perfil neuropsicológico de un paciente con trauma craneoencefálico severo por arma de fuego

44 Pages·2011·0.55 MB·Spanish

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UN PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO POR ARMA DE FUEGO.

ESTUDIO DE CASO ÚNICO

MAGALY ACEVEDO RUÍZ
CLAUDIA ANDREA PAREDES ROSALES
ASTRID CONSTANZA VERGARA BUITRAGO

UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
BOGOTA D.C., DICIEMBRE 2010
Perfil neuropsicológico en TCE. 2

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UN PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO POR ARMA DE FUEGO.

Magaly Acevedo Ruíz*1, Claudia Andrea Paredes Rosales*, Astrid Constanza
Vergara Buitrago*
Maribel Motta**

RESUMEN
El trauma craneoencefálico (TCE), es una lesión física en el cerebro, causado por una fuerza física
externa, que provoca una disminución del estado de conciencia y conlleva a alteraciones de las
habilidades cognitivas, físicas y del comportamiento que altera la vida funcional del paciente. El
siguiente estudio de caso único, presenta un paciente, con TCE abierto secundario a estallido de
región frontoparietal izquierdo, por proyectil de arma larga.
Objetivo: Describir el desempeño cognoscitivo del paciente, mediante la aplicación de una batería
neuropsicológica, como parte del protocolo de atención del Centro de Evacuados de una Fuerza Militar
Colombiana.
Resultados: Alteración en atención selectiva y dividida; amnesia anterógrada y retrograda; afasia
transcortical motora y síndrome frontal. Además, se evaluó las actividades de la vida diaria e
instrumental así como aspectos emocionales, encontrando sintomatología depresiva, lo que permitió
establecer una alteración significativa en la calidad de vida del paciente y sus familiares.

Palabras claves: trauma craneoencefálico severo, evaluación neuropsicológica, síndrome frontal,
herida por arma de fuego, afasia transcortical motora.

ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is a physical injury to the brain caused by an external physical force,
resulting in a decreased level of consciousness and leads to alterations in cognitive, physical and
behavioral life-altering patient's functional. The next single case study presents a patient with head
injury secondary to burst open frontoparietal region left by a bullet long.
Objective: To describe the patient's cognitive performance through the application of a
neuropsychological battery as part of treatment protocol Evacuee Center of Military Forces of Colombia.
Results: changes in selective and divided attention, anterograde and retrograde amnesia, aphasia,
transcortical motor and frontal syndrome. We assessed the activities of daily living and instrumental and
emotional aspects, finding depressive symptoms, thereby allowing for a significant change in the quality
of life of patients and their families.

Keywords: severe head trauma, neuropsychological assessment, frontal syndrome, gunshot wound,
transcortical motor aphasia.

* Centro de Evacuados ARC.
* Coautora: candidata a Especialista en Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico.
Universidad de San Buenaventura, sede Bogotá. Colombia.
**Neuropsicóloga. Asesora trabajo de grado.

Correspondencia: Dra. Magaly Acevedo R. Bogotá, Colombia.E-mail:[email protected]
INTRODUCCIÓN implica cambios drásticos de vida;
El trauma craneoencefálico ha
por ello se debe realizar un proceso
sido descrito desde el año 4000 al
de adaptación y rehabilitación de
600 a.C.; en estos primeros
las funciones y/o habilidades
escritos se encuentran los métodos
pérdidas o lesionadas, con el fin de
quirúrgicos empleados con
que pueda obtener una mejor
propósitos terapéuticos y religiosos.
calidad de vida para sí mismo y
Se observan escritos como el
para su entorno próximo, que es la
papiro de Edwin Smith en Egipto,
familia. Es en esta instancia en
que describe el cuidado que se
donde toma fuerza, importancia y
daba a los pacientes con alguna
valor la neurociencia y en particular
forma de trauma craneal, siendo
la neuropsicología, ya que se
este el documento más antiguo que
puede evaluar el sistema nervioso,
hace referencia a la atención
desde su neuroanatomía, la
médica a pacientes con trauma
medición de los recursos cognitivos
craneoencefálico; la evaluación y
y conductuales, así como realizar
diagnóstico de éste aunque
una rehabilitación integral del
precario y poco alentador,
déficit, para alcanzar el mayor
establecía la importancia del
grado de funcionalidad a la realidad
estudio de estos pacientes y sus
de la persona y su familia (Muñoz,
consecuencias a raíz de una lesión
Lapedriza, Valero y Ustarroz,
(Krivoy, Krivoy y Krivoy, 2002). Los
2001).
avances científicos y tecnológicos
Al indagar y analizar la
facilitan el desarrollo de
literatura e investigaciones sobre
mecanismos, que ayudan a dar
las alteraciones que presenta una
soporte a los multifactores
persona y el perfil neuropsicológico
asociados con las consecuencias
que manifiesta después de un TCE,
de un TCE. La persona queda con
se encuentra evidencia de que las
una discapacidad, como efecto
alteraciones cognitivas
colateral del trauma sufrido, lo cual
obstaculizan la correcta adaptación
Perfil neuropsicológico en TCE. 4

del paciente; y los pronósticos de Scheid, Guthke y Von Cramon,
los perfiles neuropsicológicos de 2007). De igual forma, se estima
las evaluaciones no siempre que 5.3 millones de individuos (2%
corresponden con la pericia del de la población total de los E.U.A.),
paciente. Es por ello, que el interés viven con algún grado de
del presente artículo, es describir el discapacidad como resultado de
desempeño cognoscitivo de un un TCE. Aquellos con mayor
joven militar que ha sufrido TCE riesgo de sufrir un TCE son
severo por arma de fuego con hombres entre 15 y 30 años, niños
exposición y pérdida de masa en 6 meses y dos años, jóvenes
encefálica del lóbulo frontoparietal escolares y los ancianos. Las
izquierdo; con el fin de elaborar el secuelas derivadas de estas
perfil neuropsicológico de sus lesiones (físicas, sensoriales,
funciones para orientar el proceso cognitivas y conductuales) son
de rehabilitación integral que presta responsables del 40% de grandes
la institución de afiliación del joven. minusvalías (Nolan, 2005).
CONCEPTUALIZACIÓN En Colombia, en un estudio
TCE realizado por el servicio de
Epidemiología – Etiología neurocirugía de la Universidad del
El TCE, es la causa principal de Valle en el año 2008, se evaluó
muerte y discapacidad de que la principal causa fueron los
personas jóvenes en los países accidentes de tránsito en un
industrializados. Es responsable 51.2%, donde el 43.9% fueron
de una gran cantidad de ingresos generados por motocicleta y de
hospitalarios y de afectación de la estos el 27.4% fueron
vida laboral, y cotidiana de considerados de trauma cerrado y
aproximadamente 2 millones de 20.7% trauma abierto; estadística
personas cada año en los Estados que es corroborada por el
Unidos, junto con sus familias Departamento Administrativo
(Schroeter, Ettrich, Schwier, Nacional de Estadística (DANE)
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que para el año 2009 reportó cerca condicionan la mecánica especial
de 30.000 muertes de tipo violento. de estos traumatismos (Segovia,
En el estudio del Instituto Nacional 2008). La mayor parte de los
de Medicina Legal y Ciencias trabajos publicados sobre los TCE
Forenses sobre la muerte en por herida por arma se
motociclistas en el periodo de fundamentan principalmente en la
2003–2007, reportó que el 30% de experiencia obtenida en los
los accidentados en moto sufrieron diferentes conflictos aportando en
trauma craneoencefálico, así el manejo y tratamiento de este
mismo en el segundo boletín tipo de lesión.
trimestral de 2009, refiere el ALTERACIONES
estudio realizado por muerte NEUROPSICOLÓGICAS DEL TCE
violenta en adultos mayores en el Ginarte y Aguilar (2002),
periodo de 2004-2008, donde se consideran que las alteraciones
reporta a 26.045 personas que neuropsicológicas observadas en
fallecieron en todo el país, de las los pacientes con TCE dependen
cuales el 56% sufrió politrauma y de múltiples factores como:
el 34% restante trauma gravedad de la lesión (intensidad o
craneoencefálico que llevó al severidad, duración del período de
deceso (Medicina legal, 2009). En coma y período de amnesia
cuanto a las lesiones de TCE por postraumática); tipo de daño
arma de fuego, pueden ser cerebral (focal, difuso, mixto);
consideradas como una forma zonas afectadas (extensión y
especial de colisión, porque en localización); consecuencias
realidad constituyen la forma más fisiopatológicas (pérdida de la
pura del choque inelástico, con un masa encefálica, hematoma,
efecto destructor máximo y un contusión); edad, nivel educativo y
efecto acelerativo mínimo o nulo. la personalidad premórbida. Los
Las circunstancias particulares del trastornos neuropsicológicos,
impacto balístico son las que conductuales y emocionales
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afectan tanto al individuo como a impacto inmediato, a hemorragias
sus familiares, así como dificultan extensas o a infartos en zonas
la posibilidad de integración en el limítrofe como consecuencia de
medio social y su calidad de vida situaciones de hipoxia.
(Fernández-Guinea, 2007). Dependiendo de la etiología del
Teniendo en cuenta la TCE se dan de forma más
heterogeneidad y carácter difuso frecuente en una u otra
de las lesiones que intervienen, los localización. Considerando que el
efectos cognitivos son complejos y paciente valorado presenta
diversos, lo que hace que todas las afectación del lóbulo frontal
funciones cerebrales puedan verse izquierdo el cual está relacionado
comprometidas. Mientras mayor con la integración de aspectos
sea la severidad del daño, mayor perceptivos, volitivos, cognitivos y
afectación aparecerá sobre las emocionales que contribuyen en
funciones cognitivas; persistiendo la organización del
dichas alteraciones a través de los comportamiento, al darse esta
años. Las quejas características afectación los procesos cognitivos,
que se pueden encontrar después emocionales y conductuales,
de un TCE son las dificultades de asociados presentaran
atención y concentración, desintegración o cambio, de este
memoria, lenguaje, dificultades de modo señalaremos la afectación
planificación, irritabilidad y apatía de los procesos cognitivos del
(Alderman, 2003). Los efectos TCE teniendo como precedente
neuropsicológicos focales de los que la lesión ha afectado sus
TCE pueden ser afasias, apraxias, lóbulo frontal.
agnosias, alexias, acalculias y Atención
amnesias, síndrome frontal, etc. Las alteraciones atencionales
Estas alteraciones son están más afectadas después de
consecuencia de contusiones y un TCE de cualquier severidad,
laceraciones debidas al efecto del observándose enlentecimiento
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mental, dificultad para seguir una se presentan dificultades para
conversación, pérdida de la atender por períodos largos de
secuencia del pensamiento, tiempo y frente a la presencia
(Gronwall, 1987; Van Zomeren, simultánea de varios estímulos. Se
Brouwer, 1994). Los tipos de identifican alteraciones por
atención, focalizada, selectiva, distracción, con estímulos poco
sostenida, dividida, alternante, así relevantes, mostrando una
como la velocidad de conducta sin objetivos claros.
procesamiento y el control (Ríos, Benito, Paúl, Tirapu, 2008;
ejecutivo, son componentes que se Ríos, Muñoz, 2004).
verán implicados en el TCE Comunicación y
(Fernández-Duque, Posner, 2001). habilidades lingüísticas
Las lesiones difusas producen Las dificultades en la
alteraciones de la atención y las comunicación y las habilidades
velocidades estas pueden ser lingüísticas se relacionan con la
evaluadas mediante tareas de gravedad y extensión de las
tiempo de reacción. El lesiones, si estas afectaron las
enlentecimiento puede resultar de áreas del lenguaje, se generara
la pérdida de sustancia blanca, de una dificultad lingüística. Otras
la pérdida neuronal difusa o de problemáticas son, la tendencia a
lesiones focales en los ganglios repetir o una pobre habilidad
basales. Los déficit de atención y pragmática, también la disminución
concentración se manifiestan de la fluidez verbal, el aumento del
después de un traumatismo tanto número de circunloquios, las
severo como leve. Algunos factores parafasias semánticas y la
que afectan la atención están aparición de perseveraciones
relacionados con la lentitud en el (Fernández-Guinea, 2007;
procesamiento de información, que Ponsford, 2004). Las lesiones del
afecta el rendimiento en las tareas hemisferio izquierdo se asocian al
cognitivas. De otra parte también deterioro de habilidades
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lingüísticas básicas. Los pacientes sentido también se habla de
con lesión prefrontal izquierda “alteraciones cognitivo-
muestran un discurso más comunicativas”. Donde se
desorganizado y empobrecido y identifica elementos como la
expresan, menos palabras que los prosodia en su componente
que cuentan con lesiones frontales lingüístico y afectivo, y la
derechas. En los casos más denominada competencia
afectados, se evidencian pragmática, relacionada con el uso
dificultades en lenguaje expresivo, del lenguaje en contextos
los individuos se vuelven menos sociales, incluyendo así las
comunicativos o les cuesta habilidades conversacionales y
enriquecer la expresión habilidades sociales,
espontánea con componentes no fundamentales en los procesos de
verbales como gestos y mímica. interacción social satisfactoria y
Puede ser que se vuelvan se plantea de este modo , el
reiterativos utilizando el mismo principal problema de
gesto o no utilicen otros comunicación de estos pacientes
mecanismos comunicativos, por (Muñoz, Melle, 2003).
ejemplo el dibujo; por los que los Aprendizaje y memoria
recursos utilizados se reducen a la Las disfunciones en
expresión facial y al uso exagerado memoria son características luego
de entonación y modulación de la del TCE, se observa en etapas
voz; de este modo se altera todo iniciales, la amnesia retrógrada y la
el sistema comunicativo del amnesia postraumática, este
individuo de manera general, tanto último estado ha sido utilizado
el verbal (el lenguaje) como la como un valor predictivo de la
comunicación no verbal (gestos, severidad del trauma. Las
mímica) (Íñigo, 2005). Estos dificultades en la memoria son la
trastornos limitan toda la esfera queja esencial en las fases
funcional de la persona. En este agudas y posteriores (King, 1995;
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Van Zomeren, Van den Burg, reconocimiento está relativamente
1985). La memoria que se preservado. Pueden estar también
encuentra más alterada es la afectadas la memoria para la
anterógrada de igual manera la fuente (recordar dónde o cuándo
adquisición de nuevos ha ocurrido un evento o quién ha
aprendizajes, el recuerdo libre y la comentado algo), y para el orden
memoria episódica, frente a las temporal de los acontecimientos,
tareas de reconocimiento, ya que además se encuentra dificultades
requieren una participación mayor en tareas de recuerdo que
de los procesos de recuperación, requieren procesos estratégicos.
los cuales demandan la utilización La memoria retrógrada
de estrategias internas de puede quedar afectada, de
organización de la información, manera que la capacidad de
tales como las claves de tipo evocar información y sucesos
semántico o estrategias de antes del inicio de la enfermedad
búsqueda (Curtiss, 2001). Estos ya no es posible. A pesar de no
problemas se relacionan con el ser especialmente grave en
daño en áreas frontales y límbicas algunos casos pueden existir
(hipocampo y circunvolución grandes lagunas mnésicas de por
parahipocámpica), muy común tras vida. La longitud de estos
un TCE (Ríos, Muñoz, 2004). Las espacios varia, se ha relacionado
áreas prefrontales se relacionan con el pronóstico, por lo que ha
con la manipulación y la sido tomado en ocasiones como
organización de la información, un índice de gravedad del
pero no en la habilidad de traumatismo (Ardila, Ostrosky-
almacenar la información. Estas Solís, 2005). Los procesos de
alteraciones típicamente asociadas memoria procedimental se
con lesiones en el lóbulo frontal, se encuentran conservados, aunque
pueden ubicar en la codificación y los sujetos no pueden recordar las
la recuperación, pero el fases del proceso o incluso,
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haberse sometido a la experiencia inadecuados y dificultades en el
de aprendizaje. De manera que las dominio personal y social. Los
personas con alteraciones severas pacientes tienen dificultad de
de la memoria pueden adquirir generar una respuesta adecuada
destrezas motoras, o perceptivas, en relación con las necesidades
pero no reconocen que han cognitivas o sociales que
realizado este aprendizaje demanda una tarea. De la misma
(Sohlberg, Mateer, 2001; manera tienen dificultad para
Fernández-Guinea, 2007). tomar en cuenta las consecuencias
NEUROPSICOLOGÍA DEL emocionales y sociales de sus
LÓBULO FRONTAL acciones. Los pacientes con
Galindo y cols, 2005, plantean lesiones en zonas ventromediales
que los pacientes con TCE son capaces de reconocer los
presentan dificultades para patrones conductuales de las
solucionar problemas, por la situaciones sociales (el
afectación de áreas temporales y acercamiento, la retirada, la
frontales, se identifica estas zonas amabilidad, el silencio etc.), pero
como esenciales para el auto pierden la capacidad de generar
monitoreo. La lesión del hemisferio una adecuada gama de opciones
izquierdo con trastorno de la de respuesta a estos estímulos
comunicación y de las alteraciones sociales y pueden llegar a
de la conducta puede indicar un conceptualizar erróneamente sus
mayor tiempo de recuperación. De opciones de respuesta a elegir
igual manera el proceso de “toma (Gómez-Beldarrain, 2007). Otra
decisiones” se ve afectado en capacidad que se ve alterada
especial en pacientes lesionados dentro del TCE en relación a las
en la región ventromedial, los Funciones ejecutivas es “La
problemas de estos pacientes se autoconciencia” o “anosognosia “;
presentan en el funcionamiento las manifestaciones de la
cotidiano, asumen juicios alteración se centran en la