Orhan Tarcin

14 Pages·2006·0.44 MB·Turkish

GGüünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii
Gastrointestinal
Endoskopik
Ultrasonografi
Orhan TARÇIN, Manoop S. BHUTANI
UTMB, Division of Gastroenterology , Center of Endoscopic Ultrasonography, Galveston, Texas
Konvansiyonel endoskopi gastrointestinal Magno ve arkada(cid:2)ları ((cid:3)) yapmı(cid:2)lardır. Daha son-
mukozayı mükemmel olarak görüntüleye- ra Strohm ve arkada(cid:2)ları (2) bu konudaki kendi de-
bilse de intramural veya kom(cid:2)u organlara neylerini ultrasonografik tomografi ba(cid:2)lı(cid:4)ı altında
ait lezyonlarla ilgili olarak çok az bilgi verebilmek- yayınlamı(cid:2)lardır. Yakla(cid:2)ık 25 yıldır ekoendoskop-
tedir. Derin intraabdominal yapılar ses dalgaları ların kullanılması ile gastrointestinal hastalıkların
uzakla(cid:2)tıkça zayıfladı(cid:4)ından konvansiyonel ultra- tanı ve tedavisinde bir yeni bir çı(cid:4)ır açılmı(cid:2)tır. Bu
son ile yeterince görüntülenememektedir. Kon- derlemede, endoskopik ultrasonun gastrointestinal
vansiyonel ultrasonun bu dezavantajlarının üste- hastalıkların tanı ve tedavisindeki günümüzdeki
sinden gelmek için (cid:3)980’lerin ba(cid:2)ında ekoendos- kullanım alanlarının yanı sıra, gelecekte kullanıla-
koplar geli(cid:2)tirilmi(cid:2)tir. Ekoendoskoplar, fleksibl gast- bilme ihtimali olan bazı uygulamalarına da de(cid:4)i-
rointestinal endoskopların uç kısmına ultrason pro- nilecektir.
bunun monte edilmi(cid:2) halidir (Resim (cid:3)). Böylece Ekoendoskopların Mekanik ve Optik Özellikleri
gastrointestinal duvar yapılarının ve kom(cid:2)u doku-
ların mükemmel bir (cid:2)ekilde görüntülemek müm- Ekoendoskoplar radyal ve lineer tarama yapan ci-
kün olmu(cid:2)tur. Bu konuda ilk çalı(cid:2)mayı Eugene Di hazlar olarak iki (cid:2)ekilde bulunmaktadır. Radyal ta-
rama yapan cihazlar endoskobun uzun aksına dik
olarak görüntü kesitleri alan cihazlardır. Bu cihaz-
lar rotasyon hareketleri yapan ‘mekanik’ ya da ro-
tasyon yapmayan ‘elektronik’ ultrason transduseri
bulundururlar. 270º ya da 360º görüntü alırlar. Li-
neer ekoendoskoplar elektronik ultrason transdu-
seri ile uzun aksa paralel görüntüler alırlar. Bu eko-
endoskoplar ile ince i(cid:4)ne aspirasyon biyopsileri
alınabilir çünkü i(cid:2)lem esnasında i(cid:4)ne ucunu ger-
çek zamanlı olarak görüntülerler. Ekoendoskop
a(cid:4)ızdan ve anüsten rutin endoskopik incelemeler-
de oldu(cid:4)u gibi uygulanır. Bu cihazların endosko-
pik görü(cid:2)leri genelde oblik oldu(cid:4)u için, kolon ince-
lemelerinde proksimal kolona ula(cid:2)ılamayabilinir.
Bu amaçla önden görü(cid:2)lü ekoendoskoplar geli(cid:2)ti-
Resim 1. Radyal ve lineer ekoendoskoplar. R (Radyal), rilmi(cid:2)tir. Bu cihazlara ek olarak standart endoskop-
L (lineer) larin kanalından geçebilen ultrason miniprobları
Güncel Gastroenteroloji 9/3 141
mevcuttur (Resim 2). Bunların bazı tipleri rehber tel
üzerinden geçirilerek ampulla vateri, koledok ve
pankreas kanalı incelenebilir (3).
Resim 2. Miniprob Resim 3. (cid:3)2 MHz’ lik Radyal EUS yardımı ile mideden alı-
nan görüntü 5 eko paternini göstermektedir. 1)Superfis-
yal Mukoza, 2)Derin mukoza 3)Submukoza4)Muskula-
Ultrasound Fizi(cid:2)i: Gastrointestinal sistem duvar ris propria 5)Seroza
özellikleri gri skala kullanılarak, ultrason dalgaları-
nın doku yo(cid:4)unlu(cid:4)una göre penetrasyon ve geri- Yüksek frekanslı miniprob ultrasonlar (cid:3)2 ve 30 mHz
ye yansıma özellikleri sayesinde, katmanlar halin- arasında frekansa sahiptirler. Yüksek rezolusyon
de görüntülenebilir. Transduser frekansını de(cid:4)i(cid:2)ti- daha iyi görüntü çözünürlü(cid:4)ü sa(cid:4)lar ve GIS dokuz
rerek görüntülenecek doku derinli(cid:4)i ayarlanabilir. tabakaya kadar görüntülenebilir (5). Resim 4’de
radyal endoskoptan Resim 5’de ise bulbustan alı-
Yüksek frekanslı probların ((cid:3)2-30 MHz) dü(cid:2)ük fre-
nan görüntüler görülmektedir.
kanslı problara göre (7, 5-(cid:3)2 MHz ) çözünürlükleri
çok iyidir fakat penetrasyonları yetersizdir. Lineer Tümör, Lenf Nodu ve Metastaz Evrelemesi
ekoendoskopların ince i(cid:4)ne aspirasyon biyopsileri Endoskopik Ultrason (EUS) ile tümörlerin sınıflandı-
((cid:5)(cid:5)AB) esnasında gerçek zamanlı olarak biopsi i(cid:4)- rılmasında TNM (Tümor, nod ve metastaz)
nelerini gösterme avantajları vardır. Ek olarak
renkli doppler özelliklerinin olması vasküler yapıla-
rın belirlenerek biyopsi güvenli(cid:4)inin arttırılmasını
sa(cid:4)lar (4).
Endoskopik Ultrasonografi Anatomisi: Standart
ekoendoskoplar GIS duvarlarını be(cid:2) tabaka halin-
de görüntüler. Bu hiperekoik ve hipoekoik tabaka-
lar a(cid:2)a(cid:4)ıdaki anatomik duvar katmanlarına
uygunluk gösterir (Resim 3).
1.Superfisiyal mukoza (Hiperekoik),
2.Derin mukoza (Hipoekoik),
3.Submukoza ( Hiperekoik),
4.Muskularis Propria (Hipoekoik),
Resim 4. Transgastrik radyal ekoendoskop ile alınan
5.Seroza (Hiperekoik).
normal pankreas ve damar yapılarının görüntüleri
Bu be(cid:2) tabaka genel olarak tüm gastrointestinal (P:pankreas, SV: Splenik ven, SMA: Superior mezenterik
sistem boyunca gözlenir. arter, Konfluens: Porto-splenik konfluens)
142 Eylül 2005
Resim 5. Transduodenal radyal EUS görüntüsü. Koledok
(Kol), pankreas kanalı (PK) ve safra kesesi (SK) görül-
mektedir
evrelemesi kullanılır. T tümörün lokal yayılımını Resim 7. Radyal EUS ile rektal karsinomdan alınan gö-
gösterir. Gastrointestinal sistem kanserlerinin endo-
rüntü. Tümör hipoekoik olarak görülmekte ve muscula-
sonografik sınıflandırması için en kritik tabaka 4. sı-
ris propria’yi (MP) penetre etmektedir (T3)
rada görüntülenebilen muskularis propria tabaka-
sıdır. Mukozayı tutan fakat invazyon göstermeyen gösterir. N(cid:3) lokorejional lenf nod tutulumunu gös-
tümörler T(cid:3) olarak sınıflandırılır. E(cid:4)er 4. tabakaya, terir. Uzak lenf nodlarına yayılım N2 olarak adlan-
yani muskularis propriaya kadar uzanmı(cid:2) fakat dırır. Kanserin karaci(cid:4)er gibi uzak organlara yayı-
ötesine geçmemi(cid:2)se T2 olarak adlandırılır (Resim lımı M ile gösterilir (4).
6). Tümör muskularis proprianın ilerisine sınır dü-
zensizli(cid:4)i ve psödopotlar (cid:2)eklinde geçmi(cid:2)se T3 ola- ÜST GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM
rak evrelendirilir (Resim 7). Çevre doku ve damar-
Beningn(cid:3)ntramural Lezyonlar
lara invazyonu olan daha ileri evre kanserler T4
olarak adlandırılır. N lenf nodu tutulumunu Mide Duvar Kalınla(cid:4)ması: Gastrik foldlarda kalın-
la(cid:2)ma Menetrier Hastalı(cid:4)ı, hipertrofik gastrit, Heli-
kobakter pilorigastriti ve eozinofilik gastrit gibi be-
nign durumlarda görülür (6-8). Menetrier hastalı(cid:4)ı
fundus ve korpusun proksimal bölümünde muko-
zal kalınla(cid:2)ma, protein kaybettirici enteropati ve
hipoklorhidri ile karekterizedir. Bu hastalarda %(cid:3)5
oranında karsinom geli(cid:2)me riski vardır. Endosko-
pik ultrasonda midenin ikinci tabakasında (hipo-
ekoik) kalınla(cid:2)ma gözlenir. Te(cid:2)his genelde jumbo
biyopsi forsepsleri ile alınan biyopsilerle konulur.
Gastrit te mukozal ve submukozal tabakalar anor-
mal olarak kalınla(cid:2)abilir (6-8).
Gastrik Varisler: Gastrik varisler endoskopi ve bar-
yumlu grafilerde kalınla(cid:2)mı(cid:2) gastrik foldları taklit
edebilirler. Endoskopik ultrasonografi bu vasküler
yapıları kolaylıkla belirleyerek bu yapılardan bi-
yopsi almamızı ve varis kanamalarını engeller.
EUS ile perigastrik varislerde gözlenebilir ve bu du-
Resim 6. Radial EUS ile submukozal lezyondan alınan rumda splenik ven trombozu ekarte edilmelidir.
görüntüde muskularis propria’dan (MP) kaynaklanan hi- Pankreatit splenik ven trombozunun önde gelen
poekoik kitle gözlenmektedir (T2) sebeplerindendir. Ayrıca ekoendoskobun doppler
GG 143
özelli(cid:4)i vasküler akımın de(cid:4)erlendirilmesini sa(cid:4)lar (9). EUS’un maalesef benign submukozal lezyonları
malign olanlardan ayırma güçlü(cid:4)ü vardır.(cid:5)nce i(cid:4)-
Submukozal Kitleler: Submukozal lezyonlar endos-
ne aspirasyon biyopsilerinin negatif olması malini-
kopi yapan hekimlere sıklıkla güçlükler çıkarmak-
teyi ekarte ettirmez (4).
tadır. Endoskopik biopsiler ve standart görüntüle-
me yöntemleri genelde tanı koydurucu de(cid:4)ildir. Malign(cid:3)ntramural Lezyonlar
Endoskopik ultrason ise kolayca intramural lezyo-
Özofagus Kanserleri: Barrett özofagusu taramaları
nu ektrinsik basılardan; solid, kistik ve vasküler lez-
esnasında erken evrede ya da disfajinin de(cid:4)erlen-
yonları birbirinden ayırabilir ve submukozal tümö-
dirilmesi sırasında ileri evrede yakalanabilir. En-
rün kaynaklandı(cid:4)ı tabakayı belirleyebilir (Resim 8-
doskopik ultrasonografi özofagus kanserinde en
9) ((cid:3)0). Bu bilgiler tanıya büyük oranda yardımcı
do(cid:4)ru lökorejional evreleme yöntemidir ((cid:3)2) ve te-
olur ((cid:3)(cid:3)). Büyük lezyonlar radyal ve lineer ekoen-
daviye karar verme konusunda yardımcıdır.
doskoplarla incelenebilir fakat çok küçük
lezyonlar yüksek frekanslı miniproblarla daha iyi Erken Özofagus Kanseri: Erken özofagus kanseri
görüntülenir. mukoza (T(cid:3)m) yada submukozayı (T(cid:3)sm) tutar.
T(cid:3)m kanserlerin %5‘inden daha az lenf nodu tutu-
lumu gösterir. T(cid:3)sm kanserlerde ise bu oran %30-40
dır ((cid:3)3). T(cid:3) kanser hastalarının 5 yıllık ya(cid:2)am süre-
si %90 dır. T(cid:3)m olan hastalar cerrahi tedaviye uy-
gun de(cid:4)illerse yada radikal özefajektomiyi redde-
diyorlarsa tümör endoskopik olarak rezeke edilebi-
lir. Yüksek frekanslı ultrason probları T(cid:3)m ve T(cid:3)sm
tümör evrelerini standart EUS problarına göre da-
ha iyi ayırtederler.
(cid:3)leri Evre Özofagus Kanseri: Özofagus kanserleri
genelde tespit edildikleri anda ileri evre kanserler-
dir. Ya(cid:2)am süresi T, N ve çölyak lenf nodu invazyo-
nu ile korelasyon gösterdi(cid:4)inden uygun bir evrele-
me önemlidir ((cid:3)4). T4 kanserler agresif cerrahiden
fayda görmemektedir. CT uzak metaztazların de-
(cid:4)erlendirilmesinde EUS’dan daha ba(cid:2)arılıdır fakat
Resim 8. Submukozal kitlenin endoskopik görüntüsü EUS CT ile kar(cid:2)ıla(cid:2)tırıldı(cid:4)ında daha iyi lokorejional
evrelendirme sa(cid:4)lar. CT’nin do(cid:4)rulu(cid:4)u T ve N ev-
relendirmesinde %50 dir. Endoskopik ultrasonun
do(cid:4)ruluk oranı T evrelemesi için %85, N evreleme-
si için %75’dir. EUS ile T2 ve T3 kanserleri ayırt et-
mek bazen güçtür. T2 kanserler genelde perikan-
seroz inflamasyon varlı(cid:4)ından dolayı daha ileri
evre olarak de(cid:4)erlendirilebilirler. T3 tümörler ise
adventisyal mikrometastazlardan dolayı genellik-
le oldu(cid:4)undan daha altta evrelendirilirler. %30 ile-
ri evre ozefagus kanserinde darlıkda vardır ve ge-
nelde beraberinde çölyak nod tutulumu görülür
((cid:3)2-(cid:3)5). Uygun evreleme için endoskopun darlı(cid:4)ın
distaline geçmesi gerekmektedir. Bu özofagus dila-
tasyonu ile ba(cid:2)arılabilir. Bazı endoskopistler riskle-
rinden dolayı evreleme için ozefagus dilatasyonu-
na karsı çıkmaktadırlar ((cid:3)6).
Çölyak lenf nodu tutulumu M(cid:3) olarak evrelendiri-
lir ve varlı(cid:4)ında hastalık unrezektabl olarak kabul
Resim 9. Sekil 8 deki submukozal kitlenin endosonogra- edilir. Bu nodların invazyonlarının belirlenmesi ge-
fisinde lipoma ile uyumlu submukozadan kaynaklanan reksiz cerrahi giri(cid:2)imi engellemi(cid:2) olur. Lenf nodu-
homojen-hiperekoik kitle gözlenmektedir nun malign olma ihtimalini arttıran eko özellikleri;
144 Eylül 2005
homojen ve hipoekoik görünüm‚ keskin kenarlar‚ gösterememektedir. Bu problem T2 kanserlerin
yuvarlak (cid:2)ekil ve nod çapının > (cid:3)0 mm’den fazla %20-30 oranında daha ileri evre olarak evrelendi-
olmasıdır ((cid:3)7). EUS e(cid:2)li(cid:4)inde alınan ince i(cid:4)ne aspi- rilmesine sebep olmaktadır. EUS gastrik kanserlerin
rasyon biyopsileri ((cid:5)(cid:5)AB) EUS evrelendirmesinin sınıflandırılmasında CT den daha üstündür (T sınıf-
do(cid:4)rulu(cid:4)unu CT’ ye kar(cid:2)ı arttırmaktadır. landırmasında %92’ye %42; N sınıflandırmasında
ise %78’ e %48 oranında üstünlük gösterir) (23).
Kemoradyasyon Sonrası Evreleme:Özofagus kan-
Uzak metastazların de(cid:4)erlendirilmesinde ise CT
ser tedavisi için bir çok merkez multimodal (Cerra-
daha üstündür ve gastrik kanserin de(cid:4)erlendiril-
hi öncesi neoadjuvan kemoterapi) önermektedir.
mesinde en önemli tetkiklerden biridir. Endoskopik
EUS tedaviye cevap verenleri vermeyenlerden
US’nun gastrik kanserin rezektabilitesinin (T(cid:3)-T3)
ayırmada yardımcı olabilir. Bu yakla(cid:2)ımın deza-
de(cid:4)erlendirilmesindeki do(cid:4)rulu(cid:4)u %85 dir (25).
vantajı kemoradyasyona ba(cid:4)lı inflamasyon, fibroz
%30 vakada tedaviyi de(cid:4)i(cid:2)tirmekte ve genelde
ve ödem nedeni ile kimi zaman uygun evrelendir-
daha sınırlı rezeksiyonlar yapılmaktadır (26).
menin yapılamamasıdır ((cid:3)8). Kemoradyasyon
sonrası EUS evresi gerileyen bireylerin daha uzun Anastomotik Rekürrens: EUS kanser cerrahisinden
süreli ya(cid:2)am süresi var gibi görünmektedir ((cid:3)9). sonra gastrik adenocarsinoma anastomoz rekür-
rensinin de(cid:4)erlendirilmesinde faydalıdır. T(cid:3) ve T2
Mide kanserleri kanserler %(cid:3)5, T3 ve T4 kanserler ise %77 oranında
Erken Mide Kanseri: Erken evre mide kanseri mu- nüks göstermektedir. EUS’un postoperatif evrelen-
kozaya (T(cid:3)m) ya da submukozaya (T(cid:3)sm) sınırlıdır dirmede sensitivitesi %95, spesifitesi %80’dir. Duvar
ve hastanın be(cid:2) yıllık sürede sa(cid:4) kalım oranı %95 kalınlı(cid:4)ının artarak 7 mm’yi geçmesi dı(cid:2) kenarının
dir. EUS erken evre kanserlerin tedavi kararlarında nodülarite ve düzensizli(cid:4)i anostomoz hattında
önemli rol oynar. T(cid:3)m kanserlerin lenf nodlarına nüks olarak dü(cid:2)ünülmelidir. Ek olarak lenf nod tu-
metastaz ihtimali yalnızca %5 dir ve endoskopik tulumu ve invazyonu de(cid:4)erlendirilebilir (27).
olarak rezeke edilebilir. Tersi olarak T(cid:3)sm kanserle- MALT Lenfoma: MALToma sıklıkla midede Heliko-
rin %(cid:3)0-20 oranında metastaz riski vardır cerrahi bakter pilorienfeksiyonu ile ili(cid:2)kili görülen dü(cid:2)ük
tedaviyi gerektirir. Konvansiyonel radyal ekoen- dereceli bir lenfomadır. Te(cid:2)his endoskopik biyopsi-
doskoplar bu vakaların %25 inde olması gerekenin
lerin patolojik muayenesi ile konulur.
altında veya üstünde evreleme yapmaktadır (20).
Yüksek frekanslı miniproblar (20 mHz) ise erken ev- Endoskopik ultrasonografi tümörün horizontal ya-
re gastrik kanserin evrelemesinde bu hataları ka- yılımını, duvar invazyonunu ve perigastrik lenf
patarak büyük oranda do(cid:4)ru evreleme yapmak- nod tutulumunu gösterir. Ba(cid:2)arılı bir eradikasyon-
tadırlar. Miniprob ultrasonlar 2 cm den küçük kan- dan sonra bu dü(cid:2)ük dereceli lenfomaların %60-75’i
serlerde büyük ba(cid:2)arı göstermelerine ra(cid:4)men 2 gerilemektedir. Rezolüsyona kadar EUS ile takip
cm’den daha büyük kanserlerde do(cid:4)ruluk oranla- edilmesi ve daha sonra yıllık takiplere geçilmesi
rı %86’dan %50’lere dü(cid:2)mektedir. Miniproblarin di- önerilmektedir (28). Midede mukozal kalınla(cid:2)ma
(cid:4)er bir avantajı, i(cid:2)lem esnasında alınan endosko- görüldü(cid:4)ünde; MALToma’dan ba(cid:2)ka benign has-
talıklarda da benzer bulguların olabilmesine ra(cid:4)-
pik görüntü bilgileriyle endoskopik ultrason bilgile-
ri birle(cid:2)tirildi(cid:4)inde do(cid:4)ruluk oranının %92’ ye çık- men; patolog mutlaka uyarılmalıdır (29).
masıdır (2(cid:3)).
EKSTRA‹NTES‹NAL LEZYONLAR
(cid:3)leri Evre Mide Kanseri: (cid:5)leri evre gastrik kanserli
hastalarda EUS’un kullanım (cid:2)ekli merkezin tedavi Benign Ekstraintestinal Lezyonlar
seçeneklerine ba(cid:4)lıdır. E(cid:4)er cerrahi önde gelen te- Kronik Pankreatit:Pankreas parankimi ve pankre-
davi yöntemi ise ise EUS rezektabilite ve prognoz atik kanal EUS ile görüntülenebilir. Çe(cid:2)itli EUS bul-
konusunda yardımcıdır. E(cid:4)er merkez multimodal guları kronik pankreatiti dü(cid:2)ündürür (Tablo (cid:3)) (30).
tedavi vermekte ise EUS kanseri tedavi öncesi ev- Endoskopik ultrasonografi orta ve a(cid:4)ır pankreatitli
relemekte kullanılabilir. Hasta tedavi protokolleri- hastalarda ERCP ve pankreatik fonksiyon testleri
ne alınmadan endoskopik ultrason uygulanması ile çok iyi korelasyon gösterir. EUS kronik pankre-
önemlidir. Gastrik kanserlerin T sınıflandırmasında atitteki erken ve çok hafif de(cid:4)i(cid:2)iklikleri belirleyebi-
EUS’un do(cid:4)rulu(cid:4)u %80’dir (22-24). Do(cid:4)ruluk T(cid:3) kan- lir (3(cid:3)). Hafif pankreatiti belirlemede ERCP’den da-
serler için %80, T3-4 kanserler için %90’dır. Fakat T2 ha sensitiftir çünkü daha duktal de(cid:4)i(cid:2)iklikler orta-
kanserlerde %63’e inmektedir. Çünkü EUS musku- ya çıkmadan parankimal de(cid:4)i(cid:2)iklikler ortaya çık-
laris proprianın ilerisine invasyonu tam olarak maktadır ve EUS’da bunları ortaya koyabilmektedir.
GG 145
Belirgin alkol tüketimi olan asemptomatik hasta- dü(cid:2)er (34). Böylece EUS’un küçük tümoral lezyonla-
larda da EUS muayenesi esnasında bu bulguların rı de(cid:4)erlendirmede di(cid:4)er tanı yöntemlerine göre
bir kısmı ortaya çıkmaktadır. Bu bulguların klinik avantajının oldu(cid:4)u ortaya çıkar. Benign ve ma-
önemi bilinmemektedir (Tablo (cid:3)). lign lezyonları ayırmada pankreas tümörlerinin
eko özellikleri güvenilir de(cid:4)ildir. Endoskopik US
Koledokolitiyazis: ERCP’nin koledokolitiyazis için
rehberli(cid:4)inde yapılan (cid:5)(cid:5)AB’ leri tanısal sensitiviteyi
iyi bir tanısal test oldu(cid:4)u dü(cid:2)ünülür. EUS koledok
%85 -95’e, spesifiteyi %(cid:3)00’e çıkartmaktadır (36).
ta(cid:2)larını tespit etmekte ERCP’ye yakın ba(cid:2)arı göste-
Çok iyi bir diagnostik test olmasına ra(cid:4)men EUS
rir (%95). Küçük ta(cid:2)ları tespit etmede ERCP’den da-
rehberli(cid:4)inde yapılan (cid:5)(cid:5)AB %26‘dan 86’ya varan
ha ba(cid:2)arılıdır (32). Akut pankreatitli hastalarda
yanlı(cid:2) negatiflik oranına sahiptir. Bundan dolayı
EUS terapotik ERCP gerektiren vakaları belirleme-
negatif(cid:5)(cid:5)AB maligniteyi ekarte ettirmez. Klinik ola-
de yardımcı olabilir (33). ERCP ve EUS yapabilen
rak kanser (cid:2)üphesi yüksek ise (cid:5)(cid:5)AB negatif olsa bile
teropötik ekoendoskop bu amaçları sadece bir i(cid:2)-
cerrahi giri(cid:2)im kaçınılmazdır.
lemde gerçekle(cid:2)tirmek amacıyla planlanmı(cid:2)tır fa-
kat henüz kullanıma sunulmamı(cid:2)tır. EUS safra ça- Evreleme:EUS’un T evrelemesinde do(cid:4)rulu(cid:4)u %85,
murunu (mikrolitiyazis) belirlemede %80-95 do(cid:4)ru- N evrelemesinde ise %70’dir. Lokal pankreatit var-
lu(cid:4)a sahiptir (4). lı(cid:4)ında T - evrelemesi teknik olarak güçlükler gös-
terir. Malignitenin hipoekojenite ve irereguler ke-
EKSTRA‹NTES‹NAL MAL‹GN nar yapısı gibi tipik endosonografik görünümleri
LEZYONLAR inflamasyon tarafından taklit edilebilir. Vasküler
invazyonun do(cid:4)ru bir (cid:2)ekilde belirlenmesi rezekta-
Pankreatik Kanser: EUS pankreas kanserinin tara- bilite açısından önemlidir. Peritümoral infiltrasyon
ma, te(cid:2)his ve evrelemesinde önemli rol oynar. ile beraber olan bulky -tümor vasküler invasyonun
Preoperatif evrelendirmenin amacı kürabl olma- ekografik görünümünü taklit edebilir. EUS venöz
yan kanserlerde gereksiz cerrahinin morbidite ve invazyonu arteryel invazyondan daha iyi göstere-
mortalitesinden uzak durmaktır. EUS te(cid:2)his ve ev- bilir. Portal ven ve splenik ven birlesim noktaların-
relemede, venöz invazyon ve rezektabilitenin de- daki invazyonu, superior mezenterik ven ve artere
(cid:4)erlendirilmesinde faydalı bilgiler sa(cid:4)lamaktadır. göre daha iyi gösterebilir (37). Muhtemelen kanser
ve arter birle(cid:2)im noktasındaki zayıf visibilite, arte-
Te(cid:4)his: EUS pankreas kanserinde en do(cid:4)ru te(cid:2)his
rin çapının daha küçük ve tortuöz olmasından
aracıdır ve do(cid:4)ruluk derecesi %93-(cid:3)00 arasındadır.
kaynaklanabilir. Vasküler invazyon için en sensitif
CT %53-85, MRI %83, ERCP %86-93, anjiografi %89
eko görünümleri; tümörün lümen içinde görülme-
ve PET %87 do(cid:4)ruluk oranına sahiptir (34, 35). CT
si, komplet vasküler oklüzyon ve vasküler oklüzyo-
ve MRI’ın diagnostik do(cid:4)rulukları, teknolojinin iler-
na ba(cid:4)lı kollaterallerin varlı(cid:4)ıdır (4).
lemesi ile artı(cid:2) göstermektedir. 27 hastayı içeren bir
çalı(cid:2)mada dual faz CT’nin do(cid:4)rulu(cid:4)u (cid:3)5 mm’den Ahmet ve ark. ları (38) EUS ‘un rezektabilite tahmi-
büyük lezyonlarda %(cid:3)00 dür, yani EUS’la aynıdır. ninde sensitivitesinin %6(cid:3) ve pozitif prediktif de(cid:4)e-
(cid:3)5 mm’den küçük lezyonlarda ise EUS’un do(cid:4)rulu- rinin %69 oldu(cid:4)unu; MRI sensitivitesinin %73 ve po-
(cid:4)unun %(cid:3)00 olmasına ra(cid:4)men CT ‘ninki %67’ye zitif prediktif de(cid:4)erinin %7(cid:3) oldu(cid:4)unu bulmu(cid:2)lardır.
Tablo 1.Kronik pankreatitin endosonografik bulguları
Parankimal De(cid:2)i(cid:4)iklikler Pankreatik Kanal De(cid:2)i(cid:4)iklikleri
Kanal yapısının düzensizle(cid:2)mesi
Heterojen globüler yapı Kanal yapısının sayıca artı(cid:2)ı
Fokal hipoekoik alanlar Düzensiz lümen
Ekojenik foküs ve bandlar Yan dalların dilatasyonu
Lobularite Yan dalların sayıca artı(cid:2)ı
Panreatomegali Kanal duvarlarında ekojenite artı(cid:2)ı
Küçük kist ve kaviteler Kanal içi ekolar (kanal duvarı ya da protein tıkaçları)
Ana kanalda dilatasyonla beraber darlıklar
Kanal Yırtılmaları
146 Eylül 2005
(cid:5)lginç olarak MRI ve EUS uyumlu oldu(cid:4)unda pozi- Küçük Hücreli Olmayan Akci(cid:2)er Kanseri: Küçük
tif prediktif de(cid:4)er rezektabilite için %89 ve unrezek- hücreli olmayan akci(cid:4)er kanseri vakalarının yarı-
tabilite için %76 olarak tespit edilmi(cid:2)tir.(cid:6)u anda he- sında mediastinal lenf nod metaztazları vardır. Bu
kimler genelde EUS’u, dual faz CT veya yeni jeneras- lenf nod metastazlarından önemli prognostik bilgi-
yon MRI’ı tamamlayıcı test olarak kullanmaktadırlar.
ler elde edilebilir. Kanser ipsilateral mediastinal ve
Periampuller Kanser: Periampuller tümörler am- subcarinal lenf nodlarini infiltre edebilir, bu du-
pulla yakınından kaynaklanan tümörlerdir. Am- rumda N2 ve IIIA olarak sınıflandırılır ve rezektabl
pulla, distal koledok, pankreas ba(cid:2)ı ve duodenal oldu(cid:4)u dü(cid:2)ünülür. Kontrlateral lenf nodlarinda (N3
tümörleri içerirler (5). Periampuller kanserlerin 5 veya IIIB) tutulum varsa rezeksiyondan kaçınılır
yıllık ya(cid:2)am süresi %40’dır ve erken tespit edilebil- (44). (cid:5)nferior ve posterior mediastenumdaki lenf
mesinden dolayı pankreas kanserinden daha faz-
nodlari (8. ve 9. seviye), aortopulmoner pencere
ladır. Endosonografi ampuller kanserin evrelendir-
(5-6. seviye) ve subcarinal lenf nodlarına (7. seviye
mesi açısından CT, MRI veya angiografiden daha
fazla do(cid:4)ruluk gösterir (39). Bilier stentlerle etkile- ) lineer ekoendoskop aracılı(cid:4)ı ile (cid:5)(cid:5)AB yapılarak
(cid:2)im, T2/3 tümörlerin daha dü(cid:2)ük evrelendirilmesi- malign yayılım do(cid:4)rulanabilir. Endosonografik in-
ne neden olabilir. Tanı için ek olarak intraductal ce i(cid:4)ne aspirasyon biyopsisinin mediastinal lenf
US kullanılabilir. nod metastazını belirlemede sensitivitesi %90, spe-
sifitesi %83-(cid:3)00 arasındadır; pozitif prediktif de(cid:4)eri
Nöroendokrin Tümörler: Nöroendokrin tümörler
%(cid:3)00 ve negatif prediktif de(cid:4)eri %83 ‘tür (45). EUS
fonksiyonel veya nonfonksiyonel olabilir. Nonfonk-
siyonel tümörler genellikle endoskopi veya görün- un %84 olan do(cid:4)rulu(cid:4)u(cid:5)(cid:5)AB ile %96 ya çıkar; buna
tüleme esnasında rastlantısal olarak tespit edilirler. kar(cid:2)ılık CT’ nin do(cid:4)rulu(cid:4)u %49’dur. Hastaların
Tümör lokalizasyonun ve evrelemesinin preopera- %58’inde pozitif sitoloji gereksiz cerrahiyi engelle-
tif olarak de(cid:4)erlendirilmesi önemlidir. EUS portal mi(cid:2) olur ve hastaların %95’inde de tedavi kararla-
venöz örnekleme veya selektif angiografi gibi üze- rında belirgin de(cid:4)i(cid:2)iklikler yapılmasına sebep olur
rinde uzla(cid:2)ılamayan yöntemlerin yerini almaya (46). EUS-(cid:5)(cid:5)AB mediastinoskopi, mediastinotomi ve-
ba(cid:2)lamı(cid:2)tır. Palpasyonla beraber intraoperatif la- ya torakoskopi gibi küçük hücreli olmaya akci(cid:4)er
paroskopik ultrasonografi gibi yeni teknikler daha
kanserlerinin te(cid:2)his ve evrelemesinde kullanılan
invasiv olan di(cid:4)er yöntemlerle kar(cid:2)ıla(cid:2)tırabilir bir
yöntemlerden daha fazla tercih edilebilecek güve-
do(cid:4)rulu(cid:4)a ula(cid:2)mı(cid:2)tır (40).
nilir ve minimal invaziv yöntemdir (Resim (cid:3)0). EUS-
(cid:3)nsulinoma: Pankreas insulinomaların sık rastlan- (cid:5)(cid:5)AB posterior lenf nodlarınıda de(cid:4)erlendirebildi(cid:4)i
dı(cid:4)ı bir organdır. Te(cid:2)his esnasında genelde küçük için mediastinoskopiyi tamamlayıcı test olarak kul-
boyutta, nonmetastatik ve ço(cid:4)unlukla rezektabl-
lanılabilir.
dırlar (40). EUS somatostatin reseptor sintigrafisi, US,
spiral CT, MRI ve anjiografi gibi testlerle kar(cid:2)ıla(cid:2)tı-
rıldı(cid:4)ında en sensitif olan (%84-93) testir. E(cid:4)er tü-
mör EUS ile tespit edilemiyorsa intraoperatif US ve
palpasyon tavsiye edilir (4(cid:3)).
Gastrinoma: Genellikle gastrik hiperklorhidriden
kaynaklanan semptomlarla kar(cid:2)ımıza çıkarlar. Tü-
mörlerin yakla(cid:2)ık yarısı tespit edildi(cid:4)i anda metas-
tatiktir. Lokalizasyonları genelde duodenum duva-
rı ve ekstrapankreatik lenf nodları oldu(cid:4)undan do-
layı tespit edilmeleri sıklıkla zordur. EUS’un sensiti-
vitesi %70’dir (42). Sensitivitesi ekstrapankreatik lo-
kalizayonlarda %50’ye dü(cid:2)mektedir. Gastrinoma-
lar için primer görüntüleme yöntemleri CT, Soma-
tostatin reseptör sintigrafisi (SRS) ve MRI dir. Metas-
taz veya açıkça primer tümör yoklu(cid:4)unda EUS ta-
nıya yardımcı olabilir. EUS’ un sensitivitesi SRS ile Resim 10. Büyük mediastinal lenf noduna transozefage-
kombine edildi(cid:4)inde her bir testin tek ba(cid:2)ına yapıl- al yakla(cid:2)ımla EUS yardımıyla yapılan ince i(cid:4)ne aspiras-
masından daha iyidir (43). yon biyopsisi
GG 147
K‹ST‹K EKSTRA‹NTES‹NAL ALT GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM
LEZYONLAR
Teknik Donanım
Pankreatik Kistik Neoplazmalar: Panreatik kistik
Kolorektal görüntüleme için hem rijit hemde flek-
lezyonlar; musinoz tümörler, seröz tümörler, intra- sibl cihazlardan faydalanılabilir. Rijid cihazların
duktal papillar müsinoz tümörler ve nontümoral optik sistemleri yoktur ve kullanımları rektuma sı-
psödokistler olarak adlandırılır. Asemptomatik nırlıdır. Fleksibl olanlar oblik ve önden görü(cid:2)lü ol-
hastalarda pankreasın kistik neoplazmaları rast- mak üzere iki ayrı gruba ayrılırlar. Oblik görü(cid:2)lü
lantısal olarak radyolojik incelemeler esnasında
olanlar üst GIS incelemesinde kullanılan ekoen-
tespit edilebilir. Bu tümörlerin prognozu genelde di-
doskoplardır. Bu cihazlar sıklıkla distal sigmoid ko-
(cid:4)er pankreas tümörlerine göre daha iyidir. Cerrahi
lona geçebilir. Di(cid:4)eri ise Olmpus firması tarafından
sonrası 5 yıllık ya(cid:2)am süresi benign musinoz kista-
geli(cid:2)tirilmi(cid:2) olan ekokolonoskoptur (CF-UM 20). Bu
denomlar için mükemmeldir, kistadenokarsinom-
cihaz 7. 5 mHz lik rotasyon yapan mekanik US
lar için ise %33- 68 arasında de(cid:4)i(cid:2)mektedir (47).
transduseri içerir ve önden görü(cid:2)lü cihazdır. Bu ci-
Tüm pankreatik kistik neoplazmalar %(cid:3)0-20 ora-
hazla proksimal kolona geçilebilir ve %80 ihtimalle
nında maligndir. Seröz kistadenomlar büyük oran-
çekuma ula(cid:2)ılır. Yine miniprob cihazlar alt gastro-
da benigndirler ve müsinoz kistadenomlara göre
intestinal sistemin ultrasonografik incelemesinde
nadiren malign transformasyon gösterirler. EUS,
kullanılırlar (5(cid:3)).
kistik pankreas lezyonlarını göstermek için mü-
kemmel bir tanı yöntemidir (48). Diagnostik sitoloji- (cid:3)nflamatuar Barsak Hastalıkları: Kolitin ekojenik
ye ek olarak kist teröpatik olarak aspire edilebilir özellikleri kolitin (cid:2)iddetini de(cid:4)erlendirmekte ve
(49) (Resim (cid:3)(cid:3)). Crohn hastalı(cid:4)ını ülseratif kolitten ayırtetmekte
kullanılabilir. Yamalı-mural kalınla(cid:2)ma ve barsak
duvarının katmanlarının kaybolması genel olarak
Crohn hastalı(cid:4)ına karekteristiktir. Ülseratif kolitte
mural endosonografik tabaka yapısı genellikle ko-
runmu(cid:2)tur (52). Ülseratif kolit (cid:2)iddetini göstermek
için duvar kalınla(cid:2)ması ve geni(cid:2)lemesi üzerine en-
dosonografik kriterler önerilmi(cid:2) fakat klinik olarak
uygun bir (cid:2)ekilde test edilmemi(cid:2)tir. E(cid:4)er hastaların
tipi ayırtedilememi(cid:2) kolitleri varsa, transmural inf-
lamasyonun eko bulguları, hangi hastanın Crohn
hastalı(cid:4)ı oldu(cid:4)unu ortaya koyabilir ve ileal po(cid:2)ta
postoperatif rekürrens ihtimali engellenmi(cid:2) olur
(54). EUS perianal Crohn hastalı(cid:4)ı olan hastaların
fistül hattını ve abselerini tespit etmekte yardımcı
olur. EUS, abseleri tespit etmede CT ile karsıla(cid:2)tırıla-
bilir fakat fistül tespitinde daha üstündür (%82 ye
karsı %24) (54). EUS un infalamatuar barsak hasta-
larında rutin kullanimi (cid:2)u anki bilgiler dahilinde
Resim 11. Pankreastaki psodokistin ince i(cid:4)ne ile do(cid:4)rulanmamı(cid:2)tır.
aspirasyonu
Rektal Kanser: EUS, Rektal kanserin T ve N evre-
melesinde kullanılacak olan en do(cid:4)ru görüntüle-
Kistik tümörlerde maligniteyi dü(cid:2)ündüren endoso- me yöntemidir. EUS tümör invazyon derinli(cid:4)ini ve
nografik bulgular; kist duvarında lokalize kalınla(cid:2)- sfinter tutulumunu de(cid:4)erlendirerek tedavi yakla(cid:2)ı-
ma veya düzensizlik, kisti çevreleyen kitle, kist için- mını belirler (transanal eksizyon ya da abdomino-
de mural nodul, çevre dokulara ve pankreas ka- perineal rezeksiyon veya preoperatif neoadjuvan
nalına invazyon olmasıdır (47). Kist sıvısının sitoloji kemoradyasyon). Do(cid:4)rulu(cid:4)u T sınıflandırmasında
%85 ve N evrelemesinde %75’dir (55). Harewood
için analizi, biyokimyasal ve sitolojik belirteçler kist
ve arkada(cid:2)ları (56) rektal kanserli 80 hasta üzerin-
tipini ayırt etmede yardımcı olabilir. Ek olarak EUS de CT, EUS ve tespit edilen perirektal lenf nodları-
malign pankreatik kistlerini rezektabilitesini do(cid:4)ru na EUS e(cid:2)li(cid:4)inde yapılan(cid:5)(cid:5)AB’ nin tedavi kararları
bir(cid:2)ekilde ortaya koyabilir (50). üzerine etkisini ara(cid:2)tırdılar. CT ile yapılan
148 Eylül 2005
incelemeler sonucunda bir karara varmı(cid:2) olan cer-
rahın görü(cid:2)leri, endoskopik ultrasonografi sonra-
sında (cid:3)/3 oranında de(cid:4)i(cid:2)mi(cid:2) ve preoperatif adju-
van tedavi eklenmi(cid:2)tir. EUS e(cid:2)li(cid:4)inde yapılan (cid:5)(cid:5)AB
sadece bir hastada tedavi kararını de(cid:4)i(cid:2)tirmi(cid:2)tir
(5).
Kolon Kanseri: EUS un alt gastrointestinal sistemde
kullanılı(cid:2)ına dair bilgilerin ço(cid:4)u rektal ve anal ka-
nal lezyonları ile sınırlıdır. Matsumoto ve arkada(cid:2)- Resim 12. Lineer ekoendoskop ve Aspirasyon biyopsi
ları (57) kateter EUS problarının do(cid:4)rulu(cid:4)unu mag- i(cid:4)nesinin görüntüsü
nifiye kolonoskopla kar(cid:2)ıla(cid:2)tırıldı(cid:4)ında EUS’un da-
ha üstün oldu(cid:4)unu (%92’ye kar(cid:2)ı %63) göstermi(cid:2)ler-
dir. Tseng ve arkada(cid:2)ları (58) kateter ultrason Komplikasyonları: (cid:5)nce i(cid:4)ne aspirasyon biyopsisi
problarının do(cid:4)rulu(cid:4)unu T evrelemesi için %85, N güvenli bir i(cid:2)lemdir ve nadiren komplikasyon bildi-
evrelemesi için ise %72 olarak bulmu(cid:2)lardır. Rektu- rilmi(cid:2)tir. Komplikasyon oranı %0. 3 ve %2 arasında-
mun proksimalindeki EUS uygulamaları sınırlıdır dır (59). Göreceli olarak sık görülen komplikasyon-
çünkü bir çok hastaya uzak metastaz olmadı(cid:4)ı ları perforasyon, pankreatit, hemoraji ve enfeksi-
halde cerrahi rezeksiyon uygulanmaktadır. Mini- yonu içermektedir. Neoplastik malign hücrelerin
mal invaziv laparoskopik kolon kanser rezeksiyo- i(cid:4)ne hattı üzerine ekilmesi ihmal edilebilir gibi gö-
nunun giderek artan popülaritesi nedeniyle T ve N rünmektedir ve sadece teoriktir. Kistik lezyonlari
sınıflandırması gelecekte daha önemli olacaktır (5). aspire ederken antibiyotik verilmesi tavsiye edil-
mektedir.(cid:6)iddetli koagülopatiler ince i(cid:4)ne aspiras-
G‹R‹fi‹MSEL ENDOSONOGRAF‹K yonu öncesinde düzeltilmelidir (Tablo 2).
ULTRASONOGRAF‹ Çölyak Pleksus Nörolizi: (cid:5)ntrabdominal malignite-
Endoskopik US e(cid:4)li(cid:2)inde Biyopsi / Aspirasyon lerden kaynaklanan kronik a(cid:4)rının giderilmesi
palyasyonda önemlidir. Çölyak pleksus nörolizisi
Teknik: Gastrointestinal kanal içindeki veya yakı- narkotiklerin yan etkisi olmaksızın effektiv a(cid:4)rı
nındaki lezyon di(cid:4)er görüntüleme yöntemleri ile kontrolu sa(cid:4)layabilir. CT e(cid:2)li(cid:4)inde posterior yakla-
görüntülenemeyecek kadar küçük ye da perkuten (cid:2)ımla yapılan nöroliz yüksek oranda komplikasyo-
örnekleme için ula(cid:2)ılamayacak kadar uzakta ola- na sebep olmaktadır (60); buna karsı EUS e(cid:2)li(cid:4)inde
bilir. Lineer EUS kanalından geçirilecek bir i(cid:4)ne yapılan çölyak pleksus nörolizi güvenli ve etkilidir.
gerçek zamanlı lineer prob tarafından izlenerek Lokal anestetik ve alkol karı(cid:2)ımı transgastrik yak-
lezyona odaklanabilir ve minimal invasiv aspiras- la(cid:2)ımla lineer ekoendoskop kanalından çölyak ar-
yon gerçekle(cid:2)tirilebilir (Resim (cid:3)2). Buna ek olarak terin aortadan ayrıldı(cid:4)ı bölgenin yakınına enjekte
ilk te(cid:2)his için hasta ba(cid:2)ında sitolojik analiz yapıla- edilir (Resim (cid:3)3). Bu yöntemle ileri evre pankreatik
bilir. Endoskopik US ince i(cid:4)ne aspirasyon biyopsi kanserli hastaların %78’inin a(cid:4)rı skorlarında 24 haf-
endikasyonları Tablo 2’ de gösterilmi(cid:2)tir. ta boyunca devam eden belirgin bir dü(cid:2)me tespit
Tablo 2.EUS e(cid:2)li(cid:4)inde yapılan ince i(cid:4)ne aspirasyon biyopsisi endikasyonları
Majör Endikasyonlar Minör Endikasyonlar
• Submukozal Tümörler
• Lenf nod örneklemesi: mediastinal, Çölyak • Büyük gastrik foldlar
• Pankreatik tümör ve kistler Çe(cid:4)itli endikasyonlar
• Mediastinal kitleler • Assit ve plevral sıvı varlı(cid:4)ı
• Ekstraintestinal Kitleler • Karaci(cid:4)er lezyonları
• Küçük hücreli olmayan akci(cid:4)er kanserleri • Adrenal kitleler
• Kolangiokarsinomalar
• Sarkoidosis
• Rektal linitis plastika
GG 149
endoskopik giri(cid:2)imler uygulanmaktar. Bazı ara(cid:2)tır-
macılar EUS’u kanama oda(cid:4)ını lokalize etmek,
besleyen damara ve çevresine sklerozan madde
enjekte etmek için kullandılar (65). Kanayan da-
marda doppler sinyallerinin kaybolması ile mü-
kemmel tedavi sa(cid:4)landı(cid:4)ı rapor edildi. Acil du-
rumlarda EUS ekipmanına ula(cid:2)ma güçlü(cid:4)ü ve de-
neyimli uygulayıcının olmaması bu tekni(cid:4)in genel
kullanımını engellemektedir.
Özofagus varisleri, endoskopik skleroterapi ve
band ligasyonu ile tedavi edilebilir. Endoskopik US
bu damarları, özofagus duvarındaki anekoik yapı-
lar seklinde do(cid:4)ru olarak tespit edebilir. EUS e(cid:2)li-
(cid:4)inde yapılan skleroterapinin band ligasyonuna
Resim 13. Çölyak trunkusun ekoendoskopik görüntüsü göre daha az varis skleroterapi seansı gerektirdi(cid:4)i
(Lineer) ve daha az tekrarlayan kanama ataklarının göz-
lendi(cid:4)i bildirilmi(cid:2)tir (66). EUS e(cid:2)li(cid:4)inde yapılan skle-
roterapi acil varis kanamalı hastalarda teknik ola-
edilmi(cid:2)tir (6(cid:3)). Komplikasyonlar azdır ve genelde rak zordur.
antidiaretiklere cevap veren hafif dereceli bir di- EUS E(cid:4)li(cid:2)inde Yapılan Psödokist Drenajı: Pankre-
yare ve intravenoz hidrasyona cevap veren postu- atik psödokist pankreatitin bir komplikasyonudur.
ral hipotansiyondan ibarettir. Ciddi komplikasyon- Medikal tedaviye resiztan, boyut olarak artan,
lar çok nadirdir. komplikasyonlara neden olan psödokistler cerrahi
veya endoskopik tedavi gerektirir. Psödokist e(cid:4)er
Akalazya da Botulinum Enjeksiyonu: Akalazya
özefageal aperistaltizm ve artmı(cid:2) alt özofagus mide veya duodenuma baskı yapıyor ve bu açık-
sfinkter (LES) istirahat basıncı ile karakterizedir. Ti- ça görülüyorsa endoskopik drenaj güvenli bir (cid:2)e-
kilde yapılabilir. Seçilmi(cid:2) vakalarda EUS önemli
pik olarak kendini disfaji ile gösterir. Genel tedavi
yakla(cid:2)ımı alt özofagus sfinkterinin zorlu dilatasyo- lezyon özelliklerini belirleyerek daha güvenli en-
nu veya cerrahi miyotomidir. Seçilmi(cid:2) vakalarda doskopik drenaj sa(cid:4)lamaktadır. EUS kistin lokali-
botulinum enjeksiyonu disfajiden kısa süreli (6 ay zasyonunu, pankreatik kanal ile irtibatını ve lü-
kadar) kurtulmayı sa(cid:4)lar (62). Çe(cid:2)itli ara(cid:2)tırmacılar menden kist kavitesine olan mesafeyi do(cid:4)ru bir (cid:2)e-
kilde belirler (67).
botulinum toksini daha uygun enjekte edebilmek
için ekoendoskopları kullandılar (63). Bu yakla(cid:2)ım EUS E(cid:4)li(cid:2)inde Perkuten Endoskopik Gastrostomi:
özellikle konvansiyonel botulinum toksini enjeksi- Gastrointestinal kanala ula(cid:2)mak için endoskopik
yonuna cevap vermeyen vakalarda kullanılabilir. olarak perkutan gastrostomi tüpleri yerle(cid:2)tirilir.
Refrakter Darlıklar (cid:3)çin Steroid Enjeksiyonu: Transluminasyon güvenli bir (cid:2)ekilde tüp yerle(cid:2)imi
Refrakter Gastrointestinal darlıklar endoskopik di- için önemlidir. Obez hastalarda transluminasyon
latasyonlar gerektirdi(cid:4)inden hastaya ve takibini yapılamayabilir. Bu gibi durumlarda EUS mide du-
yapan hekime tekrarlayan zorluklar çıkarmakta- varını, karın duvarını ve araya giren yapıları belir-
dır. Dilatasyon esnasında kör steroid injeksiyonları lemeye yardımcı olur. Bir vaka takdiminde Par-
prosedürden elde edilecek faydayı arttırabilir. Bu makla karın duvarına yapılan çöktürme hareketi
tedavi önlemlerine ra(cid:4)men düzelmeyen darlıklı EUS’la gözlenebilmi(cid:2) ve güvenli bir (cid:2)ekilde PEG tü-
hastalarda yapılan bir çalı(cid:2)mada EUS darlı(cid:4)ın pü yerle(cid:2)tirilebilmi(cid:2)ti (68). Rutin kullanımı hakkın-
maksimal kalınla(cid:2)maya ula(cid:2)tı(cid:4)ı bölgeleri tespit ve da belirsizlikler vardır.
buraya steroid enjeksiyonu için kullanılmı(cid:2) ve fay-
ENDOSKOP‹K ULTRASOUNDUN
dalı oldu(cid:4)u gözlenmi(cid:2)tir (64). Bu tekni(cid:4)in uzun sü-
reli faydası bilinmemektedir (4). GELECEKTE RUT‹N KULLANIMA
G‹REB‹LECEG‹ ALANLAR
Üst GIS Kanamalı Hastalarda EUS E(cid:4)li(cid:2)inde Yapı-
lan Enjeksiyon Tedavisi: Üst GIS kanamalı hasta- EUS E(cid:4)li(cid:2)inde Yapılan Radyofrekans Ablasyon
larda kanama oda(cid:4)ını tespit etme, kanamayı Tedavisi: Yapılan bir hayvan çalı(cid:2)masında i(cid:4)ne
durdurma ve tekrar kanamayı önlemek için bazı elektrodlar kullanılarak normal pankreas dokusu-
150 Eylül 2005