Pathologie der Halslymphknoten: Ein Abriss für Pathologen, Kliniker und Praktizierende Ärzte

134 Pages·1964·4.554 MB·German

by  Karl Lennert Dr. Med. (auth.)

PATHOLOGIE DER HALSLYMPHKNOTEN
PATHOLOGIE
DER HALSLYMPHKNOTEN
EIN ABRISS FUR
PATHOLOGEN, KLINIKER UND
PRAKTIZIERENDE ARZTE
VON
KARL LENNERT
DR. MED., O. PROF.
OIREKTOR DES PATHOLOGISCHEN INSTITUTES DER UNIVERSIT.il.T KIEL
MIT 66 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG
BERLIN· GOTTINGEN . HEIDELBERG
1964
ISBN-I3 :978-3-540-07807-4 e-ISBN -13 :978-3 -642-95286-9
DOl: 10.1007/978-3-642-95286-9
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© lIy :--;prillgel'~V('rlag, BNlin . GMtingcn . ]f('id(~l1)('l'g l!Hl-1-
Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1964
Library of Congress Catalog Cani NUlIllH'r (j-l--~f)~..l!)
Die \Viedcrgahn von HebranehsnamC'Il, HawichinallHm, \Vurenhuzciehml1lgen UK\\'. ill
dit'sem \Vurk b('l'(~ehtigt. auch ohnn hCBonurre KmlllzcidmulIg llicht 1.11 del' Anwl.hlllc,
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Titp]·Nr. 12H
Drnck: \VicH1J::l.(IC'n(~r Grallhi:-;clw BdrielH' (iJllblI
Vorwort
Das fUr die Deutsche Otologcn-Tagung 1963 erstattcte Referat uber
die Pathologie der Halslymphknoten ist so freulldlieh aufgenommen
worden, daB ieh mieh clem 'Yunseh naeh einer - leieht redigierten -
Veroffentliehung fiir einen breitercn Lescrkreis nieht entzichen machtI'.
Ieh werde darin bestiirkt durch zwei Tatsaehen. Erstens: Bs gibt derzeit
keine monographische Darstellung der gesamten Lymphlmotenpathologie
und auch nicht der Pathologie del' Halslymphknoten. So kann der ge
botene skizzenhafte AbriB diese Liie!;:e wenigstens provisoriseh sehlieBen.
Zweitens: Ieh bin noeh den Teil B meines Beitrages im Handbuch der
speziellen pathologisehen Anatomie schuhlig. Durch die Bewegtheit del'
lctz,ten Jahre fand ieh nieht die :\luBe, das begonnene 'Verk abzu
schlie Ben. So soll das vorliegende Biichlein die fiir die Praxis wiehtigsten
Tatsachen vorweg bringen.
Freilich gibt es auch cin ge"'iehtiges Argument gegen die Veraffent
lichung dieses Abrisses: In del' pathologisehen Histologie der malign en
Lymphknotenerkrankungen sincl noeh viele Lucken, die eine systema
tisehe Darstellung verfriiht erseheinen lassen. Dies gilt z. B. fUr das groB
follikuliire Lymphoblastom (BRILL-SnmERs) oder die Reticulosen. Ich
habe trotz diesel' Bedenken der Veraffentlichung zugestimmt, weil das
Ende auf dem 'Wege der morphologisehen Erforsehung del' malignen
lymphoretikuliiren Neubilclungen noeh nieht abzusehen ist und weil cler
Alltag des Pathologen und vielleieht auch des Klinikers einen Zwischcn
bericht geradezu fordert.
Vielleicht kann dieser Versuch abel' noeh mehr sein als eine Bestands
aufnahme: Mochte er dazu dienen, daB sich Kliniker und Morphologen
enger zusammensehlieBen und Seite an Seite den noeh offenen Fragen
zu Leibe rucken.
Abbildungen sind nirgendwo wichtiger als in del' hiimatologiseh
histologischen Diagnostik. Die hervorragende Wiedergabe der :Mikro
photographien ist dem Springer-Verlag daher besonders zu danken, ganz
zu sehweigen von der sorgfiiltigen Gesamtausstattung des Buchleins.
Kiel, Juni 1964 KARL LE~~ERT
Inhaltsverzeichnis
Praktisch-technische Vorbemerkungcn 1
I. Histologische Technik. . . . . 1
II. Die Praescalenus-Biopsie nach DAJ"IELS 2
III. Bedeutung der Lymphknotenpunktion 3
Statistische Erhebungen. . . . . . . . . . 4
Makroskopisches Bild der einzelnen Lymphkl:otenerkrankungen 6
Spezielle Pathologie der Halsl~'mphknoten ......... 8
I. Lymphadenitis ohne erkennbare Spezifitat einschliel3lich reaktiye Hyper-
plasie ("unspezifische Lymphadenitis") . . . . . 8
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Histologie. Kormalhistologische Vorbemerkungen. . . 9
Die wichtigsten Teilerscheinungen der Lymphadenitis . 11
a) Infiltration mit neutrophilen Granulocyten S. 11; b) Infiltration
mit eosinophilen Granulocyten S. 11; c) Stammzellhyperplasie S. 11;
d) Lymphatische Hyperplasie S. 11; e) Die Plasmazellh~-perplasie (Plas
mocytose) S. 13; f) Sinusreaktionen S. 14; g) :\Iastzellhyperplasie
(:\fastocytose) S. 16; h) Reticulumzellhyperplasie (Reticulocytose)
S. 17; i) Epitheloidzell-Reaktionen S. 17; k) Perilymphadenitis S. 18
Synthetische Betrachtung der sogenannten unspezifischen Lymph-
adenitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
tJber die funktionelle und prognostische Bedeutung einiger Teilerschei
nungen der "unspezifischen Lymphadenitis" . . . . . . . . . . . 19
Vorkommen der sogenannten unspezifischen Lymphadenitis im Hals-
bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Anhang: Banale eitrige Lymphadenitis . . . . . . 20
II. Die reticulocytaren abscedierenden Lymphadcnitiden 21
1. Katzenkratzkrankheit . . . . . . . . . . 23
2. Tularamie ............... 24
III. Tuberkulose und tuberkuloide Lymphadenitiden 24
1. Lymphknoten-Tuberkulose . . . . . . . 24
2. Sarkoidose (M. Besnier-Boeck-Schaumann) 30
3. Brucellose .............. 33
4. Tuberkuloide (sarkoidartige, epitheloidzellige) Reaktion bei Carci-
nomen ............... . 34
5. Melkersson-Rosenthal-Syndrom . . . . . 36
IV. Lymphadenitiden mit Blutbildveranderungen 36
1. Morbus Pfeiffer (infektiose Mononucleose) 38
2. Roteln (Rubeolae) 39
3. Listeriose . . . . 41
4. Toxoplasmose . . 41
5. Hydantoinschaden 44
YIII Inhaltsyerzeichnis
Y. Seltenere Lymphadenitiden (Kollagenkrankheiten, Lues, lipomelano·
tische Reticulocytose, ~Iykosen, Tropenkrankheiten, Diphtheric, ~Iascrn,
Sklerom) . . . . . . . . . . . . 44
YI. Lymphogranulomatose (.'II. Hodgkin) . . . . . . . . . . . . 40
1. Das sogenannte Paragranulom. . . . . . . . . . . . . . 47
2. Die klassisehe Lymphogranulomatose (Hodgkin's granuloma) .'it)
3. Das Hodgkin-Sarkom ............ .')Ii
4. \Veitere Sonderformen del' Lymphogranulomatosc ;')8
5. Das \Vesen del' Lymphogranulomatosc 51
VII. Gutartige Geschwiilste del' Lymphknoten . . . . . 52
YIII. 1Ialigne Xeoplasiell des lymphatischen Gewebes (j.")
1. Gro13follikuHires Lymphoblastom (Brill-8ymnwrs) (j/
2. Lymphadenosc und Lymphosarkom . . . . . . 7:3
a) Lymphadenose S. 74; b) Lymphosarkom S. i'i'; c) TlImorbildcnde
Lymphadenose S. 78.
Anhang: Lymphknotcn bei :Uakroglobulin'lmic 'YaldC'nstrom 81
IX. 1Ialigne Xeoplasien dcr reticulo-histiocytiiren Zellen 8:3
1. Reticulosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84-
a) Kleinzcllige Reticulose S. 85; b) 1IittelgroBzellige Reticulose S. 85;
c) GroBzellige Reticulose 8. 87; d) _-\ssoziierte RetieulosC'n S. 88;
e) 1Iastzellelll'eticulose S. 89; f) Plasmazellenn·tieulose ~ retikuliin'
l'lasmazellenleukamie S. 90.
2. Reticulosarkom (Retothelsarkom) . . . . . . . . . . . . . . . UO
3. Histiocytosis X, Reticulograllulomatosen . . . . . . . . . . . . U:l
(akutc Reticuloendotheliose Abt-Letterer-Si\H', eosinophik Ciral'ulo
matose, Lipoidgranulomatose Hand-Schiiller-Christian)
Anhang: Die Lipoidosen (LipoidspeicherungskrankheitC'n) \lG
X. Plasmocytom und Plasmazellenleukamie 97
XI. Xeoplasien des myeloischen Gewebes . . 98
XII. Tumormetastasen in Halslymphknoten . 99
1. Reaktiye Lymphknotenvcranderungen im AbfluBgebiet ll1aligm·r
Geschwiilste ("prii-metastatische Veriinderungeu ") . . . . . . . . 100
a) Follikulare lymphatische Hyperplasie 8.100; b) l'laslIlocytose S.10();
c) Sinuskatarrh S. 100; d) Epitheloidzellreaktion S. 100; e) ;\Iasto
cytose S. 100.
2. _-\usbreitungsweise Yon 1Ietastascn in die Lymphknoten 101
3. Arten del' lIletastatischen Tumoren im Halsbereich 103
4. Zur Morphologie del' Tumorllletastasen 104
SchluBwort 108
Literatur 109
Sachyerzcichnis 12G
Praktisch· technische Vo rbemerkungen
I. Histologische Technik
Die erste wichtige Voraussetzung fUr eine gute Lymphknotendiagno
stik ist die einwandfreie histologische Technik.
Die Gewinnung eines guten histologischen Praparates beginnt schon
bei der Lymphknotenexstirpation. Eine Quetschung des Lymphknotens
ist hierbei moglichst zu vermeiden. Die Fixierung soUte so/art angeschlos
sen werden. 1: 9 verdunntes Formalin genugt fUr die ubliche Routine
diagnostik ohne weiteres, es muB nur in genugender }lenge zugegeben
werden. Bei groBen Lymphknotentumoren empfiehlt es sich, die Prapa
rate frisch durchzuschneiden, damit auch das Zentrum der Tumoren
rechtzeitig und ausreichend fixiert wird.
1m histologischen Laboratorium erfolgt dann moglichstimmer die
sorgfaltige Einbettung in Paraffin. Diese kann auch im Autotechnikon
geschehen, sofern man Reihenfolge und Einwirkungsdauer der einzelnen
Fhissigkeiten richtig wahlt. Auf vollkommene Entwasserung ist hierbei
gro13ter \Vert zu legen.
Der fertige histologische Schnitt sollte nicht nur bei der gebrauch
lichen Hamatoxylin-Eosin-Farbung, sondern vor allem bei Giemsa-Far
bung betrachtet werden. Ich werde nicht mude darauf hinzuweisen, daB
die Hamatoxylin-Eosin-Farbung fur eine gute Lymphknotendiagnostik
nicht ausreicht, so daB man gewisse Diagnosen, auch bei groBter Erfah
rung, im Hamatoxylin-Eosin-Praparat uberhaupt nicht stellen kann. Zwei
Eigenschaften sind es, welche die Giemsa-Farbung des Schnittes so wert
voll machen: (1) Basophilie und Oxyphilie der Zellen treten viel deutlicher
hervor. (2) Auch metachromatische Substanzen, speziell saure Mucopoly
saccharide, stellen sich dar. Sie sind im Hamatoxylin-Eosin-Schnitt nicht
zu identifizieren. Hierzu einige Beispiele: Die Basophilie der Zellen tritt
besonders bei den Germinoblasten der Keimzentren, bei den Plasmazell
vorstufen und bei den Sternbergschen Riesenzellen als wichtiges Erken
nungsmerkmal in Erscheinung. Die Oxyphilie der Zellen wird an Epithe
loidzellen und eosinophilen Granulocyten deutlich. Die metachromatische
Farbbarkeit der Mastzellengranula und der sauren Mucopolysaccharide
in der Lymphknotenkapsel ist zum Teil von erheblichem diagnostischem
\Vert.
Die nachstwichtige Methode ist die Versilberung der Gitterfasern, die
man heute im allgemeinen nach GOMORI durchfUhrt. In Deutschland
Lennert, Halslymphknoten 1
2 Praktisch-technische Vorbemerkungen
wurde in den letzten Jahrzehnten die Versilberung uberschatzt. Ihre
Bedeutung liegt vor allem in der Erkennung des groBfollikularen Lympho
blastoms (Brill-Symmers) und in der Differentialdiagnose zwischen
Reticulosarkom und Lymphosarkom einerseits und epithelialen Ge
schwulsten andererseits_ Immer hat das Faserbild nur untersWtzenden
Charakter, entscheidend fur die Diagnose muB das Zellbild bleiben.
Auch histochemische Methoden haben wir reichlich auf den Lymph
knoten angewandt (LE~XERT, LOFFLER U. LEDER 1963). Am ergiebigsten
waren hierbei die Versuche auf dem Gebiet der Fermenthistochemie. Es
gelingt mit verschiedenen Hydrolasen gewisse Lymphknotenstrukturen
elektiv darzustellen und aus dem Lymphknotenschnitt herauszuheben.
Vor allem dient die Adenosintriphosphatasereaktion dazu, ein gutes nber
sichtsbild des Lymphknotens zu gewinnen. Mit alkalischer Phosphatase
reaktion kann man die Arteriolen und Capillaren gleichsam markieren.
Unspezifische Esterase und saure Phosphatase sind reichlich vorhanden
in den groBen Reticulumzellen der Sinus und der Pulpa. Der Nachweis
der ex-Naphthyl-Chlor-Acetat-Esterase gestattet einE' einwandfreie Identi
fizierung von neutrophilen Granulocyten und ihren Vorstufen sowiE' von
Gewebsmastzellen (LEDER 1964). Fur die Lymphknotendiagnostik haben
sich bisher vor all em die N achweise der unspezifischen und der '\--N aphthyl
Chlor-AcE'tat-Esterase bewahrt. Mit der unspezifischen EsterasE'-Reaktion
gewinnt man erstmals eine sichere Abgrenzung der echten Monocyten
leukamie, mit der ex-N aphthyl-Chlor-Acetat-Esterase-Reaktion lassen
sich unreife myeloische Zellen - auch im Paraffinschnitt - sicher identi
fizieren.
II. Die Praescalenus-Biopsie nach Daniels
Die Venenwinkellymphknoten (omoclaviculare Gruppe der supra
clavicularen Lymphknoten, Praescalenuslymphknoten) sind bereits seit
}\fORGAGXI, VIRCHOVi U. TROISTER als hiiufige Absiedlungsorte von ab
dominellen Carcinomen, speziell von Magencarcinomen bekannt und
werden bei Carcinom befall als Virchowsche oder Troisiersche Drusen
bezeichnet. Auch bei der Lungentuberkulose wurde diese Lymphknoten
gruppe schon fruhzeitig beachtet (BEITZKE 1906; GHON U. POTOTSCH
NIG 1919: GHOX, KUDLICH U. SCHI\I1EDL 1926) und ihre hiiufige Mitbeteili
gung bei der "endogenen lymphoglandularen Reinfektion" mitgeteilt
(AXDERS 1928). Aber erst der Vorschlag von DA~IELS 1949, diese Lymph
knoten bei unklaren Hilusverbreiterungen zu excidieren, hat ihre prak
tische Bedcutung in den Vordergrund geruckt. Hierflir hat STRIuLI zu
sammen mit BRUN~ER u. LUDWIG das pathologisch-anatomische Ver
stiindnis ermbglicht, indem er zeigen konnte, daB die Venenwinkellymph
knot on zumeist orthograd, zum kleineren Teil auch retrograd von der
gE'samtE'n Lymphe des Kbrpers durchstrbmt werden bzw. durchstrbmt
Bedeutung der Lymphknotenpunktion 3
werden konnen. Sie liegen nahe der Einmiindungsstelle der beiden groBen
Lymphgange (Ductus thoracicus und Ductus lymphaceus dexter). Die
linksseitigen Venenwinkellymphknoten werden dementsprechend er
reicht von der Lymphe der unteren Korperhalfte einschlieBlich des
Bauchraumes, des linken Lungenoberlappens, der linken Thoraxwand,
des linken Armes sowie des linken Kopf- und Halsbereiches. Die rechts
seitigen Lymphknoten erhalten Lymphe von der rechten Lunge, dem
linken Lungenunterlappen, der rechten Thoraxseite, des rechten Armes
sowie des rechten Kopf- und Halsbereiches. Daraus geht hervor, daB die
linken Venenwinkellymphknoten bei abdominellen Carcinomen stark
bevorzugt befallen werden, wahrend die rechten Venenwinkellymph
knoten bei pulmonalen Prozessen haufiger Metastasen aufweisen.
Die Bedeutung der Danielsschen Biopsie wurde von FORSCHB_~CH
(1962) und "'. BECKER (1963) jiingst unterstrichen (friihere Literatur
siehe bei LE~~ERT 1961 a). Sie laBt vor allem bei atiologisch unklaren
Verbreiterungen des Lungenhilus oft eine Diagnose zu. Dies gilt ganz
besonders fUr die Sarkoidose, aber auch fUr Bronchialcarcinom, Lympho
granulomatose, Tuberkulose, Silikose und andere Erkrankungen. Dabei
ist es gleichgiiltig, ob die Lymphknoten makroskopisch befallenerscheinen
oder nicht. Man excidiert in jedem FaIle das Fettgewebe des Trigonum
omoclayiculare en bloc zusammen mit den darin liegenden Lymphknoten
und ist dann als Pathologe gelegentlich iiberrascht, spezifische Verande
rungen in Fettgewebe oder GefaBen (siehe Abb.17 und 60) zu finden,
selbst wenn die untersuchten Lymphknoten frei von solchen Veranderun
gen sind. Und wer sich fUr die Morphologie des braunen Fettgewebes
interessiert, kann hier - auch beim Erwachsenen - diese besondere
Fettgewebsart gut studieren.
III. Bedeutung der Lymphknotenpunktion
Die Lymphknotenpunktion mit an schlie Bender Untersuchung des
Ausstrichpraparates ist eine da und dort gepflogene diagnostische
Methode, deren Wert von verschiedenen Seiten ungleicheingeschatzt wird.
Wir haben uns zusammen mit MERENYI dieser Methode bedient und die
Moglichkeiten und Grenzen der rein cytologischen Lymphknotendiagno
stik, auch an Tupfpraparaten, zu erarbeiten versucht. Un sere Ergebnisse
sind in Einzelheiten an andererStelle (LENNERT 1961 a) dargestellt. Hier solI
nur iiberdie Nutzanwendungunserer Erfahrungenkurz gesprochen werden.
Die Lymphknotenpunktion ist zwar eine gefahrlose, schonende,
schnell auszufUhrende und auszuwertende Methode, sie soUte jedoch -
wenn man sie schon anwenden will - nach Moglichkeit von einer Probe
excision gefolgt sein. Dies kann ausnahmsweise bei "todsicheren" Diagno
sen unterbleiben. So gelingt es, viele Lymphogranulomatosen relativ
1*
4 Statistische Erhebungen
leicht und verlaBlich in dem Punktat zu erkennen. Aber es gibt auch
Lymphogranulomatosen, die dem Punktatuntersucher u. a. deshalb ent
gehen, weil die Veranderung noch umschrieben ist und dann oft nicht ,on
der Punktionsnadel getroffen wird. Die gleiche Gefahr, herdformige
Lasionen zu ubersehen, begegnet uns bei Tuberkulosen, Carcinommeta
stasen und vielen anderen Lymphknotenerkrankungen. Bei Metastasen
stehen wir aul3erdem vor der Schwierigkeit, die :Natur des Tumors an der
EinzelzeIle meist nicht ablesen zu konnen, weshalb dann doch noch die
histologische lTntersuchung erforderlich ist. Nur sie lal3t in der Regel
eine Artdiagnose der Geschwulst und damit einen gewissen Ruckschlul3
auf den ,ermutlichen Primarsitz des Tumors zu. Eine Reihe weiterer
Bedenken konnte gegen die ausschlieBliche L"ntersuchung von Lymph
knotenpunktaten angefUhrt werden. 'Vir verzichten darauf und prazi
sieren unseren Standpunkt zu Lymphknotenpunktion und Schnittunter
suchung wie folgt:
vVir sehen die Lymphknotenpunktion als eine wertvolle 11ethode der
cytologischen Forschung an, diagnostisch kann sie in den meisten Fallen
nur orientierenden Charakter haben. Demgegenuber leisten die Schnitt
untersuchungen wohl cytologisch etwas weniger - man kann diesen
Mangel durch subtile Technik und Giemsa-Farbung weitgehend wett
machen! -, doch ist das histologische Praparat diagnostisch dem Aus
strich immer gleichwertig, meist sogar uberlegen. 'Venn man die schwierige
cytologische Beurteilung des Lymphknotenausstriches beherrscht, kann
man die Schnittuntersuchung erganzen durch die Betrachtung von Tupf
praparaten, die leicht von dem Excisat anzufertigen sind. Man wird aus
den Tupfpraparaten zuverlassigere Diagnosen stellen als aus Lymph
knotenpunktaten, weilman eine viel grol3ere Flache ubersieht.
Statistische Erhebungen
Um einen Dberblick daruber zu erhalten, welche Lymphknoten
erkrankungen zur Zeit und in unserem Land haufig und welche selten
sind, haben wir die Halslymphknoten, die 1960-1962 im Pathologischen
Institut Heidelberg von mir untersucht wurden, zusammengestellP. Um
die Haufigkeit der einzelnen Lymphknotenaffektionen im Krankengut
des HNO-Arztes abschiitzen zu konnen, fUhren wir die von Hals-,
Nasen-, Ohrenarzten und -Kliniken eingesandten Lymphknoten getrennt
auf. Die Gesamtzahl der untersuchten Biopsien betragt 770, darunter
befinden sich 297 FaIle = 38,75% von Hals-, Nasen-, Ohrenarzten.
1 Dabei war mir Herr Dr. STUTTE behilflich, wofiir ieh ihm sehr danke. Der
genaue Zeitraum, der statistisch ausgewertet wurde, liegt zwischen dem 1. 5. 1960
und dem 15.7. 1962.