. Abstiitzplatte ......... 31
6. Kombinationsosteosynthesen mit groBen
Implantaten . . . . . 31
7. Multiple Frakturen . . 3'2
8. Zuggurtung mit Draht 32
9. Offene Frakturen . . . 33
IV. Richtlinien fUr die praoperative Vorbereitung,
Operationstechnik und Nachbehandlung 55
V. Die Metallentfernung 59
VI. Autologe Knochentransplantation im Rahmen des KFI 62
VII. Das KFI in der Wiederherstellungschirurgie 65
1. Spanbolzung mit Platte . . . . . . 65
2. Spaninterposition mit Platte . . . . 65
3. Kombinierter Briickenspan mit Platte 66
4. Arthrodese mit Zuggurtungsplatte 66
5. Schraubenarthrodese von proximal . 66
6. Schraubenarthrodese von distal (retrograd) 66
Spezieller Teil
VIII. Einleitnng und Ubersicht 75
IX. Der Schultergiirtel 77
1. Clavicula 77
2. Scapula ... 78
3. Humeruskopf 79
4. Klinisch-radiologische Beispiele 80
X. Der Ellenbogen . . 93
1. Distaler Humerus 93
2. Radiusk6pfchen 95
3. Olecranon . . . 97
4. Klinisch-radiologische Beispiele 99
XI. Der Vo rderarmschaft · 129
XII. Das Handgelenk .139
1. Distaler Radius · 139
2. Distale Ulna . · 143
3. Scaphoid (Naviculare) · 143
4. Andere Handwurzelknochen · 144
5. Arthrodese des Handgelenks · 144
6. Klinisch-radiologische Beispiele · 144
XIII. Die Hand · 175
A. Einleitung . 175
B. Die Verletzungen und Osteosynthesen des
1. Strahles . . . . . . . . . . . . 175
1. Basisfrakturen des Metacarpale I . . 176
2. Periphere Frakturen des 1. Strahles . 178
3. Sekundiire Eingriffe am 1. Strahl . . 178
4. Klinisch-radiologische Beispiele . 179
C. Die Verletzungen und Osteosynthesen der Strahlen
II-V ......... . 206
1. Zugiinge . . . . . . . . . 206
2. Metacarpalfrakturen II-V . 207
3. ArticuHire Frakturen . 208
4. Schaftfrakturen der Phalangen . 209
5. Sekundiire Eingriffe an den Strahlen II-V . 209
6. Klinisch-radiologische Beispiele . 210
XIV. Das Knie .249
1. Patella .249
2. Tibia .250
3. Bandrekonstruktion . . . . . . . . . . . 250
4. Laterale AbriBfrakturen (Femurcondylus,
Fibulakopfchen) .......... . 251
5. Osteocartilaginare Abscherungen . . . . 251
6. Sekundare und orthopadische Eingriffe . 251
7. Klinisch-radiologische Beispiele . 252
XV. Der Tibiaschaft . . . . . . . .269
XVI. Das obere Sprunggelenk (OSG) . 271
A. Die distale intraarticulare Tibiafraktur (Pilon tibial) 271
1. Stiickfrakturen . . . . . . . 271
2. Impressionstriimmerfraktur . 272
3. Ubergangsfraktur . . . . . . 275
4. Sekundare Eingriffe . . . . . 275
5. Klinisch-radiologische Beispiele . 276
B. Die Malleolarfrakturen . 296
1. Einteilung und Indikation . . . 296
2. Laterale Osteosynthesen und Bandnahte . 296
3. Mediale Osteosynthesen . . . . . . . . 303
4. Sekundare Eingriffe nach Malleolarfraktur . 304
C. Die Talusfrakturen . . . . . . 305
D. Klinisch-radiologische Beispiele . 305
XVII. Der Fu8 . . . . . . 353
1. Calcaneus . 353
2. Naviculare pedis . 353
3. Cuboid . . . . . 353
4. MittelfuB und Zehen . 353
5. Sekundare Eingriffe am VorfuB . 355
6. Klinisch-radiologische Beispiele . 355
XVIII. Spezielle Indikatiouen .389
1. Osteosynthesen beim Kind . 389
2. Die Anwendung des KFI in der Rheumachirurgie 389
3. Klinisch-radiologische Beispiele . 389
Literatur .405
Sachverzeichnis .413
I. Einleitung und Zielsetzung
Das Bediirfnis nach Erweiterung des Stan uberhaupt nicht zuganglich. Hier hat als erster
dardinstrumentariums der AO durch kleinere Kilbourne unter dem Eindruck funktioneller
Implantate ergab sich bald aus der praktischen Uberlegungen seit 1946 Osteosynthesen mit
Erfahrung. Fur bestimmte Situationen waren kleinen Schrauben und Platten ausgefUhrt.
Lucken in dem 1958-1960 geschaffenen tech Seine Ergebnisse an 17 Fallen wurden 1958
nischen Rustzeug spiirbar. publiziert. Gerade bei den Frakturen im
Es betraf dies zunachst die Fixation feiner Handbereich schienen groBe Erwartungen in
Fragmentzungen der groBen Rohrenknochen: eine stabile Osteosynthese und gipsfreie N ach
Die weiten Bohrlocher gefahrdeten ihre Vitali behandlung berechtigt, bedeutet doch langere
tat und der Conus des Schraubenkopfes Ruhigstellung haufig bleibende Gelenksteife.
drohte sie zu sprengen (Spycher). Gelegentlich Von der AO wurde 1959 zunachst die sog.
storte auch die prominente Kuppel des Kop N aviculareschraube fUr spongiosen Knochen
fes, besonders an den diaphysaren Kanten. entwickelt. Sie wurde spater abgeandert und
Die wenig biegsamen und relativ dicken - entsprechend ihren allgemeinen Anwen
Platten bildeten zu groBe Fremdkorper im me dungsmoglichkeiten - in "kleine Spongiosa
taphysaren Bereich der oberen Extremitat und schraube" umbenannt. Sie kommt bei der
an der distalen Tibia. Es entstand hier ein Fraktur des Scaphoids nur unter ganz be
evidentes MiBverhaltnis zwischen Skelet und stimmten Voraussetzungen zur Anwendung.
Implantat. Daraus ergaben sich oft Schwierig Urn den verschiedenen Skeletverhaltnissen in
keiten mit den Weichteilen, vor allem der der Peripherie gewachsen zu sein, wunschte
Haut. man sich jedoch ein vollstandiges und mog
Die Triimmerfrakturen der kleineren Ge lichst vielseitig verwendbares Instrumenta
lenke (Ellbogen, Sprunggelenk usw.) - bei de rium. Es ist das Verdienst von Ing. Dr. h.c.
nen die Fernprognose wesentlich von der Robert Mathys, Bettlach, dasselbe entwickelt
exakten Reposition und Fixation abhangt - zu haben. Die ersten Prototypen kleiner Corti
waren durch die voluminosen Spongiosa calisschrauben mit gewindefreiem Hals gestat
schrauben schwer anzugehen. Man war weit teten eine sehr gute interfragmentare Kom
gehend auf die Hilfe des wenig stabilen pression, waren aber fast nicht mehr zu entfer
Kirschner-S pickdrah tes angewiesen. nen. 1964 wurde dann in rascher Folge das
DaB vollig ausgebrochene und isolierte Cor Kleinfragmentinstrumentarium als Ganzes -
ticalisfragmente rasch revitalisiert werden, so in einem Standardset zusammengefaBt - zur
fern sie exakt und stabil in eine lebendige Um klinischen Erprobung freigegeben.
gebung eingefUgt werden, ist mehrfach durch Das Kleinfragmentinstrumentarium der AO
klinische Erfahrung, aber auch durch das Ex (in der Folge abgekurzt KFI) ist im Gebiet
periment (Schenk, Perren) nachgewiesen wor und auch etwas im Geist der Schweizer Uhren
den. Diese Tatsache forderte die Anwendung industrie konstruiert worden. Es stellt gewis
einzelner kleiner Implantate im Rahmen kom sermaBen ihr "Schatzkastlein" dar. Alles ist
plexer Osteosynthesen. zierlich und fein gebaut und gehalten. Instru
SchlieBlich war das Skelet von Hand und mente und Implantate weisen gemeinsam dar
FuB - mit seinen schmalen und kurzen Roh aufhin, daB deren Handhabung vor all em Ge
renknochen - der eigentlichen Osteosynthese schicklichkeit und nicht Kraftanwendung er-
fordert. W ohl ist die Festigkeit der Schrauben loch platten (DCP) fUr die kleinen Dimensio
erheblich und die StabiliHit, welche sie vermit nen sowie zahlreiche Spezialplatten. In samt
teln, betrachtlich. Es muB aber ausdriicklich lichen Platten sind die Schraubenlocher nun
darauf hingewiesen werden, daB ihnen Gren oval, was eine bessere Plazierung der Schraube
zen gesetzt sind. Es ware durchaus sinnwidrig, und vor allem eine axiale Kompression er
sie dort anwenden zu wollen, wo aus mecha laubt.
nischen und anatomischen Griinden die Im Neben den Standardinstrumenten ist eine
plantate der StandardgroBen hingehoren. Das Reihe von Instrumenten zur Erganzung herge
Vorhandensein kleiner Implantate darf nicht stellt worden, welche in diesem Rahmen nicht
dazu verleiten, Kompromisse mit der Stabili beschrieben und abgebildet werden. Sie finden
tat einzugehen. Es muB vermieden werden, in den stets erneuerten Katalogen der Firma
daB sich Fehler der Vergangenheit wiederho Synthes wirklichkeitsgetreue Abbildung und
len, wo viele MiBerfolge der operativen Frak Beschreibung.
turbehandlung auf zu kurze oder zu schwache Die Veterinare und die Kieferchirurgen ent
Implantate zuriickgingen. Die kleinen Schrau wickelten aus dem KFI spezifische Instrumen
ben und Platten sollen nicht dazu dienen, einer tarien, auf welche hier nicht naher eingegan
blutigen Reposition notdiirftig Halt zu geben, gen werden kann.
sondern wie beim Standardinstrumentarium AIle kleinen Implantate sind jetzt auch im
die Voraussetzungen fUr eine funktionelle Manual der Osteosynthese (Miiller et al. 1977)
N achbehandlung schaffen. Es ist eine der Auf abgebildet und dargestellt.
gaben unserer Zusammenstellung, dieses Ziel Die Literatur iiber Osteosynthese in der
hervorzuheben. Handchirurgie, welche schon bis 1971 recht
Die grundlegenden Fragen von Indikation ansehnlich war (Burri, Durband, Heim, Koob,
und Technik der Osteosynthese sind durch Pannike, Pfeiffer, Riiedi, Segmiiller, Simo
tierexperimentelle Studien und klinische Re netta, Wilhelm usw.), ist seither weiter ange
suit ate fUr den groBten Teil der Frakturen und wachsen. Das Literaturverzeichnis gibt dar
Pseudarthrosen heute gelost. Das KFI macht iiber beredte Auskunft.
die Skeletanteile von Hand und FuB sowie Statistische Unterlagen wurden erarbeitet;
die kleinen Fragmente den gleichen Grund Indikation und Technik wurden weiter geklart
prinzipien der stabilen Osteosynthese zugang und prazisiert. Die Erfahrungen erstrecken
lich. sich nun iiber mehr als 15 1a hre.
1m vergangenen lahrzehnt sind zahlreiche Aufgrund der zahlreichen durchgefUhrten
Erganzungen an Instrumenten und Implanta Anderungen hat sich eine weitgehende Uber
ten erfolgt, deren wichtigste nachstehend ab arbeitung der Peripheren Osteosynthesen fUr
gebildet und beschrieben werden. 1m Vorder eine neue 2. Auflage als unumganglich erwie
grund stehen: EinfUhrung des Sechskantin sen.
buskopfes fUr die Schrauben der Dimensionen Die nachstehenden AusfUhrungen stellen,
4,0, 3,5 und 2,7 mm, EinfUhrung der Schrau wie die 1. Auflage, eine klinische Studie dar,
ben der Durchmesser 2,0 und 1,5 mm mit welche in erster Linie der operativen Praxis
Kreuzschlitzkopf, EinfUhrung der Spanngleit- dienen solI.
2
Allgemeiner Teil