Organisering af lægemiddelsalget i Danmark

161 Pages·2010·1.06 MB·Danish

by  Tina Petersen

Organisering af lægemiddelsalget
i Danmark

November 1999

Betænkning afgivet af Sundhedsministeriets udvalg vedrørende
organiseringen af salget af medicin. Betænkning nr. 1380
2

1. Udvalgets kommissorium og sammensætning

På baggrund af de senere års vækst i de offentlige udgifter til medicin besluttede sundhedsmini-
ster Carsten Koch i foråret 1999 at nedsætte et udvalg, der skulle fortage en tilbundsgående
analyse af den nuværende organisering af lægemiddelsalget med det formål at pege på eventuel-
le muligheder for gennem ændringer i den gældende regulering af lægemiddelområdet at opnå
mere effektive løsninger til gavn for både patienternes og det offentliges økonomi.
1.1 Indledning
Udvalget fik følgende kommissorium:
"Den nuværende organisering af salget af medicin indebærer, at hverken producenter, grossister
eller apoteker har væsentlige incitamenter til at begrænse prisen for forbrugeren eller det offent-
liges udgifter til medicin.
Udvalget skal vurdere den nuværende organisering og regulering af salget af medicin i lyset af
de sundhedspolitiske målsætninger med den nuværende regulering og hensynet til at sikre en
højere grad af priskonkurrence. Udvalget skal på den baggrund opstille modeller for en ændret
regulering af salget af medicin, der kan sikre lavere patientpriser på medicin og lavere offentlige
udgifter til medicin, samtidig med at sundhedspolitiske hensyn fortsat tilgodeses. Udvalget skal
således
 beskrive og vurdere den nuværende regulering af salget af medicin,
 beskrive og vurdere markedsstrukturen for producenter, grossister og forhandlere,
 beskrive erfaringer fra andre lande og
 vurdere, om en mindre detaljeret regulering i de enkelte led er mulig og ønskelig.
Blandt de emner, som udvalget kan behandle, er
 større købermagt,
 ændret avancesystem og
 muligheden af et indkøbssamarbejde mellem primær- og sekundærsektoren.
Udvalget kan - i det omfang det findes nødvendigt - inddrage forholdet til praksis- og sygehus-
sektoren.
Udvalget får følgende sammensætning:
Sundhedsministeriet (formand)
Finansministeriet
Lægemiddelstyrelsen
Konkurrencestyrelsen
Amtsrådsforeningen
Sygesikringens Forhandlingsudvalg
Københavns og Frederiksberg Kommuner
Udvalget kan endvidere inddrage ekstern ekspertise.
Sundhedsministeriet varetager sekretariatsarbejdet for udvalget."
3

1.2 Udvalgets medlemmer
Udvalget har haft følgende medlemmer:
Professor ph.d. Niels Blomgren-Hansen, Handelshøjskolen i København
Kontorchef Ole Bækgaard, Konkurrencestyrelsen
Kontorchef Karis Hagild, Københavns og Frederiksberg Kommuner
Specialkonsulent Karsten Jørgensen, Lægemiddelstyrelsen
Vicekontorchef Kirsten Jørgensen, Sygesikringens Forhandlingsudvalg
Registreringschef Lilly Krogsgaard, Amtsrådsforeningen
Afdelingschef Vagn Nielsen (formand), Sundhedsministeriet
Kontorchef Jørgen Bartels Petersen, Sundhedsministeriet
Fuldmægtig Svend Særkjær, Finansministeriet
Sekretariatsfunktionen har været varetaget af fuldmægtig Torkil Høg, Konkurrencestyrelsen,
samt specialkonsulent Henrik Vestergaard, fuldmægtig Tinie Raagaard Petersen, fuldmægtig
Pernille Mandrup og fuldmægtig Mette Touborg Jensen, Sundhedsministeriet.
I dette kapitel trækkes hovedlinierne i udvalgets rapport op. Sammen med en kort beskrivelse af
indholdet i de enkelte kapitler præsenteres hovedelementerne i udvalgets vurderinger og anbefa-
linger.
2. Udvalgets vurderinger og anbefalinger
I dette kapitel trækkes hovedlinierne i udvalgets rapport op. Sammen med en kort beskrivelse af
indholdet i de enkelte kapitler præsenteres hovedelementerne i udvalgets vurderinger og anbefa-
linger.
2.1 Resumé af kapitel 3 - 10

Kapitel 3
Kapitlet indledes med en kort beskrivelse af en række nøgletal for det globale lægemiddelmar-
ked. Herefter følger en uddybende beskrivelse af tal for det danske lægemiddelmarked.
Tallene afspejler meget klart et marked i vækst. Det vises, at omsætningsudviklingen i den pri-
mære sundhedssektor i meget stor udstrækning skal forklares ved brugen af nye, dyre lægemid-
ler.
Det fremgår, at næsten 60% af lægemiddelomsætningen i den primære sundhedssektor finansie-
res af det offentlige – amterne finansierer gennem den offentlige sygesikring 52% af omsætnin-
gen, resten finansieres af kommunerne i medfør af social- og pensionslovgivningen. Sygesikrin-
gens udgifter til tilskudsberettigede lægemidler er målt i løbende priser vokset med mere end
120% fra 1987 til 1998. Til sammenligning er bruttonationalproduktet og de samlede offentlige
sundhedsudgifter i samme periode vokset med henholdsvis lidt mere og lidt mindre end 60%.
Kapitel 4
Kapitlet beskriver lægemiddeldistributionsstrukturen i Danmark fra producent-/importørleddet
over grossistleddet for til sidst at ende op med en beskrivelse af detailleddet i såvel den primære
sundhedssektor (de private apoteker) som i den sekundære sundhedssektor (sygehussektoren).
Der er lagt særlig vægt på en detaljeret beskrivelse af reguleringen af de private apoteker og af
deres økonomi.
4
I beskrivelsen af producent-/importørleddet konkluderes det, at lægemiddelmarkedet består af i
størrelsesordenen 300 delmarkeder.
I kapitlets beskrivelse af markedsvilkårene på lægemiddelområdet er der taget udgangspunkt i,
at virksomhederne overordnet kan inddeles i tre grupper: Originalproducenter, producenter af
generika og parallelimportører. Markedsvilkårene for de tre virksomhedstyper er meget forskel-
lige.
I Danmark er grossistleddet karakteriseret ved en stærk koncentration. Der er således i Danmark
én dominerende grossist og to mindre konkurrenter (hver i sin landsdel). Alle fører fuldt sorti-
ment af markedsførte lægemidler.
Grossistavancen i Danmark, der vurderes at ligge i den lave ende af det europæiske spekter,
udgør i størrelsesordenen 350 mio. kr.
I den private apotekssektor er der i dag 290 bevillingsindehavere, svarende til at der i gennem-
snit er ca. 18.300 indbyggere pr. apotek. Der er samtidig ca. 15.900 indbyggere pr. receptekspe-
derende enhed (apoteker + apoteksfilialer). I 1998 var den gennemsnitlige apoteksomsætning
27,3 mio. kr. 80% af omsætningen hidrører fra lægemidler solgt på baggrund af recept. Resten
af salget er fordelt med 10% til håndkøbsmedicin og 10% til de såkaldte frihandelsvarer.
Der er oprettet sygehusapoteker i Hovedstadens Sygehusfællesskab og alle amter på nær Born-
holms Amt. I dag er der således 17 sygehusapoteker og 3 filialer.
9 amter og Hovedstadens Sygehusfællesskab er interessenter i indkøbsselskabet Amgros, der
udbyder kontrakter på lægemidler i EU-licitation og på den måde opnår betydelig rabat på sine
indkøb.
Af de 2.919 pakninger, som Amgros solgte til sygehusapotekerne i 1998, blev 2.573 ligeledes
solgt i den primære sundhedssektor i 1998, svarende til 56% af den samlede omsætning (i AIP) i
denne sektor.
Hvis de private apoteker havde kunnet købe disse lægemidler til de samme priser som sygehus-
apotekerne, ville den samlede besparelse på det omhandlede sortiment have været i størrelsesor-
denen 30%. Rabatter af samme omfang kan dog ikke forventes opnået i den primære sundheds-
sektor.
Kapitel 5
Indledningsvis beskrives liberaliseringen af apotekssektoren i Island. Det synes på det forelig-
gende grundlag endnu for tidligt at drage endelige konklusioner om konsekvenserne af den is-
landske liberalisering.
Herefter beskrives pris- og etableringspolitikken i Storbritannien, Tyskland, Frankrig, Holland,
Sverige og Norge.
I hovedparten af landene er lægemiddelvirksomhedernes prisfastsættelse underlagt en form for
offentlig regulering.
I Storbritannien, Tyskland og Holland er der enten ingen eller kun indirekte begrænsninger for
etablering af apoteker.
I de øvrige tre lande er der i dag tale om særlig myndighedsregulering af etableringsretten.
5
Afslutningsvis følger en kort beskrivelse af det norske "Strømudvalgs" anbefalinger til ændrin-
ger på det norske lægemiddelmarked.
Kapitel 6
I dette kapitel beskrives forskellige principielle overvejelser vedrørende lægemiddelmarkedets
funktionsmåde, herunder lægemiddelmarkedets særlige karakteristika og distributionssystemets
funktion. Der præsenteres i kapitlet en række modelanalyser med det formål at danne ramme for
en diskussion af, hvilke konsekvenser ændringer i den nuværende regulering vil kunne få.
Det fremgår bl.a., at udvalget finder, at der er gode grunde til, at tilvejebringelse og distribution
af lægemidler i alle lande er underlagt en kombination af markedsmæssig og administrativ regu-
lering. Betingelserne for opnåelse af samfundsøkonomisk effektivitet alene gennem virksom
konkurrence er nemlig ikke opfyldt. Det er derfor fundet nødvendigt at erstatte og/eller under-
støtte utilstrækkelige markedsreaktioner med administrativ regulering.
Kapitel 7
Det er ved udformningen af de fremtidige rammer for lægemiddeldistributionen en afgørende
forudsætning, hvilke målsætninger der fra politisk side ønskes varetaget gennem lægemiddel-
forsyningen.
I kapitel 7 opstilles et katalog over de lægemiddelpolitiske målsætninger, der i forskelligt om-
fang og med vekslende styrke ligger til grund for den nuværende regulering af lægemiddelfor-
syningen.
Det fremgår, at den helt overordnede lægemiddelpolitiske målsætning for lægemiddelforsynin-
gen er, at der skal sikres befolkningen let og sikker adgang til gode lægemidler til rimelige pri-
ser og med rimelige samfundsøkonomiske omkostninger, og at lægemiddelforsyningen i videst
mulig omfang skal være i stand til at imødekomme eksisterende terapeutiske behov.
Kapitel 8
Det fremgår af kapitlet, at lægemiddelmarkedet er karakteriseret ved dominerende udbydere og
en svag køberside.
Udvalget vurderer, at betydelige offentlige besparelser på lægemiddelområdet forudsætter en
organisering af købersiden, der styrker denne markant i forhold til lægemiddelproducenter/-
importører.
I kapitlet beskrives forskellige måder at introducere en øget købermagt på lægemiddelområdet.
Nedenfor i afsnit 2.2.1 er udvalgets vurderinger og anbefalinger på dette område gennemgået.
Kapitel 9
I kapitlet beskrives forskellige modeller for organiseringen af detaildistributionen af lægemidler.
Først beskrives et distributionssystem for detailleddet med udgangspunkt i den nuværende detal-
jerede regulering af adgangen til at forhandle lægemidler og avancekontrol. Som en anden yder-
lighed beskrives et distributionssystem med helt fri adgang til at forhandle lægemidler og fri
prisdannelse.
Med udgangspunkt i disse to modeller præsenteres varianter heraf. Der er lagt særlig vægt på en
model, hvor friere etableringsret kombineres med avancekontrol.
Udvalgets vurderinger og anbefalinger til organiseringen af detaildistributionen er beskrevet i
afsnit 2.2.2 og 2.2.3.
6
Kapitel 10
Der beskrives forskellige muligheder for at påvirke lægerne til en rationel ordinationspraksis.
Udgangspunktet er, at de instrumenter, som kan anvendes hertil, overordnet set kan inddeles i
ikke-økonomiske og økonomiske instrumenter. De tiltag til fremme af rationel lægemiddelordi-
nation, som hidtil er gjort i Danmark, har haft ikke-økonomisk karakter.
Efter en beskrivelse af de danske tiltag på området beskrives de erfaringer, man har haft i Stor-
britannien og Tyskland med anvendelse af økonomiske instrumenter til påvirkning af lægernes
ordinationspraksis m.v.
Udvalgets vurderinger og anbefalinger på dette område er beskrevet nedenfor i afsnit 2.2.4.

2.2 Anbefalinger
2.2.1 Købermagt på lægemiddelområdet
Lægemiddelmarkedet er karakteriseret ved dominerende udbydere og en svag køberside.
Udvalget vurderer, at tilvejebringelse af betydelige private og offentlige besparelser på læge-
middelområdet forudsætter en organisering af købersiden, der styrker denne markant i forhold
til lægemiddelproducenter/-importører.
Udvalget finder, at grossist- og apoteksleddet i denne sammenhæng i dag er at regne for passive
distributionskanaler på lægemiddelområdet, idet de ingen indflydelse har på lægens ordinationer
og dermed de produkter, der anvendes/købes. Dette gælder naturligvis hovedsageligt salget på
baggrund af recept. På den baggrund vurderer udvalget, at apotekere og grossister ikke i væsent-
ligt omfang kan udøve købermagt på lægemiddelområdet. Denne konklusion er gyldig både for
den nuværende regulering af distributionen af lægemidler og i en vis udstrækning også for en
liberaliseret apotekssektor. At konklusionen ikke er fuldstændig entydig for en liberaliseret apo-
tekssektor, skyldes, at en kombination af friere prisdannelse i apoteksleddet og regler om apo-
teksadministreret substitution kan tænkes at give apotekerne en vis indflydelse på valget af præ-
parater.
Denne konklusion tilsiger, at introduktionen af en stærk køberside på lægemiddelområdet for-
udsætter en offentlig organisering af denne opgave. Det offentlige har trods sin rolle som pri-
mær finansieringskilde på lægemiddelmarkedet under de nuværende markedsvilkår ikke væ-
sentlig direkte indflydelse på prisfastsættelsen på lægemiddelmarkedet. Prisfastsættelsen sker
således ikke på baggrund af forhandling mellem den dominerende køber (amterne) og udbyder-
ne. Tværtimod kan producenter og importører – når der ses bort fra de senere års frivillige afta-
ler mellem lægemiddelbranchen og myndighederne – i praksis frit anmelde deres priser til Læ-
gemiddelstyrelsen. Disse priser danner udgangspunkt for forbrugerprisen og dermed størrelsen
af de offentlige udgifter til tilskud.
Det vil næppe være optimalt med én universal model for organiseringen af købersiden. Der er
principielt brug for flere modeller, afhængigt af strukturen på de enkelte produktmarkeder.
Hvis udbudssiden er karakteriseret ved et monopol, er den teoretisk oplagte løsning etablering
af et købermonopol. I et modstående monopol vil den forhandlede pris afspejle parternes for-
handlingsstyrke og strategiske evner i et interval afgrænset af den laveste pris, der vil give ud-
byder en positiv profit, og den højeste pris, der efterlader køber et forbrugeroverskud. Den store
udfordring er, hvordan myndigheden, der skal forestå forhandlingerne med producenterne af de
pågældende produkter, kan organiseres, så den udgør en effektiv modpart.
7
I kapitel 8 skriver udvalget, at denne model forudsætter, at retten til at indgå aftale med mono-
polisten om pris og andre betingelser for lægemidlets anvendelse placeres centralt for hele lan-
det, fx i Lægemiddelstyrelsen, Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Amgros eller i en ny selv-
stændig enhed. Men centralisering og faglig indsigt er ikke i sig selv tilstrækkeligt. Køberorga-
nisationen må også have stor merkantil/strategisk indsigt, den fornødne uafhængighed og hand-
lefrihed til at kunne handle strategisk og det fornødne incitament til at være en effektiv modspil-
ler over for monopolisten.
Udvalget skal bemærke, at hvis den omtalte type institution skal have den fornødne forhand-
lingsstyrke til at udgøre en reel modspiller over for eneudbydere af lægemidler, så skal ledelsen
tillægges en reel beslutningskompetence.
På produktmarkeder karakteriseret ved oligopolistisk konkurrence vil den mest effektive model
for styrkelse af købersiden være offentligt udbud/licitation.
Den konkrete udformning af en licitationsmodel kræver et grundigt forarbejde. Efter udvalgets
opfattelse bør en licitationsmodel imidlertid bygges op om følgende elementer:
Varetagelsen af licitationer må foregå fra centralt hold, og licitationens resultat må have samme
konsekvens for hele landet.
Amterne/hovedstadskommunerne bør som primærbetaler have en central placering i forbindelse
med licitationerne.
Den enhed, der forestår licitationer, skal have en bred faglig sammensætning, herunder af per-
soner med lægefaglig, farmaceutisk og økonomisk indsigt.
Licitationen vedrører apotekernes indkøbspris.
Ved længerevarende licitationsperioder gives mulighed for forudaftalte prisændringer i løbet af
perioden. Eventuelt kan der aftales særlige kriterier for revision af den fastsatte pris efter en
given periode, eksempelvis med baggrund i udviklingen i præparatets europæiske gennemsnits-
pris.
Der afholdes alene licitation over lægemiddelgrupper, som omfatter lægemidler, der af Læge-
middelstyrelsen er godkendt som (potentielt) tilskudsberettigede.
Licitationerne bør – i hvert fald i første omgang – dreje sig om, hvorvidt der ydes tilskud til et
givent lægemiddel.
Alene licitationsvinderen tildeles tilskud. For patienter, hvor særlige sundhedsfaglige forhold
taler herfor (eksempelvis allergi over for visse stoffer, problemer med interaktion med anden
behandling o.lign.), bør det være muligt på baggrund af en ansøgning fra patientens læge at yde
tilskud til præparater, der har tabt en licitation og derfor ikke er tilskudsberettigede.
Ved licitationen skal man søge at tiltrække både aktuelle og potentielle udbydere til det danske
marked.
Licitationens længde bør afpasses det enkelte produkt, men bør ikke i gennemsnit væsentligt
overstige ét år.
Modellen med offentlige licitationer over tilskudsstatus bør opbygges gradvist. Indhøstede erfa-
ringer bør lægges til grund for eventuelle ændringer af organiseringen m.v., inden en mere per-
manent struktur vælges.
8
Udvalget skal nævne, at det vil være muligt at anvende en fremgangsmåde, hvor en central insti-
tution/forhandlingsorgan forestår licitationerne, mens de enkelte amter efter licitationen udvæl-
ger de præparater, som i licitationsperioden skal kunne ordineres med tilskud til amtets borgere.
En sådan model vil blandt andet udnytte de administrative stordriftsfordele, der er ved centrale
licitationer, ligesom den med sin regionale forankring vil kunne sikre lokal/regional opbakning
bag de valgte "licitationsvindere".
På den anden side vil det forhold, at licitationen ikke har landsdækkende konsekvenser, svække
licitationsmodellens markedspres. Det kan således ikke forventes, at de tilbudte priser vil blive
lige så lave som ved en licitation med landsdækkende konsekvenser.
Hertil kommer, at det set i sammenhæng med medicintilskudsreglerne, især i områder med høj
grad af pendling til apoteker og læger i naboamterne, vil være et potentielt informationspro-
blem, hvis lægemidler inden for samme lægemiddelgruppe har forskellig tilskudsstatus afhæn-
gig af patientens bopælsamt.
Udvalget har noteret sig, at hvis de private apoteker havde kunnet købe de lægemidler, som
Amgros i 1998 handlede ind til sygehusapotekerne, til de samme priser som sygehusapotekerne,
ville den samlede besparelse herved have været i størrelsesordenen 30%.
Udvalget er opmærksom på, at det ikke direkte heraf følger, at der vil kunne opnås samme høje
niveau af rabatter i den primære sundhedssektor ved at udbyde tilskud til lægemidler i licitation
efter ovenstående model. Det skyldes blandt andet, at én af årsagerne til, at sygehusene gennem
Amgros kan opnå meget høje rabatter, sandsynligvis er, at lægemiddelvirksomhederne herigen-
nem søger at opnå en mærkevareloyalitet, som patienterne viderebringer til den primære sund-
hedssektor. På den anden side er rabatterne til Amgros en indikator for, at det vil være muligt at
opnå væsentlige rabatter gennem udbudsforretninger.
Udvalget skal pointere, at indførslen af ovenstående licitationsmodel ikke afhænger af organise-
ringen af detaildistributionen.
Teoretisk set vil der på produktmarkeder, hvor der er mange udbydere og ringe risiko for, at der
ikke er virksom konkurrence, ikke være tilsvarende behov for at introducere en øget købermagt
gennem købermonopol eller licitationer. Erfaringerne fra Amgros viser dog, at de største rabat-
ter hovedsageligt er opnået på de mest konkurrenceudsatte præparater.
Udvalget skal pege på, at hvis de offentlige myndigheder styrker konkurrencen gennem de
nævnte tiltag, så må det forventes at få negative konsekvenser for omfanget af parallelimport af
lægemidler. Lavere priser i Danmark presser alt andet lige parallelimportørernes margin. Hertil
kommer, at parallelimportørerne forventeligt kun i begrænset omfang vil byde i forbindelse med
licitationer, da de oftest ikke vil være i stand til at garantere forsyningssikkerhed i den krævede
licitationsperiode.
Udvalget har lagt op til at organisere forhandlingerne med monopolister på én måde og licitati-
oner på markeder med oligopolistisk konkurrence på en anden. Udvalget skal pege på, at det på
trods af denne sondring mellem markedstyperne og dermed mellem de anvendte instrumenter til
opnåelse af samfundsøkonomisk effektivitet vil være muligt at anvende et centralt organ til va-
retagelse af disse opgaver.
Dette organ vil
for lægemidler, der ikke er konkurrenceudsatte, kunne forestå forhandlinger med producen-
ter/importører om den pris, et givet lægemiddel kan sælges til med tilskud og
9
for lægemidler, der er i konkurrence, udbyde disse i EU-licitation, med-mindre salget af de på-
gældende lægemidler er af en så ringe størrelse eller konkurrencen på markederne så virksom, at
det vurderes, at omkostningerne ved udbudsforretningen ikke står mål med de mulige gevinster.
Det skal nævnes, at hvis der i forbindelse med en liberalisering af apotekssektoren ønskes ind-
ført et maksimalprissystem (jf. afsnit 2.2.2), så vil det være naturligt at lægge kompetencen til at
fastsætte den maksimale apoteksavance i det omtalte organ.
Et sådant organ vil skulle repræsentere lægefaglig, farmaceutisk, sundhedsøkonomisk, konkur-
renceretslig og merkantil sagkundskab.
Udvalget anbefaler, at det offentlige som primærbetaler i større grad søger at styrke konkur-
rencen på lægemiddelmarkedet gennem blandt andet offentlige licitationer over lægemidlers
tilskudsstatus.
2.2.2 Organisering af salget af lægemidler i detailleddet
Udvalget har analyseret den nuværende regulering af apotekssektoren og beskrevet forskellige
alternative reguleringsformer. Udvalget skal i den forbindelse påpege, at udvalget ikke inden for
den afsatte tidsramme har haft mulighed for på alle områder at gennemføre tilbundsgående ana-
lyser af konsekvenserne af de alternative modeller. Eksempelvis er de samfundsøkonomiske
konsekvenser af de enkelte modeller ikke analyseret tilbunds.
Udvalget vurderer, at der i dag uden tvivl er et vist effektiviseringspotentiale i apotekssektoren.
Umiddelbart vurderet er det samlede besparelsespotentiale i apotekssektoren næppe af en sådan
størrelse, at det vil være muligt at konstruere et regulerings- og incitamentssystem for apoteks-
sektoren, der ud fra en samfundsøkonomisk effektivitetsbetragtning er markant bedre end den
gældende ordning med regulering af antallet af apoteker, styring af den samlede apotekeravance
og delvis udligning på grundlag af omsætning.
I en eventuel mere tilbundsgående analyse heraf vil det skulle indgå, at en friere etableringsret
må forventes at medføre en vis forøgelse af antallet af apoteker jf. ovenfor. Samtidig er det vig-
tigt at være opmærksom på, at de gennemsnitlige drifts- og etableringsomkostninger ved de
nyetablerede "apoteker" ikke nødvendigvis bliver af samme størrelsesorden som for de nuvæ-
rende apoteker. Eksempelvis må etablering af apoteker i forbindelse med anden detailhandel
forventes at være forbundet med færre omkostninger, end der i dag er forbundet med apoteks-
drift.
Udvalget vurderer, at der ved mere markedsorienterede rammer for detaildistributionen kan
forventes øget fokus på servicesiden på apotekerne, herunder introduktion af nye serviceydelser
og helt nye forretningskoncepter. Hertil kommer, at der kan forventes en øget generel tilgænge-
lighed til apoteker, idet friere etableringsret som nævnt må forventes at medføre flere apoteker i
Danmark.
Apotekssektoren er i dag underlagt en meget omfattende regulering. De to bestemmelser i den
nuværende apotekerlov, som mest effektivt forhindrer konkurrence i detaildistributionen af læ-
gemidler, er bevillingssystemet (etableringskontrollen) og reglen om ens forbrugerpriser overalt
i landet (avancekontrollen). En ændret organisering af detaildistributionen af lægemidler i en
mere liberal retning må i sagens natur omfatte hel eller delvis ophævelse af disse to bestemmel-
ser.
Udvalget har i kapitel 9 beskrevet to hovedmodeller for organiseringen af detaildistributionen af
lægemidler. Som referencemodel er beskrevet et distributionssystem for detailleddet med ud-
10
gangspunkt i den nuværende regulering. Den anden model beskriver et distributionssystem med
helt fri adgang til at forhandle lægemidler og fri prisdannelse.
Der er med udgangspunkt i disse to yderpunkter præsenteret forskellige varianter.
Der er lagt særlig vægt på en model, hvor friere etableringsret kombineres med avancekontrol.
Årsagen hertil er, at der efter udvalgets vurdering er grund til at antage, at fri etableringsret i
apoteksleddet ud fra effektivitetshensyn må kombineres med stram pris- eller avancestyring,
ligesom det fremgår af beskrivelsen af en "total liberalisering", at der er forbundet andre væ-
sentlige problemer med fri prisfastsættelse.
Udvalget konkluderer derfor, at det ikke – i hvert fald ikke på kort sigt – kan tilrådes at ophæve
avancekontrollen i detailleddet samtidig med en liberalisering af etableringsretten.
Udvalget finder, at en liberalisering af apotekssektoren må bygge på friere etableringsret (auto-
risationssystem) og maksimalpriser.
Et maksimalprissystem kan indrettes på mange forskellige måder. Det konkrete valg af model
afhænger af "ambitionsniveauet." Først og fremmest må det besluttes, om det alene er apoteks-
avancen/apotekernes udsalgspris, der skal myndighedsfastsættes, eller om også apotekets ind-
købspris (AIP) skal underlægges offentlig kontrol.
I dag anmelder virksomhederne AIP. Myndighederne godtager således automatisk den pris,
virksomhederne har fastsat.
Alternativt kunne man i Danmark – i tråd med flere andre europæiske lande, jf. kapitel 5 – væl-
ge, at apoteksindkøbsprisen på tilskudsberettigede lægemidler skal underkastes en egenlig myn-
dighedsgodkendelse.
I et sådant system spiller myndighederne en aktiv rolle i prisfastsættelsen. Myndighederne søger
således i samspil med den enkelte virksomhed at fastsætte en (maksimal) pris, begge parter kan
acceptere. Kan der ikke opnås enighed, opnår præparatet ikke tilskud. EU-reglerne tilsiger, at en
sådan "priskontrol" skal bygge på saglige og gennemsigtige kriterier.
Udvalget skal pege på, at et system for kontrol med lægemiddelpriserne eksempelvis kan byg-
ges op om et eller flere af følgende elementer:
Prisen (AIP) fastsættes på baggrund af gennemsnitsprisen i de øvrige EU-lande, eventuelt kom-
bineret med en særlig vægt på "hjemmemarkedsprisen".
AIP skal stå i et rimeligt forhold til lægemidlets terapeutiske værdi.
AIP må ikke være højere end prisen på konkurrenceudsatte produkter, der opfylder samme tera-
peutiske behov – under hensyntagen til forskelle i produkternes effektivitet.
Det er allerede i dag sådan, at lægemidlets pris indgår i myndighedernes vurdering i tilskudssa-
ger. Det er således muligt at afslå at give tilskud med en rent økonomisk begrundelse. Reglerne
tilsiger blandt andet, at der ikke ydes tilskud til lægemidler, hvis den terapeutiske effekt ikke
står i et rimeligt forhold til prisen.
I samme forbindelse skal det nævnes, at for nyintroducerede lægemidler beregnes tilskuddet i
forhold til den gennemsnitlige pris, som lægemidlet er markedsført til første gang i de øvrige
EU-lande.
Udvalget skal anbefale, at denne regel strammes op, uanset om reguleringen af detaildistributio-
nen ændres eller ej. Tilskudsreglerne bør efter udvalgets opfattelse ændres således, at lægemid-
ler i Danmark ikke kan opnå tilskud, hvis prisen (AIP) på lægemidlet overstiger den europæiske