Perioperative Leitsymptome in der Allgemein- und Viszeralchirurgie : praktische Algorithmen und Differenzialdiagnostik

270 Pages·2016·3.2 MB·German

by  Bangard

W. Schwenk, F. Graupe, F. Willeke (Hrsg.)
Perioperative
Leitsymptome in der
Allgemein- und
Viszeralchirurgie
Praktische Algorithmen und
Differenzialdiagnostik
1. Auflage
Mit Beiträgen von: Michael Bangard, Siegen; Michael Buerke, Siegen; Ibrahim Darwich,
Siegen; Ronald Friedberg, Siegen; Anita Hees, Siegen; Andreas Hensel, Hanau; Isabella Hetzler,
Wilnsdorf; Henning Lemm, Siegen; Badrig Melekian, Siegen; Shahin Minouchehr, Gundersheim;
Sven Petersen, Hamburg; Christopher Pohland, Hamburg; Carolin Rossnagel, Frankfurt;
Björn Schinkel, Hamburg; Roland Strunk, Siegen; Curosh Taylessani, Hamburg
Zuschriften an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München
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1. Auflage 2016
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Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Planung: Dr. Martina Braun, München
Projektmanagement: Ulrike Kriegel, München
Redaktion: Dr. med. Marie Trendelenburg, Witten; Dr. med. Nikola Schmidt, Berlin
Herstellung: Ulrike Kriegel, München; Johannes Kressirer, München
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf, Bielsko-Biała/Polen
Alle Zeichnungen: Stefan Dangl, München [L231]
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
ISBN Print 978-3-437-23625-9
ISBN e-Book 978-3-437-16977-9
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com.
Vorwort
Sehr geehrte Leserinnen und Leser,
typischerweise vermitteln Lehrbücher der Chirurgie Da differenzialdiagnostische und –therapeutische
(aber auch anderer Fachdisziplinen der Humanme- Entscheidungen in der operativen Medizin nicht al-
dizin) Wissen in einer Struktur, die nicht dem klini- lein die prä- sondern auch die postoperative Phase
schen Alltag entspricht. Die chirurgischen Erkran- betreffen, war es schließlich geboten, das vorliegen-
kungen werden anhand von Organsystemen oder de Buch um die Abschnitte 8 (Präoperative Evaluati-
einzelnen Organen dargestellt und abgehandelt. Die on des Operationsrisikos) und 9 (Postoperative Be-
Herausgeber dieses Buches haben in den vergange- urteilung und Therapie) zu erweitern.
nen Jahren immer wieder festgestellt, das jüngere Trotz dieser Weiterentwicklung des ursprüngli-
Kolleginnen und Kollegen zwar durchaus über fun- chen Gedankens stellt dieses Werk kein umfassen-
diertes Wissen zu einzelnen Erkrankungen verfü- des Lehrbuch der Allgemein- und Viszeralchirurgie
gen. Es fällt ihnen aber schwer, dieses Wissen in der dar. Ebensowenig erhebt es den Anspruch, alle Er-
entsprechenden klinischen Situation anzuwenden. krankungen dieses Fachgebiets umfassend und voll-
Insbesondere die differenzialdiagnostische Schluss- ständig abzuhandeln oder evidenzbasierte Entschei-
folgerung aus spezifischen Leitsymptomen auf die dungsbäume zu formulieren. Allerdings haben sich
zugrundeliegende Erkrankung ist zu Beginn der kli- die Autoren bemüht, die alltäglichen Entscheidungs-
nischen Tätigkeit als Ärztin oder Arzt offensichtlich bäume in ihren Abteilungen als möglichst einfache
sehr schwierig. Tatsächlich gibt es keine oder nur Algorithmen grafisch darzustellen. Idealerweise soll-
sehr vereinzelte Lehrbücher, die versuchen, diffe- ten diese Algorithmen selbsterklärend und in sich
renzialdiagnostische Erwägungen anhand von typi- schlüssig sein. Daher sind die ergänzenden Texte
schen Leitsymptomen zu entwickeln. kurz gehalten und geben nur wenige Erläuterungen
Die Herausgeber dieses Buches hatten daher initi- zu den Grafiken ab. Eine formale Analyse darüber
al die Absicht, ein Buch zu entwickeln, in dem Ent- wie oft die dargestellten Algorithmen in dieser Form
scheidungspfade ausgehend von typischen Leitsym- tatsächlich im klinischen Alltag angewendet werden
ptomen zu möglichen Diagnosen in Form einfacher können oder sogar angewendet wurden existiert
Algorithmen für Berufsanfänger grafisch zusam- nicht. Allerdings haben die Autoren den Eindruck
mengefasst werden. Dieser Grundidee folgend wur- gewonnen, dass die vorgeschlagenen Entschei-
den zunächst die Kapitel 1 (Gastrointestinale Leit- dungswege in Kliniken der Maximal-, Schwerpunkt-
symptome), 2 (Leitsymptom akuter Bauchschmerz), und Grund- und Regelversorgung erfolgreich ange-
3 (Weitere Leitsymptome) und 4 (Thorakale Leit- wendet werden können. Selbstverständlich müssen
symptome viszeralchirurgischer Erkrankungen) Algorithmen und Checklisten an die lokalen Gege-
entwickelt. Es zeigte sich darüber hinaus aber rasch, benheiten jedes Krankenhauses angepasst werden
dass weitere Kapitel notwendig waren, um jüngeren Wir, die Herausgeber dieses Buches hoffen, dass
Kolleginnen und Kollegen ein umfassendes Werk es vor allem jungen Leserinnen und Lesern in den
zur Behandlung viszeralchirurgischer Patienten an letzten Abschnitten des Studiums und in den ersten
die Hand zu geben. Daher wurde zunächst Kapitel 5 Jahren klinischer Tätigkeit eine Hilfe ist und es häu-
(Abdominelles Trauma) hinzugefügt. Ebenso offen- fige klinische Entscheidungsprozesse in der Allge-
sichtlich war es, dass in der modernen Viszeralme- mein- und Viszeralchirurgie verständlich darstellt.
dizin auch zunehmend häufiger Befunde bildgeben-
der Verfahren (Kapitel 6) und Laborbefunde (Kapi- Hamburg, Einhausen und Siegen im August 2015
tel 7) die wesentlichen Informationen für klinische Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk,
Entscheidungen liefern. Immer wieder stellen diese Dr. med. Florian Graupe,
Befunde den einzigen Hinweis auf eine asymptoma- Prof. Dr. med. Frank Willeke
tische Erkrankung (sog. „Zufallsbefunde“) dar.
Adressen
Herausgeber: Dr. med. Anita Hees
Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk St. Marien Krankenhaus Siegen
Asklepios Klinik Altona Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie
Allgemein- und Viszeralchirurgie Kampenstr. 51
Zentrum für minimalinvasive und onkologische 57072 Siegen
Chirurgie
Paul-Ehrlich-Str. 1 Dr. med. Andreas Hensel
22763 Hamburg St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau gGmbH
Abt. Allgemein- und Viszeralchirurgie
Dr. med. Florian Graupe Am Frankfurter Tor 25
Abt. für Allgemeine-, Viszeral- und Thoraxchirurgie 63450 Hanau
Klinikum Darmstadt GmbH
Grafenstr. 9 Dr. med. Isabella Hetzler
64283 Darmstadt Am Sonnenberg 56
57234 Wilnsdorf
Prof. Dr. med. Frank Willeke
St. Marien Krankenhaus Siegen Dr. med. Philipp Kneppe
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie Praxis für Innere Medizin Siegen
Kampenstr. 51 Ambulantes Zentrum Albertus Magnus
57072 Siegen Sandstraße 140–144
57072 Siegen
Autoren:
Dr. med. Michael Bangard Dr. med. Henning Lemm
St. Marien Krankenhaus Siegen St. Marien Krankenhaus Siegen
Belegabteilung für Nuklearmedizin Klinik für Kardiologie
Kampenstr. 51 Kampenstr. 51
57072 Siegen 57072 Siegen
Prof. Dr. med. Michael Buerke Dr. med. Badrig Melekian
St. Marien Krankenhaus Siegen St. Marien Krankenhaus Siegen
Klinik für Kardiologie Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Kampenstr. 51 Kampenstr. 51
57072 Siegen 57072 Siegen
Dr. (RU) med. Ibrahim Darwich Dr. med. Shahin Minouchehr
St. Marienkrankenhaus gGmbH Gartenstraße 8
Chirurgische Klinik 67598 Gundersheim
Kampenstr. 51
57072 Siegen PD Dr. med. Sven Petersen
Asklepios Klinik Altona
Dr. med. Ronald Friedberg Allgemein- und Viszeralchirurgie
St. Marien Krankenhaus Siegen Zentrum für minimalinvasive und onkologische
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie Chirurgie
Kampenstr. 51 Paul-Ehrlich-Str. 1
57072 Siegen 22763 Hamburg
Adressen VII
Dr. med. Christopher Pohland Dr. med. Roland Strunk
Asklepios Klinik Altona St. Marien Krankenhaus Siegen
Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie
Zentrum für minimalinvasive und onkologische Kampenstr. 51
Chirurgie 57072 Siegen
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg Dr. med. Curosh Taylessani
Asklepios Klinik Altona
Carolin Rossnagel Allgemein- und Viszeralchirurgie
Eichwaldstraße 61 Zentrum für minimalinvasive und onkologische
60385 Frankfurt Chirurgie
Paul-Ehrlich-Str. 1
Dr. med. Björn Schinkel 22763 Hamburg
Asklepios Klinik Altona
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Zentrum für minimalinvasive und onkologische
Chirurgie
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des
Legendentextes in eckigen Klammern.
F751-003 Inouye, S., van Dyck, C., Alessi, C., Balkin, S., Siegal, A. & Horwitz, R.: Clarifying confusion: The
confusion assessment method. Annals of Internal Medicine. Vol. 113, Issue 12. pp 941–948. 1990
F823-001 Pfanner, G.: Präoperative Blutungsanamnese. Der Anästhesist. Vol. 56, Issue 6. Springer 2007
F824-001 Kondrup, J., Allison, S.P., Elia,M., Vellas, B., Plauth, M.: ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition. Volume 22, Issue 4. pp 415–421. Elsevier 2003
F825-001 Pugh, R. N., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L., Pietroni, M. C., Williams, R.: Transection of the oesopha-
gus for bleeding oesophageal varices. BJS. Vol. 60, Issue 8, pp 646–649. John Wiley 1973
F826-001 Lopes, J. A., Jorge, S.: The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury. In: A critical and
comprehensive review. Clinical Kidney Journal. Vol. 6. Issue 1. pp 8–14. Oxford University Press 2013
L231 Stefan Dangl, München
T417 Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester
Adressen VII
Dr. med. Christopher Pohland Dr. med. Roland Strunk
Asklepios Klinik Altona St. Marien Krankenhaus Siegen
Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie
Zentrum für minimalinvasive und onkologische Kampenstr. 51
Chirurgie 57072 Siegen
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg Dr. med. Curosh Taylessani
Asklepios Klinik Altona
Carolin Rossnagel Allgemein- und Viszeralchirurgie
Eichwaldstraße 61 Zentrum für minimalinvasive und onkologische
60385 Frankfurt Chirurgie
Paul-Ehrlich-Str. 1
Dr. med. Björn Schinkel 22763 Hamburg
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Allgemein- und Viszeralchirurgie
Zentrum für minimalinvasive und onkologische
Chirurgie
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des
Legendentextes in eckigen Klammern.
F751-003 Inouye, S., van Dyck, C., Alessi, C., Balkin, S., Siegal, A. & Horwitz, R.: Clarifying confusion: The
confusion assessment method. Annals of Internal Medicine. Vol. 113, Issue 12. pp 941–948. 1990
F823-001 Pfanner, G.: Präoperative Blutungsanamnese. Der Anästhesist. Vol. 56, Issue 6. Springer 2007
F824-001 Kondrup, J., Allison, S.P., Elia,M., Vellas, B., Plauth, M.: ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition. Volume 22, Issue 4. pp 415–421. Elsevier 2003
F825-001 Pugh, R. N., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L., Pietroni, M. C., Williams, R.: Transection of the oesopha-
gus for bleeding oesophageal varices. BJS. Vol. 60, Issue 8, pp 646–649. John Wiley 1973
F826-001 Lopes, J. A., Jorge, S.: The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury. In: A critical and
comprehensive review. Clinical Kidney Journal. Vol. 6. Issue 1. pp 8–14. Oxford University Press 2013
L231 Stefan Dangl, München
T417 Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester
Abkürzungen
ACS akutes Koronarsyndrom IE Indolessigsäure
ACTH Adrenokortikotropes Hormon IPMN intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie
Aldo. Aldosteron iPTH intaktes Parathormon
ANA antinukleärer Antikörper i. S. im Serum
Angio-CT CT-Untersuchung mit arteriell fokussierter i. U. im Urin
Darstellung KHK koronare Herzkrankheit
ASS Azetylsalizylsäure KM Kontrastmittel
AZ Allgemeinzustand KRK kolorektale Karzinome
BNP natriuretisches Peptid vom B-Typ (brain LE Lungenembolie
natriuretic peptide) MAK mikrosomaler Antikörper
BWS Brustwirbelsäule MCN muzinös-zystische Neoplasien
BZ Blutzucker MEN multiple endokrine Neoplasie
Ca Kalzium MRCP Magnetresonanz-Cholangiopankreatiko-
CDD Classification of Diverticular Disease grafie
CEA karzinoembryonales Antigen MRT Magnetresonanztomografie
CRC colorectal cancer NN Nebennieren
CRH Corticotropin Releasing Hormone NSD Nebenschilddrüsen
CRP C-reaktives Protein ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
CT Computertomografie OTSC Over-The-Scope-Clip
DRU digital-rektale Untersuchung Pankr. Pankreas
ECHO Echokardiografie pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
EK Erythrozytenkonzentrat PET Positronenemissionstomografie
EKG Elektrokardiogramm pHPT primärer Hyperparathyreoidismus
EO endokrine Orbitopathie PPI Protonenpumpeninhibitoren
ERC endoskopische retrograde Cholangiografie PTCA perkutane transluminale koronare
ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopan- Angioplastie
kreatikografie RF Raumforderung
EUG Extrauteringravidität RR Blutdruck
ETVARD endoskopische Anlage einer transanalen sHPT sekundärer Hyperparathyreoidismus
vakuumassistierten rektalen Drainage SPN solide pseudopapilläre Neoplasien
FAP familiäre Polyposis coli T Trijodthyronin
3
FNAZ Feinnadelaspirationszytologie T Thyroxin
4
GERD gastroösophageale Refluxkrankheit TGAK Thyreoglobulin-Antikörper
GFR glomeruläre Filtrationsrate TIA transitorisch ischämische Attacke
GI-Trakt/GIT Gastrointestinaltrakt TK Thrombozytenkonzentrat
Gl./Gll. Glandula/Glandulae TPO Thyreoperoxidase
HIV Human immunodeficiency virus TRAK Thyreoiden-Rezeptor
HNO Hals Nasen Ohren TSH Thyreotropin (Thyreoidea-stimulierendes
HNPCC hereditäres nicht polypöses Kolon- Hormon)
karzinom (Lynch-Syndrom) TVT tiefe (Bein-)Venenthrombose
HPT Hyperparathyreoidismus UÖS unterer Ösophagussphinkter
HS Hansen und Stock V. a. Verdacht auf
HTN Hypertonie VIP vasoaktives intestinales Peptid
HWS Halswirbelsäule VMS Vanillinmandelsäure
Benutzerhinweise
Unter einem Algorithmus versteht man die schematische Darstellung eines Prozesses, meist aufgebaut nach
dem „Wenn-Dann-Prinzip“.
Um das Verstehen, Aufnehmen und Verinnerlichen des geschilderten Prozessablaufs zu erleichtern, er-
folgt die Darstellung unter Zuhilfenahme verschiedener Symbole:
Anfangs- und Endpunkt eines Prozesses
Diarrhö
durchzuführende Maßnahmen
Anamnese (s.Text),
klin.Untersuchung

Entscheidungsfeld; entsprechend der Antwort „ja“, „nein“ ergeben
pathogener Keim
sich weitere Konsequenzen für darauf folgende Maßnahmen
Ergebnisse durchgeführter Maßnahmen/weitere Befunde
AZ gut/gering ↓, fieberfrei,
kein Blut im Stuhl,
Symptomdauer < 7 Tage
Unseren chirurgischen Lehrern gewidmet:
Professor Dr. med. Christian Herfarth
Professor Dr. med. Joachim M. Müller
Professor Dr. med. Wolfgang Stock
KAPITEL
1
Gastrointestinale
Leitsymptome
1.1 Dysphagie
entsprechenden Veränderungen in der Mundhöh-
Florian Graupe, Caroline Roßnagel le Pemphigus vulgaris oder Lupus erythematodes
sowie orale Raumforderungen (solide Tumoren,
Lymphome).
Die Dysphagie ist eine Störung des Schluckakts. Sie Zur Erfassung einer Erkrankung des Nervensys-
kann bei der Aufnahme von festen Speisen oder tems ist eine sorgfältige neurologische Untersu-
Flüssigkeiten oder beim Schlucken des Speichels chung unabdingbar. Als Ursachen kommen infrage:
auftreten und ohne oder mit Schmerzen einherge- Polyneuropathie (häufigste Urs.: Diabetes mellitus,
hen (schmerzhaftes Schlucken = Odynophagie). Ur- seltener: Kollagenosen), neuromuskuläre Erkran-
sache können Erkrankungen aus den verschiedens- kungen (Myopathien, Muskeldystrophien, dystro-
ten Fachgebieten sein. Deshalb darf der › Algorith- phische Myotonie), Morbus Alzheimer, Morbus
mus 1.1 nicht als rigider diagnostischer und thera- Parkinson, multiple Sklerose, amyotrophe Lateral-
peutischer Weg aufgefasst werden, sondern muss sklerose, zerebrale Durchblutungsstörungen, Hirn-
sich an der Symptomatik orientieren. Die Dysphagie stammtumoren und -metastasen.
ist ein Alarmsymptom und muss schnell und inter- Das Vorgehen bei zervikaler Raumforderung ist
disziplinär abgeklärt werden. in › Kap. 6.1 beschrieben.
Die Anamnese erlaubt eine erste Einschätzung Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist
der Ursache: Patienten, die v. a. beim Schlucken flüs- der wichtigste Baustein der weiteren Diagnostik
siger Speisen Schwierigkeiten haben und bei denen und Behandlung. Sie erlaubt, eine Obstruktion –
eine vorübergehende Obstruktion des Ösophagus direkt durch einen Ösophagus- oder Kardiatumor
durch einen Nahrungsbolus ausgeschlossen ist, lei- oder indirekt als Folge eines mediastinalen oder
den wahrscheinlich unter einer neuromuskulären bronchialen Prozesses – nachzuweisen bzw. auszu-
Erkrankung, die eine Motilitätsstörung des Ösopha- schließen und zur weiteren Differenzierung Gewe-
gus verursacht. be zu entnehmen. Weitere, durch ÖGD nachweis-
Weitere differenzialdiagnostische Anhaltspunk- bare Ursachen sind die (primäre) Achalasie (feh-
te liefert die Inspektion (und nachfolgende Palpa- lende reflektorische Relaxation des unteren Öso-
tion) der Mundhöhle: Hat der Patient Schwierig- phagussphinkters mit eingeschränkter Peristaltik
keiten beim Kauen aufgrund eines schlechten aufgrund der Degeneration der zuständigen Ner-
Zahnstatus oder einer schlecht sitzenden Prothese, venzellen), Ösophagusdivertikel (› Kap. 1.2), die
hat er Schmerzen beim Kauen bzw. Schlucken auf- Refluxösophagitis mit Hiatushernie (› Kap. 1.3;
grund einer Entzündung der Mund- oder Rachen- die eingeschränkte Peristaltik führt bei ca. 35 % der
schleimhaut oder der Tonsillen? Bei der Abklä- Betroffenen zu Dysphagie) sowie (selten) die Skle-
rung einer Stomatitis, Pharyngitis oder Tonsillitis rodermie, Neurofibromatose, Sarkoidose, Amylo-
sollte man folgende Ursachen in die differenzialdi- idose, eosinophile Gastroenteritis und die Chagas-
agnostischen Überlegungen einbeziehen: Bakteri- Krankheit.
en (z. B. Strepto-/Gonokokken, C. diphtheriae, Zeigt die ÖGD keinen pathologischen Befund,
Borrelien, T. pallidum), Viren (z. B. Rhino-, Influ- sind weitere Untersuchungen (z. B. Röntgen der
enza-, Adeno-, Parainfluenza-, Herpesviren), Can- HWS, Duplexsonografie [Halsgefäße], Breischluck
dida (bei Älteren oder Chemotherapierten häufig und/oder CT des Halses und Thorax) nötig, um ein
Ursache einer sehr belastenden Dysphagie), bei HWS-Syndrom, eine Gefäßkompression von außen