Osteosynthese der schenkelhalsfraktur : ein bildatlas

339 Pages·2005·8.87 MB·German

by  Manninger, Jenő

Umschlagbilder
obere Reihe
(li) Garden-I-Fraktur, mäßige Valgusposition (Abb. 213a im Buch, horizontal gespiegelt); (re) Dislozierte Garden-IV-Fraktur (mit
ausgebrochenen Fragmenten) (Abb. 87a im Buch); (mi) Empfohlenes Standardverfahren zur Stabilisierung von nicht dislozierten
(Garden-I- und -II-) und typischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen: perkutane kanülierte Doppelver-
schraubung, die kaudale Schraube ist mit einer kleinen Zuggurtungsplatte fixiert. (Abb. 155i im Buch)
untere Reihe
Empfohlene Verfahren zur Stabilisierung von atypischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen
(Mehrfragmentfrakturen, basale, steile, schwer porotische, pathologische Frakturen), klinisch eingeführte Methoden mit
erhöhter Stabilität.
(li) Perkutane kanülierte Dreifachverschraubung (Abb. 162c im Buch, horizontal gespiegelt); (mi) Perkutane kanülierte
Doppelverschraubung. Die in die longitudinal geschlitzte kaudale Schraube eingeschobene Platte (Lamellenschraube) erhöht die
Rotationsstabilität. (Abb. 138g im Buch); (re) Freilegen des lateralen Femurs, Verankerung der Schrauben mit zwei winkelstabilen
DCD (Dynamischen Collo-Diaphysären) Platten. Derzeit unsere stabilste Variante. (Abb. 228b im Buch)
Manninger Jen˝o
Bosch Ulrich
Cserháti Péter
Fekete Károly
György Kazár † (Hrsg.)
Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur
Ein Bildatlas
SpringerWienNewYork
Prof. em. Dr. med. Jeno˝ Manninger
Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn
Prof. Dr. med. Ulrich Bosch
Zentrum für Orthopädische Chirurgie, Sporttraumatologie
International Neuroscience Institute, Hannover, Deutschland
Dr. med. Péter Cserháti
Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn
Prof. Dr. med. Károly Fekete
Universität Debrecen, Traumatologie und Handchirurgie, Debrecen, Ungarn
Prof. em. Dr. med. György Kazár †
Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn
Titel der Originalausgabe
J. Manninger, P. Cserháti, K. Fekete und G. Kazár (Hrsg.)
Acombnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt. 2002
Aus dem Ungarischen übersetzt von
Dr. med. Dagmar Merkel
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Mit 276 Abbildungen
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ISBN 3-211-20152-1 SpringerWienNewYork
GELEITWORT
Schenkelhalsfrakturen sind Verletzungen, die über- Ziel ihrer Forschungsarbeiten war es, auch in
wiegend bei älteren Menschen auftreten und eine der geschwächten Knochenstruktur des betagten
enorme Bedeutung für das Gesundheitssystem und Patienten eine stabile Osteosynthese mit ge-
unsere Gesellschaft haben. Trotz deutlicher Verbes- ringstmöglicher Schädigung der Durchblutung
serungen im Bereich der Implantate, der operativen und ohne besondere Belastung des Patienten zu
Technik und der Patientenbetreuung belasten hüft- erreichen. Dazu untersuchten sie die Knochen-
gelenknahe Frakturen unsere volkswirtschaft- struktur des proximalen Femurs bei Betagten, die
lichen Ressourcen ganz erheblich. So wird weltweit Blutversorgung des Schenkelkopfes, die Bruchfor-
ein Anstieg der Schenkelhalsbrüche von 1,7 Millio- men und die Biomechanik. Mit zahlreichen Osso-
nen im Jahre 1990 auf 6,3 Millionen im Jahre 2050 venographien konnten Manninger und sein Team
erwartet. In Deutschland werden jedes Jahr mehr sehr eindrucksvoll nachweisen, dass der gestörte
als 90 000 hüftgelenknahe Frakturen gezählt. Auf- intraossale Blutabfluss bei der dislozierten Schen-
grund der zunehmenden Überalterung unserer Be- kelhalsfraktur für die Entstehung der posttrau-
völkerung wird sich diese Zahl bis zum Jahr 2050 matischen Femurkopfnekrose von großer Bedeu-
mehr als verdoppelt haben. tung ist. Ebenso eindrucksvoll konnten sie zeigen,
Die historische Entwicklung der Behandlung dass die möglichst frühe anatomische Reposition
von Schenkelhalsfrakturen reflektiert die Ent- den venösen Blutabfluss wiederherstellt und da-
wicklung der Unfallchirurgie. Meilensteine waren mit das Risiko einer Femurkopfnekrose drama-
zunächst die Extensionsbehandlung, das Erken- tisch abnimmt. Die sorgfältige Analyse der Ver-
nen der Bedeutung der frühen anatomischen Re- läufe von mehreren Tausend Schenkelhalsfraktu-
position und vor allem der wirksamen Retention. ren führte zu einer ständigen Verbesserung der
Hier hat die Entwicklung zu einer Reihe von wich- Operationstechnik und zur Weiter- und Neuent-
tigen Osteosynthese-Implantaten und später auch wicklung von Implantaten. So wurde zuletzt eine
zur Entwicklung der verschiedensten Formen des Implantatefamilie konstruiert, mit der von den
Gelenkersatzes geführt. unverschobenen Schenkelhalsbrüchen über dis-
Trotz der enormen technischen Fortschritte ist lozierte Trümmerfrakturen bis hin zu den bis in
die Schenkelhalsfraktur nach wie vor eine Pro- die Trochanterregion reichenden Bruchformen
blemfraktur, die reichlich Stoff für Kontroversen eine Osteosynthese von ausreichender Stabilität
bietet. Die Aufgaben reichen von der Epidemiolo- durchführbar ist.
gie, über die Osteoporoseforschung und Präven- Der Vision und Energie von Pionieren, wie
tion bis hin zu Weiter- und Neuentwicklung von Prof. Manninger, ist es zu verdanken, dass wir
Implantaten, wobei es angesichts der begrenzten heute in der Behandlung von Schenkelhalsbrü-
Ressourcen im Gesundheitswesen gilt, den Ge- chen eine echte, kosteneffiziente Alternative zum
sichtspunkt der Kosteneffizienz nicht aus dem Gelenkersatz haben. Die vorliegende Monogra-
Auge zu verlieren. phie spiegelt die Erfahrung wider, die Manninger
Prof. Manninger und sein Schenkelhalsteam während seiner langjährigen leitenden Tätigkeit
haben sich in der Behandlung dieser Problemfrak- am Zentralinstitut für Traumatologie und seinen
tur ganz besondere Verdienste erworben. Stetige, Vorläufern in Budapest an einem großen Kran-
intensivste klinische und experimentelle For- kengut erworben und an seine Schüler weiterge-
schung über mehr als 5 Jahrzehnte, teils unter geben hat. Manningers „Osteosynthese der Schen-
schwierigen politischen und wirtschaftlichen Be- kelhalsfraktur“ ist ein sehr bedeutendes Werk von
dingungen, sind die Grundlage für dieses Werk. hoher wissenschaftlicher Qualität. In einer Zeit,
VI Geleitwort
wo die Indikation zur Endoprothese nur allzu herrscht wird, müssen die Unfallchirurgen den
schnell gestellt und die ursprünglichste traumato- Verfassern danken, dass sie dieses Buch geschrie-
logische Osteosynthesetechnik immer weniger be- ben haben.
Hannover, im Mai 2004 Prof. Dr. H. Tscherne
(em. Direktor der Unfallchirurgischen Klinik
der Med. Hochschule Hannover)
VORWORT ZUR DEUTSCHSPRACHIGEN AUSGABE
Es ist uns eine große Freude, dass wir dem interes- Stellen wurde der Text auch völlig neu verfasst (z.B.
sierten Leser schon zwei Jahre nach dem Erschei- auf dem Gebiet der Neuentwicklungen) oder über-
nen der ersten ungarischen Ausgabe unseres Bu- arbeitet und exakter gestaltet (z.B. durch Signifi-
ches auch eine deutsche Ausgabe präsentieren kön- kanzberechnungen bei der statistischen Auswer-
nen. Mit diesem Werk möchten wir auch allen unse- tung). Bei der deutschen Rechtschreibung haben
ren ausländischen Freunden und Lehrern (Aufzäh- wir uns an die Richtlinien der neuen deutschen
lung der Namen im Anhang) danken die uns über Rechtschreibung gehalten (Duden, Deutsches Uni-
den „eisernen Vorhang“ hinweg bei unseren For- versalwörterbuch 2001, Duden, Das Wörterbuch
schungen unterstützt und ermutigt haben. Mit be- medizinischer Fachausdrücke, 1998).
sonderer Hochachtung danken wir den Herren Pro- Wir möchten allen unseren Dank aussprechen,
fessoren Lorenz Böhler und Jörg Böhler (Wien) bzw. die an der Vorbereitung der deutschen Ausgabe mit-
Hans Willenegger (Basel) und Harald Tscherne gewirkt haben: Dagmar Merkel für die Übersetzung
(Hannover). und den Mitarbeitern des Springer-Verlages für die
Dieses Buch wäre auch ohne den jahrzehntelan- Betreuung des Buches.
gen engen Kontakt zwischen diesen Zentren und In Schmerz und Trauer gedenken wir unseres
dem Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) Mitherausgebers, Herrn Prof. György Kazár, der 2
kaum zustande gekommen. 1997 hat sich diese Ko- Wochen nach dem Erscheinen der ungarischen Aus-
operation mit der Unfallchirurgischen Klinik der gabe unter tragischen Umständen im Alter von 85
Medizinischen Hochschule Hannover zur Arbeit an Jahren unverhofft verstorben ist. Wir werden uns
gemeinsamen Projekten entwickelt, die auf deut- jedoch stets erinnern, mit welcher Freude unser lie-
scher Seite von Herrn Prof. Ulrich Bosch geleitet ber Freund und Kollege das Erscheinen des Buches
wurden. Die gemeinsamen Forschungen trugen, begrüßt hat, das er als Krönung seines Lebenswer-
auch dank der Unterstützung durch die Regierun- kes betrachtete.
gen beider Länder, zahlreiche Früchte: die Standar- Wir hoffen, auch dem deutschen Leser ein nütz-
disierung der Technik und des Instrumentariums liches Buch in die Hand zu geben. Es soll unseren
der Osteosynthese mit zwei kanülierten Schrauben, Weg auf der Suche nach den Gründen für die Pro-
die Einführung der Methode in Deutschland und bleme der kopferhaltenden Osteosynthese der
gemeinsame Publikationen mit der Auswertung der Schenkelhalsfraktur, nach der Ursache der Früh-
Ergebnisse. und Spätkomplikationen und nach ihrer Lösung be-
Das motivierte die Herausgeber der ungari- schreiben.
schen Ausgabe dazu, Herrn Prof. Bosch um seine Das Erscheinen unseres Buches fällt mit dem
Mitarbeit bei der Herausgabe einer deutschen Fas- Zeitpunkt zusammen, da Ungarn Mitglied der Eu-
sung zu bitten. So hält der Leser keine einfache ropäischen Union wurde. Wir halten das für ein
Übersetzung eines ungarischen Buches in der glückliches Omen, zeigt doch unser Werk ein gutes
Hand, sondern eine Neufassung, bei der wir bemüht Beispiel für den Erfolg der grenzüberschreitenden
waren, durch das Streichen oder Umarbeiten nicht Zusammenarbeit. Mögen dieser Arbeit noch viele
relevanter ungarischer Aspekte den Ansprüchen folgen, die das Schicksal unserer (Unfall)-Patienten
des deutschen Lesers gerecht zu werden. An einigen verbessern.
Budapest und Hannover, im Herbst 2004 Jeno˝ Manninger, Ulrich Bosch
Péter Cserháti, Károly Fekete
VORWORT ZUR ERSTEN UNGARISCHEN AUFLAGE
Mit der Zusammenfassung unserer Erfahrungen und Im 8. Kapitel beschreiben wir die von uns vor-
Ergebnisse aus vier Jahrzehnten mit der Versorgung rangig benutzten Implantate und das Instru-
von Schenkelhalsfrakturen möchten wir einen Bei- mentarium für die perkutane, kanülierte
trag zur Entwicklung der Chirurgie von hüftgelenk- Schraubenosteosynthese. Es folgt die Be-
nahen Frakturen leisten. Die allgemeine Entwick- schreibung der Standard-Operationstechnik
lung der Unfallchirurgie und der Medizintechnik sowie der Möglichkeiten zur Erhöhung der
ermöglichte die Konzeption unserer experimentell Stabilität der Osteosynthese.
geprüften, dann klinisch erprobten und schließlich Im 9. Kapitel beschreiben wir unser Vorgehen
nachverfolgten Behandlungsprinzipien und Metho- bei nicht dislozierten (Garden-I- und -II-Fraktu-
den. Die Verbesserung der Implantate und insbeson- ren) und bei atypischen (juvenilen, Stress-, pa-
dere die Entwicklung der Röntgenbildverstärker, mit thologischen) Schenkelhalsfrakturen.
denen sich feine Strukturbilder von immer besserer Die postoperativen Maßnahmen und die
Qualität erstellen ließen, bildeten die Grundlage für Behandlung von Frühkomplikationen werden
die Verwirklichung der anspruchsvollen Technik. in Kapitel 10 behandelt.
Unsere Arbeit basiert in erster Linie auf der Im 11. Kapitel stellen wirdie Ergebnisse der
Analyse von Krankengeschichten und der primären 3- bis 4-jährigen Nachverfolgung der in den
Versorgung sowie auf der Nachverfolgung von mehr Jahren 1993 und 1994 operierten Patienten
als elftausend Patienten mit Schenkelhalsfraktu- vor. Dieses Kollektiv wurde aus mehr als 2500 ka-
ren, die im Zentralinstitut für Traumatologie in nülierten Verschraubungen ausgewählt. Die Ergeb-
Budapest in einem Zeitraum von 60 Jahren behan- nisse aus unserer experimentellen und klinischen
delt wurden. Ebenso wichtig für unsere Arbeit war Forschung sowie aus unserer Entwicklung, die auf
die experimentelle Forschung. Mit den in der Lite- unseren Erkenntnissen und Erfahrungen aus
ratur diskutierten Fragen, die in engem Zu- dieser Periode aufbaut, behandeln wir anhand der
sammenhang mit unserer Praxis stehen, befassen Daten des internationalen SAHFE (Standardi-
wir uns eingehender. zation of Hip Fracture Audit) Projektes aus
Das Buch besteht aus 11 Kapiteln: den Jahren 1997 und 1998.
In den ersten drei Kapiteln sind die Grund- Die Spätkomplikationen und ihre Behand-
lagen zur chirurgischen Anatomie, Biomechanik, lung wurden ebenfalls intensiv beforscht. Ihre Dar-
und Blutversorgung des Hüftgelenkes sowie die stellung würde aber den Rahmen dieses Buches
pathologischen Aspekteund die Diagnostikzu- überschreiten. Deshalb ist hierfür ein weiterer
sammengefasst. Band vorgesehen. Dort werden wir auch unsere Er-
Im 4. Kapitel ist die Entwicklung bei der fahrungen mit der Diagnostik und Therapie der
Versorgung von Schenkelhalsfrakturen inter- traumatischen und nicht traumatischen, asep-
national und in Ungarn, dabei in erster Linie die tischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen,
Entwicklung der Osteosynthesetechnik, dargestellt. deren Bedeutung ständig zunimmt, darstellen.
Die Praxis im Zentralinstitut für Traumatologie Bei der Rechtschreibung der Fremdwörter ha-
(Budapest) – und in seinen Rechtsvorgängern – ben wir uns an die Empfehlungen der „Ungarischen
wird detailliert beschrieben. Medizinischen Rechtschreibung“ (Akademie Verlag,
Die drei folgenden Kapitel (5–7) befassen 1992) gehalten. In den einzelnen Kapiteln wird eine
sich mit einigen speziellen Fragen zur Fixation von große Zahl von Fällen präsentiert. Wir waren be-
Schenkelhalsfrakturen – biomechanische Prinzi- müht, immer Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zu
pien, Dringlichkeit, Reposition. präsentieren. Aus Platzgründen haben wir aber
X Vorwort zur ersten ungarischen Ausgabe
nicht informative Aufnahmen an gewissen Stellen 1993). Im Rahmen dieser Forschungen nahmen wir
weggelassen. Aus denselben Gründen werden die in Ungarn als erste eine gefäßgestielte Knochen-
axialen Aufnahmen in der Regel in vertikaler Form transplantation (Revaskularisation) vor. Gleichfalls
gezeigt. als erste führten wir im Frühstadium der Erkran-
kung regelmäßig die Herddekompression („core de-
Speed (1935) hat die Schenkelhalsfraktur in compression“) durch.
erster Linie wegen der häufigen Spätkomplikatio- Im 11. Kapitel streifen wir auch den Problem-
nen aufgrund von Durchblutungsstörungen des kreis der ökonomischen Bedeutung. Die immer
Femurkopfes als ungelöste Fraktur („the unsol- häufiger auftretenden hüftnahen Femurfrakturen
ved fracture“) bezeichnet. Wir können auch stellen auch eine zunehmende finanzielle Belastung
heute noch nicht sagen, dass alle Fragen beant- des Gesundheitswesens und der Gesellschaft dar.
wortet wären. Wir können aber festhalten, dass Die entsprechende Vorbereitung der betagten Pa-
die Nekrosenrate mit der notfallmäßigen Durch- tienten auf die Operation, die sich hinziehende Be-
führung der Osteosynthese gesenkt werden kann handlung auf unfallchirurgischen Abteilungen und
und sich das Ausmaß und die Folgen der Nekrose die nachfolgende stationäre Behandlung auf inter-
mit der frühen Diagnose und der korrekten The- nistischen oder neurologischen Abteilungen, die
rapie reduzieren lassen (Manninger et al, 1989; wegen der unzureichenden Rehabilitationsmöglich-
Manninger et al, 1993). Aufgrund neuer Erkennt- keiten aus sozialen Gründen oft notwendig wird, er-
nisse lässt sich mit der chirurgischen Revaskula- fordert eine große Bettenzahl und stellt hohe Anfor-
risation auch die schon ausgebildete Femurkopf- derungen an das Pflegepersonal.
nekrose – mit Kollaps und Deformität – bei jungen In den vergangenen Jahrzehnten wurden in
Verletzten erfolgreich behandeln (Fekete et al, erster Linie in Skandinavien bedeutende Schritte
1994). Die Auswertung der rund 3000 ossoveno- zur Kostenreduktion unternommen. Es bestätigte
graphischen Untersuchungen, die wir in einem sich, dass das Operationsrisiko bei der frühen
Zeitraum von 25 Jahren während der primären Anwendung von modernen, weniger invasiven
Osteosynthesen vorgenommen haben, hat gezeigt, Methoden in der Regel nicht zunimmt und die
dass in 80% bis 85% der Fälle der Femurkopf Verweildauer im Krankenhaus (vor der Opera-
nach der Fraktur vital ist, also erhalten wer- tion) kürzer wird. Gleichzeitig wird aufgrund der
den könnte und dass sich der pathologisch er- stabilen, eine frühe Mobilisierung und Belas-
höhte Druck im Femurkopf durch die Wiederher- tung gestattenden Fixation der Fraktur die
stellung des venösen Abflusses – durch intra- Rate der bei längerer Bettlägerigkeit auftre-
ossäre bzw. künstliche Drainage – senken lässt tenden allgemeinen Komplikationen wesent-
(Manninger et al, 1979). lich reduziert. Das heißt, dass auch die statio-
Die Ätiopathogenese der nicht traumati- näre Verweildauer nach der Operation kürzer
schen, avaskulären Femurkopfnekrose des Er- wird.
wachsenen unterscheidet sich von der Ätiopathoge- Es stellte sich auch heraus, dass die Organisation
nese der traumatischen Nekrose. Die Möglichkeiten der effektiven häuslichen Versorgung und Re-
der Behandlung und die Verfahren zur Verhütung habilitationdie Notwendigkeit der sehr teuren sta-
schwererer Komplikationen stimmen jedoch über- tionären Nachbehandlung reduziert, womit eine wei-
ein. Unsere Forschungsgruppe, die sich mit den tere Einsparung zu erreichen ist. In Schweden sind
hüftnahen Femurfrakturen befasste, setzte ihre die Kosten durch die modernen Operationsmethoden
rund fünfzigjährige diagnostische und therapeuti- sowie durch die häusliche Fürsorge und Pflege
sche Erfahrung der Verletztenversorgung auch bei („home care“) insgesamt auf ungefähr die Hälfte ge-
der Behandlung der seit den Sechzigerjahren immer sunken (Borgquist et al, 1991; Nilsson, 1991; Thorn-
häufiger beobachteten, nicht traumatischen avas- gren, 1991a; Thorngren, 1991b; Thorngren, 1997).
kulären Nekrose ein (Kazár et al, 1960; Manninger Mit der Einführung dieser Methoden können auch in
et al, 1960; Szabó et al, 1961; Manninger, 1963; Ungarn die Mehrkosten durch die zunehmende Zahl
Nagy et al, 1975; Fekete et al, 1992; Salacz et al, der Verletzten kompensiert werden.