Pathologie des Nervensystems VII: Traumatologie von Hirn und Rückenmark Traumatische Schäden von Rückenmark und Wirbelsäule (forensische Pathologie)

803 Pages·1992·25.771 MB·German

by  Professor Dr. F. Unterharnscheidt (auth.)

Spezielle pathologische Anatomie
Ein Lehr- und N achschlagewerk
Begrundet von Wilhelm Doerr und Erwin Uehlinger
Band 13jVII
Herausgegeben von
Professor Dr. Dres. h. c. Wilhelm Doerr, Heidelberg
Professor Dr. Gerhard Seifert, Hamburg
Pathologie
des Nervensystems VII
Traumatologie von Hirn und Riickenmark
Traumatische Schaden von Riickenmark und Wirbelsaule
(forensische Pathologie)
Von
F. Unterharnscheidt
Mit 233 zum Teil farbigen Abbildungen
in 327 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York London Paris
Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest
Professor Dr. F. Unterharnscheidt
Neuroscience, Inc.
3512 Camp Street, New Orleans, LA 70115, USA
Professor Dr. Dres. h. c. W Doerr
Pathologisches Institut der Universitiit
W-6900 Heidelberg 1, 1m Neuenheimer Feld 220/221
Bundesrepublik Deutschland
Professor Dr. G. Seifert
Institut for Pathologie der Universitiit
W-2000 Hamburg 20, MartinistrajJe 52 UKE
Bundesrepublik Deutschland
ISBN-13:978-3-642-77142-2
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Spezielle pathologische Anatomie : ein Lehr- und Nachschlagewerk I begr. von Wilhelm Doerr und Erwin
Uehlinger. Hrsg. von Wilhelm Doerr; Gerhard Seifert. - Berlin; Heidelberg; New York ; London; Paris;
Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer.
Teilw. mit der Angabe: Begr. von Erwin Uehlinger und Wilhelm Doerr.
NE: Uehlinger, Erwin [Begr.]; Doerr, Wilhelm [Hrsg.]
Bd. 13. Pathologie des Nervensystems. 7. Unterharnscheidt, Friedrich: Die traumatischen Schiiden
des Riickenmarks und seiner Hiillen mit EinschluB der Wirbelsiiule. - 1992
Pathologie des Nervensystems. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong;
Barcelona; Budapest: Springer. (Spezielle pathologische Anatomie ; Bd. 13)
7. Unterharnscheidt, Friedrich: Die traumatischen Schiiden des Riickenmarks und seiner Hiillen
mit EinschluB der Wirbelsiiule. - 1992
Unterharnscheidt, Friedrich: Die traumatischen Schiiden des Riickenmarks und seiner Hiillen mit EinschluB
der Wirbelsiiule : mit besonderer Beriicksichtigung der forensischen Pathologie I von F. Unterharnscheidt.
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer, 1992
(Pathologie des Nervensystems ; 7) (Spezielle pathologische Anatomie ; Bd. 13)
ISBN-13 :978-3-642-77142-2 e-ISBN-13 :978-3-642-77141-5
DOl: 10.1007/978-3-642-77141-5
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Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1992
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Geleitwort der Herausgeber
Der vorliegende Band fallt aus der Reihe einer konventionellen Darstellung
der speziellen pathologischen Anatomie hera us. Wir verdanken es der Fiirsorge
unseres emeritierten Heidelberger Neuropathologen Professor Dr. Giinter
ULE, uns auf die besondere Qualifikation des Herrn Professor Dr. Friedrich
UNTERHARNSCHEIDT, New Orleans (USA) aufmerksam gemacht zu haben. Herr
Kollege UNTERHARNSCHEIDT hat sich als Arzt, Neurologe, Patho-Anatom und
vor allem als forensischer Gutachter einen internationalen Namen gemacht,
besonders als sachkundiger Traumatologe im Dienste der US-Navy. Er hat in
unendlicher Miihe eine Materialsammlung zusammengetragen, die - soweit wir
sehen konnen - ihresgleichen nicht hat.
Was das Werk auszeichnet, ist die Konvergenz einer vielschichtigen Kasuistik
und einer geradezu klassischen Polyhistorie sowie der Einblick in problem
geschichtliche pathogenetische Zusammenhange und die ausgewogene Dar
stellung klinischer und pathologisch-anatomischer Befunde unter besonderer
Beriicksichtigung gerichtsarztlicher Fragestellungen. Wir sind iiberzeugt, daB
sich jeder Gutachter, der es mit einschlagigen Fallen zu tun hat, sehr gern des
vorliegenden Buches bedienen wird, insbesondere auch deshalb, weil es die Ergeb
nisse der experimentellen Traumatologie auf der Basis eigener Erfahrungen assi
miliert hat. Die Zusammenarbeit mit Herrn Kollegen UNTERHARNSCHEIDT war in
jeder Phase der Gestaltung dieses Bandes iiberaus angenehm, zumal er stets bereit
und in der Lage war, sein groBes Wissen den gebotenen Grenzen des Buchumfan
ges anzupassen.
Wir danken dem Springer-Verlag, vor allem den Herren Dr. Dr. h. c. mult.
Heinz GOTZE und des sen Sohn, Herrn Professor Dr. Dietrich GOTZE, sowie den
stets bewahrten Mitarbeitern der Herstellungsabteilung. Es war nicht ganz ein
fach, die Fiille der Beobachtungen in einen dem aufmerksamen Leser zumutbaren
Umfang zu bringen. Die Fertigstellung des Werkes hat jahrelanger harter Arbeit
bedurft. Herr Kollege UNTERHARNSCHEIDT, ein Wanderer gleichsam zwischen den
Welten der USA und des alten Mitteleuropa, prasentiert den ganzen Schatz seines
einzigartigen Erfahrungsgutes, und der Springer-Verlag hat den Band wie immer
angemessen ausgestattet. Wir wiinschen Herrn Kollegen UNTERHARNSCHEIDT, daB
sein Werk wei teste Verb rei tung und die verdiente Anerkennung finden wird.
Heidelberg und Hamburg WILHELM DOERR
GERHARD SEIFERT
Vorwort
Die folgende Abhandlung der traumatischen Schaden von Riickenmark und/
oder Wirbelsaule und seiner anderen Hiillen versucht, in gleicher Weise wie die
Darstellung der traumatischen Hirnschaden, Morphologie und Klinik aufein
ander bezogen darzustellen. Es wird erneut die praktische Bedeutung unter
strichen, die die Kenntnis der Biomechanik fUr unser Verstandnis der Entstehung
dieser Schiiden besitzt.
Die allgemeine EinfUhrung fUr diesen Beitrag findet sich in der EinfUhrung
der traumatischen Schaden des Gehirns und seiner Hiillen, sie wird hier nicht
wiederholt, sondern es wird nur auf sie verwiesen. Es sollen hier nur diejenigen
Aspekte erlautert und hervorgehoben werden, die fUr diese Abhandlung von
besonderer Wichtigkeit sind.
Die Pathologie des Riickenmarks ist im Vergleich zu der des Gehirns viel
weniger untersucht und gelaufig. Das ist daraus ableitbar, daB bei einer Routine
autopsie in der Regel die Herausnahme und histologische Untersuchung des
Riickenmarks unterbleibt. Wird eine histologische Untersuchung des Riicken
marks durchgefUhrt, so ist sie in der Regel quantitativ und qualitativ unzu
reichend. Wie die nachfolgende Darstellung der traumatischen Schaden des Riik
kenmarks und seiner Hiillen zeigen wird, gilt das oben gesagte ganz besonders fUr
die Neurotraumatologie des Riickenmarks und der Wirbelsaule.
Erst seit etwa 25 Jahren wurden, vor aHem in den USA, brauchbare mathe
matische und physikalische Modelle zur Analyse verschiedener traumatischer
Wirbelsaulen- und Riickenmarksschaden entwickelt. Die Entwicklung von Tier
modeHen steht zwar erst am Anfang, doch haben die mitgeteilten Befunde zu
einem wesentlich besseren Verstandnis von UnfaHablaufen in bestimmten, wohl
definierten Vektorrichtungen beigetragen.
Die experimenteHe Simulation bestimmter typischer Unfallablaufe im Tier
versuch ist wegen der raumlichen Beschrankung im Wirbelsiiulen-/Riickenmarks
bereich ungleich schwieriger als im Schadel-/Hirnbereich. Sie steHt viel hahere
Anforderungen an die MeBtechnik. Die notwendige Miniaturisierung der Gerate
bedingt eine weit kompliziertere und kostspieligere elektronische Ausriistung.
Infolge der engen raumlichen Beziehungen verschiedener anatomischer Struktu
ren im Wirbelsaulen-/Riickenmarksbereich, besonders am kraniozervikalen
Ubergang, ist die Variabilitat der traumatischen Verletzungsmuster viel groBer.
Dennoch ist es bei einigen Verletzungsformen gelungen, die biomechanischen
Eigenschaften der betroffenen Gewebe und den mechanischen Ablauf des Unfall
ereignisses zu analysieren und die neuen Kenntnisse zur Entwicklung brauch-
VIII Vorwort
barer SchutzmaBnahmen einzusetzen. Ein Beispiel dafiir sind die indirekten
Verletzungen von Kopf und Hals, wie die sog. Whiplash- oder Schleuder
verletzungen und die Schleudersitzverletzungen bei Militiirjets. Experimentelle
Projekte mit Tiermodellen haben in diesem Forschungsgebiet bahnbrechende
Ergebnisse und Einsichten gebracht. Fragen der Unfallverhiitung werden in zu
kiinftigen Forschungsprojekten voraussichtlich eine groBere Rolle spielen als es
gegenwiirtig der Fall ist. Aber fehlgeleitete und letztlich verantwortungslose
Einstellungen von sog. Tierschiitzerverbiinden haben weitere notwendige For
schungsprojekte, die Hunderttausenden von Verletzten zugute kommen wiirden,
stark eingeschriinkt.
Die zusammenfassende Darstellung der traumatischen Schiiden des Riicken
marks und seiner Hiillen kam bisher mit einer Beschreibung der allgemeinen
Traumatologie aus. Sicherlich, man unterschied zwischen Riickenmarks
"erschiitterung", Riickenmarkskontusion und Fernkontusion, etc., zwischen
Granatsplitter-, Messer- und SchuBverletzungen u. a .. Eine moderne Darstellung
muB aber neben der allgemeinen Traumatologie auch die spezielle Traumatologie
des Riickenmarks und seiner Hiillen geben. Mit anderen Worten, nach der Ab
hand lung der traumatischen Gewebeschiiden und deren Stadien miissen dieselben
noch einmal unter dem Gesichtspunkt der klinischen und pathologischen Syn
drome abgehandelt werden. Die Darstellung in der letztgenannten Form gewinnt
mehr und mehr an Bedeutung, und man wird letztlich mit zunehmender Kenntnis
von Unfallablaufund morphologischen Details der einzelnen Syndrome die allge
meine Traumatologie dort bei der Besprechung der einzelnen morphologischen
und klinischen Syndrome darstellen konnen. Daraus folgt auch, daB man bei
dieser Besprechung die traumatischen Schiiden der Wirbelsiiule nicht ausklam
mern kann, da sie Bestandteil bestimmter morphologischer und klinischer Syn
drome sind. In vielen Fiillen tragen Knochen, Zwischenwirbelscheibe und Liga
ment zum traumatischen Schaden am Riickenmark bei. Die traumatischen
Schiiden an der knochernen Wirbelsiiule, der Zwischenwirbelscheibe und den
Ligamenten sind, wie bereits gesagt, sowohl Ursache bestimmter traumatischer
Riickenmarksschiiden als auch Symptome in bestimmten morphologischen und
klinischen Syndromen.
Die zusammenfassende Darstellung der traumatischen Schiiden des Riicken
marks von KLAUE (1969) aus der Schule von Hugo SPATZ konnte sich noch im
wesentlichen auf eine Bearbeitung der allgemeinen Traumatologie des Riicken
marks und seiner Hiillen beschriinken. Eine so1che Beschriinkung auf die all
gemeine Traumatologie ist in einem modernen Beitrag nicht mehr zuliissig, da
unsere Kenntnisse der Biomechanik der Unfallabliiufe durch Aufarbeitung be
stimmter Unfallabliiufe und Unfalltypen mit bestimmter definierter Vektorrich
tung der einwirkenden Gewalt unter standardisierten Untersuchungsmethoden,
Anwendung von Tiermodellen mit bestimmter Vektorrichtung der einwirkenden
Gewalt sowie beachtliche Fortentwicklung der klinischen Diagnostik derart be
reichert worden sind, daB eine moderne Darstellung der Neurotraumatologie
neben einem kurzen AbriB der allgemeinen Traumatologie des Riickenmarks und
seiner Hiillen jetzt im wesentlichen aus der Abhandlung der speziellen Traumato
logie der Riickenmarks-jWirbelsiiulenschiiden bestehen mul3.
Vorwort IX
Wahrend eines Umzuges wurde meine gesamte wissenschaftliche Sammlung
mit Ausnahme der experimentellen Projekte, vernichtet. Ich benutzte deshalb
einige der Abbildungen aus dem Beitrag von KLAUE, da sich die Zeit als zu kurz
erwies, eine neue'Sammlung vollstandig aufzubauen.
Herrn Professor Dr. Dr. h. C., mult., Wilhelm DOERR, einem der Herausgeber,
gilt mein besonderer Dank. Herr Kollege DOERR hat den Autor bei der Fertig
stellung des Manuskriptes mit Rat und Tat unermiidlich unterstiitzt und mit
seinem souveranen Wissen und kreativen Engagement immer wieder wichtige
Impulse beigetragen. Haufige Diskussionen mit ihm haben mir neue Einblicke
und vertiefte Erkenntnisse geliefert. Ich mochte als Autor das Verhaltnis zwischen
Herausgeber und Autor beim Zustandekommen dieses Bandes als besonders
gliicklich und harmonisch nennen, ein Umstand, der ohne Zweifel auch dem
Inhalt zugute gekommen ist.
Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Springer-Verlages, aus der
Planung Medizin, des Copyediting und der Herstellung, die das Manuskript in
ein vorziiglich ausgestattetes Buch verwandelten, gilt mein tiefer Dank fUr ihr
beispielhaftes Engagement und ihre vielfiiltige Unterstiitzung.
Diesen Band widme ich Otto STOCHDORPH in freundschaftlicher Verbun
denheit.
New Orleans FRIEDRICH UNTERHARNSCHEIDT
Inhaltsverzeichnis
A. Historische Aspekte ............................... .
B. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
C. Anatomische Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
I. EinfUhrung ................................. 6
II. Anatomie der Wirbelkorper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. Anatomie der Zwischenwirbelscheiben . . . . . . . . . . . . . . .. 10
IV. Anatomie der Ligamente der Wirbelsaule . . . . . . . . . . . . .. 11
1. Materialeigenschaften der Ligamente . . . . . . . . . . . . . .. 18
V. Nacken- und Halsmuskulatur ..................... 18
VI. Der Spinalkanal .............................. 18
VII. Das Riickenmark und seine Haute .................. 19
1. Die Umhiillungen des Riickenmarks ............... 19
2. Das Riickenmark ........................... 21
3. Gefiil3versorgung des mensch lichen Riickenmarks . . . . . .. 27
a) Historisches .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 27
b) Arterien der Oberfliiche des Riickenmarks . . . . . . . . .. 28
c) Herkunft der arteriellen Blutversorgung des Riickenmarks 38
d) Zur sogenannten Vasocorona . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39
e) Zur Frage der Durchstromungsrichtung in den longitudinal
verlaufenden arteriellen Riickenmarksgefal3en ....... 39
f) Mikrovaskularisation des Riickenmarks .. . . . . . . . .. 40
g) Der venose Abflul3 des Riickenmarks . . . . . . . . . . . .. 40
h) Zur sogenannten "letzten Wiese" ............... 42
D. Mechanische Gewalteinwirkungen auf die Riicken-
und Wirbelsaulenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 46
I. EinfUhrung ................................. 46
II. Voraussetzungen fUr eine Klassifikation der traumatischen
Schaden der Wirbelsiiule undjoder des Riickenmarks ...... 47
III. Direkte und indirekte mechanische Gewalteinwirkung . . . . .. 49
IV. Verletzungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 50
V. Mechanogenese und formale Pathogenese der
Riickenmarksververletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 51
1. Direkte Gewalteinwirkung durch Geschosse oder Granatsplitter 52
2. Direkte Gewalteinwirkung durch scharfe
oder spitze Gegenstande, wie Messer, Beile etc. ........ 52
3. Direkte Verletzung und Druckwirkung von
Knochenfragmenten bei Schul3- und Stichverletzungen . . .. 52
XII Inhaltsverzeichnis
4. Die sogenannte Fernkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5. Die Verletzungen des Riickenmarks bei rontgenologisch
nachweisbaren Frakturen undjoder Dislokationen der
Wirbelsaule ............................... 52
6. Die Verletzungen der Riickenmarks bei rontgenologisch
intakter Wirbelsaule . . . . . . . . . . . . . . . .. ....... 53
7. Schleudersitz- oder Ejektionsverletzungen . . . . . . . . . . .. 53
8. Verletzungen yom sogenannten Whiplashtyp . . . . . . . . .. 54
9. Verletzungen des Riickenmarks, eventuell kombiniert mit
solchen der Wirbelsaule bei Erhangen und Justifikation . . 54
10. Die sogenannte Commotio spinalis
(Riickenmarkserschiitterung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
VI. Primartraumatische Riickenmarksschaden nach gedeckten
und offenen Riickenmarksverletzungen ............... 54
VII. Riickenmarkswunden als Folge von Knochensplittereinwirkung
bei SchuBverletzungen der Wirbelsaule . . . . . . . . . . . . . . .. 56
VIII. Sekundartraumatische Riickenmarksschaden nach gedeckten
und offenen Riickenmarksverletzungen ...... . . . . .. 56
IX. Einteilung der Riickenmarksverletzungen
- offene und gedeckte Verletzungen . . . . . . . . . . . . . .. 58
X. Offene Riickenmarksverletzungen (Riickenmarkswunden) ... 58
1. Pathomorphologie der Riickenmarkswunden . . . . . .. 58
2. Entziindliche Komplikationen .................. 65
a) Traumatische Leptomeningitis spinalis ..... 65
b) Posttraumatische Myelitis des Riickenmarks . 66
c) Posttraumatische Abszesse des Riickenmarks . 66
XI. Zentrale oder zentromedullare Nekrosestifte und Zysten
mit nekrotischem Inhalt ................ 68
XII. Zysten mit nekrotischem Inhalt (Dauernekrosen) . . . . . 68
XIII. Sogenannte Liickenfelder .................... 71
XlV. Posttraumatische Veranderungen an den Spinalwurzeln
und auf und absteigenden Bahnsystemen (sekundare
Degeneration) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
xv. Der Begriff der sogenannten posttraumatischen Hamatomyelie 74
XVI. Die Syringomyelie als dysontogenetischer ProzeB
mit blastomatosem Einschlag und zum Begriff der sogenannten
posttraumatischen Syringomyelie sowie posttraumatische
Riickenmarkzysten ................... 75
1. Historisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2. Syringomyelie als dysontogenetischer ProzeB
mit blastomatosem Einschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
a) Definition ........................... 76
b) Pathomorphologische Befunde .............. 76
c) Haufigkeit der anlagebedingten Syringomyelie . . . . 78
d) Zum Problem der sogenannten posttraumatischen
Syringomyelie . . . . . . . . . . . . . . . . 78
XVII. Hydromyelie ............................... 83
Inhaltsverzeichnis XIII
E. Spezielle Traumatologie des Riickenmarks und seiner Hiillen
einschlieBlich der Wirbelsaule .......................... 84
I. Traumatische Verletzungen der Riickenmarkshaute . . . . . . .. 84
II. Traumatische epidurale und sub dura Ie Blutungen
und Hamatome des Riickenmarks . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 84
III. Traumatische spinale epidurale Blutungen und Hamatome . .. 84
1. Einfiihrung ............................... 84
2. Haufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 84
3. Anatomische Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 84
4. Friihe Fallmitteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
5. Neuere Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
6. Verlaufsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
7. Spontane epidurale Blutungen und Hamatome . . . . . . . .. 87
IV. Traumatische spinale epidurale Abszesse und Empyeme . . . .. 87
1. Historisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 87
2. Weitere Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
3. Haufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
4. Geschlechtsverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
5. Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
6. Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
7. Infektionswege ............................. 88
8. Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
V. Traumatische spinale subdurale Blutungen und Hamatome . .. 89
1. Einfiihrung ............................... 89
2. Verletzungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 90
3. Das spinale subdurale Hamatom nichttraumatischer Genese 90
4. Auftreten spinaler subduraler Hamatome bei Patienten
mit Lumbalpunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 91
5. Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 91
6. Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 92
7. Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 92
VI. Traumatische Meningitis spinalis purulenta
und sub dura Ie Abszesse ......................... 93
VII. Arachnoiditis chronic a adhaesiva cystica .............. 93
VIII. Traumatische spinale subarachnoid ale Blutungen . . . . . . . .. 94
F. Gedeckte Verletzungen des Riickenmarks . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 95
I. Die sogenannte Riickenmarkserschiitterung (Commotio spinalis) 95
II. Contusio spinalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 99
1. Einfiihrung ............................... 99
2. Einteilung und Beschreibung der Morphologie . . . . . . . .. 101
a) 1. Stadium: Blutung und Nekrosen .............. tOl
b) 2. Stadium: Resorption und Organisation .......... 102
c) 3. Stadium: Narbenbildung ................... 103
3. Die sogenannte Fernkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104