Operative Gynäkologie

239 Pages·1986·9.831 MB·German

by  B. Grote (auth.), Professor Dr. Hans Georg Bender, Professor Dr. Lutwin Beck (eds.)

Operative
Gynakologie
Herausgegeben von
H. G. Bender und L. Beck
Unter Mitarbeit von
L.Beck H.G.Bender J.Benz M.Dolff
V. Friedberg B. Grote S. Heinzl H. Hepp
H. A. Hirsch E. Hochuli H. Jung O. Kaser
w. Kuhn M. Litschgi W. K. Marti H. Molinski
H. Nier G. Plewig S. Potthoff H. Rosin
H.-W. Schloi3er H.-G. Schniirch
R. E. Symmonds A. Teichmann H. P. Yogt
Mit 126 Abbildungen, davon 29 farbige
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York Tokyo
Professor Dr. HANS GEORG BENDER
Professor Dr. LUTWIN BECK
Universitatsfrauenklinik
MoorenstraBe 5
0-4000 Dusseldorf
ISBN-13: 978-3-642-93305-9 e-ISBN-13: 978-3-642-93304-2
DOl: 10.1007/978-3-642-93304-2
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Operative Gynakologie/hrsg. von H. G. Bender u.
L. Beck. Unter Mitarb. von L. Beck ...
Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1986
ISBN-13: 978-3-642-93305-9
NE: Bender, Hans G. [Hrsg.] ; Beck, Lutwin [Mitverf.]
Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesonde
re die der Obersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildungen, der Funksen
dung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speiche
rung in DatenverarbeitungsanIagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,
vorbehaIten. Die Vergf1tungsanspriiche des §54, Abs.2 UrhG werden durch die "Ver
wertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1986
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in
diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,
daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als
frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften.
Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen
kann vom Verlag keine Gewiihr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom
jeweiligen Anwender im EinzelfaIl anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit
iiberpriift werden.
2123/3130-543210
Vorwort
Die Entwicklung der operativen Gynakologie wird durch folgen
de Merkmale gekennzeichnet: Die Behandlungsergebnisse
konnten in vielen Bereichen verbessert werden; ausgedehnte
operative Eingriffe konnen auch bei Patientinnen hoherer Alters
gruppen mit einer vertretbaren Komplikationsrate vorgenom
men werden, wie uberhaupt die operationsbedingten Belastun
gen und Risiken durch differenzierte diagnostische und thera
peutische MaBnahmen in der perioperativen Phase besser
kontrolliert werden konnen. Die Fortschritte in der operativen
Gynakologie wurden einerseits durch fachspezifische Erfahrun
gen und wissenschaftliche Tatigkeit in der Frauenheilkunde er
reicht, andererseits durch die Einbeziehung von Entwicklungen
in anderen Disziplinen ermoglicht.
Die Vermittlung operativer Fahigkeiten wird durch prakti
sche Erfahrungen im Operationssaal erleichtert oder uberhaupt
erst ermoglicht. Unbestreitbar haben andere Moglichkeiten der
Weiterbildung wie Atlanten und Operationslehren einen wichti
gen Stellenwert fUr die praktische operative Tatigkeit. Die Veran
staltung von Symposien bietet den Vorteil der Diskussionsmog
lichkeit unter erfahrenen Operateuren und die gezielte Darstel
lung von fUr unser Fachgebiet bedeutsamen Tendenzen in den
Nachbardisziplinen durch deren kompetente Vertreter.
Die Beitrage dieses Bandes basieren auf Vortragen, die wah
rend eines Symposiums im April 1985 in Dusseldorfvor Leitem
gynakologisch-geburtshilflicher Abteilungen gehalten wurden.
Dabei konnten nur einige spezielle Gesichtspunkte von aktu
eller Bedeutung behandelt werden.
Von zahlreichen Seiten wurde wahrend und nach dem Sym
posium die Frage an uns gerichtet, ob die Ergebnisse der Tagung
nicht in schriftlicher Form vorgelegt werden konnten.
Wir freuen uns, daB wir innerhalb relativ kurzer Zeit diese
Publikation mit dem Springer-Verlag herausgeben konnten. In
dies em Zusammenhang mochten wir noch einmal hervorheben,
daB die DurchfUhrung des Symposiums und die Herausgabe
dieses Buches durch die Firmen Bayer, Ethicon, Milupa und
Nourypharma unterstutzt wurde, ohne daB diese in irgend einer
Form versucht hatten, auf die Thematik und den Inhalt der Bei
trage EinfluB zu nehmen.
VI Vorwort
Wir wfinschen den in diesem Buch enthaltenen Informatio
nen eine moglichst weite Verbreitung und eine erfolgreiche Um
setzung in die praktische Tatigkeit.
Dusseldorf, Winter 1985/86 L.BECK
H.G.BENDER
Inhaltsverzeichnis
Gesichtspunkte der perioperativen Zusammenarbeit
zwischen dem Gynakologen und dem Anasthesisten.
Von B.GROTE
Mit 5 Abbildungen und 4 Tabellen .......... 1
Peri operative Darmbehandlung bei gynakologischen
Eingriffen. Von H.-G. SCHNURCH und H. G. BENDER
Mit 2 Tabellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... 13
Das Nahtmaterial als Faktor im Gesamtspektrum
perioperativer Einfliisse. Von H. G. BENDER
Mit 18 Abbildungen und 4 Tabellen . . . . . . . .. ... 25
Entwicklungen in der gastrointestinal en Chirurgie mit
Riickwirkungen auf gynakologische Eingriffe und deren
Planung. Von H. NIER
Mit 1 Abbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41
Mikrochirurgie in der Gynakologie. Von H. W. SCHLOSSER
und M.DoLFF
Mit 24 Abbildungen und 10 Tabellen . . . . . . . . . .. . 47
Indikationen fUr die Lasertechnik in der Gynakologie -
Ergebnisse. Von S. HEINZL
Mit 7 Abbildungen und 4 Tabellen .............. 70
Operative Therapie der Haminkontinenz. Von L. BECK
Mit 5 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
Inkontinenz: Vesikale und urethrale Fisteln.
Von R. E. SYMMONDS
Mit 13 Abbildungen und 3 Tabellen . . . . . . ...... 92
Vesikovaginale Fisteln; Operation nach Latzko.
Von O.KASER
Mit 1 Tabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
VIII Inhaltsverzeichnis
Wie radikal soU das Mammakarzinom operiert werden?
VON V. FRIEDBERG
Mit 6 Abbildungen und 4 TabeUen .......... .. 115
Operative Kontrazeption bei der Frau. Von H. HEPP
Mit 10 Tabellen ......................... 128
Seltene Tumoren im gynitkologischen Operationsgebiet.
Von W. KUHN und A. TEICHMANN
Mit 6 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Antibiotikaprophylaxe in Gynitkologie und Geburtshilfe
aus der Sicht des Gynitkologen. Von H. A. HIRSCH
Mit 1 Abbildung und 6 Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Antibiotikaprophylaxe in der operativen Gyniikologie und
Geburtshilfe aus der Sicht des Mikrobiologen.
Von H.RoSIN
Mit 2 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Sectio caesarea. Stellung in der heutigen Geburtshilfe und
technische Aspekte. Von E. HOCHULI, J. BENZ, M. LITSCHGI,
H. P. VOGT und W. K. MARTI
Mit 7 Abbildungen und 8 Tabellen .............. 176
Prophylaxe und Therapie der Narbenkeloide.
Von G. PLEWIG . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . 190
Nichtablative, formveritndernde Mammaeingriffe im
Gesamtspektrum gynitkologischer Operationen.
Von S. POTTHOFF, L. BECK und H. G. BENDER
Mit 22 Abbildungen und 3 Tabellen . . . . . . . .. .... 196
Die Latissimus-dorsi-Schwenklappenplastik bei der
Behandlung des primitr inoperablen Mammakarzinoms und
zum plastischen Wiederaufbau der Brust nach Ablatio.
VonH.JuNG
Mit 9 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 215
Elektive Eingriffe in der Gynitkologie - die Rolle der
Patientin. Von H. MOLINSKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Gesichtsponkte der perioperativen Zosammenarbeit zwisChen
dem Gynakologen ond dem Aniisthesisten
B.GROTE
1m Rahmen interdiszipliniirer Zusammenarbeit ist der Anasthesist ein wichtiger
Partner fUr die tiigliche Arbeit des Gyniikologen und Geburtshelfers. Fur eine gute
Kooperation ist es notwendig, daB dem Aniisthesisten das operative Vorgehen in
groben Zugen bekannt ist - eine Forderung, die durch den hiiufigen Personalwech
sel im Rahmen der Ausbildung immer wieder neu erfuUt werden muB.
Umgekebrt ist es notwendig, daB sich der Gyniikologe uber das anasthesiologi
sche Risiko informiert und sein Vorgehen mit dem Narkosearzt abstimmt.
Das Anisthesierisiko
Die Definition des allgemeinen Aniisthesierisikos ist nach wie vor unbefriedigend.
Nach mehr oder weniger zuverliissigen Statistiken kann das Mortalitiitsrisiko auf
etwa 0,2-0,3 pro 1000 Anasthesien geschiitzt werden.
Demgegenuber liegt die Letalitiit bei Lokalaniisthesien bei nur 0,1-0,071
1000 Regionalaniisthesien. Obwohl diese Verfahren bevorzugt bei Risikopatienten
angewendet werden, lassen die Zahlen nur mit Vorbehalt den SchluB zu, daB das
Aniisthesierisiko bei Regionalaniisthesien geringer ist, da exakte Vergleichskollekti
ve fehlen.
Dagegen fuhrte die offenkundige Beziehung zwischen pathologischen priiope
rativen Befunden und intra-bzw. postoperativen Narkosekomplikationen 1941 zur
Klassiftzierung von·5 Risikogruppen durch die American Society of Anesthesiolo
gists, dem sog. ASA-Schema, das auch heute noch international angewandt wird.
Daneben ist in Deutschland die Mannheimer Risikocheckliste bekannt, die unter
Einbeziehung von Alter, Narkosedauer, Dringlichkeit und Lokalisation des Ein
griffs nach einem stiirker differenzierenden Punktsystem in 3 Risikogruppen ein
teilt. Nach beiden Kriterien steigen postoperative Letalitiit bzw. schwere Narkose
komplikationen mit zunehmender Risikoeinstufung signifikant an (Tabelle 1).
Nach Erhebung an der Medizinischen Hochschule Hannover und der Universitat
Ulm gehOren gyniikologische Patientinnen zu uber 90% in die Gruppe ohne bzw.
mit geringen priioperativen Risikofaktoren (Tabelle 2).
Die relativ beste Qualitiitskontrolle aniisthesiologischer Arbeit ist Ergebnis einer
Umfrage in GroBbritannien aus dem Jahr 1980 (Lunn u. Mushin 1982, Tabelle 3).
Bei 1,15 Mio Operationen betrug die operative Mortalitiit 0,53%, die aniisthesiebe-
Institut fUr Anaesthesiologie, Universitiit Dusseldorf, Moorenstr.5, D-4000 Dusseldorf 1
2 B. Grote
Tabelle 1. Zusammenhang zwischen Risikoeinstufung und
postoperativer Letalitat (a, b; modifiziert nach Keats 1978)
bzw. schweren Narkosekomplikationen (c)
ASA Vacanti et al. Marx etal. Peter et al.
Marx et al. (1984)b (1980)C
(1984)a
I 0,08 0,06 0,8
II 0,27 0,47 8,9
III 1,8 4,4 35,9
IV 7,8 23,5
V 9,4 50,8
n= 68388 34145 709
Tabelle 2. Risikoeinstufung gynakologischer Patientinnen an
der Medizinischen Hochschule Hannover (Pichlmayr u. Fabel
1982) bzw. dem Klinikum der Universitat Ulm (Altemeyer et
al. 1984)
Risikogruppe nach Frauenklinik Frauenklinik ASA
Peter et al. (1980) MHH Ulm
I 92,5% 68,0% I
II 6,0% 25,2% II
III 1,5% 6,8% III
n=1000 n=250
Tabelle 3. Perioperative Mortalitat nach einer reprasentativen englischen
Untersuchung (Lunn u. Mushin 1982)
Operationen 1,147Mio
Operative Mortalitat (6 Tage) 0,53%
An. Mortalitat 1 :10000
Todestag 1 2 3 4 5 6
(%) 37,5 27,1 13,4 6,8 3,8 1,9
Ort Opera- Aufwachraum Intensiv- Station
tionssaal station
(%) 16,1 4,6 26,8 52,3
dingte Mortalitat wurde mit 1: 10000 angegeben. Die Patienten starben uberwie
gend in der fruhen postoperativen Phase mit Schwerpunkten im Operationssaal,
auf der Intensivstation und auf Normalstation. Der Anteil der Anasthesie (Tab~l­
Ie 4) wurde bei 37% der Todesfalle vemeint, bei 46,4% als Kofaktor und bei ca. 16%
als Hauptursache bejaht. Ein Drittel der Todesfalle wurde cds vermeidbar einge
stuft, uber 80% bei den nur anasthesiebedingten. Die Ursachen liegen ganz uber
wiegend in menschlichem Versagen: Mangel an Erfahrung und Beurteilungsfehler.
Gesichtspunkte der perioperativen Zusammenarbeit 3
Tabelle4. . Anteil der Anasthesie an der operativen
Mortalitat (Lunn u. Mushin 1982)
Nein Teilweise Ganz
37,6% 46,4% 15,9%
Beurteilung
venneidbar 34,3% 45,5% 82,7%
Mangel an Erfahrung 29,6%
Mangel an Assistenz 10,4%
Fehler in der Beurteilung 70,4%
Fehlen von Apparaten 7,2%
Versagen von Apparaten 4,8%
Bedeutung von Voruntersuchungen
Aus diesen Erhebungen ergeben sich bestimmte SchluBfolgerungen fUr die klini
sche Praxis:
1. Am wichtigsten fur die praoperative Vorbereitung ist eine sorgfaltige indivi
duelle Erhebung von Risikofaktoren. Hohe Risikoeinstufung erhOht nicht nur die
perioperative MortalMt etwa urn das 4fache, sondem auch die Morbiditat signifi
kant. Narkosekomplikationen treten bei Patienten mit praoperativen Risikofakto
ren namlich Smal haufiger auf als bei solchen mit unauffalliger Anamnese (Alte
meyer et al. 1984).
Die Kenntnis der praoperativen Risikofaktoren kann in ihrer Bedeutung fUr das
klinische Vorgehen also nicht genug betont werden. 80% dieser Risikofaktoren sind
durch eine gezielte intemistische Vorbereitung positiv zu beeinflussen (Heinrich u.
Ahnefeld 1984). Ihre Kenntnis zwingt unabhangig von der Anasthesietechnik zu be
sonders vorsichtiger und sorgfaltiger Narkosefuhrung durch einen erfahrenen An
asthesisten. Die Komplikationsrate von Anasthesisten liegt namlich im ersten Aus
bildungsjahr 20fach uber der von erfahrenen Facharzten, im 2. Ausbildungsjahr im
merhin noch urn das 8fache daruber (Peter et al. 1980).
Als Basis fUr das klinische Vorgehen empfiehlt sich eine orientierende internisti
sche Untersuchung durch einen Gynakologen oder Anasthesisten, die dann zu ge
zielten weiteren Fragestellungen fuhren kann. Die routinemaBige Anforderung
einer Beurteilung der Operations-oder Narkosefahigkeit bringt den Spezialisten in
Verlegenheit, dem Anasthesisten oder Operateur ein Scheindokument, das wenig
Wert besitzt.
2. Abgestufte Standardprogramme der praoperativen Labordiagnostik wie sie
z. B. yom Berufsverband der deutschen Internisten (Frank-Schmidt et al. 1978), aber
auch von verschiedenen Autoren in der Anasthesieliteratur gefordert werden (Alte
meyer et al. 1984; Lutz et al. 1983; Heinrich u. Ahnefeld 1984) mogen organisato
risch praktisch sein, medizinisch und okonomisch sind sie problematisch. Ergibt die
sorgfaltige praoperative Anamnese namlich keine Hinweise auf pathologische Ver
anderungen, sind Abweichungen der Laborparameter ziemlich selten. Unter dieser
Voraussetzung fanden Altemeyer et al. (1984) in der Ulmer Anasthesieambulanz